Manifestations digestives des maladies systémiques
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Mise au point Manifestations digestives des maladies systémiques Gérard Gay1, Jean-François Roche1, Valérie Laurent2, Muriel Frédéric1, Michel Delvaux1 1 Unité de médecine interne à orientation digestive et métabolique, Hôpitaux de Brabois adultes, CHU de Nancy, Allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy 2 Département de radiologie, Hôpitaux de Brabois adultes, CHU de Nancy, Allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Les maladies systémiques sont habituellement séparées en deux groupes, les connectivites et les vascularites. Les manifestations digestives sont de fréquence et de nature variées, souvent peu spécifiques tout en pouvant révéler la maladie. La sclérodermie représente une entité à part, où les signes digestifs plus spécifiques occupent le devant de la scène clinique et font partie des éléments évocateurs du diagnostic. Les manifestations digestives des maladies systémiques posent des problèmes difficiles aussi bien lorsque la maladie est connue, par leurs significations (complication iatrogène ou spécifique, nouvelle poussée), que lorsqu’elles sont inaugurales. Elles nécessitent une approche pluridisciplinaire et bénéficient des progrès de l’immunologie et des nouvelles techniques d’exploration, notamment de l’intestin grêle (capsule vidéoendoscopique, entéroscopie double-ballon), véritable « terra incognita » de l’interniste. Mots clés : maladie systémique, manifestation digestive, connectivité, vascularite Généralités doi: 10.1684/met.2007.0086 Les maladies systémiques regroupent des affections très hétérogènes dont les caractéristiques communes sont : – des symptômes qui affectent des organes multiples, – des anomalies biologiques et immunologiques, – une évolution progressive vers la chronicité, – une sensibilité aux immunosuppresseurs pour certaines. mt Tirés à part : G. Gay Pour une meilleure compréhension, il est habituel de séparer les maladies systémiques en deux grands groupes [1, 2] : les connectivites ou collagénoses où prédomine l’atteinte du tissu conjonctif, et les vascularites où l’inflammation des vaisseaux associée à plus ou moins de nécrose est sur le devant de la scène. Des mécanismes physiopathologiques se retrouvent à des degrés divers dans chacun mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 de ces deux groupes d’affections : production anormale et dérégulation de la synthèse du collagène pour les collagénoses, troubles de la perméabilité vasculaire ou thrombose, ischémie tissulaire pour les vascularites, production anormale de protéines ou de cytokines, anomalies de l’immunité humorale et cellulaire aboutissant à des phénomènes inflammatoires retrouvées dans les deux groupes avec parfois des lésions musculaires (atrophie, fragmentation). Le tableau clinique final associe dysfonction vasculaire et endothéliale, atteinte musculaire et neurologique, en particulier au niveau du tractus digestif (figure 1). Les manifestations digestives La fréquence des manifestations digestives des maladies de système est 171 Mise au point Tableau 1. Fréquence des manifestations digestives au cours des vascularites et connectivites. D’après Müller-Ladner modifié [3] Ischémie Vascularites Type de la vascularite Lésions vasculaires A. Vascularites primitives PAN Syndrome de Churg-Strauss Maladie de Behçet Artérite de Takayasu Granulomatose de Wegener Granulomatose lymphomateuse Maladie de Horton Purpura de Henoch-Schönlein PAN SLE Troubles de la motricité Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Atrophie dysfonction musculaire Connectivites Figure 1. Physiopathologie des maladies systémiques. variable, notamment dans les cas de vascularites (tableau 1) [3]. Les symptômes digestifs interpellent à la fois le médecin interniste et le gastroentérologue. Le clinicien doit s’interroger sur la signification de ces manifestations et répondre à trois questions : – s’agit-il d’une manifestation inaugurale ou d’une nouvelle poussée de la maladie lorsqu’elle est connue ? – est-on devant le témoin clinique d’une complication iatrogène ? – enfin, s’agit-il d’une complication spécifique de l’affection ? Pour essayer de répondre à ces trois questions, nous nous proposons : – de rappeler les éléments pertinents de l’interrogatoire, de l’examen clinique et les éléments significatifs du bilan biologique qui caractérisent une maladie systémique ; – d’exposer les éléments nouveaux des examens complémentaires qui sont maintenant disponibles dans ce cadre nosologique ; – de préciser les tableaux réalisés par les manifestations digestives les plus fréquentes rencontrées au cours de chaque maladie systémique avec les caractères particuliers qui s’y rattachent ; – avant de proposer une attitude pratique en présence des symptômes digestifs que la maladie systémique soit connue ou non. Glossaire PAN : périartérite noueuse PR : polyarthrite rhumatoïde SCS : syndrome de Churg et Strauss GW : granulomatose de Wegener SLE : sclérodermie ACR : American College of Rheumatology ARA : American Rheumatism Association 172 B. Vascularites secondaires Lupus systémique érythémateux Polyarthrite rhumatoïde C. Connectivites Sclérodermies Lupus (en dehors des manifestations de vascularite) Fréquence de la localisation digestive 30-50 % 25-50 % Jusqu’à 30 % Jusqu’à 15 % 5-10 % 1,5 % 1% 50-90 % Jusqu’à 50 % Jusqu’à 10 % 75-90 % 25 % Les points-clés de l’interrogatoire et de l’examen clinique Les symptômes les plus fréquemment retrouvés en cas de connectivite ou de vascularite sont peu spécifiques à l’exception de la sclérodermie où souvent ils occupent une place centrale et révélatrice de la maladie. Ils associent le plus souvent des diarrhées, des hémorragies digestives, des douleurs abdominales et des signes péritonéaux. Pour chaque symptôme, le tableau 2 indique la lésion rencontrée et la maladie systémique à laquelle il est le plus souvent associé [4]. Dans ce contexte d’urgence abdominale ou à l’opposé de douleurs abdominales chroniques, l’interrogatoire doit être minutieux à la recherche d’antécédents de transfusions sanguines (viroses), de voyage, d’addictions (cocaïne, amphétamines), de facteurs de risque cardiovasculaires et de prises médicamenteuses (ergotamine et dérivés, AINS) dans le but d’éliminer ce qui n’est pas une vascularite. L’examen clinique sera complet et systématique, appareil par appareil, après avoir recherché des signes généraux : fièvre, perte de poids, asthénie. La présence de signes extradigestifs sera susceptible d’orienter le diagnostic : anomalies cutanées (urticaire systémique, purpura), signes neurologiques (mononeuropathie, troubles sensitifs), douleurs arthromusculaires, atteintes uronéphrologiques (orchite, hématurie, HTA), signes respiratoires ou ORL (sinusite ou rhinite traînante, otite, toux, asthme, hémoptysie), péricardite, syndrome de Raynaud, sans oublier la