JAMU 2002 - Dar Hached
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LE COMA HYPOGLYCEMIQUE ______________________ LE COMA HYPOGLYCEMIQUE FATMA HARZALLAH L’hypoglycémie est définie par la baisse du taux de glucose sanguin en dessous de 0.45 g/l. Si l’hypoglycémie chez le diabétique est une urgence fréquente souvent rapidement réversible, sa forme majeure représentée par le coma demeure grave avec risque de lésions neurologiques définitives voire même de décès. 1- RECONNAITRE LE COMA HYPOGLYCEMIQUE Le coma hypoglycémique correspond au stade ultime de l’hypoglycémie (3 ème stade) faisant suite, en général, aux signes de la riposte végétative (1er stade) et aux manifestations de la neuroglycopénie corticale (2ème stade). Son installation est rapide voire parfois brutale si les premières manifestations sont passées inaperçues. C’est un coma profond le plus souvent calme mais parfois agité caractérisé par l’absence de déshydratation, une hypersudation manifeste et une respiration calme sans hyperpnée. Ce coma peut s’accompagner : -D’un trismus -D’une hypertonie -D’une hypothermie -D’un signe de Babinski uni ou bilatéral -D’une abolition des réflexes ostéo-tendineux -De convulsions localisées ou généralisées Si chez le diabétique, tout syndrome neurologique ou psychiatrique inexpliqué et à fortiori s’il s’agit d’un coma, doit être considéré comme une hypoglycémie jusqu à preuve du contraire, il est logique d’y penser en l’absence d’une cause évidente chez un sujet non connu diabétique (et de doser la glycémie). La confirmation diagnostique par le dosage de la glycémie capillaire ou veineuse est conseillée mais ne doit jamais retarder la prise en charge (elle sert à documenter même à posteriori l’hypoglycémie surtout si un éventuel doute sur le diagnostic persiste). 2-IDENTIFIER LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET L’ETIOLOGIE D’UN COMA HYPOGLYCEMIQUE Pour que survienne une hypoglycémie chez le diabétique, il faut qu’il soit traité et que son traitement comporte de l’insuline ou des sulfamides hypoglycémiants. Les biguanides seuls ne provoquent pas d’hypoglycémie. L’hypoglycémie chez le diabétique est toujours liée à un hyperinsulinisme absolu ou relatif. Septième Journée de l’Aide Médicale Urgente « JAMU 2002 » 1 LE COMA HYPOGLYCEMIQUE ______________________ 2-1-L’insulinothérapie est la plus grande pourvoyeuse d’hypoglycémie. Elle est le traitement encore inévitable du diabète de type1 et constitue aussi le traitement d’un grand nombre de diabétiques de type 2. Une hypoglycémie profonde survient au moins une fois par an chez 5 à 20 % des diabétiques insulino-traités. La survenue d’une hypoglycémie peut être liée à : -La dose d’insuline : surdosage accidentel ou volontaire -La technique et au lieu d’injection (variations d’absorption). -Un changement (ou une erreur) portant sur le type d’insuline -Un écart de régime (saut d’un repas ou d’une collation) -Un effort physique intense et prolongé sans adaptation préalable de la dose d’insuline et /ou de l’apport alimentaire 2-2-Les sulfamides hypoglycémiants La fréquence des hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants est de 20 % par an avec 0.5 % d’hypoglycémie sévère (UKPDS). La survenue d’hypoglycémie peut être favorisée par : -Une utilisation de sulfamides trop puissants ou à demi-vie prolongée -Un âge avancé (au délà de 70 ans) -Une insuffisance rénale -Un écart de régime (repas sauté, jeûne…) -Une interaction médicamenteuse utilisation des anti-inflammatoires non stéroidiens, des fibrates, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion… -Une prise d’alcool (en grande quantité) 2-3 Dans tous les cas, la méconnaissance des symptômes, soit par insuffisance d’éducation du patient ou de son entourage soit en rapport avec la neuropathie végétative ( complication du diabète sucré entraînant une absence de signes de riposte adrénergique) soit aussi du fait de la diminution du seuil de perception (en raison de la fréquence des hypoglycémies), contribue à la survenue du coma parce qu’elle retarde le resucrage. L’isolement , la non disponibilité de produits sucrés ….constituent des situations susceptibles de favoriser la survenue d’un coma hypoglycémique. 