infection a vih

MISE A JOUR LE 28/08
ITEM 85
INFECTION A VIH
- Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.
- Diagnostiquer une infection à VIH.
- Annoncer les résultats d’une sérologie VIH.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Savoir reconnaître les principales infections opportunistes.
- Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l’infection par VIH.
Zéros
Phase de primo-infection :
- Asymptomatique le plus
souvent
- Symptomatique avec
syndrome pseudo-grippal,
rash cutané, pharyngite,
splénomégalie,
adénopathies, syndrome
mononucléosique,
cytopénies et cytolyse
hépatique
Phase chronique : 3 stades
DIAGNOSTIC, PREVENTION, PRISE EN CHARGE
1.
Introduction – Epidémiologie – Physiopathologie :
VIH
Physiopathologie
Epidémiologie
- A : asymptomatique
- B : petits signes
d’immunodépression
(condylomes, dermite
séborrhéique, zona,
candidose buccale)
- C = SIDA :
- Sérologies avec accord : 2
ELISA, si positives : Western
blot à confirmer sur 2
prélèvements
- Ordre de positivité : ARN
puis Ag p24 puis sérologie
- Dans l’urgence : test de
diagnostic rapide
2.
Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH :
Dépistage
Transmission
sexuelle
Transmission
sanguine
Transmission
mère-enfant
3.
-
- Traitement : trithérapie 2
INTI + 1 IP ou 1 INNTI
Primo-infection
Stade A
Phase chronique
asymptomatique
Stade A
Phase chronique
symptomatique
pré-SIDA
Stade B
- Syndrome de restauration
immunitaire à l’instauration
- Trithérapie à vie
- Observance
- Prophylaxies primaires et
secondaires (Bactrim si CD4
< 200/mm3)
- Déclaration obligatoire
- CI des vaccins vivants
Proposé par le médecin devant une situation épidémiologique à risque
Réalisé en centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit
Modification des comportements : informations, préservatifs
Traitement des IST associées, traitement antirétroviral post-exposition
Usage de seringues stériles, substitution
Dépistage systématique lors des dons de sang et d’organes
Mesures de prévention des AES, traitement antirétroviral post-exposition
Traitement antirétroviral chez la mère ; césarienne prophylactique
Traitement antirétroviral de l’enfant 4 semaines et allaitement CI
Diagnostic de l’infection à VIH :
- Suspicion de PI : ARN ou
Ag p24
- Bilan initial : sérologie
toxoplasmose, VHB, VHC,
VHA, syphilis, CMV, CD4,
charge virale, bilan lipidique,
quantiféron, RxT, glycémie,
examen gynécologique et
hCG, frottis cervico-vaginal
- Famille des rétrovirus ; 2 types VIH-1 et VIH-2
- Cycle : Reconnaissance par la GP120 de récepteurs cellulaires
Retro-transcription de l’ARN VIH par la transcriptase inverse
Intégration de l’ADN viral dans le génome grâce à une intégrase
Production de nouvelles particules virales : 5 milliards/jour
- Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années
- Réplication rapide du virus avec destruction des LT-CD4
- Contrôle temporaire de l’infection puis émergence de clones résistants
- Affaiblissement progressif immunitaire : SIDA
- Délai primo-infection – SIDA = 10 ans
- 33 millions de cas infectés au monde, 2,8 millions de décès par an
- France 150.000 personnes infectées dont 30000 l’ignorent
- Transmission : sanguine, sexuelle et mère-enfant
Phase chronique
avec
évènements
majeurs : SIDA
Stade C
-
2-6 semaines après l’infection ; 75% symptomatique
Syndrome pseudo-grippal : fièvre, myalgies, ADP, rash cutanée…
Manifestations neurologiques : méningite, encéphalite, PFP…
Signes cliniques disparaissant spontanément en quelques semaines
Paraclinique : Leuconeutropénie, thrombopénie
Syndrome mononucléosique
Cytolyse hépatique
- Peut durer plusieurs années, découverte fortuite fréquente
- Signes d’appel : Adénopathies superficielles
Thrombopénie périphérique (PTI)
- Dermite séborrhéique, prurigo, folliculite
Cutanéo- Zona, verrues, condylomes, molluscum
muqueux
- Candidose buccale ou génitale récidivante
- Leucoplasie chevelue de la langue (EBV)
Biologique
- Cytopénies souvent asymptomatiques
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
Général
- AEG, fièvre modérée avec sueurs nocturnes
- Diarrhée prolongée
Infections
- Infection par des agents non pathologiques chez
opportunistes les personnes immunocompétentes
- Importance de la restauration immunitaire
- Maladie de Kaposi
- Lymphomes : Burkitt : EBV (CD4> 200/mm3)
Immunoblastique CD4<100/mm3
Tumeurs
Lymphome de Hodgkin
- Cancer invasif du col utérin
- Autres : cancers du poumon et ano-rectaux
Pathologies
- Encéphalite à VIH : syndrome démentiel
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- Education IST
liées au VIH
- Neuropathies périphériques
- Syndrome cachectique : amaigrissement >10%
- ELISA, tests rapides ; confirmation par Western-Blot
- Par PCR : seuil de détection 40-50 copies/mL
Sérologies
Charge virale
4.