recherche parfois difficile et subjective d’un syndrome sec (xérodermie, xérophtalmie, sécheresse muqueuse). mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 Tableau 2. Symptômes cliniques, lésions sous-jacentes, maladie la plus fréquemment concernée. D’après [4] modifié Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Douleurs abdominales Ischémie. Perforation du grêle PAN Cholécystite aiguë PAN Pancréatite vasculaire PAN, Wegener Appendicite inflammatoire et par ischémie Infarctus hépatiques, spléniques, rénaux Ulcérations gastriques iatrogènes (AINS...) PAN Diarrhées Malabsorption Entéropathie exsudative Ischémie mésentérique PAN PR Hémorragies digestives (hématémèse, mélaena) Ulcères de stress Lésion iatrogène Ischémie. Rupture de microanévrismes sousmuqueux Toutes vascularites Rupture d’anévrismes sur les vaisseaux hiliaires hépatiques, spléniques, rénaux PAN Hémopéritoine Hémorragies rétropéritonéales Hématomes Infarctus parenchymateux intraparenchymateux Rupture de microanévrismes ou sous-capsulaires PR périnucléaire dont la cible est la myéloperoxydase, mais aussi d’autres enzymes (élastase, lactoferrine). Les ANCA doivent être dosés en même temps que les anticorps antinucléaires (AAN), avec lesquels ils peuvent être confondus. Les ANCA accompagnent le plus souvent la maladie de Wegener, la polyangéite microscopique, le syndrome de Churg et Strauss et la glomérulonéphrite nécrosante focale sans dépôt d’immunoglobulines, définissant le groupe des vascularites ANCA-positives. Quoique discuté, leur intérêt dans le suivi évolutif est certain [5]. Des AAN dirigés contre des antigènes nucléaires solubles (anti-ENA-extractible nuclear antigen) sont spécifiques de la sclérodermie, anticentromère dans les formes limitées (Crest syndrome), anti-topoisomérase ou anti scl 70 dans les formes diffuses. Les anti-DNA sont associés au lupus systémique (anti DNA natif, test de FARR). Les points-clés et nouveaux des examens morphologiques Investigations radiologiques Churg et Strauss PAN Churg et Strauss Wegener Explorations complémentaires Les points-clés des examens biologiques Les examens biologiques de routine comportent un hémogramme (recherche d’une éosinophilie, d’une neutropénie), des tests inflammatoires (VS, PCR), le dépistage d’une protéinurie et d’une hématurie, sans oublier le dosage des CPK. Une infection sera éliminée par une uroculture, des hémocultures en cas de fièvre ; des sérologies compléteront le bilan pour détecter une hépatite B et C, HIV et, en fonction du contexte clinique, une maladie de Lyme ou encore une bacillose. Un premier bilan immunologique recherchera une anomalie des protéines, du complément (C3, C4, CH 50), une cryoglobulinémie, la présence du facteur rhumatoïde et des anticorps antipeptide citrulliné. Leurs perturbations ne sont cependant pas spécifiques. Apport nouveau de ces dix dernières années, la recherche d’anticorps anti-cytoplasmes de polynucléaires neutrophiles (ANCA) en immunofluorescence ou par méthode Elisa orientera vers une vascularite spécifique (Wegener, Churg et Strauss...). On distinguera les ANCA donnant une fluorescence cytoplasmique (cANCA) dont la cible est presque toujours une sérine protéine de 29 Kda, la protéinase 3 (PR3), des pANCA à fluorescence Elles se résument actuellement à trois grands groupes, les opacifications barytées n’ayant plus qu’une place marginale face aux performances de l’imagerie moderne : examens morphologiques par ultrasons, examens scannographiques, angioscanner ou par résonance magnétique nucléaire (IRM), angio-IRM. L’artériographie garde une place dans l’exploration des hémorragies par rupture d’anévrisme si elle est associée à une procédure interventionnelle, l’angioscanner étant l’examen privilégié lors de l’étape diagnostique. Les examens seront hiérarchisés en fonction des renseignements recherchés, en particulier dans les vascularites : – angioscanner ou angioIRM, doppler, artériographie permettant de visualiser les modifications endoluminales des vaisseaux (sténoses, thromboses...) ; – scanner et IRM, artériographie pour les modifications pariétales (anévrisme...) ; – le scanner en urgence est l’examen-clé des complications des vascularites digestives : perforations, ischémie, hémorragies (figure 2). Endoscopies digestives L’œsogastroduodénoscopie et l’iléocolonoscopie explorent de façon performante les lumières digestives et visualisent, en urgence ou de manière différée, les conséquences endoluminales des vascularites ou des connectivites, ainsi que leurs complications. La nouveauté vient de la possibilité d’explorer l’intestin grêle, souvent mis en cause dans les vascularites ou les maladies systémiques grâce à l’introduction dans les années 2000 de la capsule vidéoendoscopique (VCE) [6] puis de l’entéroscopie double ballon plus près de nous en 2004 [7]. Ces examens permettent une étude complète de l’intestin grêle. Les lésions élémentaires retrouvées tout le long du tractus digestif associent saignement digestif aigu ou chronique, mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 173 Mise au point Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Figure 4. Les biopsies peuvent être réalisés sur différents organes : peau, rein, poumon, foie, tractus digestif, artères. Figure 2. Investigations morphologiques. Première ligne : scanner IRM, angioscanner, angio-IRM. Deuxième ligne : Echo + Doppler, Echocardiographie. Troisième ligne : Artériographie. conséquences de rupture d’anévrisme ou de phénomènes ischémiques, des ulcérations secondaires à des phénomènes ischémiques ou à des processus iatrogènes, des aspects de faux polypes ou encore de sténoses pourront être également retrouvées. Ces manifestations, en particulier les saignements digestifs chroniques, seront surtout rencontrées dans des vascularites responsables d’ulcérations segmentaires et d’ischémies, en particulier purpura de Henoch-Schönlein et maladie de Churg et Strauss (figure 3). Intérêt et limites de l’histologie Pratiquement toutes les localisations des maladies systémiques sont accessibles à la biopsie per-endoscopique ou guidée à l’aiguille fine lors d’un examen scanographique ou échographique : peau, reins, foie, poumons, artères ou tractus gastrointestinal (figure 4). Plus aléatoire est le rendement diagnostique car les biopsies n’intéressent par voie endoscopique que le versant muqueux et peuvent être négatives ou non contributives. Elles ne sont pas toujours obligatoires pour affirmer un diagnostic, compte Figure 3. A) Purpura rhumatoïde : ischémie de la paroi intestinale avec ulcérations et hémorragie en entéroscopie. B) Maladie de Churg et Strauss atrophie, lésions purpuriques témoignant d’un processus ischémique au niveau du jéjunum en vidéocapsule endoscopique. 