Place de l assistance circulatoire lors de la défaillance cardiaque

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a défaillance cardiaque aiguë peut relever de plusieurs
mécanismes au cours et au décours des syndro m e s
coronariens aigus et, bien sûr,de l’infarctus du myo-
carde. L’utilisation d’une assistance circulatoire peut être néces-
saire quelques jours jusqu’au rétablissement partiel ou global de
la fonction ventriculaire gauche,à la mise en œuvre d’un traite-
ment chirurgical, voire d’une greffe cardiaque : la contrepulsion
intra-aortique est alors l’outil de choix lors d’un choc cardiogé-
nique dû à une lésion coronaire traitée par angioplastie, ou lors
d’une complication mécanique telles une dysfonction, une rup-
ture de pilier de la mitrale ou une rupture du septum interventri-
culaire avec shunt droit gauche. En cas d’antécédent d’infarctus
myocardique de dimension importante ou de dilatation majeure
de la cavité ventriculaire gauche,le bénéfice de la contrepulsion
est plus difficile à démontrer, et l’intérêt possible d’autres tech-
niques d’assistance circulatoire mérite d’être évalué.
PRINCIPES DE LA CONTREPULSION
INTRA-AORTIQUE
Le terme contrepulsion décrit le gonflage en diastole du ballon
dans l’aorte juste en aval de l’artère sous-clavière gauche, et son
d é go n fl age durant la phase de contraction isométrique et le débu t
de l’éjection. En diastole,le sang est ainsi propulsé et la circula-
tion améliorée en amont du ballon ve rs les troncs supra - a o rt i q u e s
et les vaisseaux coronaires, et en aval du ballon vers la circula-
tion distale,et en particulier rénale,qu’il est important de pré-
server en évitant de placer le ballon en partie en regard des ostia
des artères rénales. En systole,l’écoulement du sang de l’aorte
ve rs la péri p h é rie est facilité par le dégo n f l a ge du ballon, q u i
aspire le sang éjecté par le ventricule gauche et en diminue donc
la postcharge. Le rapport entre apports et besoins myocardiques
en oxygène est amélioré, essentiellement par la baisse de la post-
charge, que l’on peut apprécier par la baisse de la pression sys-
tolique aortique et de la pression de re m p l i s s age ve n t ri c u l a i re
gauche qui en découle,et qui permettra une meilleure perfusion
sous-endocardique. Le débit sanguin coronaire dépend plus du
lit distal coronaire et de son degré de vasoconstriction, alors que
le go n fl a ge du ballon en diastole a un effet sur le re m p l i s s a ge
c o ro n a i re épicardique et proximal. Le débit sanguin coro n a i re
p o u rra augmenter pro p o rtionnellement à l’augmentation de la
pression de perfusion uniquement en cas de vasodilatation maxi-
male et en l’absence de sténose coronaire. Lorsque l’autorégu-
lation du débit coronaire est fonctionnelle,ou en cas de sténose
coronaire ou d’obstruction des artérioles distales, le débit coro-
naire sera inchangé ou modifié de façon variable en fonction de
la charge du VG, qui pourra s’abaisser,et de la pression de per-
fusion post-sténotique,qui pourra rester inchangée. Des mesures
chez l’homme ont montré que la contrepulsion intra-aortique ne
p e r mettait pas d’augmenter la pression de perfusion myo c a rd i q u e
post-sténotique ni de modifier le débit coronaire en cas de per-
sistance d’une sténose coronaire significative (1).
INDICATIONS DE LA CONTREPULSION
INTRA-AORTIQUE
L’installation d’une contrepulsion intra-aortique par voie percu-
tanée fémorale est une intervention facile,et dont l’indication de
mise en place est exceptionnellement limitée par des problèmes
t e ch n i q u e s , essentiellement dus à une art é rite aorto-iliaque ou
fémorale. Cette technique est donc rapide à mettre en œuvre en
cas de choc card i og é n i q u e ,d ’ i n fa rctus myo c a rdique grave ou
d’angioplastie à très haut risque du fait de l’importance du terri-
toire myocardique perfusé.
La Lettre du Cardiologue - n° 377 - septembre 2004
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Place de l’assistance circulatoire
lors de la défaillance cardiaque aiguë
Cardiac Assistance during acute heart failure
G. Drobinski*
* Institut de cardiologie, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Mots-clés : Insuffisance cardiaque - Choc cardiogénique -
Assistance ventriculaire gauche.
Keywords: Heart failure - Cardiogenic shock - Left ven-
tricular assist devices.
