JAMU 2002 - Dar Hached

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FATMA HARZALLAH
L’hypoglycémie est définie par la baisse du taux de glucose sanguin en
dessous de 0.45 g/l.
Si l’hypoglycémie chez le diabétique est une urgence fréquente souvent
rapidement réversible, sa forme majeure représentée par le coma demeure
grave avec risque de lésions neurologiques définitives voire même de décès.
1- RECONNAITRE LE COMA HYPOGLYCEMIQUE
Le coma hypoglycémique correspond au stade ultime de l’hypoglycémie (3 ème
stade) faisant suite, en général, aux signes de la riposte végétative (1er stade) et
aux manifestations de la neuroglycopénie corticale (2ème stade).
Son installation est rapide voire parfois brutale si les premières manifestations
sont passées inaperçues.
C’est un coma profond le plus souvent calme mais parfois agité caractérisé par
l’absence de déshydratation, une hypersudation manifeste et une respiration
calme sans hyperpnée.
Ce coma peut s’accompagner :
-D’un trismus
-D’une hypertonie
-D’une hypothermie
-D’un signe de Babinski uni ou bilatéral
-D’une abolition des réflexes ostéo-tendineux
-De convulsions localisées ou généralisées
Si chez le diabétique, tout syndrome neurologique ou psychiatrique inexpliqué et
à fortiori s’il s’agit d’un coma, doit être considéré comme une hypoglycémie
jusqu à preuve du contraire, il est logique d’y penser en l’absence d’une cause
évidente chez un sujet non connu diabétique (et de doser la glycémie).
La confirmation diagnostique par le dosage de la glycémie capillaire ou veineuse
est conseillée mais ne doit jamais retarder la prise en charge (elle sert à
documenter même à posteriori l’hypoglycémie surtout si un éventuel doute sur le
diagnostic persiste).
2-IDENTIFIER LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET L’ETIOLOGIE
D’UN COMA HYPOGLYCEMIQUE
Pour que survienne une hypoglycémie chez le diabétique, il faut qu’il soit
traité et que son traitement comporte de l’insuline ou des sulfamides
hypoglycémiants. Les biguanides seuls ne provoquent pas d’hypoglycémie.
L’hypoglycémie chez le diabétique est toujours liée à un hyperinsulinisme absolu
ou relatif.
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2-1-L’insulinothérapie est la plus grande pourvoyeuse
d’hypoglycémie.
Elle est le traitement encore inévitable du diabète de type1 et constitue
aussi le traitement d’un grand nombre de diabétiques de type 2.
Une hypoglycémie profonde survient au moins une fois par an chez 5 à 20 % des
diabétiques insulino-traités.
La survenue d’une hypoglycémie peut être liée à :
-La dose d’insuline : surdosage accidentel ou volontaire
-La technique et au lieu d’injection (variations d’absorption).
-Un changement (ou une erreur) portant sur le type d’insuline
-Un écart de régime (saut d’un repas ou d’une collation)
-Un effort physique intense et prolongé sans adaptation préalable de
la dose d’insuline et /ou de l’apport alimentaire
2-2-Les sulfamides hypoglycémiants
La fréquence des hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants est de 20 %
par an avec 0.5 % d’hypoglycémie sévère (UKPDS).
La survenue d’hypoglycémie peut être favorisée par :
-Une utilisation de sulfamides trop puissants ou à demi-vie
prolongée
-Un âge avancé (au délà de 70 ans)
-Une insuffisance rénale
-Un écart de régime (repas sauté, jeûne…)
-Une interaction médicamenteuse utilisation des anti-inflammatoires
non stéroidiens, des fibrates, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion…
-Une prise d’alcool (en grande quantité)
2-3 Dans tous les cas, la méconnaissance des symptômes, soit par
insuffisance d’éducation du patient ou de son entourage soit en rapport avec la
neuropathie végétative ( complication du diabète sucré entraînant une absence
de signes de riposte adrénergique) soit aussi du fait de la diminution du seuil de
perception (en raison de la fréquence des hypoglycémies), contribue à la
survenue du coma parce qu’elle retarde le resucrage.
