Les soins transfrontaliers

Le CISS, Collectif Interassociatif Sur la Santé, regroupe près de 40 associations intervenant dans le
champ de la santé à partir des approches complémentaires d’associations de personnes malades et
Le CISS, Collectif
Interassociatifde
Surconsommateurs
la Santé, regroupe
handicapées,
d’associations
et
de
familles,
d’associations
de
personnes
âgées
et
40 associations intervenant dans le champ de la santé
retraitées.
à partir des approches complémentaires d’associations
de personnes malades et handicapées, d’associations
de consommateurs et de familles, d’associations de
Les associations membres sont au nombre de 37 :
personnes âgées et retraitées.
ADMD (Association pour le droit de mourir dans la dignité) -
C’est la volonté de faire coïncider ces différentes approches
AFD (Association française des Diabétiques) - AFH (Associa-
qui a présidé à la création du CISS en 1996, pour lui per-
tion française des Hémophiles) - AFM (Association française
Les
associations
membres
sont(Association
au nombre française
de 40 : des
contre
les Myopathies)
- AFPric
mettre de devenir aujourd’hui un interlocuteur crédible
C’est
la volonté
de faire les
coïncider
différentes
apreprésentant
et défendant
intérêts ces
communs
à tous les
proches qui a présidé à la création du CISS en 1996,
usagers du système de santé au-delà de tout particulapour lui permettre de devenir aujourd’hui un interlocuteur
risme. représentant et défendant les intérêts communs
crédible
à tous les usagers du système de santé au-delà de tout
particularisme.
NOS PRINCIPAUX OBJECTIFS :
Pour toute question juridique ou sociale liée
lundi, mercredi et vendredi
à de
la 14santé,
écoutants spécialistes vous
h à 18 des
h
informent et vous orientent.
mardi et jeudi
de 14 h
à 20 h
Lundi,
Mercredi
et Vendredi : de 14h à 18h
Tél. : 0 810 004 333 (n° Azur)
Mardi et Jeudi : de 14h à 20h
ou
Tél.
333 (n° Azur)
Tél.: :001810
53 62004
40 30
ou 01 53 62 40 30
[email protected]
[email protected]
www.leciss.org/sante-info-droits
www.leciss.org/sante-info-droits
Les soins transfrontaliers : une nouvelle donne.
Modalités d’accès aux soins et prise en charge.
NOS PRINCIPAUX OBJECTIFS :
• Informer les usagers du système de santé sur leurs
droits en matière de recours aux établissements et aux pro• INFORMER les usagers du système de santé sur leurs
fessionnels de santé ainsi qu’aux organismes de protection
droits en matière de recours aux établissements et aux
sociale (Assurance
maladie
mutuelles
ou assurances
professionnels
de santé
ainsietqu’aux
organismes
de protection
sociale (Assurance maladie et mutuelles ou assucomplémentaires).
rances complémentaires).
•• Former
des représentants
d’usagers
afin de les
aider à
REPRÉSENTER
et DÉFENDRE
les intérêts
communs
jouer
un
rôle
actif
dans
les
instances
où
ils
siègent,
en
de tous les usagers du système de santé, l’une derennos
priorités.
dant leur présence à la fois reconnue et pertinente.
• FORMER les représentants d’usagers qui siègent dans
• Observer
continu les transformations
du système
les
instancesenhospitalières
ou de santé publique,
afin de
de
les
aideranalyser
à jouer les
un points
rôle actif
dansproblème
ces instances,
en rensanté,
posant
et définir
des
dant
leur
présence
à
la
fois
reconnue
et
pertinente.
stratégies communes pour obtenir des améliorations dans
l’accueil et la prise en charge des personnes, et ce, quelle
OBSERVER et VEILLER en continu au bon fonctionque soit et
la structure.
nement
à l’équité du système de santé, analyser les
points posant problème, définir des stratégies communes
pour
obtenir des améliorations
dans
et la prise
en
• Communiquer
nos constats et
nosl’accueil
revendications
pour
charge des personnes.
conforter le CISS en tant qu’interlocuteur privilégié et repré-
•
des usagers nos
du système
de et
santé,
de toujours
• sentatif
COMMUNIQUER
constats
nosafin
revendications
pour
conforter
le
CISS
en
tant
qu’interlocuteur
porter avec plus de force la défense d’une prise enprivilégié
charge
et représentatif des usagers du système de santé, afin de
optimale de ces derniers.
toujours porter avec plus de force la défense d’une prise
en charge optimale de ces derniers.