Syndrome
constitutionnel :
- Stade B
Annoncer les résultats d’une sérologie VIH :
Consultation
pré-test
- Fièvre > 38,5°C ou
diarrhée > 1 mois
- Demande de sérologie après consentement oral du patient
- Informations sur les signes cliniques/biologiques qui motivent la demande
- Signification d’une éventuelle séropositivité et ce qu’elle entraine
possibilités thérapeutiques et mesures prophylactiques
HIVAN :
- HIV associated
nephropathy
Cinétique
- Essentiellement les
sujets d’origine africaine
- Syndrome néphrotique
d’installation brutale
Test de dépistage : ELISA
- Evolution rapide vers
l’insuffisance rénale
terminale
Tests
- Sujets caucasiens,
homosexuels masculins
Consultation
post-test
- Lésions muqueuses
(palais)
- Diagnostic clinique et
histologique
- Traitement :
chimiothérapie
(anthracycline
liposomale)
Encéphalite à VIH :
- Syndrome démentiel
5.
Anamnèse
Examen
clinique
- LCR : charge virale et
protéinorachie élevées
- Charge virale
ponctuellement
détectable, sans
confirmation sur
prélèvement ultérieur
Confirmation par Western-Blot
Négatif
Positif
Test de dépistage sur
second prélèvement
Résultat du test rendu par le médecin qui a prescrit le test
Un test négatif doit orienter vers les mesures de prévention
L’annonce doit être franche et sincère sans brutalité ni moralisme
Message personnalisé avec réponses aux questions du patient
Education du patient à l’histoire naturelle de la maladie, aux traitements
Evoquer les conséquences personnelles, familiales, socioprofessionnelles
Education aux mesures de prévention, dépistage de l’entourage
Confiance médecin-malade : confidentialité, disponibilité, soutien
Adresser le patient dans un centre de référence hospitalier
-
Bilan initial d’un patient vivant avec le VIH :
- IRM : atteinte
substance blanche et
grise
Blip :
Absence d'infection
Absence d'infection
- Liée au pouvoir
oncogène de HHV8
- Extension cutanée et
viscérale (tube digestif,
poumon…)
Positif
(sauf infection < 6 semaines)
Maladie de Kaposi :
- Lésions cutanées
infiltrées violacées
Négatif
Paraclinique
-
Historique de la contamination
Habitus : vie familiale et relationnelle, désir d’enfants
Social : niveau de ressources et couverture sociale
Comorbidités : Facteurs de risque cardio-vasculaire, toxicomanie
Statut vaccinal
Signes d’évolutivité : fébricule vespérale, sueurs nocturnes…
Examen clinique complet
Poids et poids de forme, pression artérielle, tour de taille
Recherche d’adénopathies
Examen de la cavité buccale et du tégument
Examen des organes génitaux externes et de la marge anale
Bandelette urinaire : recherche d’une protéinurie
Bilan VIH : Typage lymphocytaire CD4/CD8
Charge virale : ARN VIH plasmatique
Test génotypique de résistance et sous type VIH-1
Statut HLA B*5701
- Infections associées : Bilan IST : VHB, VHC, TPHA-VDRL (+VHA)
Sérologies toxoplasmose et CMV
Quantiféron
Si CD4 < 200/mm3 : radiographie thoracique
Si CD4 < 100/mm3 : PCR CMV et fond d’œil
Antigène cryptocoque
- Pré-thérapeutique : NFS-plaquettes
Bilans hépatique, rénal, phosphorémie
- Facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
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- Correspond à un
accident de réplication
Bilan lipidique et glycémie
- Consultation gynécologique (FCV et hCG) et proctologique
- Contemporain d’une
baisse d’observance ou
d’un épisode infectieux
6.
