infection a vih

MISE A JOUR LE 28/08
ITEM 85
INFECTION A VIH
- Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.
- Diagnostiquer une infection à VIH.
- Annoncer les résultats d’une sérologie VIH.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Savoir reconnaître les principales infections opportunistes.
- Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l’infection par VIH.
Zé
ros
DIAGNOSTIC, PREVENTION, PRISE EN CHARGE
Phase de primo-infection :
- Asymptomatique le plus
souvent
- Symptomatique avec
syndrome pseudo-grippal,
rash cutané, pharyngite,
splénomégalie,
adénopathies, syndrome
mononucléosique,
cytopénies et cytolyse
hépatique
Phase chronique : 3 stades
- A : asymptomatique
- B : petits signes
d’immunodépression
(condylomes, dermite
séborrhéique, zona,
candidose buccale)
- C = SIDA :
- Sérologies avec accord : 2
ELISA, si positives : Western
blot à confirmer sur 2
prélèvements
- Ordre de positivité : ARN
puis Ag p24 puis sérologie
- Dans l’urgence : test de
diagnostic rapide
- Suspicion de PI : ARN ou
Ag p24
- Bilan initial : sérologie
toxoplasmose, VHB, VHC,
VHA, syphilis, CMV, CD
4
,
charge virale, bilan lipidique,
quantiféron, RxT, glycémie,
examen gynécologique et
hCG, frottis cervico-vaginal
- Traitement : trithérapie 2
INTI + 1 IP ou 1 INNTI
- Syndrome de restauration
immunitaire à l’instauration
- Trithérapie à vie
- Observance
- Prophylaxies primaires et
secondaires (Bactrim si CD
4
< 200/mm
3
)
- Déclaration obligatoire
- CI des vaccins vivants
1. Introduction – Epidémiologie – Physiopathologie :
VIH
- Famille des rétrovirus ; 2 types VIH-1 et VIH-2
- Cycle : Reconnaissance par la GP120 de récepteurs cellulaires
Retro-transcription de l’ARN VIH par la transcriptase inverse
Intégration de l’ADN viral dans le génome grâce à une intégrase
Production de nouvelles particules virales : 5 milliards/jour
Physiopathologie
- Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années
- Réplication rapide du virus avec destruction des LT-CD
4
- Contrôle temporaire de l’infection puis émergence de clones résistants
- Affaiblissement progressif immunitaire : SIDA
- Délai primo-infection – SIDA = 10 ans
Epidémiologie
- 33 millions de cas infectés au monde, 2,8 millions de décès par an
- France 150.000 personnes infectées dont 30000 l’ignorent
- Transmission : sanguine, sexuelle et mère-enfant
2. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH :
Dépistage - Proposé par le médecin devant une situation épidémiologique à risque
- Réalisé en centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit
Transmission
sexuelle
- Modification des comportements : informations, préservatifs
- Traitement des IST associées, traitement antirétroviral post-exposition
Transmission
sanguine
- Usage de seringues stériles, substitution
- Dépistage systématique lors des dons de sang et d’organes
- Mesures de prévention des AES, traitement antirétroviral post-exposition
Transmission
mère-enfant
- Traitement antirétroviral chez la mère ; césarienne prophylactique
- Traitement antirétroviral de l’enfant 4 semaines et allaitement CI
3. Diagnostic de l’infection à VIH :
Primo-infection
Stade A
- 2-6 semaines après l’infection ; 75% symptomatique
- Syndrome pseudo-grippal : fièvre, myalgies, ADP, rash cutanée…
- Manifestations neurologiques : méningite, encéphalite, PFP…
- Signes cliniques disparaissant spontanément en quelques semaines