M o t s - c l é s

La Lettre du Cardiologue - n° 377 - septembre 2004
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Infarctus du myocarde sans choc cardiogénique
Depuis le travail du groupe d’étude randomisée sur la contre-
pulsion intra-aortique portant sur 182 patients, on sait que les
résultats de l’angioplastie à la phase aiguë de l’infarctus sont
améliorés par la mise en place d’une contrepulsion ( 2 ). Ce béné-
fice s’exprime par une diminution au cinquième jour des réci-
dives ischémiques (21 versus 4 %, p = 0,001), des redilatations
en urgence (11 ve rsus 2% , p < 0,02) et des réocclusions de l’ar-
tère dilatée (21 versus 8 %, p < 0,03), sans différence signifi-
cative pour les décès (2 versus 2 %) ou les réinfarctus (8 ver-
sus 3 %). Ce travail montre un bénéfice de la contrepulsion en
cas d’angioplastie réalisée selon les conditions prévalant en
1 9 9 4 , sans utilisation des nouveaux médicaments antiagr é ga n t s
plaquettaires (anti-GPIIb/IIIa et ticlopidine ou clopidogrel) ou
des endoprothèses. Ce bénéfice n’était pas ap p a rent lors des
études antérieures avec prise en charge de l’infarctus aigu sans
revascularisation et avec un retard important (3, 4). On ne dis-
pose que de peu de données sur la circulation coronaire après
levée de l’occlusion, qui a pour effet principal la récupération
d’une onde diastolique. Le rétablissement d’un flux coronaire
satisfaisant dépend en fait de la qualité du flux distal et sous-
endocardique, qui a été mieux évalué par échographie myocar-
dique que par la seule injection de produit de contraste iodé
intracoronaire. En cas de mauvaise reperfusion myocardique,
quel qu’en soit le mécanisme (agr é gation plaquettaire, t h ro m b i ,
va s o c o n s t ri c t i o n ) , la contrepulsion est bénéfique par la déch a rge
ventriculaire gauche qu’elle entraîne et qui peut permettre une
récupération retardée de la perfusion distale. Bien que l’apport
d’une contrepulsion en présence ou non des nouveaux traite-
ments antiagrégants plaquettaires n’ait pas été étudié, il appa-
raît probable que les indications de la contrepulsion se limitent
actuellement aux angioplasties à très haut risque (tronc com-
mun ga u c he avec occlusion coro n a i r e dro i t e,t r i t ro n c u l a i re s
sévères avec hypotension artérielle,dysfonction mécanique du
ventricule gauche).
Infarctus du myocarde avec choc cardiogénique
La contrepulsion intra - a o rtique doit être, le plus rapidement pos-
s i b l e, mise en place chez les patients présentant un infa rctus du
myo c a rde avec choc card i og é n i q u e. Plusieurs études ont bien mis
en évidence l’amélioration hémodynamique des pat i e n t s , avec une
a u g m e n t a tion de l’index cardiaque de 500 à 800 m l / m
2
et une dimi-
nution de la pression cap i l l a i re (5). Du fait de son action sur la post-
ch a r ge,la pression art é rielle peut évoluer de façon va ri abl e,s ’ a m é-
l i o r ant avec la fonction ve n t ri c u l a i re ga u che ou restant stabl e,vo i re
s ’ a b a i s s a n t , en l’absence d’amélioration. La contrepulsion intra -
a o r tique améliore l’hémodynamique card i o va s c u l a i re sans aug-
menter les besoins myo c a rdiques en ox y g è n e, et cette améliora-
tion n’est pas corrélée à une amélioration de la fonction globale
ou seg m e n t a i r e du ve n t ricule ga u ch e, même après une rep e r f u s i o n
rapide ( 6 ) . Elle peut prévenir la dilat ation cav i t a i r e et le re m o d e-
l age ve n t ri c u l a i re ga u che dans les zones non infa rcies.
La meilleure strat é gie d’utilisation de la contrepulsion intra -
a o rtique est son association avec la désobstruction de l’art è re
occluse : cela a été démontré dans une étude randomisée multi-
centrique où le traitement post-dilatation comprenait un traite-
ment habituel ou une contrepulsion pendant 48 h e u res ( 2 ) . L a
contrepulsion a permis, à un terme de 5 à 10 jours, un taux signi-
fi c at ivement plus élevé de flux T I M I 2-3 (91 ve rsus 71 %) de
l’artère reperfusée et une réduction du taux composite de décès,
accident va s c u l a i re cérébra l , r é i n f a r c t u s , reva s c u l a ri s ati on et réci-
d ive isch é m i q u e , sans modifi c ation de la fraction d’éjection.
Citons enfi n , comme autre bienfait de la contrepulsion intra -
a o rt i q u e,une diminution des arythmies ve n t ri c u l a i res réfra c t a i r e s ,
p r o b a blement due à la diminution de la tension ve n t ri c u l a i re
ga u che et à l’augmentation de la perfusion coro n a i r e dans les
zones saines et reperfusées, rapportée pour un petit nombre de
patients (7).
