Laurence Chiche

CAFCIM , le 29/3/2014
Adénocarcinome du
pancréas
Ce que les chirurgiens attendent des
radiologues
Pr Laurence CHICHE
Groupe Hospitalier Sud, CHU Bordeaux
L’adénocarcinome du pancréas
Un problème douloureux de santé (publique)
• Une incidence en augmentation
• Un pronostic qui reste très sombre
– Diagnostic souvent tardif
– Tumeur infiltrante , lymphophile
– Dans un organe situé au carrefour
vasculaire et viscéral
L’adénocarcinome du pancréas
La seule chance de guérison est la
chirurgie
La seule (minime) chance de guérison est la
chirurgie (carcinologique R0) , qui est rarement
possible
M+: 50-60%
N : 30-40%
Les (habituelles) pistes de progression
• Une meilleure sélection des patients
• Une amélioration de la technique chirurgicale
• L’association à un traitement adjuvant efficace
• La réalisation d’un traitement néoadjuvant
autorisant une résection secondaire
• Une diminution des risques opératoires (mortalité)
Amélioration de la balance RISQUE /BENEFICE
Les pistes de progression
dans le cancer du pancréas
• Une meilleure sélection des patients
– Qualité de l’imagerie (scanner , IRM pour les métas hep , Pet scan)
• Une amélioration de la technique chirurgicale
– Concept R0 et des marges , dissection vasculaire
• L’association à un traitement adjuvant efficace
– Gemzar
• La réalisation d’un traitement néodjuvant autorisant une résection
secondaire
– Folfirinox+/- Radiothérapie
• Une diminution des risques opératoires (mortalité)
– préparation des patients, gestion multidisciplinaire des
complications
Les pistes de progression
dans le cancer du pancréas
• Une meilleure sélection des patients
– Qualité de l’imagerie (scanner , IRM pour les métas hep , Pet scan)
• Une amélioration de la technique chirurgicale
– Concept R0 et des marges , dissection vasculaire
• L’association à un traitement adjuvant efficace
– Gemzar
• La réalisation d’un traitement néodjuvant autorisant une résection
secondaire
– Folfirinox+/- Radiothérapie
• Une diminution des risques opératoires (mortalité)
– préparation des patients, gestion multidisciplinaire des
complications
• Phase pré opératoire
• Phase post opératoire
Ce que nous attendons de vous
• En pré thérapeutique
– Nous permettre de selectionner les pts résécables
• éliminer les métastatiques
• Nous aider à réaliser une résection R0 (structures atteintes Vx, colon, rate…)
– Nous aider à èviter des complications chirurgicales (pièges anatomiques)
– Nous aider à évaluer l’efficacité d’un tt neoadjuvant (résécabilité secondaire)
• En post opératoire
– Nous aider à minimiser la gravité des complications post op (diagnostic et prise
en charge)
Ce que vous devez savoir
Définition de la résécabilité :
– Concept TECHNIQUE
• possibilité d’enlever tout le tissu tumoral sans laisser de maladie et
en préservant la vascularisation des organes essentiels à la survie
du patient
– Vascularisation du foie (TC /AH)
– Vascularisation et drainage du TD (vx Mésentériques)
– Drainage VEINEUX de l’estomac
– Concept CARCINOLOGIQUE
• Les marges de « sécurité » qui sont ici des marges vasculaires
J Chir
En cas d’envahissement veineux
• Une artère peut aussi se réséquer et se
reconstruire
• Un organe de voisinage peut s’enlever,
ainsi qu’une métastase hépatique
Mais résécabilité technique = résécabilité
carcinologique
100%
85%
76%
80%
60%
40%
20%
5%
0%
Baltimore
Heidelberg
St James
Hospital
Heidelberg 2008
Groupe contrôle
: 2002-2004 : n = 188
R1 = 14%
Groupe Ex Pathol Standardisé : 2005-2006 : n = 111
R1 = 76%
La marge la plus importante sur le plan pronostique est la
marge pancréatique qui forme le lit de l’axe veineux puis qui
vient au contact du tissu celluleux qui entoure le bord droit de
l’artère mésentérique supérieure
MRP
Et la gaine de la
VMS n’est pas loin
de la gaine
artérielle
Un engainement
de la VMS =
atteinte gaine
artérielle
Tumeurs
du crochet +++
Pour le cancer isthmo caudal
Marge post
Envahissement du mésocolon G)
Vaisseaux :
Ce qui compte : pas les VX spléniques
Antérieur : TC et AH
Post : AMS
Ce que vous devez aussi
savoir
• La DPC comporte la ligature section de l’artère gastro
duodénale
– En cas de ligment arqué, la vascularisation artérielle du foie est
compromise : complications biliaires et ischémiques dramatiques
