Info infectiologie - STA HealthCare Communications

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L’identification de la pathologie
La lésion sur la rotule du patient correspond à un abcès. Des abcès (ou
des pustules) se produisant à répétition chez un jeune patient en bonne
santé signifient qu’il y a anguille sous roche; un germe potentiellement plus
virulent et résistant pourrait expliquer la condition du patient.
Le SARM-AC
Ce type de staphylocoque, le SARM-AC, est généralement retrouvé à l’ex-
térieur de l’hôpital et il est génétiquement différent du SARM hospitalier.
Fréquemment, il s’avère plus sensible aux antibiotiques que le SARM
habituel, comme vous pouvez le constater dans l’antibiogramme de notre
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le clinicien février 2011
Le SARM-AC :
si facilement transmissible
Dr Jean-François Roussy (avec la collaboration de Dr Alain Martel, M.D., FRCPC)
Info infectiologie
J’ai récemment rencontré un patient présentant des
lésions pustulaires sur une jambe. Celui-ci m’avait
été adressé à la suite du développement d’un abcès
important (voir la photo ci-contre).
Dans le cas présent, la culture d’une des pustules
confirme vos soupçons (Encadré 1). En effet, on note
la présence de Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline (SARM). De plus, il s’agit d’un type par-
ticulier de SARM, nommé SARM-AC (SARM acquis
en communauté).
Des abcès (ou des pustules)
se produisant
à répétition
chez un jeune
patient en
bonne santé
signifient qu’il y
a anguille sous
roche (...).
PRÉSENTATION CLINIQUE DU PATIENT
Ce patient est un jeune sportif de 24 ans, sans antécédent médical, qui a
développé des lésions pustulaires sur la jambe droite, pendant une
période de deux semaines, peu de temps après un trauma à vélo. Il m’est
adressé, car il a développé un abcès important sur la rotule droite, et ce,
malgré un premier drainage des pustules et sept jours de traitement à la
céphalexine. La jambe du patient est enflée et douloureuse, la rougeur
est très importante. Le reste de sa peau est normale et il aurait fait de la
fièvre au cours des deux dernières nuits.

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patient (sensibilité à l’érythromycine, TMP-SMX et tétracycline; voir
l’Encadré 1).
Dans la communauté, le SARM-AC cause souvent des infections de la
peau et des tissus mous (furoncles et abcès sur les extrémités, puis sur les
zones plus humides ou sujettes à des bris). Parfois, le SARM-AC peut
causer des pneumonies nécrosantes et des bactériémies nécessitant des soins
urgents. L’une des raisons expliquant cette tendance à l’abcédation et à la
nécrose tissulaire est reliée à la production par le SARM-AC d’une cyto-
toxine, nommée Panton-Valentine leukocidin (PVL), qui lyse les cellules
infectées en créant des pores dans leur membrane cellulaire.
Comment se transmet cette bactérie?
Le SARM-AC se transmet par un contact direct avec une personne
colonisée ou infectée par cette bactérie. Ces personnes peuvent la transmet-
tre à tout humain, objet ou surface qu’elles touchent avec leurs mains. Le
lavage avec de l’eau et du savon (ou du gel alcoolisé) permet d’éliminer le
SARM-AC présent sur les mains.
Quels sont les facteurs de risque de ce type d’infection?
Il existe cinq facteurs de risques principaux (en anglais, il s’agit des 5Cs) :
•Endroits bondés (Crowded conditions);
•Promiscuité (close Contact);
•Manque d’hygiène (lack of Cleanliness);
•Partage d’items personnels, comme une serviette ou un rasoir (sharing
Common personal items);
•Bris de la peau (Compromised broken skin).
10 le clinicien février 2011
Encadré 1
Rapport de la culture
des pustules du patient
Microbiologie
Culture de la jambe
Date de collection inconnue, le délai entre
la collecte et l’analyse peut donc
compromettre le résultat.
Rapport d’état :
Final
Coloration de Gram :
Cocci Gram positif rare
Coloration de Gram :
Aucune cellule vue
Organisme 1 :
Résistant à la méthicilline
Croissance modérée de Staphylococcus
aureus
Staphylococcus aureus résistant
confirmé par PCR
Sensibilité aux Org. 1
antibiotiques
Pénicilline R
Cloxacilline R
Céphalothine/ R
céphalexine
Érythromycine R
Clindamycine S
Triméthoprime-sulfa S
Ciproflacine R
Tétracycline S
Vancomycine S
Comme cette bactérie peut se transmettre par contact
direct, notre patient doit être isolé s’il est hospitalisé
et pendant son séjour à l’urgence (chambre seule ou
unité attitrée, puis gants, blouse et lavage des mains
avant et après toute visite à la chambre du patient pour
le personnel soignant).
Ces mesures visent à empêcher la transmission de la
bactérie aux autres patients et au personnel. Le patient
atteint de SARM-AC retournant dans la communauté
doit éviter de partager des items personnels (serviette ou
rasoir) avec ses proches. De plus, il doit avoir une
bonne hygiène des mains et éviter d’exposer ses plaies.