25 CISS en
région
: www.leciss.org/les-ciss-en-regions
:
10, villa
Bosquet
- 75007 Paris
CISS-AlsaceTél.
• CISS-Aquitaine
: 01 40 56 01 49 • CISS-Auvergne
CISS-Basse-Normandie • CISS-Bourgogne • CISS-Bretagne
Fax : 01 47 34 93 27
CISS-Délégation-région Centre • CISS-Champagne-Ardenne • CISS-Corse
CISS-Franche-Comté
• CISS-Guadeloupe • CISS-Haute-Normandie
[email protected]
CISS-Ile-de-France • CISS-Délégation-Languedoc-Roussillon • CISS-Limousin
www.leciss.org
CISS-Lorraine
• CISS-Martinique • CISS-Midi-Pyrénées
CISS-Nord-Pas-de-Calais • CISS-Océan Indien • CISS-Pays-de-la-Loire
CISS-Picardie • CISS-Poitou-Charentes
CISS-Provence-Alpes-Côte d’Azur • CISS-Rhône-Alpes
www.66millionsdimpatients.org
Le site porte-parole des patients impatients, outil d’information pour mieux s’y retrouver
dans l’organisation des soins. Site d’information et de participation : être mieux armé pour
défendre ses droits et devenir acteur de sa santé.
B-2014-34-E1-14
Polyarthritiques) - AFVS (Association des familles victimes
ADMD (Association pour le droit de mourir dans la dignidu -saturnisme)
- AIDESfrançaise
- Allegrodes
Fortissimo
- Alliance
té)
AFD (Association
diabétiques)
- AFH
(Association
française
des hémophiles)
- AFM
(Associadu Cœur - Alliance
Maladies
Rares - ANDAR
(Association
tion
française
contre contre
les myopathies)
- AFPric (Associanationale
de défense
l’arthrite rhumatoïde)
- APF
tion française des polyarthritiques) - AFVS (Association
(Association
des Paralysés
de France) -- AIDES
AVIAM -(Association
des
familles victimes
du saturnisme)
Alliance du
d’aide -aux
victimes
d’accidents
médicaux)
- CSF
(ConfédéCœur
Alliance
Maladies
Rares
- ANDAR
(Association
nationale
de
défense
contre
l’arthrite
rhumatoïde)
- APF
ration syndicale des familles) - Epilepsie France - Familles
(Association des paralysés de France) - Autisme France
Rurales - FFAAIR (Fédération française des associations et
- AVIAM (Association d’aide aux victimes d’accidents méamicales- Epilepsie
d’insuffisants
respiratoires)
- FNAIR
(Fédération
dicaux)
France
- Familles
Rurales
- FFAAIR
(Fédération
française
des associations
amicales
d’insufnationale des
associations
d’insuffisants et
rénaux)
- FNAPSY
fisants
respiratoires)
FNAIR
(Fédération
nationale
(Fédération
nationale -des
associations
d’usagers
en d’aide
psyaux insuffisants rénaux) - FNAPSY (Fédération nationale
chiatrie)
- FNAR (Fédération
nationale
des associations
de
des
associations
d’usagers en
psychiatrie)
- FNAR (Fédéretraités
et
préretraités)
FNATH
Association
des
acciration nationale des associations de retraités et préretraités)
- FNATH
des accidentés
de la vie)
dentés de
la vie -(Association
France Alzheimer
- France Parkinson
- France Alzheimer - France Parkinson - FSF (Fédération
- Le LIEN (Association de lutte, d’information et d’étude des
des Stomisés de France) - Générations Mouvement - La
infections
nosocomiales) syndicale
- Les Aînésdes
Ruraux
- Ligue
Contre
CSF
(La Confédération
familles)
- Le
LIEN
le Cancer - Médecins
du Monde - ORGECO
(Organisation
(Association
de lutte, d’information
et d’étude
des infections
nosocomiales)
- Ligue contre
cancer -- Médecins
générale
des consommateurs)
- SOS le
Hépatites
Transhédu Monde - Renaloo - SOS Hépatites - Transhépate pate - UAFLMV (Union des associations françaises de larynUAFLMV (Union des associations françaises de laryngecgectomisés
et mutilés
devoix)
la voix)
- UNAF
(Union
nationale
tomisés
et mutilés
de la
- UNAF
(Union
nationale
des
associations
familiales)