Prise en charge thérapeutique :
Vaccination
Pneumocystose :
- Grave si PaO2 < 70mmHg
- RxT : syndrome interstitiel
péri-hilaire
- Fibroscopie bronchique +
LBA coloration de Gomorii
Grocott + IF : Pneumocystis
jiroveci
Traitement
antirétroviral
- Pronostic : LDH
- Complications :
pneumothorax
- Prophylaxie primaire et
secondaire si CD4 <
200/mm3
- Traitement sans attendre
les résultats : Bactrim +
corticothérapie (si grave)
Toxoplasmose :
- Abcès multiples en cocarde
Prophylaxie
des IO
Mesures
associées
7.
Antirétroviraux :
Molécules
- Traitement d’épreuve :
pyriméthamine +
sulfadiazine + acide
folinique 6 semaines à
poursuivre à ½ dose en
prophylaxie secondaire
CMV :
- PCR + FO
- Pas de prophylaxie
primaire
- Ganciclovir 3 semaines
Cryptococcose :
- LCR : encre de Chine
-
Traitement : amphotéricine B
Tuberculose :
- Formes extra-pulmonaires
- Attention aux interactions
médicamenteuses :
rifampicine (préférer
rifabutine) inhibiteurs
protéases
- Modalités : Au mieux quand CD4 > 500/mm3
Au moins > 200/mm3 et charge virale indétectable
Tout vaccin vivant CI si CD4 < 200/mm3
- VHB, VHA, DTPolio, pneumocoque, grippe et fièvre jaune
Objectifs
- En 6 mois : CD4 > 500/mm3
Charge virale indétectable (< 20 cp/mL)
Indications
- Indiqué quelque soit le nombre de CD4
- En urgence si CD4 < 200/mm3
- Trithérapie : 2 INTI + 1 INNTI ou IP/r ou INI
- Choix selon : Facilité de prise, vie du patient
Modalités
Comorbidités
HLA B*5701, tests génotypiques
Interactions médicamenteuses
Coût du traitement
- Pneumocystose et toxoplasmose si < 200 CD4/mm3 : Bactrim®
- Interruption si CD4 > 200/mm3 à 2 reprise à 3 mois d’intervalle
- Dépistage et traitement du (des) partenaire(s)
- Déclaration obligatoire par notification anonyme
- Education thérapeutique du patient
Complications
- Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : INTI
Zidovudine ou AZT, Didanosine ou ddl, Stavudine ou D4T
Lamivudine ou 3TC, Abacavir, ténofovir, emtricitabine ou FTC
- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse : INNTI
Efavirenz, Névirapine, Etravirine
- Inhibiteurs de protéase (IP) : ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Indinavir…
- Autres : Inhibiteurs de fusion : Enfuvirtide
Inhibiteurs d’intégrase (INI) : Raltegravir
Inhibiteurs du CCR5 : Maraviroc
- Lipoatrophie : fonte adipeuse
Lipodystrophie - Lipo-hypertrophie : bosse de bison, obésité…
- Traitement : Changement thérapeutique
Produits de comblement
Métabolique
- Dyslipidémie
- Dysglycémie
Cardio- Elévation du risque cardio-vasculaire
vasculaire
- Due aux traitements et comorbidités (tabac)
Rénale
- Nécrose tubulaire, tubulopathies
- Lithiase rénale
- Suite à un traitement antirétroviral efficace
- Patient très immunodéprimé
- Manifestations inflammatoires et atypiques
Syndrome
Fièvre
inflammatoire
Adénopathies
de
- Manifestations non expliquées par :
restauration
Une nouvelle infection
immunitaire
L’échec du traitement d’une infection préalable
(IRIS)
Effets indésirables des autres traitements
- Traitement : AINS, antalgiques, corticoïdes
- Prévention : Traitement des infections opportunistes
Introduction du traitement antirétroviral en
décalé (2-3 semaines)
- Non réponse : baisse de CV < 2 log 1 mois après le
début des ARV
Définitions
- Echec : Charge virale > 200 copies/mL à 6 mois
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Echec
Etiologies
8.
