Actualités sur les dysplasies fibro

Actualités sur les dysplasies fibro-musculaires artérielles (DFM)
Dysplasie fibromusculaire artérielle (P.Garnier, la revue du praticien vol 63, septembre 2013)
Définition : artériopathie idiopathique, segmentaire, non athéroscléreuse et non inflammatoire des
artères de petit et moyen calibre (Touzé E et al ; fibromuscular dysplasia of cervical and intra
cranialarteries ; Int J Stroke 2015).
Tous les territoires peuvent être touchés, mais les artères rénales et cervicales le sont le plus souvent.
Epidémiologie : La prévalence de la FDM varie de 0,3% à 3,2% dans les séries d’angiographie
conventionnelles consécutives.
L’association multi-sites pourrait être assez fréquente.
Classifications : fonction de la tunique atteinte au sein de l’artère (Touzé E et al ; fibromuscular
dysplasia of cervical and intra cranialarteries ; Int J Stroke 2015):
La dysplasie fibro-musculaire médiale (la plus fréquente, 80% des cas), plutôt chez la femme de 30 à
50 ans. Elle présente des zones d’épaississement et d’amincissement de la média (Mettinger KL et al ;
Fibromuscular dysplasia and the brain II, curent concept of the disease : stroke1982).
La dysplasie fibro-musculaire intimale (5 à 10% des cas)
La dysplasie fibro-musculaire périmédiale (5 à 10% des cas)
Aspects cliniques :
Les atteintes cervicales sont le plus souvent asymptomatiques. Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles
affectent habituellement la femme d’âge moyen (environ 50 ans), dans 77% des cas.
Ce sont (Touzé E et al ; fibromuscular dysplasia of cervical and intra cranialarteries ; Int J Stroke
2015):
 AIT ou AVC (plus fréquemment)
 Phénomènes thrombo-emboliques
 Phénomènes hémodynamiques
 Dissection de l’artère encéphalique
 Hémorragies sous arachnoïdiennes (rupture d’anévrysme intra crânien plus fréquents en cas de
dysplasie que dans la population générale).
 Hémorragies cérébrales (rares)
Aspect diagnostique :
L’IRM et l’angio-scanner sont les examens non invasifs les plus performants pour le diagnostic des
FMD cervicales et intra crâniennes (plus rares, possibles extension d’une FMD cervicale) et pour le
diagnostic d’anévrysme intra-crânien associé (Persus A et al : Diagnosis et management of
fibromuscular dysplasia : an expert consensus. Eur J Clin Invest 2011).

L’écho-Doppler a une sensibilité moins bonne, car il explora moins bien les sites habituellement
concernés (segments moyen et distal de ACI et segments V2 et V3 des AV) (Mettinger KL et al ;
Fibromuscular dysplasia and the brain I, observations on angiographic, clinical and genetic
characteristics : stroke1982).
L’ACI est le plus souvent touchée, souvent bilatéralement.
Aspect en collier de perle. Fibrodysplasie musculaire de type médial (80 des cas). Plus rarement sténose
unifocale ou diaphragme.
Devant un AVC, une analyse étiologique exhaustive doit être pratiquée avant de retenir l’ FDM comme
responsable.
Pronostic et traitement :
Le risque d’accident vasculaire ischémique constitué ou transitoire varie entre 0 et 5% par an.
Le risque de dissection chez les patients ayant une FDM n’est pas évalué, mais la dysplasie semble être
un facteur de risque de récidive de dissection.
Le risque d’hémorragie sous arachnoïdienne chez les patients ayant une FDM n’est pas évalué.
De ce fait le traitement n’est pas codifié. En cas d’antécédent ischémique un traitement AAP est instauré.
Une revascularisation par technique chirurgicale ou endovasculaire n’a que peu de place et son
indication relève d’une discussion multidsciplinaire expérimentée (Persus A et al : Diagnosis et
management of fibromuscular dysplasia : an expert consensus. Eur J Clin Invest 2011).
Surveillance par bilan annuel puis plus espacé en cas de non évolutivité.
Dysplasie fibromusculaire artérielle (A. La Batide Alanore et al : Presse Med 2007 ; 36 : 106-23)
Les lésions les plus fréquentes sont l’atteinte des artères rénales avec généralement une HTA réno-
vasculaire.
(Tableau I) Revue de 1 197 cas de dysplasie fibromusculaire : 695 atteinte rénales rénales (58%), 422
atteintes carotides internes (35%) et 80 autres localisations (Mettinger KL et al ; Fibromuscular

