Prise en charge de l`orbitopathie endocrinienne

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Prise en charge de l’orbitopathie endocrinienne
Consensus statement de l’European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) [1]
Nicole Fichtera, Georg von Arxa, Matthias Stahlb, Jürg Lareidac
a Admedico Augenzentrum, Olten, b Medizinische Klinik Olten, c FA FMH für Endokrinologie und Diabetologie, Aarau
EUGOGO est un consortium multidisciplinaire d’endo-
crinologues, ophtalmologues, épidémiologistes et radio-
logues avec 13 centres européens au total, dont le
groupe suisse basedow.ch. EUGOGO a pour but d’élabo-
rer des recommandations diagnostiques et thérapeu-
tiques basées sur des preuves d’études multicentriques.
Le Consensus statement ici présenté donne des infor-
mations et indications pratiques sur le diagnostic et le
traitement de patients souffrant d’orbitopathie endocri-
nienne.
Cet article présente les éléments les plus importants
pour les endocrinologues et non-endocrinologues. Pour
les bases théoriques et la liste de références complètes,
voir la version online (sous www.medicalforum.ch en
annexe à l’article).
Epidémiologie
L’ orbitopathie endocrinienne (OE) est une manifestation
extrathyroïdienne de la dysthyroïdie auto-immune. Dans
env. 90% des cas, elle est présente en relation tempo-
relle étroite avec la dysfonction thyroïdienne.
Une étude épidémiologique multicentrique a donné une
moyenne d’âge de 49 ans pour ces patients, indépendam-
ment de leur sexe. Env. 40% se sont présentés avec des
anomalies essentiellement discrètes selon la classica-
tion NOSPECS (tab. 2 p), alors que l’orbitopathie était
modérée dans 33% et grave dans 28% des cas [2]. L’ in-
cidence de la complication la plus grave de l’OE, dange-
reuse pour la vue, la neuropathie par compression, est
donnée avec env. 5% dans la littérature.
Ta bleau clinique et évolution
L’ OE évolue par phases, dans chacune desquelles un
degré d’activité et de gravité peut être déni. La phase
active est marquée par la présence de réactions inam-
matoires des tissus mous préseptaux et orbitaux: dou-
leur rétrobulbaire à la pression et à la mobilisation, injec-
tion et œdème conjonctivaux et palpébraux, exophtalmie
et troubles de la motilité avec diplopie.
A la phase inactive peuvent persister des troubles fonc-
tionnels résiduels et anomalies externes, dus à un rema-
niement brotique et à une dégénérescence graisseuse
des tissus mous. Ils se manifestent cliniquement par des
troubles de la motilité avec diplopie, exophtalmie et/ou
rétraction palpébrale. Les complications les plus graves
à la phase aussi bien active qu’inactive sont la kérato-
pathie d’exposition et la neuropathie par compression.
Quand adresser un patient à un centre
spécialisé interdisciplinaire?
Les patients ayant une thyréopathie auto-immune sans
signes ni symptômes d’OE n’ont pas un urgent besoin
de consulter un ophtalmologue ni d’être adressés à un
centre interdisciplinaire. Tous les patients présentant
une OE – à l’exception des formes très discrètes –
doivent par contre l’être pour évaluation et xation
stratégique du concept thérapeutique. Ce qui vaut éga-
lement pour ceux ayant des formes atypiques (OE uni-
latérale ou euthyroïdienne), quel que soit le degré de
leur maladie. Une classication détaillée sur la base
de critères bien dénis se trouve dans la version online
de cet article.
Prise en charge thérapeutique des patients OE
Le traitement individuel de l’OE, en tenant compte de
son activité et de sa gravité, comprend des mesures
conservatrices et chirurgicales (g. 1 x). Ce qui suit
ressort du Consensus statement de l’EUGOGO publié en
2008 [1] sur la standardisation des attitudes en fonction
du stade. Ces recommandations ne doivent pas être
prises comme des directives mais plutôt comme Consen-
sus statement du groupe de travail, car les études dont
elles sont issues ne sont qu’une très petite partie des
études randomisées et contrôlées.
La souffrance du patient inuence également et de plus
en plus la décision thérapeutique. En pratique clinique,
le Quality of life Questionnaire (Go-QoL) spécique de
telle ou telle maladie a fait ses preuves comme aide dé-
cisionnelle [3].
Recommandations thérapeutiques générales
pour spécialistes et non-spécialistes
Fumée et OE
Tout patient ayant une dysthyroïdie auto-immune doit
être informé de la constellation à risque fumée et OE. Il
a bien été démontré que les fumeurs ont un plus grand
risque que les non-fumeurs de
– développer une OE, et ceci proportionnellement au
nombre de cigarettes fumées;
– aggraver une OE déjà présente;
– développer une forme grave d’OE;
– répondre moins bien et plus tardivement aux mesu-
res thérapeutiques;
– progression de l’OE après traitement à l’iode radio-
actif.