Contrepulsion intra-aortique dans l’angor instable
La comparaison entre les mécanismes du choc cardiogénique et
le risque des effets d’une ischémie myocardique au cours d’une
angioplastie constitue une base valable pour choisir les indica-
tions de mise en place d’une contrepulsion intra-aortique, qui est
justifiée si le risque de dysfonction ventriculaire gauche isché-
mique apparaît très grave et potentiellement la cause d’un cercle
vicieux conduisant à une hypotension cat a s t rophique qui fe ra
chuter la pression de perfusion coronaire. Même si le risque de
l ’ a n gioplastie a diminué grâce à l’utilisation des stents et des anti-
GPIIb/IIIa, il reste élevé en cas de dilatation du tronc commun
gauche, en particulier en cas de réseau gauche dominant ou de
lésion coronaire droite associée,chez les patients tritronculaires
ou ayant eu un pontage aort o c o ro n a i re, en particulier lorsque l’ar-
tère dilatée est la seule fonctionnelle,et chez les patients ayant
une dysfonction ventriculaire gauche majeure (fraction d’éjec-
tion inférieure à 30 %).
ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE
PERCUTANÉE
La contrepulsion intra-aortique agit en déchargeant le ventricule
gauche et dépend de son activité résiduelle. Si celle-ci est alté-
rée à un stade extrême, le bénéfice de la contrepulsion intra-aor-
tique est quasi nul. L’ u t i l i s ati on d’une assistance ve n t ri c u l a i re
gauche est alors indispensable pour gagner le temps nécessaire
pour la récupération ventriculaire gauche,ou comme pont vers
une solution chirurgicale (assistance chirurgicale, cœur artificiel
et greffe cardiaque). Les assistances ventriculaires gauches per-
cutanées sont de deux types.
Les assistances veino-artérielles avec oxygénateurs,où le
prélèvement sanguin est réalisé au niveau de l’oreillette droite.
Dans une étude randomisée utilisant un tel système comparé à la
contrepulsion aortique chez des patients avec dysfonction ven-
triculaire gauche majeure (20 patients dans chaque groupe avec
une fraction d’éjection de 20 à 22 %), il n’y a eu aucune diffé-
rence en termes de mortalité et de durée hospitalière de séjour (8).
Cependant, aucun des patients ne présentait un état de choc au
cours de l’angioplastie,et l’utilité d’un tel système d’assistance
c i rc u l a i re serait pro b ablement mieux ap p a rue dans de tels cas par
rap p o rt à la contrepulsion intra - a o rt i q u e , son fo n c t i o n n e m e n t
étant moins dépendant du rythme cardiaque et de la fonction ve n-
triculaire gauche.
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Les assistances ga u ches de type Tandem Heart. Elles consis-
tent à drainer du sang auriculaire gauche obtenu par cathétérisme
transseptal et réinjecté dans la circulation systémique au niveau
de l’artère fémorale. Cette technique s’est révélée performante
dans le choc cardiogénique : dans une série de 18 patients avec
choc cardiogénique postinfarctus, le taux de mortalité à 30 jours
était de 30 % (9). L’ i n d ex cardiaque augmenta de 1,7 ± 0,3 à 2,4 ±
0,6 l/mn/m
2
, la pression art é rielle moyenne de 63 ± 8 à 80 ±
9mmHg et, surtout, la pression capillaire pulmonaire diminua
de 21 ± 4 à 14 ± 4 mmHg,illustrant l’un des effets majeurs de
cette technique, qui est la diminution du remplissage ventricu-
l a i re ga u c h e. La pression systémique est alors assurée sur un
mode presque continu par la pompe du système,qui peut four-
nir un débit allant jusqu’à 4 l/mn. Ce système de décharge ven-
triculaire gauche,en continuant d’assurer une circulation systé-
mique convenable, favorise la récupération du patient après un
accident ischémique très grave. C’est ce système qui est utilisé
dans notre département de card i o l o gie médicale de la Pitié-
Salpêtrière. Ce type de décharge ventriculaire gauche, indépen-
dante de la fonction résiduelle du ventricule gauche,est égale-
ment utilisé pour les canules ve n t ri c u l a i res (Hemopompes) ou
artérielles (Impella, Reitan-Jomed) avec hélices rotatives endo-
vasculaires, qui ne nécessitent pas de canule veineuse.
CONCLUSION
La rapidité de décision et de mise en place des systèmes d’as-
sistance circulatoire est primordiale dans la prise en charge des
patients avec syndrome coronarien aigu et dysfonction ventricu-
laire gauche importante. La contrepulsion intra-aortique est une
t e chn ique largement re c o n nue et dont les limites sont l’hy p o-
tension majeure, la défaillance contractile extrême, l’arythmie et
la tachy c a rd i e. Elle est pro b ablement sous-utilisée en Fra n c e.
E s p é rons que cela ne sera pas le cas pour les nouvelles tech n i q u e s
d’assistance circulatoire pouvant être mise en place par voie per-
cutanée, qui devraient permettre de sauver de nombreux patients
parmi les plus gravement atteints.
B i b l i o g r a p h i e
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