dysplasia and the brain I, observations on angiographic, clinical and genetic characteristics :
stroke1982).
Classification anatomopathologique :
Il existe 3 types de dysplasies, intimales, médiales et péri médiale. Le traitement actuellement étant
plutôt endovasculaire, il n’existe que peu de données histologiques ou biochimiques récentes. Il existe
cependant une bonne corrélation anatomo-radiologique (Mettinger KL et al ; Fibromuscular dysplasia
and the brain I, observations on angiographic, clinical and genetic characteristics : stroke1982)
(Kincaid OW et al : Fibromuscular dysplasia of the renal arteries. Arteriographic features,
classification and observations on history of the disease. Am J RoentgenolRadium ther Nucl med 1968;
104: 271-82):
- La fibrodysplasie intimale donne généralement une image de sténose uni focale (épaississement
intimal circonférentiel). Elle est rare chez l’adulte (< 5% des cas), elle est la forme la plus
fréquente chez l’enfant où elle atteint également les deux sexes.
Sur le plan histologique, il s’agit d’une prolifération lâche et faiblement cellulaire du tissu conjonctif
sous-endothélial avec une limitante élastique interne toujours conservée, mais parfois fragmentée. La
média et l’adventice sont normales.
- Les sténoses multifocales sont toujours associées à une dysplasie fibromusculaire médiale
(tableau II). Elle représente 60 à 70% des cas, surtout chez la femme de 30 à 50 ans. Les lésions
sont multi focales et peuvent atteindre les branches de division.
Sur le plan histologique, on retrouve une raréfaction des cellules musculaires lisses qui sont remplacés
par une fibrose peu cellulaire dans le large territoire de la média avec des zones d’interruption de la
limitante élastique externe. La média, l’adventice et la limitante élastique interne sont normales.
Dans 10% des cas on observe des anévrysmes intra pariétaux avec une rupture de la limitante élastique
externe. Elle donne en angiographie cet aspect en « perles enfilées ».
- La dysplasie fibromusculaire péri médiale ou sous adventitielle présente une prédominance
féminine, un aspect multifocale. Elle représente 10 à 20% des cas de DFM.
Sur le plan histologique on retrouve un excès de tissu élastique dans la zone externe de la média. Sur le
plan angiographique il en résulte le plus souvent une atteinte unifocale avec une sténose tubulaire.
Il existe des zones de transition entre les DFM médiales et péri médiales, la forme péri médiale pouvant
évoluer vers la forme médiale.

- Deux autres formes rares ont été décrites, une forme hyperplasique médiale vraie (hyperplasie
musculaire lisse de la média avec désorganisation structurale sans fibrose) et une forme
adventitielle (fibrose adventitielle dense).
Physiopathologie et facteurs génétiques :
La physiopathogénie reste inconnue, hypothèses de responsabilité de facteurs hormonaux, mécaniques
ou génétiques.
La prédominance féminine et la découverte de DFM au cours de la grossesse suggère le rôle de
l’imprégnation oestrogénique.
La prédominance rénale droite suggère un rôle mécanique.
Ces hypothèses ont été démenties par Sang, montrant une association avec le tabagisme. (Sang CN et
al : Etiologic factors in renovascular fibromuscular dysplasia. A case-control study. Hypertension
1989, 14: 472-9) (tableau ci dessous)
Théories génétiques ? Rushton a suggéré la possibilité d’une transmission autosomique dominante avec
une pénétrance variable des signes cliniques, théorie basée seulement sur l’interrogatoire (20 familles
dont un membre a une DFM documenté, une enquête est réalisée chez tous les membres vivants à la
recherche de signe cliniques compatibles) (Rushton AR ; The genetics of Fibromuscular Dysplasia ;
Arch Intern Med 1980).
Sang démontre une relation entre la DFM et l’antigène d’histocompatibilité HLA-Drw6 (Sang CN et
al : Etiologic factors in renovascular fibromuscular dysplasia. A case-control study. Hypertension
1989, 14: 472-9), description chez des paires de cousins germains et des jumeaux monozygotes (2 cas)
(Bigazzi R et al: Bilateral fibromuscular dysplasia in identical twins. Am J Kidney Dis 1998).
La prévalence des formes familiales est estimée entre 6 et 10%. Dans ce travail étudiant 161 patients
avec une DFM rénale objectivée par angiographie versus 3 bras contrôles (355 hypertendus, 288 patients
normo-tendus, 444 femmes normo-tendues) par écho-tracking de haute résolution sur les parois des
carotides communes et des artères radiales, il n’y a pas de différence de prévalence de polymorphisme