- UNAFAM
des
des associations
familiales)
- UNAFAM(Union
(Union nationale des
familles
amis de
malades et/ou
handicapées
amis et et
familles
depersonnes
malades psychiques)
- UNAFTC
(Union
psychiques) - UNAFTC (Union nationale des associations
nationale
desdeassociations
de crâniens
familles deettraumatisés
crâ- de
familles
traumatisés
cérébrolésés)
niens et cérébro-lésés)
- UNAPEI
(Union nationale
asUNAPEI
(Union nationale
des associations
de des
parents
de
personnes
handicapées
mentales
et
de
leurs
amis)
sociations de parents et amis de personnes handicapées) UNISEP (Union pour la lutte contre la sclérose en plaques)
- UNRPA (Union nationale des retraités et personnes âgées)
- UNRPA (Union nationale des retraités et personnes
- Vaincre- la
Mucoviscidose
âgées)
Vaincre
la Mucoviscidose - VMEH (Visite des
malades en établissements hospitaliers)
Charenton-le-Pont, le 15 novembre 2013
Actes de la Journée Assurance maladie du 23 Octobre 2014
Actes de la Journée
Assurance maladie
du 23 octobre 2014
Sommaire
Ouverture de la journée
3
• Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS
Le droit applicable aux usagers, de plus en plus nombreux,
ayant recours aux soins transfrontaliers (UE et hors EU)
3
• Fanny Richard, Responsable du département de la réglementation, CNAMTS
Retour d’expériences des soins à l’étranger
9
Animateur de la table ronde : Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS
• Isabelle BOURDIAL
• Pierre VIDAL
• Olivier BERNIS
Des acteurs au service de la mobilité internationale
12
Animateur de la table ronde : Gérard RAYMOND, Secrétaire général de la Fédération française
des diabétiques
• Frédérique BOITARD, Sous-directrice du Centre national des soins à l’étranger (CNSE)
• Philippe SANSON, Directeur du CLEISS
• Nicolas PINEAU, Directeur général de Wal-International
La construction du partenariat transfrontalier
19
Animateur de la table ronde : Gérard Raymond, Secrétaire général de la fédération
des diabétiques
• Henri LEWALLE, Responsable des Affaires européennes et de la coopération transfrontalière,
coordinateur des projets de l’Observatoire franco-belge de la santé et de Luxlorsan
Santé, médico-social, exemples d’accords-cadres transfrontaliers
24
Animateur de la table ronde : Patrick CHARPENTIER, Président du CISS Limousin
• Sandra LUGBULL-KRIEN, Chargée de mission coopération transfrontalière, ARS Alsace
• Jean-Christophe CANLER, Chargé des Affaires internationales et transfrontalières, ARS
Nord-Pas-de-Calais
Transposition de la directive européenne, où en est-on ?
29
Animateur de la table ronde : Magali LEO, Chargée de mission Assurance maladie au CISS
• Nathalie CHAZE, Chef d’unité, système de santé (Commission européenne)
Clôture
• Claude RAMBAUD, Vice-Présidente du CISS
32
2
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
Ouverture de la journée
Claude RAMBAUD,
Vice-Présidente du CISS
Nous parlerons aujourd’hui des Français qui vont
se faire soigner à l’étranger, et notamment en
Europe. Les médias se font très souvent l’écho
patients. Qui sont-ils et sont-ils si nombreux ?
Quels sont leurs droits, notamment en cas de
préjudice ?
Le droit applicable aux usagers, de plus en
plus nombreux, ayant recours aux soins
transfrontaliers (UE et hors UE)
Fanny RICHARD,
Responsable du département de la
réglementation, CNAMTS
Je vous présenterai le droit applicable aux
usagers et aux soins transfrontaliers dans l’Union
européenne, dans l’Espace économique européen
et la Suisse, et hors Union européenne.