174 tenu des avancées de l’immunologie dans nombre de critères diagnostiques, et ne doivent pas retarder une thérapeutique en cas de péril vital. Manifestations digestives des vascularites primitives : les aspects spécifiques De l’utilité des classifications Les vascularites primitives ont fait l’objet de nombreuses classifications, les plus récentes intégrant les acquis de l’immunologie. La classification de Lie [1] et la nomenclature de Chapel Hill [2] sont les plus utilisées et les plus pertinentes actuellement pour le clinicien (tableau 3). Ces classifications utilisent essentiellement des critères histologiques (calibre des vaisseaux, nature de l’atteinte vasculaire, présence d’un granulome), cliniques et étiologiques. Il faut actuellement ajouter les critères immunologiques pour les vascularites touchant les vaisseaux de petit et moyen calibre, avec la présence ou non d’anticorps anticytoplasmes de polynucléaires neutrophiles (ANCA) (figure 5) [8]. Elles ont cependant leurs limites et, si elles donnent au médecin une trame diagnostique et permettent un langage commun pour les études d’efficacité thérapeutique, elles ne doivent pas être utilisées de manière aveugle pour faire un diagnostic. Un malade donné peut échapper à toute classification avec toutefois des éléments caractéristiques le rattachant à tel ou tel syndrome, ceci en particulier dans le domaine digestif. Enfin, les atteintes veineuses sont difficiles à classer, notamment la maladie de Behçet dont l’expression digestive est fréquente (entéro-Behçet). Enfin rappelons que face à un tableau évoquant une vascularite, il est important d’éliminer une vascularite secondaire (infection, affection maligne, prises médicamenteuses...) ou une affection simulant une vascularite : syndrome des antiphospholipides, embolies de cholestérol par exemple. mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 Tableau 3. Classification des vascularites. D’après [1] et [2] modifiées Maladie de Takayasu Vascularites primitives : Vaisseaux de gros, moyen et petit calibre : – Maladie de Takayasu – Maladie de Horton – Artérite granulomateuse du système nerveux central Vascularite granulomateuse touchant l’aorte, ses branches de division et les artères pulmonaires, elle affecte les femmes de moins de 40 ans. Elle est responsable de sténoses et occlusions entraînant le classique syndrome de la femme sans pouls, mais également la constitution d’anévrismes. Le diagnostic est clinique et radiologique [9]. L’atteinte de l’aorte abdominale, isolée ou associée à l’atteinte de la crosse et de ses branches, type 2 et 3, se caractérise par un épaississement adventiciel fibreux responsable de sténoses étagées et d’ischémie, d’anévrismes ; la thrombose complète et la rupture anévrismale demeurent rares. L’atteinte cœliaque et mésentérique est constatée dans 6,5 à 18 % des cas. À côté des manifestations d’angor abdominal, des cas de malabsorption et de fibrose rétropéritonéale ont été décrits [10]. L’angio-IRM a supplanté l’artériographie pour le diagnostic précoce, visualisant les altérations des parois artérielles : sténoses, occlusions et anévrismes. Le traitement repose sur les anticoagulants et les antiagrégants, la corticothérapie et les immunosuppresseurs (méthotrexate) à la phase aiguë. L’angioplastie se discutera sur les sténoses symptomatiques à la phase séquellaire. Vaisseaux de moyen et petit calibre : – Périartérite noueuse – Syndrome de Churg et Strauss – Granulomatose de Wegener Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Vascularites des vaisseaux de gros calibre Vaisseaux de petit calibre : – Polyangéite microscopique – Purpura rhumatoïde – Vascularites leucocytoclasiques cutanées Autres vascularites primitives : – Maladie de Buerger – Syndrome de Cogan – Syndrome de Kawasaki Vascularites secondaires : Infections, médicaments, affections malignes, transplantés. Cryoglobulinémie mixte essentielle ou liée au virus de l’hépatite C. Vascularites associées aux connectivites. Déficits en complément. Affections simulant une vascularite : Malformations aortiques (coarctation...). Syndrome des antiphospholipides. Embolies de cholestérol. Embolies du myxome de l’oreillette. Ergotisme. Neurofibromatose. Maladie d’Ehlers-Danlos. Calcifications artérielles idiopathiques. Maladie de Horton Deuxième variété d’artérite granulomateuse touchant l’aorte et ses branches de divisions, elle atteint préférentiellement les femmes de plus de 60 ans, avec une prédilection pour le réseau carotidien externe et l’artère temporale. Outre les céphalées, la baisse de l’état général, la fièvre et la palpation d’une induration temporale, la nécrose de langue est une manifestation digestive évoca- Small-Vessel Vasculitis (e.g., microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis) Medium-Sized-Vessel Vasculitis (e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki's disease) Large-Vessel Vasculitis (e.g., giant-cell arteritis, Takayasu's arteritis) Arteriole Capillary Venule Vein Arteries Goodpasture's syndrome Isolated cutaneous LCA Aorta Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasculitis Microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome ANCA ANCA + Figure 5. Profil immunologique des vascularites primitives, modifiée d’après la référence [8]. mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 175 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mise au point 176 trice du diagnostic. Elle peut s’accompagner de pseudopolyarthrite rhizomélique. En dehors de l’ischémie linguale, une cholestase hépatique est également évocatrice, sans traduction clinique ; l’hépatomégalie et l’ictère sont exceptionnels. Ces manifestations hépatiques sont la conséquence du granulome inflammatoire, mais aussi de manifestations d’une hépatite chronique persistante ou d’une vascularite des petites artères intrahépatiques [11, 12]. La corticothérapie en urgence, en raison du risque visuel, est la base de la prise en charge initiale ; le méthotrexate et des anti-TNF alpha sont en évaluation. Le risque de rechute à l’arrêt du traitement et sa durée optimale à la plus faible dose efficace sont les questions principales chez ces sujets souvent âgés, alors que la maladie tend à s’éteindre spontanément en 3 à 5 ans. Vascularites des vaisseaux de moyen et petit calibre Périartérite noueuse (PAN) (figure 6) – La périartérite noueuse est une vascularite nécrosante ANCA négative cliniquement associée dans 30 % des cas au virus de l’hépatite B ; d’autres virus sont actuellement incriminés en raison de la diminution des formes liées à l’hépatite B depuis les campagnes de vaccinations (10 %) : hépatite C, HIV, CMV, parvovirus B19 ou HTLV 1 (human T leukemia virus). Le calibre des artères touchées varie selon les auteurs [13] de 70 à 150 microns. Les formes virales correspondent à un syndrome postinfectieux survenant dans l’année qui suit la contamination aiguë. À une phase inflammatoire précoce faite d’une nécrose fibrinoïde segmentaire, succède une phase cicatricielle fibrosante sectorielle avec constitution de faux anévrismes caractéristiques de la maladie, dans 60 % des cas au