• De même en cas de sacrifice d’une artère hépatique droite,
possibilité de complications biliaires
• En cas de sacrifice du carrefour splénomésentérique , le
drainage de l’estomac peut être compromis (SPG)
L’étude des variations/anomalies/atteintes vasculaires est donc fondamentale
Ce que nous demandons donc
• En préthérapeutique
– Étape diagnostique :
• Élements indirects de malignité (tumeurs
kystiques ++)
• Recherche des métastases à distance
(poumon/foie/carcinose ++++) biopsies
• Bilan de résécabilité locale
Ce que nous demandons donc
Scanner injecté : temps artériel
Etude de l’espace graisseux peri artériel
+ simple contact “abutment”
++ engainement < à 180°
+++ engainement > à 180°
Pour L’AMS ET l’AH/GD
Ce que nous demandons donc
Scanner injecté : temps veineux
Description de la VMS/VP
Contact
engainement < ou > 180°
sténose
thrombose occlusion
Stadification de la tumeur
EX : AH 0, VMS 1, AMS 0
Structure
Pas de contact
Contact <180
Contact >180
thrombose
TC /AH
0
1
2
-
AMS
0
1
2
-
VMS
0
1
2
3
Ce que nous demandons donc
• En préthérapeutique
– Étape diagnostique :
• Élements indirects de malignité
• Recherche des métastases à distance
• Bilan de résécabilité locale
• Recherche des anomalies vasculaires : AHD, lig
arqué
Ce que nous demandons donc
• En préthérapeutique
– Étape diagnostique :
• Élements indirects de malignité
• Recherche des métastases à distance
• Bilan de résécabilité locale
• Recherche des anomalies vasculaires : AHD, lig arqué
– Étape thérapeutique: (radiologie interventionnelle)
• En cas de ligament arqué
• En cas d’artère Hépatique droite envahie
• En cas de thrombose veineuse
EMBOLISATION PRE OP D UNE AHD passant dans la tumeur
pour créer en pre op une collatéralité
Plengvanit U et al. “Collateral arterial blood supply of the liver after hepatic artery ligation, angiographic study
of twenty patients,” Annals of Surgery, 1972, 175, 105–110.
Cloyd JM et al. Preoperative embolization of replaced right hepatic artery prior to pancreaticoduodenectomy.
J Surg Oncol. 2012, 106 : 509-12.
Drainage de l’estomac
Ce que nous demandons
en cas de tumeur non résécable ou borderline
EVALUER LA RESECABILITE SECONDAIRE
– Diminution de la taille tumorale
– Clarification des envahissements vasculaires …
Survie doublée par rapport aux non-réséqués
mais pour 10% de malades..
Pas si facile …
Etude sur 38 patients traités par radio chimio
Spécificité du scan : 52% (vs 88%)
Performance en terme de staging : 39% (vs 78%)
Surestimation de l’invasion vasculaire
Le post opératoire
• La morbidité grave et la mortalité sont en relation
avec la fistule pancréatique
– Collections infectées
– Hémorragie par rupture artérielle (faux anévrysme :
annoncée par l’hémorragie sentinelle)+++
• Moignon de l’AGD, AS, faux anévrysme de l’AMS
• Un saignement cataclysmique est précédé par une petite
hémorragie : reprise chir alors difficile +++ interet de réagir
avant !!!
Ce que nous demandons en
post opératoire
• Disponibilité et Réactivité = scanner « facile »
• Aide diagnostique : détection de fistules et de leur
conséquence (collection, bulle d’air , faux anévrysme)
• Aide thérapeutique :
– Ponction/drainage de collection
– Embolisation artérielle (en extrême urgence), stent couvert
• Stopper l’hémorragie en préservant le flux (AH, AMS)
Faire une phase
artérielle en cas de
scanner post op
En trois mots-clés
• Communication
– A chaque étape , pré et post opératoire, ds les deux sens !
• objectifs de la stratégie médico chirurgicale
• Des montages chirurgicaux
• Des difficultés opératoires
• Des possibles complications
• Collaboration
– Choix des gestes et stratégies les plus adaptés
• Coordination
– Discussion mutitidiscplinaire oncologue, chirurgien ET radiologue : RCP ++
Conclusion
• La chirurgie du cancer du pancréas est une chirurgie qui doit
être R0, potentiellement dangereuse mais qui est le seul
espoir curatif
• Le radiologue est un allié indispensable
– dans le bilan préthérapeutique pour sélectionner les patient à
opérer d’emblée, après un TT néoadjuvant ou ne pas opérer
– Pour parfois préparer ou permettre une intervention
– Et en post op pour gérer au mieux les complications post
opératoires
Bref Radiologue - Chirurgien un
vrai couple pour la vie
(de nos patients)