- Paraclinique : Leuconeutropénie, thrombopénie
Syndrome mononucléosique
Cytolyse hépatique
Phase chronique
asymptomatique
Stade A
- Peut durer plusieurs années, découverte fortuite fréquente
- Signes d’appel : Adénopathies superficielles
Thrombopénie périphérique (PTI)
Phase chronique
symptomatique
pré-SIDA
Stade B
Cutanéo-
muqueux
- Dermite séborrhéique, prurigo, folliculite
- Zona, verrues, condylomes, molluscum
- Candidose buccale ou génitale récidivante
- Leucoplasie chevelue de la langue (EBV)
Biologique - Cytopénies souvent asymptomatiques
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
Général - AEG, fièvre modérée avec sueurs nocturnes
- Diarrhée prolongée
Phase chronique
avec
évènements
majeurs : SIDA
Stade C
Infections
opportunistes
- Infection par des agents non pathologiques chez
les personnes immunocompétentes
- Importance de la restauration immunitaire
Tumeurs
- Maladie de Kaposi
- Lymphomes : Burkitt : EBV (CD
4
> 200/mm
3
)
Immunoblastique CD
4
<100/mm
3
Lymphome de Hodgkin
- Cancer invasif du col utérin
- Autres : cancers du poumon et ano-rectaux
Pathologies - Encéphalite à VIH : syndrome démentiel

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- Education IST
Syndrome
constitutionnel :
- Stade B
- Fièvre > 38,5°C ou
diarrhée > 1 mois
HIVAN :
- HIV associated
nephropathy
- Essentiellement les
sujets d’origine africaine
- Syndrome néphrotique
d’installation brutale
- Evolution rapide vers
l’insuffisance rénale
terminale
Maladie de Kaposi :
- Sujets caucasiens,
homosexuels masculins
- Liée au pouvoir
oncogène de HHV8
- Lésions cutanées
infiltrées violacées
- Lésions muqueuses
(palais)
- Extension cutanée et
viscérale (tube digestif,
poumon…)
- Diagnostic clinique et
histologique
- Traitement :
chimiothérapie
(anthracycline
liposomale)
Encéphalite à VIH :
- Syndrome démentiel
- IRM : atteinte
substance blanche et
grise
- LCR : charge virale et
protéinorachie élevées
Blip :
- Charge virale
ponctuellement
détectable, sans
confirmation sur
prélèvement ultérieur
liées au VIH - Neuropathies périphériques
- Syndrome cachectique : amaigrissement >10%
Sérologies - ELISA, tests rapides ; confirmation par Western-Blot
Charge virale - Par PCR : seuil de détection 40-50 copies/mL
4. Annoncer les résultats d’une sérologie VIH :
Consultation
pré-test
- Demande de sérologie après consentement oral du patient
- Informations sur les signes cliniques/biologiques qui motivent la demande
- Signification d’une éventuelle séropositivité et ce qu’elle entraine
 possibilités thérapeutiques et mesures prophylactiques
Cinétique
Tests
Consultation
post-test
- Résultat du test rendu par le médecin qui a prescrit le test
- Un test négatif doit orienter vers les mesures de prévention
- L’annonce doit être franche et sincère sans brutalité ni moralisme
- Message personnalisé avec réponses aux questions du patient
- Education du patient à l’histoire naturelle de la maladie, aux traitements
- Evoquer les conséquences personnelles, familiales, socioprofessionnelles
- Education aux mesures de prévention, dépistage de l’entourage
- Confiance médecin-malade : confidentialité, disponibilité, soutien
- Adresser le patient dans un centre de référence hospitalier
5. Bilan initial d’un patient vivant avec le VIH :
Anamnèse
- Historique de la contamination
- Habitus : vie familiale et relationnelle, désir d’enfants