2-4 Pathologies associées Le diabétique peut présenter, par ailleurs, une pathologie favorisant la survenue d’une hypoglycémie d’autant plus grave que le patient était au préalable bien équilibré. Il peut s’agir d’une insuffisance antéhypophysaire , d’une insuffisance surrénalienne primitive……. 3- PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN URGENCE D’UN COMA HYPOGLYCEMIQUE Que l’hypoglycémie soit confirmée ou non, le fait même d’avoir évoqué le diagnostic oblige à prendre les mesures nécessaires. Ce qu’il faut faire immédiatement 1-Sérum glucosé 2 Septième Journée de l’Aide Médicale Urgente « JAMU 2002 » LE COMA HYPOGLYCEMIQUE ______________________ En milieu hospitalier , c’est l’injection intra-veineuse de 40 à 80 ml de sérum glucosé hypertonique à 30 % (l’équivalent de 12 à 24 g de glucose) qui est indiquée. 2-Glucagon L’injection intramusculaire de glucagon 1à 2 ampoules (1 à 2 mg) est réservée au cas où un abord veineux est impossible à obtenir. Ce qu’il ne faut surtout pas faire (mais risque parfois d’être fait) !!!!! -Une injection d’insuline -Un resucrage forcé par voie orale (risque de fausse-route) -Attendre la confirmation du diagnostic La conduite ultérieure En général, l’évolution est rapidement favorable. Les symptômes s’amendent en quelques minutes (plus vite en cas d’utilisation de sérum glucosé) ce qui permet un resucrage par voie orale sous forme de sucres lents. La conduite ultérieure dépendra de la cause de l’accident hypoglycémique et du contexte. Faut- il hospitaliser le patient ? L’hospitalisation est indiquée : -En cas de coma hypoglycémique secondaire à une dose massive d’insuline ou des sulfamides hypoglycémiants, en raison du risque de récidive et de la nécessité d’une surveillance prolongée (48 heures en cas d’hypoglycémie secondaire à la prise d’un sulfamide) -Si le contexte exige une révision ou une réadaptation de la thérapeutique -Si une pathologie associée est évoquée et nécessite une exploration appropriée Par ailleurs, une hypoglycémie chez un diabétique insulino-traité qui n’a pas fait d’erreur manifeste de dose d’insuline ne nécessite pas, en général, d’hospitalisation après resucrage et vérification de la glycémie. CONCLUSION Rançon inévitable et redoutée d’un bon équilibre glycémique chez les patients insulino-traités, l’hypoglycémie surtout sévère nécessite une prévention basée sur une bonne éducation et une adaptation des objectifs glycémiques au contexte. Complication plus rare et plus grave du traitement par sulfamides, la survenue d’un coma hypoglycémie impose une révision thérapeutique tenant compte du terrain. Septième Journée de l’Aide Médicale Urgente « JAMU 2002 » 3 LE COMA HYPOGLYCEMIQUE ______________________ Annexe er Signes cliniques de l’hypoglycémie 1 stade Glycopénie et riposte végétative 2ème stade Neuroglycopénie du cortex 3ème stade Neuroglycopénie profonde Signes de glycopénie Faim Asthénie Le coma Troubles intellectuels Troubles de l’attention hypoglycémique Troubles de la mémoire Désorientation Etat pseudo-ébrieux Signes de la riposte du système nerveux végétatif Tachycardie Palpitations Sueurs Sialorrhée Pâleur Sensation de froid Tremblements Elévation de la TA Troubles caractériels Anxiété Excitation psychomotrice Irritabilité Agressivité Désintérêt Apathie Etat dépressif Pleurs Troubles sensoriels Diplopie Micro ou macropsie Hallucinations visuelles ou olfactives Troubles neurologiques Vertiges Céphalées Paresthésies Mono- ou hémiplégies 4 Septième Journée de l’Aide Médicale Urgente « JAMU 2002 »
