Hépatite B-2016

Hépatite B
VHB: Structure du virus
Hepadnaviridae
Virus enveloppé, capside icosaédrique, ADN
partiellement double brin
Particule de Danes (42nm)
Particules infectieuses cohabitant avec
autres structures (sphérules, tubules)
Virus strictement humain
Equivalent animaux
Canard (DHB) et marmotte (WHB)
VHB: Structure du virus
VHB: Génome viral
Petit génome à ADN (3200 bp)
4 ORFs
Gène C
Code pour « Core » capside soit Ag-HBc et Ag-HBe
(HBe excrété dans sérum = HBc hépatocytaire –
36AA de séquence signal en C-ter)
Gène S
Code pour protéines de l’enveloppe soit Ag-HBs
Gène P
Code ADN polymérase
Gène X
Inconnu…transactivateur, régulateur…???
VHB: Génome viral
VHB: Cycle de réplication
Attachement hépatocytes
PréS1 et récepteur non identifié
Entrée par endocytose
Migration nucléocapside vers noyau
Signal localisation nucléaire porté par HBc
Formation du cccDNA (Covalently
closed circular DNA)
Activité DNA pol
ADN viral double brin super enroulé associé à
des histones (« pseudo-mini-chromosome »)
VHB: Cycle de réplication
Synthèse ARN pré-génomique
Par ARN pol-II cellulaires
Migration cytoplasmique de l’ARN prégénomique
ARN pré-génomique
Traduction comme ARNm
Encapsidation avec HBc
Réplication en DNA génome par activité RT et
ARNase H de la DNA polymérase
Bourgeonnement à la surface hépatocyte
VHB: Epidémiologie monde
Rouge >8%
Gris <2%
88% population mondiale vit en zone de prévalence >2%
VHB: Epidémiologie France
15 hépatites fulminantes /an
1000 formes chroniques /an
20/30 Cirrhoses /an
Ac antiHBc 7,3% (3.1 Millions)
AgHBs 0,7% : 280 000
VHB: Transmission
Sexuelle = IST
Parentérale
Transfusions, greffes, AES, actes
invasifs, tatouages….
IVDU
Mère enfant
Accouchement et allaitement
Zone de forte endémie +++
VHB: Physiopathologie
VHB: Physiopathologie
Virus peu cytopathogène ⇒ induction
réponse cytotoxique de l ’hôte (Lc TCD8)
⇒ cytolyse hépatique
Réaction faible de l ’hôte
Adaptée
Inadaptée
Forme Chronique
Guérison
Réaction forte de l ’hôte
Adaptée
Inadaptée
Forme fulminante
VHB: Présentation clinique
Hépatite B aigüe
Incubation 2-3 mois
Asymptomatique (anictèrique) 90%
Phase ictèrique
AEG, syndrome pseudogrippal
Signes digestifs
Ictère, prurit…
Guérison 2-3 semaines
Formes fulminantes
1-2%, très forte mortalité 90%
Insuffisance hépatique sévère, TP effondré,
signes neurologiques…
VHB: Présentation clinique
Hépatite B chronique
Facteurs liés à l’hôte
Age +++ (90% avant 1 an, 30-50% avant
5 ans, adultes 3-5%)
Ag-HBs persistant > 6mois
Asymptomatique (légère asthénie)
Découverte fortuite
Evolution vers la Cirrhose (10%)
Risque CHC +++ (0.5%)
VHB: Histoire naturelle
VHB: Diagnostic biologique
Diagnostic : Sérologie
Prise en charge et suivi: sérologie et
biologie moléculaire
Les marqueurs sérologiques utilisés
Ag: HBs et HBe
Ac: Anti-HBs, anti-HBc (IgM/IgG) et anti-Hbe
Les marqueurs moléculaires
ADN viral
Génotypage de résistance
Détection mutants (pré-S, pré-C)
VHB: Evolution favorable
VHB: Evolution favorable
Aigüe
Guérison Vaccin
Ag HBs
+
-
-
Anti HBs
-
+
+