Charge virale > 50 copies/mL à 12 mois
- Rebond : CV détectable après une période < 50cp/mL
- Traitement trop peu puissant
- Concentration sanguine faible :
Inobservance
Interactions médicamenteuses
- Résistance du VIH
Suivi du patient :
Rythme
-
Consultations rapprochées au début : J15, M1, M2, M3
Tous les 3 à 6 mois à l’état d’équilibre
Evènements intercurrents depuis la dernière consultation
Observance du traitement
Tolérance du traitement : signes digestifs
Général : Température
Poids, taille et IMC
- Cardio-vasculaire : Pression artérielle
Auscultation cardiaque et des trajets vasculaires
Palpation des pouls périphériques
- Recherche d’un syndrome de restauration immunitaire
- Tolérance : lipodystrophie
- Efficacité : Charge virale
Lymphocytes T CD4 et CD8
Chaque
- Tolérance : NFS
bilan
Bilan hépatique : ASAT/ALAT, γ-GT, bilirubine
Bilan rénal : Créatinine
Phosphorémie (si ténofovir)
Protéinurie et glycosurie
- Cardio-vasculaire : EAL, glycémie à jeun
ECG
- Bilan infectieux : Syphilis : TPHA – VDRL
Sérologie toxoplasmose
Bilan
Sérologie CMV
annuel
Hépatites virales A, B et C
- Si CD4 < 100/mm3 : antigène cryptocoque, PCR CMV, FO
- Frottis cervico-vaginal : Annuel à l’état stable
Bi-annuel si CD4 < 200/mm3
- Anuscopie : chez les homosexuels masculins
- Echec virologique
- Toxicité dose dépendante
- Interaction médicamenteuse attendue
Indication - Insuffisance hépatique
du dosage - Insuffisance rénale
des ARV
- Co-infection VHB ou VHC
- IMC anormal
- Enfant
- Malabsorption
Anamnèse
Examen
physique
Paraclinique
INFECTIONS OPPORTUNISTES ET PATHOLOGIES MALIGNES ASSOCIEES AU VIH
Pathogène
Clinique
Pas de seuil
Tuberculose
Paraclinique
Traitement
Pathogène
Clinique
Pneumococcies
invasives
Paraclinique
Traitement
- M. tuberculosis
-
Altération de l’état général avec fièvre et sueurs nocturnes
Formes extra-pulmonaires fréquentes
Mise en évidence du BK (cf. item 106)
Quadrithérapie 2 mois + bithérapie 4 mois
Si inhibiteur de la protéase : remplacer rifampicine par rifabutine
- S. pneumoniae
-
Pneumonie bactérienne aiguë communautaire : cf. item 86
Hémocultures
Antigénurie pneumocoque et légionelle
ECBC
Amoxicilline ou C3G
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Pathogène
Clinique
Pneumocystose
pulmonaire
- Pneumocystis jiroveci
-
Paraclinique
-
< 200 CD4/mm3
Traitement
-
Pathogène
Clinique
Toxoplasmose
cérébrale
Paraclinique
Traitement
Candidose
œsophagienne
Pathogène
Clinique
Paraclinique
Traitement
Pathogène
Clinique
- Toxoplasma gondii
- Tableau neurologique focal : Epilepsie
Céphalées, somnolence
- Si absence de réponse thérapeutique : biopsie
- TDM/IRM cérébrale en urgence : abcès cérébraux en cocarde
- Sérologie toxoplasmose
- Fond d’œil
- Pyriméthamine - Malocide® + Sulfadiazine – Adiazine® + acide folinique
- 6 semaines minimum et jusqu’à disparition des signes cliniques/radiologiques
- Si allergie : Pyriméthamine – Atovaquone ou Clindamycine
- Hydratation alcaline car risque de précipitation intra-tubulaire et de lithiases
- Prophylaxie secondaire : même molécules à demi-dose
- Candida
