SEMIOLOGIE DE L`ORBITE

SEMIOLOGIE DE
L’ORBITE
Dr CATANESE
Rappels anatomiques
• Cavité profonde, ouverte en avant,
• 7 os appartenant aux massifs facial et
crânien
• forme de pyramide quadrangulaire dans
sa partie antérieure • La distance séparant les deux orbites ou
espace intercanthal est de 27 à 33 mm
chez l'adulte
Parois orbitaires :
1. os frontal ; 1a. processus zygomatique ; 1b. apophyse orbitaire
médiale ; 2. petite aile de l'os sphénoïde ; 3. os zygomatique ; 4.
grande aile de l'os sphénoïde ; 5. os maxillaire ; 6. apophyse
orbitaire du palatin ; 7. ethmoïde ; 8. os lacrymal ; 9. os nasal
• Orifices de l'orbite.1. Canal optique2. Fissure orbitaire
supérieure3. Fissure orbitaire inférieure4. Sillon
infraorbitaire5. Foramen ethmoïdal antérieur6. Foramen
ethmoïdal postérieur7. Echancrure supraorbitaire8. Incisure
frontale9. Orifice supérieur du canal lacrymonasal10. Foramen
zygomatico-orbitaire11. Foramen infraorbitaire12. Crête
lacrymale antérieure13. Crête lacrymale postérieure
Fissure orbitaire supérieure.
2. Fissure orbitaire supérieure 2. Anneau de Zinn
3. Muscle droit supérieur 4. Muscle droit latéral
5. Muscle droit médial 6. Muscle droit inférieur
7. Tendon de Zinn 8. Nerf lacrymal
9. Nerf frontal 10. Nerf IV
11. Nerf VI 12. Branche supérieure du III
13. Branche inférieure du III 14. Nerf nasociliaire
15. Racine sympathique du ganglion ciliaire
16. Veine ophtalmique moyenne
17. Veine ophtalmique supérieure 18. Nerf optique
19. Artère ophtalmique 20. Canal optique
l'examen clinique
• conduit de façon systématique:
–
–
–
–
–
interrogatoire,
inspection,
palpation,
auscultation,
mesure instrumentale
• est indispensable, car il fournit des éléments
cliniques essentiels à l'orientation des
méthodes d'investigation et à l'établissement
du diagnostic.
Aspect normal de la région
palpébro-oculo-palpébrale
• rapports anatomiques normaux des paupières, de l'oeil
et de l'orbite se traduisent, en position primaire du
regard :
• parfaite symétrie des fentes palpébrales, de la
position des yeux et des différents reliefs
palpébraux ;
• ajustement tangentiel du limbe inférieur au bord libre
de la paupière inférieure
• du sommet de la cornée à la verticale joignant le
milieu des arcades osseuses sus et sous-orbitaires ;
• recouvrement du 1/4 supérieur de la cornée par celui
de la paupière supérieure.
Interrogatoire
• Les SF qui amènent à consulter :
– modification de l'esthétique orbito-palpébrale :
exophtalmie, énophtalmie, tuméfaction, rougeur,
etc. ;
– trouble visuel : baisse de vision, mais surtout
diplopie, en recherchant ses rapports avec le
champ d'action des différents muscles oculomoteurs ;
– larmoiement ;
– perception d'un souffle rythmique ;
– douleur, en détaillant sa topographie, son caractère
névralgique, son intensité, son rythme (permanent
ou intermittent), l'existence de causes
déclenchantes (mouvements oculaires, froid,
palpation,...)
Interrogatoire
• L'évolution, en déterminant le mode d'installation
(progressif, rapide), la forme évolutive (d'un seul
tenant ou constitution du syndrome subjectif par
étapes, en précisant alors la chronologie d'apparition
des différents signes).
• Les antécédents susceptibles de retentir sur
l'orbite : carcinologie, sphère ORL, thyroïde, neurochirurgie, traumatismes.