niveau des vaisseaux digestifs ou rénaux. Outre les signes généraux inauguraux (fièvre, perte de poids, baisse de l’état général), associées à des manifestations neurologiques et à une néphropathie vasculaire avec HTA, les atteintes digestives peuvent être révélatrices avec un tableau de perforation ou de cholécystite. Les critères de classification de l’ACR guident la démarche diagnostique (tableau 4) [14]. – Les symptômes sont liés aux complications ischémiques de la vascularite et/ou aux anévrismes. Les douleurs abdominales sont de mauvais pronostic, de mécanismes multiples (ischémie mésentérique, pancréatite, cholécystite, infarctus rénaux, perforation, hémorragie) et restent sans causes précises dans 30 % des cas [15]. La cholécystite pose des problèmes étiologiques difficiles car elle est souvent associée à une lithiase, peut être révélatrice ou accompagner une poussée. Une atteinte vasculaire du pancréas est fréquente mais le plus souvent asymptomatique ; dans le cas contraire l’évolution est péjorative. Si l’hypertransaminémie est courante en cas d’atteinte virale, l’hépatite inaugurale est anecdotique (3 %). Sont également décrits des infarctus hépatiques, des hématomes Tableau 4. Critères de classification de la PAN (ACR). D’après [14] Amaigrissement supérieur à 4 kg Livedo reticularis Douleur ou sensibilité testiculaire Myalgies diffuses Faiblesse musculaire ou sensibilité des membres inférieurs Mono ou polyneuropathie Pression diastolique > 90 mm de Hg Insuffisance rénale Urée sanguine > 7 mmol/L ou créatinine > 130 mmol/L Marqueurs sériques de l’hépatite B (Ag HBs ou anticorps anti-HBs) Anomalies artériographiques (anévrismes et/ou occlusion d’artères viscérales) Biopsie d’une artère de petit ou moyen calibre montrant la présence de polynucléaires et/ou de cellules mononucléées dans la paroi artérielle Chez un sujet porteur d’une vascularite, la présence de 3 critères est requise. intraparenchymateux par rupture d’anévrisme, des ruptures hépatiques ou des hémobilies. L’ischémie du grêle peut évoluer vers un tableau de malabsorption ou de sténoses [16, 17]. Des lésions ischémiques multiples ou des ruptures sur hématome sont possibles au niveau de la rate. – Une endocardite infectieuse ou une embolie de cholestérol sont les diagnostics différentiels à éliminer de principe. L’artériographie et l’angio-IRM sont les examens-clés du diagnostic. – Le traitement des formes HBs négatives repose sur les corticoïdes en bolus puis par voie orale, associés au cyclophosphamide IV mensuel pendant un an pour les formes les plus sévères. L’azathioprine est utilisable en relais ou en cas de rechute, mais pose le problème de sa toxicité digestive en cas de pancréatite associée. De même la corticothérapie est accusée de favoriser les perforations. En cas d’atteinte virale B associée, une corticothérapie initiale brève pour contrôler la vascularite est rapidement associée aux thérapeutiques antivirales (interféron, analogues nucléosidiques) et à des échanges plasmatiques. Une rupture d’anévrisme avec défaillance circulatoire doit faire discuter une procédure d’embolisation en urgence. Le problème de la laparotomie devant un tableau pseudochirurgical est difficile à résoudre car l’intervention est souvent blanche. Le maintien d’un bon état nutritionnel et les mesures symptomatiques gardent toute leur importance, notamment en cas de pancréatite ou d’ischémie digestive avec malabsorption. Maladie de Wegener Elle est caractérisée par la présence, sur le plan histologique, d’un granulome, ainsi que par la positivité des ANCA (anti-PR3). L’expression clinique est pulmonaire, au niveau des voies aériennes, des reins (glomérulonéphrite pauci-immune, nécrosante, segmentaire et focale), du système nerveux, de la peau, de l’appareil oculaire, associée à une atteinte fébrile de l’état général. mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. d’ANCA dans 30 à 50 % des cas et fut longtemps confondue avec la PAN. Il existe une atteinte respiratoire avec un asthme sévère, corticorésistant, souvent précoce dans l’évolution et une éosinophilie évocatrice pouvant être très élevée (jusqu’à 30 000/mL – 8 000/mL en moyenne) et de mauvais pronostic au-delà de 1 000/mL. L’atteinte gastro-intestinale concerne 25 à 50 % des patients et entraîne douleurs, diarrhées, ischémie mésentérique [18], hémorragie ou perforations. Là encore, la thérapeutique repose sur la corticothérapie associée aux immunosuppresseurs en deuxième ou troisième ligne selon la gravité ou les rechutes (cyclophosphamide, azathioprine). La maladie peut être déclenchée par les vaccins, la désensibilisation ou certains inhibiteurs des leucotriènes utilisés dans le traitement de fond de l’asthme (montelukast sodique). Vascularites des vaisseaux de petits calibres Polyangéite microscopique Figure 6. Périartérite noueuse (PAN). Ulcérations duodénales. Hémorragie et perforation du tube digestif sur rupture d’un anévrisme artériel Histologie : vascularite des vaisseaux moyens, caractérisée par une nécrose. Contrairement à la PAN, on note une prédominance masculine. Les manifestations digestives sont rares, peu spécifiques : douleurs abdominales, ulcérations hémorragiques du grêle ou du côlon, perforations. La rechute est fréquente, en particulier pour les formes granulomateuses prédominantes. Le traitement associe corticoïdes et surtout bolus de cyclophosphamide dont la durée est discutée (6 à 12 mois) avec une prévention de la pneumocystose et de l’immunodépression. Le principal problème reste le maintien de la rémission et le traitement d’entretien (azathioprine, méthotrexate, immunoglobulines en IV). La place du rituximab est à évaluer. Maladie de Churg et Strauss (figure 7) Cette vascularite granulomateuse intéresse surtout les vaisseaux de petit calibre, s’accompagne de la présence Figure 7. Maladie de Churg et Strauss. Image par vidéocapsule endoscopique de l’intestin grêle : ulcération témoignant d’un processus ischémique. Les classifications modernes des vascularites ont permis de la séparer de la PAN. Elle s’en distingue par l’absence de microanévrisme et de granulome et la présence d’ANCA, habituellement de spécificité antimyéloperoxydase. Elle associe une glomérulonéphrite rapidement progressive, des hémorragies alvéolaires, définissant le syndrome pneumorénal, des atteintes cutanées, articulaires et neurologiques. Des signes digestifs sont possibles, peu spécifiques (douleurs, troubles du transit, hémorragies, exceptionnellement perforation). On associe aux corticoïdes et au cyclophosphamide une prophylaxie par cotrimoxazole per os ou aérosols de pentamidine dès que la déplétion en lymphocytes T4 atteint 300/mL ou en cas d’insuffisance rénale. Purpura rhumatoïde (figures 8 et 9) Les signes digestifs sont sur le devant de la scène dans le purpura rhumatoïde, ou purpura de Schönlein Henoch, associés à l’atteinte cutanée (purpura), articulaire (arthralgies) et rénale (glomérulonéphrite) et dominent le pronostic les premiers mois d’évolution. Le garçon entre 3 et 15 ans est particulièrement touché, un facteur infectieux est évoqué en raison de la fréquence d’une infection des voies respiratoires préalable et de la recrudescence hivernale. Il s’agit d’une vascularite d’hypersensibilité à dépôts d’IgA sans présence d’ANCA. Les IgA plasmatiques sont élevées une fois sur deux. Les manifestations digestives font partie des critères diagnostiques (tableau 5) et sont présentes dans 80 % des cas, de façon inaugurale dans 25 % des cas. Elles touchent le côlon et le grêle, et peuvent être responsables de la mortalité initiale : l’iléus, l’invagination intestinale, l’occlusion par striction ou une hémorragie digestive représentent les complications classiques, alors que la pancréatite, une entéropathie exsudative, une perforation ou une nécrose sont plus rares [19]. L’évolution est spontanément favorable au repos et avec un traitement symptomatique. Le pronostic fonction- mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 177 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mise au point Figure 10. Maladie de Behçet : images endoscopiques coliques, avec des ulcérations profondes difficiles à différencier d’une maladie de Crohn. Cryoglobulinémies Figure 8. Purpura rhumatoïde. Ulcérations hémorragiques coliques. nel rénal ou vital digestif peut justifier l’association de corticoïdes à fortes doses ou d’immunosuppresseurs (cyclophosphamide). L’indication d’une laparotomie en cas de tableau chirurgical se discute essentiellement chez l’adulte. Figure 9. Purpura rhumatoïde avec atteinte diffuse du tube digestif : intestin grêle. TDM : coupes axiales sans injection : hyperdensité spontanée de la paroi de l’intestin grêle témoignant de la suffusion hémorragique dans la sous muqueuse. TDM : après injection de produit de contraste iodé : œdème circonférentiel de la sous muqueuse associé à un abondant épanchement intrapéritonéal. Tableau 5. Diagnostic du purpura rhumatoïde (ACR) Âge < 20 ans Purpura infiltré Douleurs abdominales aiguës Vascularite leucocytoclasique avec présence de polynucléaires dans les petits vaisseaux. Au moins deux critères sont requis. 178 Classées parmi les vascularites secondaires, elles ne font pas partie stricto sensu des maladies de système. Leur fréquence en cas d’hépatite C mérite d’être soulignée même si elles sont rarement symptomatiques. On distingue trois types de cryoglobulinémie selon le caractère monoclonal de l’immunoglobuline (type I associé le plus souvent à une hémopathie lymphoïde), mixte (type II) ou polyclonal (type III). L’atteinte microcirculatoire mésentérique est responsable de douleurs abdominales, plus rarement de perforation ou d’hématémèse. Le traitement des formes virales se confond avec celui de la virose (bithérapie interféron-ribavirine). Les autres formes font appel aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs. La maladie de Behçet (figure 10) Malgré l’importance des signes digestifs, la maladie de Behçet occupe une place à part, échappant aux classifications actuelles des vascularites, alors qu’elle se caractérise par une double atteinte des artères et des veines de gros calibre. Sans cause connue, elle survient sur un terrain génétiquement prédisposé et a été d’abord décrite le long de la « route de la soie » et dans le bassin méditerranéen, avec actuellement une diffusion beaucoup plus large. Le diagnostic est clinique (tableau 6) avec un élément Tableau 6. Critères de diagnostic de la maladie de Behçet. Version simplifiée d’après [20] Aphtes buccaux, au moins 3 récurrences sur 12 mois Association à 2 ou plus des symptômes suivants : – Aphtose génitale récurrente – Atteinte oculaire (uvéite antérieure ou postérieure, vascularite rétinienne ou cellules inflammatoires dans le vitré) – Atteinte cutanée (pseudofolliculite, érythème noueux, lésions papulopustuleuses ou nodules pseudoacnéiformes) – Pathergy test positif mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. cardinal représenté par l’atteinte buccale sous la forme d’aphtes récurrents. Les manifestations oculaires, neurologiques et vasculaires hypothèquent le pronostic fonctionnel et vital ; le spectre des manifestations cliniques est par ailleurs large, avec de possibles atteintes cardiaques, articulaires et digestives aux côtés de formes mineures cutanéomuqueuses et articulaires sous-estimées. L’atteinte digestive peut être liée au potentiel thrombogène de l’affection : thromboses veineuses (sus-hépatiques avec un syndrome de Budd-Chiari), atteinte artérielle de l’aorte abdominale ou de ses branches avec constitution de lésions anévrismales ou pseudo-anévrismales, véritables aphtes par rupture pariétale. À côté de cette vasculopathie, l’atteinte gastrointestinale peut simuler une maladie inflammatoire de l’intestin (RCH ou maladie de Crohn) particulièrement difficile à différentier lorsqu’elle est isolée [21]. La fréquence est variable selon l’origine ethnique [22] et il n’y a pas de spécificité de l’imagerie ou de l’endoscopie sauf, peut-être, l’étendue en profondeur des lésions muqueuses [23]. Des cas de pancréatites ont également été décrits dans la maladie de Behçet [24]. Il n’y a pas de signes biologiques spécifiques, la recherche de l’antigène HLA B51 ayant surtout un intérêt épidémiologique. L’exploration reste classique tant sur le plan de l’imagerie que de l’endoscopie ; l’angio-IRM est préférable à l’artériographie en raison du risque de lésion vasculaire au point de ponction. Le traitement des formes mineures cutanéomuqueuses et articulaires repose sur l’association colchicine (1 à 2 mg/24 h) et aspirine (en bain de bouche et par voie générale comme antiagrégant) ; le recours à la thalidomide (100 mg/24 h) ou à la disulone (50 à 100 mg/24 h) peut s’avérer nécessaire dans les cas d’aphtoses rebelles. La corticothérapie locale est efficace sur les uvéites antérieures. Les atteintes oculaires et viscérales graves relèvent de la corticothérapie générale ou en bolus, des immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine) et des anticoagulants pour l’atteinte vasculaire. L’interféron alpha a été proposé, à la dose de 3 à 9 millions d’unités trois fois par semaine, en cas de résistance aux immunosuppresseurs, tout comme l’infliximab [25, 26]. Manifestations digestives des connectivites La sclérodermie D’étiopathogénie obscure, la sclérodermie affecte entre 0,6 à 19,1 sujets par million d’habitants ; l’atteinte initiale est microvasculaire associant, dans un contexte de prédisposition génétique, une agression endothéliale, unique ou multiple, chimique (par exemple, silice dans le syndrome d’Erasmus), infectieuse ou immunologique. Affection généralisée du tissu conjonctif, des artérioles et des microvaisseaux, elle s’accompagne de dépôts de collagène au niveau de la muqueuse, de la sous-muqueuse et de la couche musculaire, d’épaississements des membranes