Les auteurs sont
membres de
l’European Group
on Graves’
orbitopathy
interdisciplinaire et
du Groupe suisse
basedow.ch.

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Des études rétrospectives ont par contre montré qu’une
carence nicotinique totale est associée à un meilleur
pronostic de l’OE.
Hyperthyroïdie et OE
Chez les patients ayant une fonction thyroïdienne mal
contrôlée, la probabilité de formes évolutives graves d’OE
est plus élevée que chez ceux dont la situation méta-
bolique est euthyroïdienne et stable. Le but doit donc
être d’obtenir le plus rapidement possible une euthyroï-
die avec une TSH dans les marges thérapeutiques, soit
entre 0,5 et 1,5 mU/l.
Les afrmations suivantes sur les différentes modalités
thérapeutiques et leur inuence sur l’OE peuvent être
faites:
– Un traitement thyréostatique, tout comme une thy-
roïdectomie, n’a aucune inuence sur l’évolution de
l’OE eo ipso.
– Les études dont nous disposons actuellement ne per-
mettent pas d’afrmer qu’un thyréostatique, et si oui
lequel, ni quel régime thérapeutique (durée du trai-
tement), ni quelle opération (thyroïdectomie sub-
totale ou totale) sont les meilleurs pour le pronostic
et le résultat nal de l’OE.
– Des études cliniques randomisées ont pu montrer
qu’un traitement par iode radioactif déclenche chez
env. 15% des patients une nouvelle manifestation ou une
détérioration d’une OE préexistante [4, 5]. Ce qui peut
être prévenu par la correction d’une hypothyroïdie et
l’administration de stéroïdes oraux (0,3–0,5 mg/kg
PC/j), mise en route 1–3 jours après le traitement par
iode radioactif et interrompue très progressivement
sur 1–3 mois. En cas d’OE préexistante, le risque d’exa-
cerbation est minime chez les patients ayant une OE
inactive et sans facteur de risque. C’est pourquoi les
dernières recommandations prévoient une adminis-
tration orale de stéroïdes pour les patients ayant une
OE active, ou une OE inactive mais avec facteurs de
risque tels que tabagisme et/ou titres élevés d’anti-
corps anti-récepteurs de la TSH (TRAK >7,5 IU/l) et/
ou des taux initiaux de T3 élevés (>5 nmol/l).
Recommandations thérapeutiques particulières
pour centres spécialisés
Pour sélectionner les mesures thérapeutiques indispen-
sables tout en tenant compte de la souffrance indivi-
duelle du patient, il est extrêmement important de déter-
miner l’activité et la gravité de l’OE. Le témoin clinique
d’évaluation de l’activité qui s’est établi en Europe est
le Clinical Activity Score (CAS) développé par Mourits
[6], alors que la gravité est jugée sur la base du score
NOSPECS modié, décrit pour la première fois par Wer-
ner [7] (tab. 1, 2 p).
OE discrète
En raison de la nature autolimitée de cette pathologie,
une attitude expectative est justiée si l’anomalie est dis-
crète. Un traitement symptomatique par larmes arti-
cielles pendant la journée et/ou onguent ophtalmique
pour la nuit doit être administré à tous les patients se
plaignant d’une xérophtalmie. Même si un traitement
immunosuppresseur spécique par glucocorticoïdes ou
Figure 1
Traitement de l’orbitopathie endocrinienne. Les traitements chirurgicaux réparateurs comportent la décompression orbitale en cas d’exophtalmie,
l’opération correctrice en cas de trouble restrictif de la motilité avec diplopie et élargissement palpébral en cas de rétraction palpébrale et
blépharoplastie. (IVCG = glucocorticoïdes intraveineux; OR = radiothérapie orbitale [orbital radiotherapy]).

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une radiothérapie orbitale procurent un bénéce poten-
tiel, leurs éventuels effets indésirables ne les justient
généralement pas dans une forme discrète. Font excep-
tion ici aussi les patients chez lesquels la maladie a une
inuence négative marquée sur leur qualité de vie –
quantiée par le questionnaire EUGOGO QoL. Un trai-
tement immunosuppresseur est alors justié après
avoir consciencieusement pesé le bénéce escompté
contre les risques potentiels.
Une nouvelle option thérapeutique est actuellement un
traitement antioxydant avec l’oligoélément essentiel sélé-
nium. Il est présent sous forme de sélénoprotéine par ex.
dans les glutathion-peroxydases et est donc un élément
d’importants capteurs de radicaux.
Une étude multicentrique, randomisée et en double
aveugle de l’EUGOGO récemment publiée a montré un
effet signicativement positif du sélénium sur l’évolution
de l’OE et la qualité de vie [8]. Ses résultats permet -
tent de conclure qu’une supplémentation orale de sélé-
nium à une dose journalière de 200 µg pendant 6 mois
est intéressante chez les patients ayant une OE discrète
à modérée.