L’accroissement de la mobilité des personnes,
notamment au sein de l’Europe, a pour
conséquence le développement des actes médicaux
transfrontaliers. Les soins transfrontaliers visent
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
3
les soins dispensés ou prescrits dans un Etat
autre que l’Etat compétent – Etat membre dans
Les modalités de prise en charge des soins sont
conditionnées par différents facteurs. D’abord au
lieu de réalisation : Union européenne ; Espace
économique européen et Suisse ; Etat hors Union
européenne, mais avec lequel la France a conclu
une convention bilatérale de sécurité sociale ;
Etat hors Union européenne, mais avec lequel
la France n’a pas conclu d’accord bilatéral de
sécurité sociale.
Ensuite, à la situation personnelle de l’individu :
vacances ; études ; travail ; retraite.
Puis, au statut de l’individu : assuré ou ayant droit.
c’est-à-dire aux circonstances dans lesquelles les
soins sont réalisés : soins programmés ; soins
médicalement nécessaires lors du séjour ; soins
médicaux pour tout autre motif, notamment en
cas d’urgence.
Avant de partir à l’étranger, les patients doivent
avoir accès à des informations les plus détaillées
et précises possibles. Avec ameli.fr, l’Assurance
maladie met à leur disposition des outils
indispensables.
Selon le principe de souveraineté nationale, nous
disposons de notre propre législation, de notre
propre droit de la sécurité sociale, comprenant
!
des dépenses, l’encadrement de la régulation,
d’accords internationaux. En Europe, les principes
communautaires de libre circulation des services
et la libre circulation des assurés sociaux
s’imposent au système de santé de chacun des
Etats. Pour répondre à ces impératifs de libre
circulation, et pour respecter le principe d’égalité
d’accès aux soins, de préservation de la qualité et
de la sécurité des soins dans chacun des Etats,
l’Union européenne a organisé une coopération
en matière de soins de santé entre les Etats
membres.
Voici rapidement les bases réglementaires
permettant de régir ce type de prises en charge.
Les règlements de la Communauté européenne
(CE 1408/1971,883/2004,987/2009) sont
destinés à faciliter la circulation des personnes
en coordonnant les régimes de sécurité sociale
étrangers entre eux, et les décisions de la
Commission administrative pour la coordination
des systèmes de sécurité sociale permettent de
préciser les règles contenues dans les règlements
européens.
La directive de 2011, relative à l’application
des droits des patients en matière de soins de
santé transfrontaliers, renforce l’information
4
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
jurisprudence de la Cour de justice de l’Union
européenne.
Les conventions transfrontalières ont pour
objectif de faciliter la libre circulation des citoyens
européens en facilitant la prise en charge de
"
dispositions de droit interne inscrites dans le code
de sécurité sociale issues des transpositions des
directives européennes.
Nous allons voir différentes mises en situation
concernant des assurés dans le cadre de l’Union
européenne, de l’espace économique européen
et de la Suisse.
Je précise d’abord que la carte européenne
d’assurance maladie, la CEAM, est individuelle
et nominative et qu’elle est délivrée sur simple
demande dans les 15 jours par la caisse
#
faciliter les soins transfrontaliers, depuis le 1er
juillet 2014, les CEAM sont délivrées pour une
durée de deux ans dans la limite de la durée
des droits de l’assuré à l’assurance maladie.
Dans l’hypothèse d’un départ dans moins de
15 jours, la caisse d’assurance maladie délivre
$%&'*
valable 3 mois. Il atteste des droits de l’assuré
à l’assurance maladie et peut être utilisé dans
les mêmes conditions que la CEAM. L’obtention
de ces documents est possible par internet en
se connectant sur son compte ameli / rubrique
« Vos demandes », par téléphone en composant le
36 46, en se rendant dans sa caisse d’Assurance
Maladie, à l’accueil ou à la borne multi-services
Le site ameli.fr, j’insiste beaucoup sur cet
outil, contient une rubrique « A l’étranger » qui
permet à l’assuré du régime français d’obtenir
des informations sur toutes les démarches à
suivre pour recevoir des soins hors de France
– vacances, détachement, retraité, pensionné,
frontalier. Voici, donc, quelques mises en situation.