de l’alpha 1-antitrypsine dans les différents bras (Perdu J et al ; Alpha 1-antitrypsin gene polymorphisms
are not associated with renal fibromuscular dysplasia. J Hypertens 2006). Ont été aussi écarté comme
cause possible, la participation du gène de l’élastine, du polymorphisme I/D de l’enzyme de conversion,
ainsi que le polymorphisme A 1166C du récepteur de type I de l’angiotensine II et M235T de
l’angiotensinogène, écartant tout rôle du système rénine angiotensine dans le développement d’une
DFM rénale.
Score de certitude ? Etude 70 patients atteints d’une DFM rénale vs 70 contrôles. Echo-Doppler
carotidien et radiofréquence par 3 praticiens expérimentés. Les anomalies sont quantifiées selon un score
allant de 2 à 7 avec une sensibilité de 73% et une spécificité de 81%. Le fait d’avoir un score > 3 confère
un odds ratio de 12,9% (95% CI, 5,7 – 29,3) d’être atteint d’une DFM rénale (Boutouyrie P et al ;
Evidence for carotid and radial artery wall subclinical lesions in renal fibromuscular dysplasia. J
Hypertens 2003). Les auteurs concluent que la DFM est une maladie systémique.
Score non invasif de la maladie chez 47 parents apparenté au 1er degré vs 47 témoins appariés. Un score
> 4 est associé à une sensibilité de 97,8% et une spécificité de 65,9% (4,17 vs 2,52, p < 0,00001). Ceci
permet de réaliser un dépistage chez les apparenté par simple écho-Doppler carotidien chez les
apparentés, sans avoir recours à une angiographie.
Diagnostics différentiels :
La différence entre DFM et athérome est en général simple (localisation, âge de survenue, facteurs de
risques cardio-vasculaires associés).
La DFM peut être associée dans le syndrome d’Ehlers –Danlos de type IV, associant des lésions de
dysplasie fibromusculaire typique et de multiples anévrysmes.
Des cas isolés ont été décrits lors du syndrome d’Alport du phéochromocytome : maladie familiale
d’évolution progressive qui atteint les reins, l’œil et provoque une surdité progressive. Il est en rapport
avec une anomalie du collagène de type IV, structure nécessaire au maintien de la membrane basale.
Prévalence d’ 1/ 5000 cas. Transmission par le chromosome X récessive ou dominante (moins grave),
parfois par un autre chromosome. L’atteinte rénale comporte une hématurie, une protéinurie, une
insuffisance rénale chronique, des œdèmes et une HTA. Diagnostic par biopsie cutanée complétée par
une biopsie rénale en cas de non contribution ou en cas de volonté d’analyser la sévérité de l’atteinte
rénale. (Qunibi WJ et al : Pheochromocytoma and fibromuscular hyperplasia, South Med J 1979). Au
cours du syndrome de Marphan et de l’artérite de Takayasu (Janzen J et al: Heart Vessels 1999).
Il n’y a pas de signe inflammatoire, sauf en cas d’infarctus.
DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE DES ARTERES RENALES :
Prévalence estimée de 5,7% (série de 716 donneurs potentiels) avec un anévrysme associé dans 1 cas
sur 10 (Neymark E et al : Radiology 2000). Elles sont le plus souvent silencieuses mais peuvent entrainer
une HTA réno-vasculaire (environ 1% dans la population hypertendue).
Sexe ration 4 femmes pour 1 homme (série de 104 patients) (Pannier Moreau I et al : J Hypertens 1997).
Age moyen avec une fonction rénale conservée le plus souvent.
La lésion est bilatérale dans 54% des cas, dans ce cas elle est prédominante à droite et atteint les branches
dans 42% des cas.
L’atteinte multifocale en collier de perle est plus fréquente (84% des cas).
On retrouve une forme familiale dans 11% des cas.