• Les manifestations associées extra-orbitaires :
atteinte de l'état général, hyperthermie,...
• L'âge, le sexe, l'activité professionnelle, l'origine
géographique sont enfin des renseignements généraux
importants à connaître pour une première orientation
diagnostique.
Inspection:
Comparative, malade assis
• Une modification de la protrusion oculaire:
– entre 12 et 20 mm par rapport au rebord orbitaire externe.
– Exophtalmie: fente palpébrale élargie, le bord libre
palpébral inférieur à distance du limbe, le limbe supérieur
découvert, l'occlusion palpébrale souvent incomplète, le
clignement cutané diminué (signe de Rosembach), l'éclat
cornéen accentué.
– Énophtalmie:. fente palpébrale rétrécie et masque une partie
importante de la cornée, menant à un pseudoptosis.
– En valeur relative, la position comparée des 2 globes oculaires
par rapport au rebord orbitaire supérieur : ne doit pas
différer de plus de 2 millimètres. L'observation tangentielle
supérieure, en se plaçant debout derrière le patient assis et
regardant droit devant, en constitue la technique de choix.
Inspection
• Une modification de la position frontale
de l'œil, en se référant plus
particulièrement à la pupille et au reflet
cornéen :
– absente, elle définit l'exophtalmie axile ;
– présente, elle caractérise l'exophtalmie
latéralisée ou oblique, dont il convient de
préciser le sens du refoulement.
Inspection des annexes
• Au niveau palpébral :
– rétraction de la paupière supérieure: réduction
de la distance de 3 mm séparant normalement le
bord libre du sillon palpébral supérieur (signe de
Dalrymple)
– asynergie oculo-palpébrale lors de l'infraversion
(signe de von Graefe) ou de la supraversion (signe
de Joffroy)
– altération des reliefs palpébraux (oedème,
hématome, tuméfaction, circulation collatérale,...)
• Au niveau conjonctival : chémosis, congestion
veineuse épisclérale avec, au maximum, aspect
de vaso-dilatation en tête de méduse.
Palpation
avec le plat de l'index et du médius
• Le cadre osseux orbitaire, indolore et lisse,
à la recherche d'une irrégularité ou d'une
douleur exquise.
• L'espace oculo-orbitaire, peut être comblé :
– par un emphysème sous-cutané avec son
crépitement neigeux caractéristique ;
– par une masse, dont on appréciera les limites, la
consistance, la nature de la surface, la mobilité et
l'existence d'adhérences avec le globe et/ou les
parois osseuses.
• Les aires ganglionnaires prétragiennes, sousmaxillaires et cervicales parfois occupées par
des adénopathies.
Palpation
• La fosse temporale et l'esthésie du V1 et du V2.
• la réductibilité de l'exophtalmie par une pression
bidigitale douce et continue à travers les paupières
closes: diminution de la protrusion du globe,
compensée par une accentuation des reliefs
palpébraux sous l'effet de la hernie du contenu
orbitaire graisseux.
• caractère pulsatile, parfois animée d'un thrill
(frémissement), synchrone du pouls radial, sans
oublier la manoeuvre de Valsalva qui permet
d'apprécier, en position proclive, la dépendance de
l'exophtalmie vis-à-vis de la circulation jugulaire de
retour.
Auscultation
• Pratiquée au niveau des paupières, de la
partie externe de l'orbite et de la fosse
temporale
• à la recherche d'un souffle continu à
renforcement systolique rude, en jet de
vapeur,
symptomatique d'une fistule
•
carotido-caverneuse.
Mesure instrumentale
• L'exophtalmomètre de Hertel : mesure
comparative et chiffrée de la position du
sommet cornéen par rapport au rebord
orbitaire externe, par un système de miroirs
inclinés à 45° projetant l'image cornéenne
dans l'alignement d'une graduation
millimétrique.