basales, de thromboses, de sclérose cutanée. De nombreux organes peuvent être touchés : capillaires (syndrome de Raynaud), peau, poumons, reins et tractus digestif qui sera seul abordé dans le cadre de cet article. Le pronostic est lié à la gravité de l’atteinte polyviscérale, qui demeure cependant corrélée à l’étendue de l’atteinte cutanée [27]. Classifications et diagnostic De nombreuses classifications ont été proposées ; elles reposent, malgré l’introduction dans les plus récentes de critères immunologiques, au demeurant peu sensibles, sur la clinique, en particulier les critères de l’ARA qui datent de 1980 (tableau 7) [28]. Les critères de Le Roy et Medgser [29] intègrent les notions d’évolutivité, le profil immunologique et la capillaroscopie en cas d’acrosyndrome (tableau 8) [30]. De ces différentes classifications se dégagent trois grandes entités, avec des formes de passage entre elles [31] : – La forme cutanée diffuse associant l’atteinte cutanée des membres, de la face et du tronc à un syndrome de Raynaud récent (< 1 an), avec présence d’anticorps antitopoisomérases I (anti-Scl 70) dans 30 % des cas, sans anticentromère (les deux types d’anticorps sont mutuellement exclusifs), destruction et dilatation des capillaires en capillaroscopie. Le pronostic est lié à la fréquence et à la précocité des atteintes viscérales (poumons, interstitium, rein, tube digestif, myocarde). – La forme cutanée limitée touche plutôt la femme âgée, le syndrome de Raynaud est ancien (10-15 ans), l’atteinte cutanée, parfois absente, est limitée aux extrémités distales. Le principal risque est l’apparition tardive d’une hypertension artérielle pulmonaire, pouvant Tableau 7. Critères cliniques de classification de la sclérodermie systémique (ARA). D’après [28] Critère majeur – Sclérodermie proximale Généralités Seul le lupus systémique et la sclérodermie seront abordés. En effet, les manifestations digestives en tant que complications sont souvent au premier plan pour le lupus, elles sont souvent révélatrices de la maladie pour la seconde. Critères mineurs – Sclérodactylie – Cicatrice déprimée d’un doigt ou ulcération de l’extrémité d’un doigt – Fibrose pulmonaire des bases Un critère majeur et deux critères mineurs doivent être présents. mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 179 Mise au point Tableau 8. Classification de la sclérodermie selon Le Roy et al. D’après [29] 1. Pré-sclérodermie : phénomène de Raynaud avec modifications capillaires, ischémie digitale, présence d’anticorps spécifiques (anti-Scl 70, anti-centromère). Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. 2. Type cutané diffus : survenue des manifestations cutanées un an après le début du phénomène de Raynaud ; atteinte cutanée touchant le tronc et les avant-bras ; survenue précoce d’une maladie pulmonaire interstitielle, insuffisance rénale oligurique ; atteinte gastro-intestinale diffuse ; atteinte myocardique ; dilatations capillaires ; anticorps antitopoisomérase-I (Scl 70, 30 %). 3. Type cutané limité : phénomène de Raynaud durant depuis des années ; atteinte cutanée limitée aux mains, visages, pieds, avant-bras ; survenue tardive d’une hypertension artérielle pulmonaire associée ou non à une atteinte pulmonaire interstitielle, à des calcifications cutanées, des télangiectasies, à une atteinte gastro-intestinale ; prévalence élevée d’anticorps anti-centromère (70-80 %) ; dilatations capillaires. 4. Sclérodermie sans sclérodermie : sans atteinte cutanée ; peuvent être présents un phénomène de Raynaud, des atteintes viscérales : fibrose pulmonaire, crise rénale sclérodermique ; des anticorps antinucléaires peuvent être présents. s’associer à une pneumopathie interstitielle, une atteinte du trijumeau, des calcifications sous-cutanées et des télangiectasies. L’incidence des anticorps anticentromères est élevée (70-80 %) ; on retrouve des anomalies capillaroscopiques (dilatations). On y classe le syndrome Crest associant calcinose sous-cutanée (C), syndrome de Raynaud (R), atteinte œsophagienne (E), sclérodactylie (S) et télangiectasies (T). – Le troisième groupe concerne les expressions purement cutanées de la maladie. Manifestations digestives des sclérodermies Fréquemment sous-estimées, elles peuvent révéler la maladie dans 10 % des cas et se rencontrent dans 75 à 90 % des formes diffuses et limitées même si elles sont peu symptomatiques [29]. Les atteintes digestives hautes (œsophage, estomac) sont évocatrices du diagnostic dont elles sont un des éléments dans le Crest syndrome, ce qui mérite d’être souligné en raison du peu de spécificité habituelle des manifestations digestives des maladies de système. Les dépôts de collagène, la fibrose de la musculature digestive, les troubles moteurs et les manifestations pseudo-obstructives caractérisent la physiopathologie des atteintes digestives de la sclérodermie. Œsophage et estomac L’atteinte œsophagienne est la plus fréquente (22 à 96 % selon les investigations mises en œuvre) potentiellement grave et mal corrélée sur le plan anatomoclinique, elle nécessite un diagnostic précoce. Le reflux gastroœsophagien, présent dans 70 % des cas, et la dysphagie sont les principales manifestations cliniques. L’évolution vers une œsophagite peptique peut se compliquer d’hémorragies digestives, d’ulcérations, de sténoses, d’endobrachyœsophage et d’adénocarcinome. Les complications infectieuses doivent faire l’objet d’une attention 180 particulière : pneumopathie d’inhalation, œsophagites mycotiques, herpétique, à cytomégalovirus favorisées par les traitements immunosuppresseurs. La découverte d’une hypertension portale évoque l’association à une cirrhose biliaire primitive (syndrome de Reynolds). Le diagnostic repose sur la manométrie œsophagienne (figure 11) qui montre un hypopéristaltisme des 2/3 inférieurs de l’œsophage associé à l’hypotonie du sphincter inférieur. La pHmétrie peut y être accessoirement couplée [32]. La fibroscopie digestive haute recherche les complications souvent sous-estimées, elle vérifie l’efficacité des traitements antisécrétoires. Le traitement actuel repose essentiellement sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à dose optimum voire majorée (× 2). La chirurgie antireflux est contre-indiquée ; les complications infectieuses (mycoses) doivent être traitées de manière spécifique. La prise en charge de l’acrosyndrome doit tenir compte de l’éventuelle aggravation du reflux et incite à privilégier le tildiazem à la nifédipine. Les signes gastriques sont peu spécifiques malgré leur fréquence (10 à 75 % des cas) et se résument souvent à un état dyspeptique qui peut être invalidant, des nausées, vomissements, épigastralgies, une baisse de l’état général. Une complication doit être connue : la gastrite antrale vasculaire ectasiante ou « estomac pastèque » [33] (figure 12) responsable d’hémorragies ou de spoliations chroniques, associant dilatation vasculaire muqueuse et sousmuqueuse, présence