-
-
< 100 CD4/mm3
Traitement
Cryptosporidiose,
microsporidiose,
isosporose
Pathogène
Clinique
Paraclinique
Traitement
Pathogène
Clinique
Leucoencéphalite
multifocale
progressive
(LEMP)
Paraclinique
<
Traitement
Pathogène
Nausées, dysphagie
Anorexie et amaigrissement
Aspect endoscopique évocateur + prélèvements
Fluconazole 7-10 jours
- Cryptococcus neoformans
Paraclinique
Cryptococcose
Fièvre
Toux sèche, dyspnée, cyanose
Pneumopathie interstitielle résistante aux antibiotiques
Gaz du sang : Hypoxie/hypocapnie
Forme grave si PaO2 < 70mmHg
Radiographie de thorax : Syndrome interstitiel bilatéral péri-hilaire
LBA : kystes mise en évidence à la coloration de Gomori-Grocot
Immuno-fluorescence et PCR
Cotrimoxazole - Bactrim® : Durée : 3 semaines
Risque de fièvre + exanthème 10ème jour
Corticothérapie si forme grave (PaO2 < 70mmHg en air ambiant)
Allergie : Atovaquone (formes modérées)
Pentamidine IV (formes sévères)
Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole - Bactrim® à faible dose
Méningite ou méningo-encéphalite
Parfois forme pulmonaire
IRM cérébrale
LCR : Cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie
Mesure de la pression d’ouverture du LCR
Hémoculture, culture urinaire
Coloration à l’encre de Chine
Antigénémie cryptococcique
Traitement d’induction : Bithérapie antifongique : Amphotéricine B IV
5-fluorocytosine
Si pression d’ouverture du LCR > 25mmHg : déplétion de LCR (30mL)
Traitement d’entretien : relais fluconazole
- Cryptosporidium, Microsporidies, Isospora belli
- Diarrhée chronique d’importance variable
- Mise en évidence des parasites par techniques spécifiques
- Niatoxanide, albendazole, cotrimoxazole
- Virus JC
- Affection démyélinisante de la substance blanche
- Troubles neurologiques progressifs : Déficits sensitivomoteurs
Troubles du comportement
Syndrome cérébelleux
- Aggravation en quelques semaines/mois
- IRM cérébrale : Hyposignal T1 de la substance blanche, Hyper-T2
Pas d’effet de masse, non rehaussé par le Gadolinium
- LCR : PCR JC virus
- Biopsie cérébrale si doute
- Absence de traitement
- Restauration immunitaire par traitement antirétroviral
- CMV
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Clinique
Infections à CMV
Paraclinique
Traitement
Pathogène
Mycobactéries
atypiques
Clinique
Paraclinique
Traitement
- Rétinites : Baisse d’acuité visuelle
Nécrose hémorragique au fond d’œil
- Digestif : Œsophagite, gastro-duodénite, colite
Douleurs, crampes
Diarrhée fébrile
- Pulmonaire : pneumopathie interstitielle aiguë
- Neurologique : encéphalite, méningite…
- PCR CMV
- Fond d’œil
- Endoscopie digestive : lésions inflammatoires ulcérées
- LCR : isolement CMV
- Antiviral : Rétinite : valganciclovir PO
Digestif : foscarnet ou ganciclovir IV 21 jours
Neurologique : bithérapie foscarnet et ganciclovir IV
- Traitement d’entretien à demi-dose
- Mycobacterium avium intracellulare
-
Infection disséminée
Fièvre, AEG
Anémie
Atteinte ganglionnaire, hépatosplénique, digestive…
Isolement de MAI : hémocultures ou biopsies (ganglion, MO)
Clarythromycine + éthambutol 3-6 mois