– exophtalmie au-delà de 20-21 mm et énophtalmie
en deçà de 12 mm de protrusion
– la position respective des deux cornées ne devant
pas différer de plus de 2 mm.
• tenir compte des causes d'erreur : asymétrie
faciale, hétérotropie, appui défectueux de
l'appareil sur le rebord orbitaire.
Mesure instrumentale
• La réglette de Luedde peu précise. Elle
chiffre le degré de protrusion par visée
tangentielle du sommet cornéen à travers une
règle transparente graduée posée à l'aplomb
du rebord orbitaire externe.
• L'orbitométrie, basée sur l'utilisation d'un
ophtalmodynamomètre à appui cornéen après
pose d'un verre de contact, permet de
quantifier le degré de réductibilité. Elle est
peu utilisée en raison du risque de réflexe
oculo-cardiaque.
L'examen ophtalmologique
• baisse de l'acuité visuelle:
– atteinte cornéenne par inocclusion palpébrale en cas
d'exophtalmie;
– déformation du pôle postérieur par un processus
rétrobulbaire intraconique, avec hypermétropie et/ou
astigmatisme acquis ;
– atteinte directe du nerf optique menant à l'extrême à
l'abolition de toute vision dans le cadre d'un syndrome de
section physiologique,
• une altération du champ visuel
– déficit central du processus touchant le nerf optique luimême (gliome)
– la classique amputation périphérique des tumeurs développées
aux dépens de ses gaines (méningiomes).
L'examen ophtalmologique
• Au niveau cornéen
– une kératite multiponctuée superficielle secondaire à la
dessiccation nocturne en cas d'inocclusion palpébrale
– par une hypo ou une anesthésie symptomatique d'une atteinte
trigéminée et orientant vers une localisation orbitaire très
postérieure du processus pathologique.
• La pression intra-oculaire peut être élevée lorsque la
compression du globe dépasse ses possibilités
anatomiques de déplacement
– tumeur intra-orbitaire volumineuse, hypertrophie musculaire
sanglant le globe (hyperthyroïdie)
– ou lorsqu'il règne une hyperpression importante dans le
système veineux orbitaire de retour : angiome, fistule
carotido-caverneuse.
L'examen ophtalmologique
• fond d'oeil:
– atteinte papillaire : oedémateuse (par stase, par
congestion, voire oblitération vasculaire dans les
processus juxtapapillaires, angiomateux ou
d'évolution aiguë) ; atrophique plus souvent lorsque
la néoformation touche le nerf optique ;
– atteinte vasculaire et hématologique :
malformative (angiomes, phakomatoses), ou
acquises (rétinopathie exsudativo-hémorragique
leucosique) ;
– atteinte mécanique du pôle postérieur, déformée
par un processus rétrobulbaire intraconique
refoulant. L'empreinte est surmontée de plis
chorio-rétiniens transversaux, parallèles les uns
aux autres, qui traduisent le plissement
membranaire sous l'effet de l'élasticité de la
membrane de Bruch.
L'examen ophtalmologique
• oculomotricité
– subjectivement (croix de Maddox, verre
rouge), objectivement (écran) et
instrumentalement (test de Hess Lancaster
ou de Weiss).
– Le déficit peut être majeur et
correspondre à une ophtalmoplégie totale
avec ankylose oculaire, ou partiel, limité à
l'abolition ou à la diminution de l'amplitude
du mouvement oculaire dans une direction
définie
L'énophtalmie
• intrusion de l'oeil dans l'orbite + pseudoptosis (chute
de la paupière supérieure)
• étiologies :
– fracture du plancher de l'orbite (+ ou - incarcération
musculoaponévrotique). La diplopie secondaire à une limitation
de la supraduction est de règle, parfois associée à un
déplacement inférieur du globe.
– atrophie sénile ou cachectique du contenu orbitaire
graisseux. Le sillon palpébro-orbitaire supérieur se creuse
parfois très profondément.