de thrombi fibrineux intracapillaires et hyperplasie fibromusculaire. Le diagnostic fait appel à la fibroscopie. Prokinétiques et IPP sont la base du traitement. La gastrite ectasiante nécessite une hémostase par photocoagulation au plasma argon. Grêle Encore plus souvent sous-estimé puisque dépisté chez 88 % des patients lors d’études manométriques, l’atteinte du grêle est symptomatique chez moins d’un patient sur deux. Le tableau clinique associe douleurs, troubles du transit et ballonnements et l’évolution se fait vers deux grands groupes de complications : le syndrome de malabsorption associant troubles moteurs et ischémie, atrophie et obstruction lymphatique, pullulation microbienne, et le syndrome de pseudo-obstruction intestinale responsable d’épisodes subocclusifs à répétition parfois compliqués de perforation. Des pneumatoses kystiques sont décrites. Les hémorragies intestinales correspondent à des mécanismes variés : télangiectasies, ulcérations ischémiques, volvulus, polypes, diverticulose... Si la manométrie reste l’examen de référence pour objectiver l’hypomobilité intestinale succédant à la désorganisation de l’activité motrice du jéjunum, la tomodensitométrie est l’examen d’urgence face à une complication. Les méthodes modernes d’endoscopie (entéroscopie double ballon) sont à évaluer ; la VCE est déconseillée en raison du risque de blocage lié à l’hypomobilité. mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Figure 11. Sclérodermie. Manométrie œsophagienne ; en haut : examen normal ; en bas : hypopéristaltisme. Le traitement fait appel à la nutrition entérale ou parentérale chez les sujets dénutris, à l’antibiothérapie en cas de pullulation microbienne (métronidazole, ciprofloxacine) ; les prokinétiques (érythromycine préférentiellement à dose faible 125 mg × 2/jour), peu efficaces sur les troubles moteurs, sont associés à l’octréotide 50 lg sous-cutané le soir en cas de pseudo-obstruction colique. rations. Le diagnostic se fonde sur l’endoscopie et la manométrie. Le traitement est symptomatique (laxatifs), fait appel au bio-feedback en cas d’incontinence et à la chirurgie du prolapsus ; les techniques de sphincters artificiels ou d’électrostimulation sont du domaine de l’évaluation. Foie Atteintes coliques et anorectales La fréquence est, là encore, très variable (20 à 90 %) selon les séries et souvent sous-évaluée : constipation, ischémie colique peuvent accompagner le prolapsus et l’incontinence rectale ; la grande banalité des troubles du transit explique leur méconnaissance. Les fécalomes peuvent être un mode de révélation et se compliquer d’ulcé- Plus rare, l’atteinte hépatique concerne 1,5 à 8,8 % des patients. L’association Crest-cirrhose biliaire primitive définit le syndrome de Reynolds [34] et représente 50 % des hépatopathies de la sclérodermie. On décrit également des hyperplasies nodulaires régénératives avec risque d’hypertension portale et des hépatites auto-immunes (Crest). Le traitement de la cirrhose biliaire primitive fait mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 181 Mise au point Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Tableau 9. Lupus érythémateux systémique (Classification de l’ACR). D’après [35] Figure 12. Ectasies vasculaires de l’antre chez une patiente porteuse d’une sclérodermie. appel à l’acide ursodésoxycholique ; la nécessité d’une corticothérapie dans les formes auto-immunes expose au risque de crise rénale aiguë au-dessus de 15 mg/j de prednisone. Enfin, rappelons l’atteinte de la bouche, avec les problèmes de limitation d’ouverture, de sécheresse muqueuse qui concourent à l’inconfort digestif des patients. Lupus systémique Maladie auto-immune non spécifique à un organe, elle réalise une endartérite oblitérante avec et sans nécrose fibrinoïde. Le lupus systémique peut toucher de multiples appareils, dont le tube digestif, par le biais de mécanismes variés, ischémie intestinale, hémorragie, iléus, ulcérations, perforations. Il faut également souligner la possible association au syndrome des antiphospholipides. Les critères de classification de l’American College of Rhumatology (ACR) de 1982 ont été mis à jour en 1997 ; parmi eux, les ulcérations buccales sont les seules atteintes digestives retenues (tableau 9) [35]. Néanmoins, 25 % des patients présentent à un moment ou à un autre des manifestations digestives, associées aux signes cutanés et aux éventuelles atteintes articulaires, rénales, neurologiques, cardiovasculaires ou pleuropulmonaires. Deux cadres sont à distinguer, selon la présence ou non d’anticorps antiphospholipides. Manifestations digestives du lupus Les douleurs abdominales sont d’origines variées ; une cause iatrogène éliminée (toxicité des AINS) elles sont le plus souvent la conséquence de la vascularite associée au lupus responsable d’ischémie intestinale entraînant iléus, 182 1. rash malaire 2. rash discoïde 3. photosensibilité 4. ulcérations buccales 5. arthrites non érosives 6. sérites 7. atteinte rénale : protéinurie persistante > 0,5 g/24 h cylindres urinaires 8. atteinte neurologique (convulsions ou psychose) 9. atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulocytose ou leucopénie < 4 000/mL à deux reprises au moins ou lymphopénie < 1 500/mL à deux reprises au moins ou thrombopénie < 100 000/mL en l’absence de cause médicamenteuse 10. anticorps anti-nucléaires à n’importe quel moment de l’évolution en l’absence de médicament inducteur de lupus 11. perturbations immunologiques : anticorps anti-ADN natif ou anticorps anti-Sm ou présence d’anti-phospholipides (IgG ou IgM anti-cardiolipine, anticoagulant circulant lupique ou faux BW+ avec NELSON ou FTA–) 4 critères simultanés ou successifs sont requis. ulcérations, hémorragies, parfois infarctus mésentérique ou perforation de mauvais pronostic. Elles peuvent témoigner d’une polysérite et conduire en urgence à des interventions chirurgicales inutiles. La pancréatite aiguë est secondaire aux complications thrombotiques des antiphospholipides [36]. Elle témoigne d’une maladie lupique très active. Une hépatomégalie se rencontre fréquemment, parfois en rapport avec une hépatite auto-immune de type I. La tomodensitométrie réalisée en urgence visualise des épaississements pariétaux segmentaires, une distension, une augmentation de la prise de contraste des parois intestinales, plus rarement une ascite. Ces manifestations peuvent révéler la maladie en particulier en réalisant un tableau de pseudo-obstruction grêle, l’entéroscopie double ballon en lieu et place de la capsule endoscopique permettra les biopsies et pourra exclure les autres causes secondaires : ischémie, maladie inflammatoire de l’intestin [37]. Complications liées aux anticorps antiphospholipides (figure 13) Ils reconnaissent les constituants des membranes cellulaires, en particulier des phospholipides anioniques (cardiolipine de la membrane interne des mitochondries, plus rarement phosphatidylsérine