- Social : niveau de ressources et couverture sociale
- Comorbidités : Facteurs de risque cardio-vasculaire, toxicomanie
- Statut vaccinal
- Signes d’évolutivité : fébricule vespérale, sueurs nocturnes…
Examen
clinique
- Examen clinique complet
- Poids et poids de forme, pression artérielle, tour de taille
- Recherche d’adénopathies
- Examen de la cavité buccale et du tégument
- Examen des organes génitaux externes et de la marge anale
- Bandelette urinaire : recherche d’une protéinurie
Paraclinique
- Bilan VIH : Typage lymphocytaire CD
4
/CD
8
Charge virale : ARN VIH plasmatique
Test génotypique de résistance et sous type VIH-1
Statut HLA B*5701
- Infections associées : Bilan IST : VHB, VHC, TPHA-VDRL (+VHA)
Sérologies toxoplasmose et CMV
Quantiféron
Si CD
4
< 200/mm
3
: radiographie thoracique
Si CD
4
< 100/mm
3
: PCR CMV et fond d’œil
Antigène cryptocoque
- Pré-thérapeutique : NFS-plaquettes
Bilans hépatique, rénal, phosphorémie
- Facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
Test de dépistage : ELISA
Négatif
Absence d'infection
(sauf infection < 6 semaines)
Positif
Confirmation par Western-Blot
Négatif
Absence d'infection
Positif
Test de dépistage sur
second prélèvement

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- Correspond à un
accident de réplication
- Contemporain d’une
baisse d’observance ou
d’un épisode infectieux
Pneumocystose :
- Grave si PaO
2
< 70mmHg
- RxT : syndrome interstitiel
péri-hilaire
- Fibroscopie bronchique +
LBA coloration de Gomorii
Grocott + IF : Pneumocystis
jiroveci
- Pronostic : LDH
- Complications :
pneumothorax
- Prophylaxie primaire et
secondaire si CD
4
<
200/mm
3
- Traitement sans attendre
les résultats : Bactrim +
corticothérapie (si grave)
Toxoplasmose :
- Abcès multiples en cocarde
- Traitement d’épreuve :
pyriméthamine +
sulfadiazine + acide
folinique 6 semaines à
poursuivre à ½ dose en
prophylaxie secondaire
CMV :
- PCR + FO
- Pas de prophylaxie
primaire
- Ganciclovir 3 semaines
Cryptococcose :
- LCR : encre de Chine
- Traitement : amphotéricine B
Tuberculose :
- Formes extra-pulmonaires
- Attention aux interactions
médicamenteuses :
rifampicine (préférer
rifabutine) inhibiteurs
protéases
Bilan lipidique et glycémie
- Consultation gynécologique (FCV et hCG) et proctologique
6. Prise en charge thérapeutique :
Vaccination
- Modalités : Au mieux quand CD
4
> 500/mm
3
Au moins > 200/mm
3
et charge virale indétectable
Tout vaccin vivant CI si CD
4
< 200/mm
3
- VHB, VHA, DTPolio, pneumocoque, grippe et fièvre jaune
Traitement
antirétroviral
Objectifs - En 6 mois : CD
4
> 500/mm
3
Charge virale indétectable (< 20 cp/mL)
Indications - Indiqué quelque soit le nombre de CD
4
- En urgence si CD
4
< 200/mm
3
Modalités
- Trithérapie : 2 INTI + 1 INNTI ou IP/r ou INI
- Choix selon : Facilité de prise, vie du patient
Comorbidités
HLA B*5701, tests génotypiques
Interactions médicamenteuses
Coût du traitement
Prophylaxie
des IO
- Pneumocystose et toxoplasmose si < 200 CD
4
/mm
3
: Bactrim
®
- Interruption si CD
4
> 200/mm
3
à 2 reprise à 3 mois d’intervalle
Mesures
associées
- Dépistage et traitement du (des) partenaire(s)
- Déclaration obligatoire par notification anonyme
- Education thérapeutique du patient
7. Antirétroviraux :
Molécules
- Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : INTI
Zidovudine ou AZT, Didanosine ou ddl, Stavudine ou D4T