– Sd de CBH: paralysie du sympathique cervical (ptosis +
myosis)
– processus tumoral intraorbitaire squirrheux responsable
d'une rétraction généralisée du contenu orbitaire avec
ankylose oculaire.
• diagnostic différentiel: microphtalmie congénitale ou
acquise (échométrie ultrasonique)
L'exophtalmie
• Diagnostic: retenu qu'après élimination
des fausses exophtalmies
– par rétraction isolée de la paupière
supérieure (mesure normale à
l'exophtalmomètre),
– par gros oeil : buphtalmie, myopie forte
(surtout si unilatérale), staphylome
antérieur. L'examen oculaire et
l'échographie établissent facilement le
diagnostic.
L'exophtalmie
Formes évolutives
• D'installation brutale ou d'évolution aiguë:
– traumatisme (C.E. intra-orbitaire, hématome,
emphysème, fistule artério-veineuse)
– processus inflammatoire (cellulite ou phlegmon).
• De développement lent et progressif
– étiologie endocrinienne
– ou tumorale.
L'exophtalmie
Formes topographiques
• L'exophtalmie bilatérale acquise:
– hyperthyroïdie ; elle peut être asymétrique.
– infiltration leucosique orbitaire au stade terminal
des hémopathies ou de certaines histiocytoses X
– formes congénitales: caractéristiques des
dysostoses du squelette cranio-facial
(craniosténoses) ; le volume orbitaire, réduit par
défaut de croissance osseuse, est inadapté à celui
du globe oculaire.
• L'exophtalmie unilatérale:
– étiologie tumorale ;
– dans 20 % des cas forme unilatérale d'exophtalmie
endocrinienne.
L'exophtalmie
Formes topographiques
• Le sens du déplacement :
– l'exophtalmie axile(orthophorie respectée): étiologies
endocriniennes, tumeurs orbitaires postérieures
intraconiques ;
– l'exophtalmie latéralisée (hétérotropie avec diplopie dans le
champ d'action du muscle intéressé par le processus): de
nature en général tumorale (tumeur extra-conique), plus
rarement inflammatoire.
• Le degré de réductibilité:
– formes réductibles (exophtalmie endocrinienne simple ;
exophtalmie vasculaire ; exophtalmie malformative par
méningocèle)
– formes irréductibles (exophtalmie tumorale ; exophtalmie
endocrinienne maligne ; exophtalmie inflammatoire, etc.).
L'exophtalmie
Formes étiologiques
• Syndrome orbitaire inflammatoire
Ex (aiguë, unilatérale, plutôt latéralisée, irréductible,
douloureuse) avec des douleurs exacerbées par les
mouvements et la palpation avec une limitation
variable de l'oculomotricité et des signes annexiels
inflammatoires.
• Syndrome orbitaire vasculaire
Exophtalmie (unilatérale, réductible, pulsatile avec
souffle et thrill) avec une vasodilatation (papillorétinienne, épisclérale, conjonctivale) et une
hypertonie oculaire.
La forme type en est la fistule carotido-caverneuse
par communication artério-veineuse post-traumatique.
L'exophtalmie
Formes étiologiques
• Syndrome orbitaire endocrinien 2 formes
évolutives
– simple lentement progressive, bilatérale dans 80 %
des cas, réductible, indolore, modérée) avec
asynergies oculo-palpébrales et troubles oculomoteurs (fréquents, intermittents, variables) ;
– maligne (rapidement progressive, bilatérale, axile,
irréductible, très marquée) avec les signes
précédents majorés et permanents et un syndrome
orbitaire oedémateux (bouffissure palpébrale,
chémosis,...), enfin des répercussions oculaires
(kératite, baisse de vision, hypertonie).
L'exophtalmie
Formes étiologiques
• Syndromes orbitaires tumoraux
progressive, unilatérale, irréductible.