OE modérée à grave
Avec une OE modérée à grave, des mesures thérapeu-
tiques spéciques sont nécessaires, sauf chez les pa-
tients asymptomatiques. Alors qu’avec une orbitopathie
active (CAS 03) un traitement médicamenteux immuno-
suppresseur est considéré comme étant de première in-
tention, c’est la chirurgie réparatrice qui vient en pre-
mier lieu dans l’OE inactive.
Glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes ont démontré leur efcacité surtout
sur les réactions inammatoires des tissus mous, y com-
pris l’implication inammatoire oride des muscles
oculomoteurs, de même que sur la neuropathie par
compression déjà présente (dysthyroid optic neuropa-
thy, DON). L’ administration intraveineuse (intravenous
glucocorticoids, IVGC) est nettement supérieure à
l’orale ou à la locale (injection sous-conjonctivale ou ré-
trobulbaire) en ce qui concerne l’efcacité et les effets
indésirables.
Selon les directives de l’EUGOGO, les IVGC sont claire-
ment indiqués en présence d’une OE active modérée à
Ta bleau 1. Clinical Activity Score selon Mourits [6]. Il faut savoir qu’un score global de 7 doit être atteint lors de la première
présentation, de 10 lors des examens suivants. Des examens complémentaires par échographie ou IRM des orbites donnent de
plus amples informations permettant de juger de l’activité.
Symptômes/status Scores CAS
Signes inammatoires subjectifs
Douleur rétrobulbaire spontanée 1
Douleur à la mobilisation bulbaire 1
Signes inammatoires objectifs
Injection palpébrale 1
Injection conjonctivale 1
Œdème palpébral 1
Œdème conjonctival (chémosis) 1
Œdème de la caroncule et/ou des plis semilunaires 1
Signes de progression (lors des contrôles)
Augmentation de l’exophtalmie de >2 mm en 1–3 mois 1
Diminution de la motilité oculaire de >8° en 1–3 mois 1
Diminution de l’acuité visuelle de >1 dixième en 1–3 mois 1
Score global 10
Ta bleau 2. Classication NOSPECS de Werner modiée [7]. Les sous-classes a, b et c obtiennent un score de a = 1, b = 2
et c = 3 points. Le total des scores est le score global (<3 = discrète, 3–5 = modérée, >5 = grave orbitopathie).
0a bc
Aucun signe ni symptôme 0
Signes cliniques, aucun symptôme 1
Atteinte des tissus mous 2Non Minime Modérée Grave
Exophtalmie (Hertel)
Différence controlatérale 3<17 mm
<1,5 mm
17–22,5 mm
1,5–2 mm
23–25 mm
3–4 mm
>25 mm
>4 mm
Troubles de la motilité 4Aucun Intermittents (dans certaines
conditions)
Inconstants (dépendant
de la direction du regard)
Constants (dans
toutes les directions)
Kératopathie 5Non Kératite supercielle punctiforme Ulcère Nécrose/perforation
Neuropathie par compression (DON) 6Non Vision 0,63–0,5 Vision 0,4–0,1 Vision <0,1

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grave. Comme les proportions de réponse sont les mêmes
à toutes les doses, c’est actuellement un traitement in-
traveineux pulsé avec une injection hebdomadaire de
500 mg de méthylprednisolone pendant 6 semaines,
suivi pendant 6 autres semaines par une dose hebdo-
madaire de 250 mg [9]. Même si l’injection intravei-
neuse de stéroïdes a un prol d’effets indésirables infé-
rieur à celui de l’administration orale, la dose cumulée
d’un cycle de traitement ne devrait pas dépasser 8 g en
raison du risque d’insufsance hépatique potentielle-
ment fatale. Il faut en outre examiner de cas en cas la
nécessité d’un traitement antirésorptif par bisphospho-
nates en fonction du risque d’ostéoporose.
Radiothérapie orbitale
La radiothérapie orbitale est indiquée en cas d’OE active
et son effet est d’env. 60%, prédominant sur la motilité
oculaire et la diplopie. Elle est ainsi recommandée sur-
tout chez les patients ayant une OE active avec trouble
restrictif de la motilité au premier plan clinique [10].
Ce sont généralement des doses cumulées de 20 Gy
fractionnées sur 10 séances qui sont délivrées pend ant
2 semaines. Des doses plus élevées n’ont pas été plus
efcaces alors que des doses cumulées de 10 Gy ont eu
une efcacité comparable à la dose standard de
20 Gy [11].
Nouvelles options thérapeutiques
immunosuppressives
Pour les patients ne répondant pas aux stéroïdes ou chez
lesquels ils sont contre-indiqués, il existe des modalités
de traitement immunosuppresseur. Il faut bien savoir
qu’en plus de leurs coûts plus élevés, il s’agit de traite-
ments non établis pouvant avoir un prol d’effets indé-
sirables élevé (off-label use). D’autres informations se
trouvent dans la version online de cet article.