L’isolement , la non disponibilité de produits sucrés ….constituent des situations
susceptibles de favoriser la survenue d’un coma hypoglycémique.
2-4 Pathologies associées
Le diabétique peut présenter, par ailleurs, une pathologie favorisant la survenue
d’une hypoglycémie d’autant plus grave que le patient était au préalable bien
équilibré. Il peut s’agir d’une insuffisance antéhypophysaire , d’une insuffisance
surrénalienne primitive…….
3- PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN URGENCE
D’UN COMA HYPOGLYCEMIQUE
Que l’hypoglycémie soit confirmée ou non, le fait même d’avoir évoqué le
diagnostic oblige à prendre les mesures nécessaires.
Ce qu’il faut faire immédiatement
1-Sérum glucosé
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En milieu hospitalier , c’est l’injection intra-veineuse de 40 à 80 ml de sérum
glucosé hypertonique à 30 % (l’équivalent de 12 à 24 g de glucose) qui est
indiquée.
2-Glucagon
L’injection intramusculaire de glucagon 1à 2 ampoules (1 à 2 mg) est réservée
au cas où un abord veineux est impossible à obtenir.
Ce qu’il ne faut surtout pas faire (mais risque parfois d’être fait) !!!!!
-Une injection d’insuline
-Un resucrage forcé par voie orale (risque de fausse-route)
-Attendre la confirmation du diagnostic
La conduite ultérieure
En général, l’évolution est rapidement favorable.
Les symptômes s’amendent en quelques minutes (plus vite en cas d’utilisation de
sérum glucosé) ce qui permet un resucrage par voie orale sous forme de sucres
lents.
La conduite ultérieure dépendra de la cause de l’accident hypoglycémique et du
contexte.
Faut- il hospitaliser le patient ?
L’hospitalisation est indiquée :
-En cas de coma hypoglycémique secondaire à une dose massive d’insuline ou
des sulfamides hypoglycémiants, en raison du risque de récidive et de la
nécessité d’une surveillance prolongée (48 heures en cas d’hypoglycémie
secondaire à la prise d’un sulfamide)
-Si le contexte exige une révision ou une réadaptation de la thérapeutique
-Si une pathologie associée est évoquée et nécessite une exploration appropriée
Par ailleurs, une hypoglycémie chez un diabétique insulino-traité qui n’a pas fait
d’erreur manifeste de dose d’insuline ne nécessite pas, en général,
d’hospitalisation après resucrage et vérification de la glycémie.
CONCLUSION
Rançon inévitable et redoutée d’un bon équilibre glycémique chez les
patients insulino-traités, l’hypoglycémie surtout sévère nécessite une prévention
basée sur une bonne éducation et une adaptation des objectifs glycémiques au
contexte.
Complication plus rare et plus grave du traitement par sulfamides, la
survenue d’un coma hypoglycémie impose une révision thérapeutique tenant
compte du terrain.
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Annexe
Signes cliniques de l’hypoglycémie
1er stade
Glycopénie et riposte
végétative
2ème stade
Neuroglycopénie du cortex 3ème stade Neuroglycopénie
profonde
Signes de glycopénie
 Faim
 Asthénie
Troubles intellectuels
 Troubles de l’attention
 Troubles de la mémoire
 Désorientation
 Etat pseudo-ébrieux
Signes de la riposte du
système nerveux
végétatif
 Tachycardie
 Palpitations
 Sueurs
 Sialorrhée
 Pâleur
 Sensation de froid
 Tremblements
 Elévation de la TA
Troubles caractériels
 Anxiété
 Excitation
psychomotrice
 Irritabilité
 Agressivité
 Désintérêt
 Apathie
 Etat dépressif
 Pleurs
Troubles sensoriels
 Diplopie
 Micro ou macropsie
 Hallucinations visuelles
ou olfactives
Troubles neurologiques
 Vertiges
 Céphalées
 Paresthésies
 Mono- ou hémiplégies
Le coma
hypoglycémique
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