Les signes varient selon la localisation
de la tumeur
– Sd du cône rétrobulbaire à dominante sensorielle :
exophtalmie axile avec atteinte des fonctions
visuelles (BA, An CV) par atrophie optique.
• tumeur intracônique, à partir du NO si l'altération
fonctionnelle a précédé l'exophtalmie,
• immédiatement rétrobulbaire si elle provoque un
syndrome de compression du pôle postérieur.
– Sd du plancher de l'orbite de Dejean, à
dominante sensitive : exophtalmie latéralisée vers
le haut avec un syndrome névralgique trigéminé,
d'abord localisé au V2, puis V1.
• E.O.A. du sinus maxillaire envahissant l'orbite par son
plancher.
L'exophtalmie
Formes étiologiques
• Syndromes orbitaires tumoraux
– Sd la fente sphénoïdale, à dominante sensitivomotrice : exophtalmie axile (en général) avec des
signes de déficits moteurs variables touchant le
III, le IV et le VI et des signes de déficits
sensitifs dans le territoire du V ou du V1, d'autant
plus marqué que le processus tumoral intéresse une
partie plus postérieure du sinus caverneux.
• méningiome de la petite aile du sphénoïde
– Sd de l'apex orbitaire: association d'un sd du
cône rétrobulbaire à un sd de la fente
sphénoïdale.
Examens radiologiques
• Radiographies standards: 3 types
– les orbites de face comparatives,
– les canaux optiques
– les fentes sphénoïdales.
• compléments éventuels:
– radiographies des sinus (face haute, Blondeau,
axiale en Hirtz),
– et de la selle turcique (profil, face).
• intérêt : leur accessibilité ubiquitaire et
immédiate mais pas de renseignements très
précis
Projection de face comparative
des orbites
•
anomalies de nature traumatique:
•
anomalies de taille d'une orbite:
•
modifications de la structure osseuse;
– corps étranger radio-opaque
– emphysème orbitaire : croissant aérique dans la partie supérieure de
l'orbite. Un signe indirect peut être l'opacité partielle du labyrinthe
ethmoïdal traduisant l'hémosinus ;
– fracture du plancher orbitaire : opacité arrondie faisant saillie dans la partie
supérieure du sinus maxillaire doit évoquer la possibilité d'un engagement de
parties molles de l'orbite (fracture blow-out) ;
– fractures plus complexes de type Lefort II ou III, ou fracture-disjonction
du malaire ;
– agrandissement du cadre orbitaire en rapport avec un processus expansif
d'évolution relativement lente, mais pas obligatoirement bénin. L'angiome en
est la cause la plus fréquente ;
– diminution du cadre orbitaire généralement associée à une microphtalmie ;
– condensation : le méningiome domine à la grande et à la petite aile
sphénoïdale, la dysplasie fibreuse au toit de l'orbite et au massif maxillomalaire ;
– lyse : les métastases de la grande aile sphénoïdale et intraorbitaires en sont
la cause habituelle.
Projection du canal optique
(incidence de Hartmann)
• agrandissement du canal optique : en
rapport avec un gliome de la partie
postérieure du nerf optique ;
• fracture du canal optique : constamment
accompagnée d'une cécité irréversible
en l'absence d'une intervention
décompressive immédiate.
Projection de la fente
sphénoïdale
• Les vraies anomalies y sont très rares :
– sténose : par une pathologie de la grande
ou/et petite aile sphénoïdale (méningiome,
dysplasie fibreuse) ;
– agrandissement : par un processus
destructif de la grande aile sphénoïdale
(métastase) ou un processus de la loge
caverneuse (neurinome).
Examens radiologiques
• Scanner orbitaire et massif facial sans
et avec injection dans les 3 plans
• IRM sans et avec injection dans les 3
plans
• Echographie
• Artériographie
• scintigraphie des voies lacrymales
• dacrocystographie