Orbitopathie endocrinienne grave menaçant la vue
Neuropathie optique dysthyroïdienne (DON)
La neuropathie par compression peut menacer la vue
et impose un dégagement rapide du nerf optique soit
par l’administration de stéroïdes systémiques à hautes
doses, soit par décompression orbitale chirurgicale, soit
enn par association de ces deux traitements.
Pour le résultat nal, la décompression chirurgicale
comme traitement de première intention ne semble pas
meilleure que la décompression médicamenteuse, et en
plus elle ne diminue pas la nécessité d’une corticothé-
rapie systémique [12]. Cette dernière en injection intra-
veineuse pulsatile à hautes doses est supérieure à l’ad-
ministration orale ou à l’injection rétrobulbaire pour ce
qui est de l’efcacité et du prol d’effets indésirables.
Une amélioration clinique doit pouvoir être objectivée
après 1–2 semaines au maximum. Si tel n’est pas le cas
la décompression chirurgicale est indispensable.
Kératopathie d’exposition
Le risque de kératopathie d’exposition est surtout donné
avec une fermeture palpébrale incomplète, phénomène
de Bell diminué, exophtalmie marquée et/ou rétraction
palpébrale.
Dans les formes graves avec ulcération de la cornée, il y
a risque de perforation cornéenne, ce qui fait que ces cas
sont une situation de véritable urgence exigeant un trai-
tement immédiat. Une hydratation intensive avec appli-
cation horaire de larmes articielles en association à un
pansement oculaire en verre de montre pour ainsi
créer un espace humide doit être mise en route sans dé-
lai. En l’absence d’amélioration, une intervention chirurgi-
cale est indispensable. Pour protéger d’emblée la cornée,
il est possible de procéder à la fermeture des paupières
(tarsorrhaphie) et avec des soins complémentaires d’at-
tendre la cicatrisation de l’ulcère trophique. Et enn le
but doit toujours être un traitement «causal» par dé-
compression osseuse orbitale en cas d’exophtalmie et/
ou un élargissement de la paupière supérieure en cas
de rétraction palpébrale.
Traitement chirurgical
La chirurgie réparatrice comporte la diminution de l’exo-
phtalmie par élargissement de l’orbite osseuse, éventuel-
lement en association à une exérèse de tissu adipeux or-
bital en cas d’exophtalmie déformante. Peuvent en outre
s’avérer nécessaires une correction positionnelle en cas
de diplopie restrictive et une chirurgie palpébrale vi-
sant à élargir la paupière en cas de rétraction palpé-
brale, de masse palpébrale résiduelle et de blépharo-
chalase. Si plus d’une des interventions citées est
nécessaire, leur séquence doit être telle que présentée
pour des raisons biomécaniques. La condition de toute
intervention réparatrice est une OE inactive et un status
stable depuis au moins 6 mois avec une situation méta-
bolique euthyroïdienne.
Comme nous l’avons déjà vu, les rares complications
menaçant la vue peuvent rendre l’intervention chirur-
gicale plus rapidement nécessaire.
Résumé
Les patients ayant une orbitopathie endocrinienne
(OE) doivent être adressés à un centre spécialisé pour
évaluation et suite du traitement. Tout patient doit
être prévenu du facteur de risque fumée et vivement
encouragé à arrêter totalement. Le rétablissement
d’une euthyroïdie stable est le but prioritaire du traite -
ment, médicalement parlant. La TSH doit être mainte-
nue dans un domaine thérapeutique situé entre 0,5 et
1,5 mU/l.
Le traitement de première intention d’une neuropathie
par compression (DON) grave et menaçant la vue est la
méthylprednisolone intraveineuse à hautes doses. Si la
réponse est insufsante après 1–2 semaines c’est la dé-
compression orbitale chirurgicale qui est indiquée. A la
phase active d’une OE modérée à grave, le traitement
immunosuppresseur pulsé intraveineux est au premier
plan, de même que récemment dans l’OE discrète le trai-
tement antioxydant par Selenase, alors qu’à la phase
inactive des mesures chirurgicales réparatrices sont
possibles en fonction du tableau clinique. Les traite-
ments de soutien symptomatiques sont possibles quelle
que soit la gravité et sufsants dans la plupart des cas
d’OE discrète.

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recommandat ions
Correspondance:
Dr Nicole Fichter
Admedico Augenzentrum
Fährweg 10
CH-4600 Olten
nicole.chter[at]admedico.ch
Références
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Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopa-
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Vous trouverez la version complète sous www.medicalforum.ch en
annexe à l’article.