Ag HBe
+
-
-
Anti Hbe
-
+
-
IgM HBc
+
-
-
IgG HBc
-
+
-
VHB: Evolution vers chronicité
VHB: Evolution vers chronicité
Chronicité
Chronique active
Ag HBs
+
+
Anti HBs
-
-
Ag HBe
+/-
+
Anti Hbe
+/-
-
IgM HBc
-
-
IgG HBc
+
+
+/-
+++
DNA
VHB: Résumé diagnostic biologique
Tableau
VHB: Prévention et Traitement
Prévention
Rapports protégés
Dépistage
Population
Sécurisation des dons (ex; DGV des EFS…)
Vaccin
Ag HBs recombinant
Indications
Personnels de santé, personnes à risque
(hémodialysés, toxicomanes, greffés, partenaires
multiples…
Sérovaccination (IgG antiHBs)
Nxnés de mère HBs +
VHB: Prévention et Traitement
Traitement
Hépatite aigüe
Proscrire alcool et diminuer apport graisse
Arrêt médicaments non indispensables
Chélateur sels biliaires si prurit (Questran)
Surveillance (évolution AgHBs et marqueurs
hépatiques ALAT/ASAT et TP…)
Enquête familiale, vaccination entourage
Hépatite fulminante
Réanimation
Transplantation
VHB: Prévention et Traitement
Traitement
Hépatite chronique
Qui traiter? PBH, fibroscan, score Metavir
(AF), elastométrie…
Interféron PEG-INT
Antiviraux
Ténofovir (Viréad) : Analogue nucléosidique de l'adénosine,
inhibe la fonction TI,
Entécavir (Baraclude ) : analogue de la guanosine, inhibe la
fonction TI de la polymérase virale et la polymérase virale
Adefovil Dipivoxil (Hepsera ) : Analogue nucléosidique de
adénosine, inhibe polymérase virale
Lamivudine (Zeffix ) : Inhibe la fonction TI de la polymérase virale
et la polymérase virale
Telbuvidine: enantiomére L de thymidine, Inhibe la fonction TI de la
polymérase virale et la polymérase virale, non utilisé en France
VHB: Traitement forme chronique
Qui traiter?
VHB: Traitement forme chronique
Qui traiter?
VHB: Traitement forme chronique
Comment traiter?
VHB: Traitement forme chronique
PEG-INF
Durée limitée
Réponse prolongée
Objectif
CV indétectable 60% 1an
Séroconversion (HBe 30%, HBs 3%)
Facteurs prédictifs de bonne réponse
Jeune âge
ALAT élevé
ADN VHB peu élevé < 7Log UI/ml
Certain génotype A>B> autres
VHB: Traitement forme chronique
Antiviraux
Durée longue
Réponse soutenue
1Er intention
Ténofovir
Entécavir
CV indétectable à S12
Bithérapie si échec (CV détectable à S12) ou
d’emblée si cirrhose
Tolérance… assez bonne…
Résistance… à surveiller…
VHB: Traitement forme chronique
Résistance
VHB: Traitement forme chronique
Suivi
ADN VHB
Ag HBe et anti HBe
Génotype de résistance
Génotype Pré-C si AgHBe -
Génotype pré-S
Quantification HBs …etc..
VHB: Traitement
Cas particuliers
NxNé de mère HBs+
Coinfection VHD
Potentialisation, INT augmenté
Coinfection VHC
D’abord VHC puis VHB
Coinfection VIH
ARV
Transplantation hépatique
ARV + sérothérapie
VHB: Pour en savoir plus….
Rhevir
Réseau d'Etude Biologique des Hépatites Virales en Languedoc Roussillon
Camargue
http://rhevir.free.fr/
Société française hépato-gastroentérologie
http://www.snfge.asso.fr/
INVS
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladiesinfectieuses/Hepatites-virales
CDC http://www.cdc.gov/hepatitis/
OMS http://www.who.int/topics/hepatitis/fr/