ou phosphatidylinosi- mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 rentés de sujets porteurs d’un syndrome primaire des antiphospholipides, mais également dans plusieurs maladies systémiques, lupus, sclérodermie, syndrome de Gougerot, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Horton, sarcoïdose... Le diagnostic biologique doit confirmer leur présence au-delà de 6 semaines et mettre en évidence par la méthode Elisa des IgG et/ou des IgM anticardiolipine à titre moyen ou élevé, ou un anticoagulant circulant de type lupique entraînant l’allongement d’un test de coagulation dépendant des phospholipides (TCA, TCK...) corrigé par l’adjonction d’un excès de phospholipides. Souvent considérés comme accompagnant le syndrome lupique sans manifestations cliniques, ils sont toutefois incriminés dans des phénomènes ischémiques gastro-intestinaux (figure 12). Le rôle d’une vascularite associée ou des corticoïdes posent des problèmes thérapeutiques difficiles. B SC Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. S Principes thérapeutiques Les manifestations digestives sont associées aux formes sévères avec atteintes viscérales du lupus relevant en règle de la corticothérapie à forte dose et des immunosuppresseurs (bolus de cyclophosphamide). Le traitement des complications digestives est symptomatique, associé aux IPP en cas d’atteinte gastro-intestinale ou de iatrogénie. Les thromboses secondaires aux antiphospholipides nécessitent une héparinothérapie fractionnée ou non, relayée par les antivitamines K de façon à maintenir l’INR entre 3 et 3,5. Les indications de la chirurgie doivent être prudentes. Attitude pratique Deux types de situations sont donc à envisager. Figure 13. A et B) Syndrome des antiphospholipides : TDM Infarctus splénique par thrombose de l’artère splénique. C) Coloscopie : ischémie mésentérique. tol), des phospholipides neutres (phosphatidyléthanolamine et phosphatidylcholine) ou des cofacteurs protéiques associés (bêta 2 glycoprotéine 1) et peuvent simuler un tableau de vascularite. Ils sont retrouvés dans un certain nombre de circonstances pathologiques : médicaments, infections, tumeurs solides ou hémopathies, appa- Devant un sujet présentant une douleur abdominale inexpliquée ou un saignement digestif Un certain nombre d’arguments oriente vers une vascularite : – le jeune âge, le sexe féminin et une localisation atypique ; – un syndrome inflammatoire avec élévation de la PCR, une anomalie du culot urinaire, une insuffisance rénale ; – la présence en endoscopie de signes d’ischémie, d’ulcérations. Il faut cependant garder à l’esprit que les maladies de système ne sont à l’origine d’atteintes vasculaires gastrointestinales que dans 15 à 20 % des cas et il convient d’éliminer les autres pathologies, métaboliques (embolies de cholestérol) [38], dégénératives, infectieuses, inflammatoires et médicamenteuses (AINS) (figure 14). Le diagnostic peut être facilité par les tests immunologiques spécifiques : les plus discriminants sont les anticorps antinucléaires, mais peu spécifiques, les anti-DNA natifs, les mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 183 Mise au point Vascularite connue Suspicion de vascularite Ischémie mésentérique chronique Autres affections Vascularite ? Connectivite ? Diabète Athéroscléroses Insuffisance cardiaque Chronique du sujet âgé Syndrome des antiphospholipides Myxome Maladie de Whipple Maladie inflammatoire de l’intestin 50 % 30 % Tests sérologiques Urgence abdominale Saignement digestif CT-scanner Endoscopie Symptômes digestifs chroniques Douleur abdominale Anémie ferriprive Diarrhées Signes généraux Perte de poids Asthénie Rechercher d’autres causes CT-scanner Autres organes Endoscopie Effets secondaires Capsule endoscopique des traitements 15-20 % Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Figure 16. Attitude diagnostique pratique (3). Figure 14. Attitude diagnostique pratique (1). anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles (anticentromères, anti-topoisomérase en cas de sclérodermie par exemple) et les ANCA. Ces derniers permettent une orientation diagnostique en cas de vascularite (figure 15). Chez un patient où la vascularite est connue Le rôle des examens complémentaires est fondamental. En face d’un tableau digestif aigu ou chronique chez un patient connu pour une vascularite, la tomodensitométrie et l’endoscopie (figure 16) permettront de détecter une urgence abdominale à type d’hémorragie ou de perforation, de préciser le mécanisme d’une anémie chronique ferriprive ou d’une baisse de l’état général associée. Références Conclusion 3. Müller-Ladner U. Vasculitides of the gastrointestinal tract. Best Practice Res Gastroenterol 2001 ; 15 : 59-82. Les avancées actuelles des tests biologiques et immunologiques autorisent dans nombre de circonstances à s’affranchir de l’histopathologie pour rapporter la cause des manifestations digestives à des maladies de système. Les progrès de l’imagerie (entéroscanner) et de l’endoscopie (capsule vidéo-endoscopique et entéroscopie doubleballon) sont décisifs pour préciser les mécanismes physiopathologiques sous-jacents et facilitent le diagnostic 4. Genereau T, Guillevin L. Vascularites nécrosantes. In : Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Flammarion Médecine Sciences, 2005 : 879-84. ANCA ANCA + Anti-DNA + 2. Jennette JC, Falk RJ, Anchersy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 187-92. 5. Guillevin L. Les vascularites nécrosantes systémiques d’étiologie déterminée. Aspects cliniques et thérapeutiques. In : Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JC, eds. Diagnotics difficiles en Médecine Interne. Maloine, 1999 : 991-1010. 6. Gay G, Delvaux M, Rey JF. The role of videocapsule in the diagnosis of digestive diseases: a review of current possibilities. Endoscopy 2004 ; 36 : 913-20. 8. Jennette JC. FALK RJ. 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La nécessaire approche multidisciplinaire, que nécessite la prise en charge de ces affections, ne doit pas retarder la mise en œuvre de ces thérapeutiques. Connectivites Sclérodermies systémiques 10. El Asri A, Tazi-Melalek Z, Aouri M, et al. La maladie de Takayasu au Maroc. A propos de 48 observations. Rev Med Int 2002 ; 23 : 9-20. 11. Ogilvie AL, James PD, Toghill PJ. Hepatic artery involvement in polymyalgia arteritica. J Clin Pathol 1981 ; 34 : 769-72. 12. Fontaney F, Da Costa A, Mosnier JF, et al. Pseudo-tumeur inflammatoire de l’intestin par vascularite nécrosante au cours de la maladie de Horton. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 940-3. mt, vol. 13, n° 3, mai-juin 2007 13. Guillevin L, Chote F, Gherardi R. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Chrug-Strauss syndrome: clinical aspects, neurologic manifestations and treatment. Neurol Clin 1997 ; 15 : 86586. 14. Lightfoot RW, Michel BA, Bloch, et al. 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