Lamivudine ou 3TC, Abacavir, ténofovir, emtricitabine ou FTC
- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse : INNTI
Efavirenz, Névirapine, Etravirine
- Inhibiteurs de protéase (IP) : ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Indinavir…
- Autres : Inhibiteurs de fusion : Enfuvirtide
Inhibiteurs d’intégrase (INI) : Raltegravir
Inhibiteurs du CCR5 : Maraviroc
Complications
Lipodystrophie
- Lipoatrophie : fonte adipeuse
- Lipo-hypertrophie : bosse de bison, obésité…
- Traitement : Changement thérapeutique
Produits de comblement
Métabolique - Dyslipidémie
- Dysglycémie
Cardio-
vasculaire
- Elévation du risque cardio-vasculaire
- Due aux traitements et comorbidités (tabac)
Rénale - Nécrose tubulaire, tubulopathies
- Lithiase rénale
Syndrome
inflammatoire
de
restauration
immunitaire
(IRIS)
- Suite à un traitement antirétroviral efficace
- Patient très immunodéprimé
- Manifestations inflammatoires et atypiques
Fièvre
Adénopathies
- Manifestations non expliquées par :
Une nouvelle infection
L’échec du traitement d’une infection préalable
Effets indésirables des autres traitements
- Traitement : AINS, antalgiques, corticoïdes
- Prévention : Traitement
des infections opportunistes
Introduction du traitement antirétroviral en
décalé (2-3 semaines)
Définitions
- Non réponse : baisse de CV < 2 log 1 mois après le
début des ARV
- Echec : Charge virale > 200 copies/mL à 6 mois

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Echec
Charge virale > 50 copies/mL à 12 mois
- Rebond : CV détectable après une période < 50cp/mL
Etiologies
- Traitement trop peu puissant
- Concentration sanguine faible :
Inobservance
Interactions médicamenteuses
- Résistance du VIH
8. Suivi du patient :
Rythme - Consultations rapprochées au début : J
15
, M
1
, M
2
, M
3
- Tous les 3 à 6 mois à l’état d’équilibre
Anamnèse
- Evènements intercurrents depuis la dernière consultation
- Observance du traitement
- Tolérance du traitement : signes digestifs
Examen
physique
- Général : Température
Poids, taille et IMC
- Cardio-vasculaire : Pression artérielle
Auscultation cardiaque et des trajets vasculaires
Palpation des pouls périphériques
- Recherche d’un syndrome de restauration immunitaire
- Tolérance : lipodystrophie
Paraclinique
Chaque
bilan
- Efficacité : Charge virale
Lymphocytes T CD
4
et CD
8
- Tolérance : NFS
Bilan hépatique : ASAT/ALAT, γ-GT, bilirubine
Bilan rénal : Créatinine
Phosphorémie (si ténofovir)
Protéinurie et glycosurie
Bilan
annuel
- Cardio-vasculaire : EAL, glycémie à jeun
ECG
- Bilan infectieux : Syphilis : TPHA – VDRL
Sérologie toxoplasmose
Sérologie CMV
Hépatites virales A, B et C
- Si CD
4
< 100/mm
3
: antigène cryptocoque, PCR CMV, FO
- Frottis cervico-vaginal : Annuel à l’état stable
Bi-annuel si CD
4
< 200/mm
3
- Anuscopie : chez les homosexuels masculins
Indication
du dosage
des ARV
- Echec virologique
- Toxicité dose dépendante
- Interaction médicamenteuse attendue
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale
- Co-infection VHB ou VHC
- IMC anormal
- Enfant
- Malabsorption
INFECTIONS OPPORTUNISTES ET PATHOLOGIES MALIGNES ASSOCIEES AU VIH
Pas de seuil
Tuberculose
Pathogène - M. tuberculosis
Clinique - Altération de l’état général avec fièvre et sueurs nocturnes
- Formes extra-pulmonaires fréquentes
Paraclinique - Mise en évidence du BK (cf. item 106)
Traitement - Quadrithérapie 2 mois + bithérapie 4 mois