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Ainsi, des groupes d’individus à plus haut risque dans la communauté émer-
gent : les athlètes, les membres d’équipes sportives (surtout concernant les
sports de contact, tels le soccer, le football, la lutte, etc.), les consommateurs
de drogues intraveineuses, les prisonniers, les militaires, les hommes ayant des
contacts sexuels avec d’autres hommes et les personnes résidant dans des dor-
toirs.
Comment procède-t-on au traitement du
SARM-AC?
L’approche générale du traitement dépend du type d’infection cutanée et
des tissus mous, ainsi que de la gravité de la présentation clinique.
Le drainage
Lorsqu’il s’agit d’un abcès, il faut impérativement le drainer. Le traitement
post-drainage varie selon divers experts. En effet, certains d’entre eux consi-
dèrent qu’un abcès non compliqué d’un diamètre de moins de 5 cm ne néces-
site pas d’antibiothérapie subséquente. Les soins de plaie habituels seraient
alors suffisants.
L’antibiothérapie
Par contre, dans le cas d’un abcès de plus de 5 cm, il faut, après le drainage,
traiter le patient avec un antibiotique pris oralement, pour lequel la bactérie
s’avère sensible pendant 10 à 14 jours. Les agents de choix sont le TMP-SMX,
la clindamycine ou le linézolide (seulement si les autres agents sont non tolérés
par le patient ou en cas d’échec). L’utilisation des fluoroquinolones est à
proscrire dans le traitement du SARM-AC. En effet, plusieurs cas de résistance
à cette classe d’antibiotiques en cours de traitement sont décrits dans la littéra-
ture.
Le traitement parentéral initial avec la vancomycine sera débuté chez les
patients souffrant de fièvre ou d’autres signes d’infection systémique et chez
tout patient diabétique ou immunosupprimé, en attendant le bilan et la culture
finale. Le passage subséquent à une antibiothérapie orale est possible, selon
l’évolution clinique et la culture.
le clinicien février 2011
C
Notre patient a quelques facteurs de risque d’infection à
SARM-AC : il est jeune et sportif et il a eu des bris
cutanés à la suite de sa chute à vélo.
CONCLUSION DU CAS
DU PATIENT
Notre patient ayant ressenti de la
fièvre, il peut s’avérer prudent de le
garder en observation en attendant le
bilan (formule sanguine complète,
ions, urée, créatinine et
hémocultures).De la vancomycine 1 g
q 12 heures est débutée après
l’incision et le drainage de l’abcès. De
nouvelles cultures du pus doivent
être envoyées au laboratoire pour
évaluer de possibles changements de
résistance aux antibiotiques.
Cependant, il peut être raisonnable
de laisser partir le patient si le bilan
de base est normal et s’il n’y a pas de
signes systémiques d’infection. En
effet, il s’agit d’un patient jeune, en
bonne santé et fiable. De plus, nous
avons déjà une culture récente de ses
plaies.
Ainsi, duTMP-SMX DS 2 co p.o.
2 f.p.j.,pour 10 à 14 jours, a été
débuté en externe, avec un suivi
rapproché après 24 à 48 heures.
Dr Roussy est résident
IV en microbiologie-
infectiologie. Il pratique
présentement au Centre
hospitalier universitaire
de Sherbrooke.
Dr Martel est microbiologiste-
infectiologue, interniste. Il pratique
présentement au Centre hospitalier de
l’université Laval.