- Si inhibiteur de la protéase : remplacer rifampicine par rifabutine
Pneumococcies
invasives
Pathogène - S. pneumoniae
Clinique - Pneumonie bactérienne aiguë communautaire : cf. item 86
Paraclinique
- Hémocultures
- Antigénurie pneumocoque et légionelle
- ECBC
Traitement - Amoxicilline ou C3G

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< 200 CD4/mm
3
Pneumocystose
pulmonaire
Pathogène - Pneumocystis jiroveci
Clinique
- Fièvre
- Toux sèche, dyspnée, cyanose
- Pneumopathie interstitielle résistante aux antibiotiques
Paraclinique
- Gaz du sang : Hypoxie/hypocapnie
Forme grave si PaO
2
< 70mmHg
- Radiographie de thorax : Syndrome interstitiel bilatéral péri-hilaire
- LBA : kystes mise en évidence à la coloration de Gomori-Grocot
Immuno-fluorescence et PCR
Traitement
- Cotrimoxazole - Bactrim
®
: Durée : 3 semaines
Risque de fièvre + exanthème 10
ème
jour
- Corticothérapie si forme grave (PaO
2
< 70mmHg en air ambiant)
- Allergie : Atovaquone (formes modérées)
Pentamidine IV (formes sévères)
- Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole - Bactrim
®
à faible dose
Toxoplasmose
cérébrale
Pathogène - Toxoplasma gondii
Clinique
- Tableau neurologique focal : Epilepsie
Céphalées, somnolence
- Si absence de réponse thérapeutique : biopsie
Paraclinique
- TDM/IRM cérébrale en urgence : abcès cérébraux en cocarde
- Sérologie toxoplasmose
- Fond d’œil
Traitement
- Pyriméthamine - Malocide
®
+ Sulfadiazine – Adiazine
®
+ acide folinique
- 6 semaines minimum et jusqu’à disparition des signes cliniques/radiologiques
- Si allergie : Pyriméthamine – Atovaquone ou Clindamycine
- Hydratation alcaline car risque de précipitation intra-tubulaire et de lithiases
- Prophylaxie secondaire : même molécules à demi-dose
Candidose
œsophagienne
Pathogène - Candida
Clinique - Nausées, dysphagie
- Anorexie et amaigrissement
Paraclinique - Aspect endoscopique évocateur + prélèvements
Traitement - Fluconazole 7-10 jours
< 100 CD4/mm
3
Cryptococcose
Pathogène - Cryptococcus neoformans
Clinique - Méningite ou méningo-encéphalite
- Parfois forme pulmonaire
Paraclinique
- IRM cérébrale
- LCR : Cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie
Mesure de la pression d’ouverture du LCR
- Hémoculture, culture urinaire
- Coloration à l’encre de Chine
- Antigénémie cryptococcique
Traitement
- Traitement d’induction : Bithérapie antifongique : Amphotéricine B IV
5-fluorocytosine
- Si pression d’ouverture du LCR > 25mmHg : déplétion de LCR (30mL)
- Traitement d’entretien : relais fluconazole
Cryptosporidiose,
microsporidiose,
isosporose
Pathogène - Cryptosporidium, Microsporidies, Isospora belli
Clinique - Diarrhée chronique d’importance variable
Paraclinique - Mise en évidence des parasites par techniques spécifiques
Traitement - Niatoxanide, albendazole, cotrimoxazole
Leuco-
encéphalite
multifocale
progressive
(LEMP)
Pathogène - Virus JC
Clinique
- Affection démyélinisante de la substance blanche
- Troubles neurologiques progressifs : Déficits sensitivomoteurs
Troubles du comportement
Syndrome cérébelleux
- Aggravation en quelques semaines/mois
Paraclinique
- IRM cérébrale : Hyposignal T
1
de la substance blanche, Hyper-T
2
Pas d’effet de masse, non rehaussé par le Gadolinium
- LCR : PCR JC virus
- Biopsie cérébrale si doute
Traitement - Absence de traitement
- Restauration immunitaire par traitement antirétroviral
<
Pathogène - CMV