Premièrement, un séjour temporaire : un
assuré français passe ses vacances en Italie,
tombe malade et a besoin de consulter un
médecin ; comment sont pris en charge ses
soins ? A partir du moment où il consulte
un médecin agréé par l’Assurance maladie
italienne, ou exerçant dans un centre de santé,
en présentant la CEAM, les prestations sont
servies dans les mêmes conditions que celles
qui sont prévues pour les assurés italiens. Les
soins de médecine générale sont donc dispensés
gratuitement, l’hospitalisation est gratuite dans
les établissements agréés et toute demande liée
au confort est à la charge de l’assuré. Si l’assuré
français n’est pas en possession d’une CEAM, ou
s’il consulte un prestataire privé, dès son retour
en France, il présente ses factures acquittées,
« soins reçus à l’étranger, déclaration à compléter
par l’assuré » – qu’il trouve sur ameli.fr – à sa
caisse et peut ainsi être remboursé sur la base
des tarifs pratiqués en Italie ou, avec son accord,
dans la limite des dépenses engagées sur la base
des tarifs français.
Deuxièmement, des soins programmés en
Allemagne :
Un malade du cancer, assuré du régime français,
se voit proposer par son équipe médicale, un
traitement par hadronthérapie en Allemagne.
Comment seront pris en charge ses soins ?
Ce type de prise en charge sera autorisé par
sa caisse d’assurance maladie, car ses soins
seront soumis à un accord préalable – il fera sa
demande auprès de sa caisse, en accord avec
son médecin traitant. Ce type de prise en charge
implique un séjour dans un établissement de soins
pour au moins une nuit, ou nécessite le recours
aux infrastructures et aux équipements médicaux
hautement spécialisés et coûteux – une liste a été
établie par un arrêté du 27 mai 2014.
+<
que sa caisse d’assurance maladie lui délivre
un formulaire européen d’accord de prise en
charge, formulaire S2 appelé « droit aux soins
programmés » qui permettra sa prise en charge
et le remboursement de ses soins. Ce formulaire
doit être présenté à l’organisme d’Assurance
maladie de l’Etat dans lequel l’assuré part se faire
soigner, en l’occurrence l’Allemagne. Bien entendu,
seuls les soins et les prestations en rapport
avec cette autorisation sont pris en charge par
l’établissement concerné et seront remboursés.
La prise en charge se fait selon la législation et
les formalités en vigueur en Allemagne. Si les
soins sont effectués dans un établissement qui
n’accepte pas le formulaire, il appartient à l’assuré
de faire l’avance des frais. Il se fera rembourser
dès son retour en France, sur la base des
<
qui accompagnent le formulaire et en remplissant
=
déclaration à compléter par l’assuré », qu’il
trouvera sur ameli.fr. Il sera remboursé sur la
base des tarifs pratiqués en Allemagne ou avec
son accord sur la base des tarifs français, sans
que le montant du remboursement puisse excéder
le montant des dépenses engagées.
Ces remboursements de soins n’excluent pas
l’existence de restes à charge. C’est la raison pour
laquelle il est indispensable de bien s’informer.
L’Assurance maladie rend donc, après avis du
médecin-conseil, son accord. Un accord rendu
selon plusieurs conditions : si la prise en charge des
soins est prévue par la réglementation française ;
si un traitement identique ou présentant le même
>
France en temps opportun ; si les soins envisagés
sont appropriés à l’état de l’assuré.
Troisièmement, des soins programmés aux PaysBas dans le cadre d’une maladie rare : un assuré
français, atteint d’une tumeur neuroendocrine du
pancréas, souhaite aller se faire soigner dans un
établissement de Rotterdam où un traitement non
disponible en France lui est proposé. Comment
seront pris en charge ses soins ? Dans cette
hypothèse, nous sommes dans le cadre de ce que
nous appelons des soins innovants ; un protocole
@
en charge. Une demande, accompagnée d’un
@
du contrôle médical de la caisse.
Les maladies dites rares sont celles qui touchent
un nombre restreint de personnes au regard de
la population générale. Le seuil admis en Europe
est d’une personne atteinte sur 2 000, soit pour
la France moins de 30 000 personnes pour une
maladie donnée. On dénombre en tout plusieurs
milliers de maladies rares. Entre 200 et 300
nouvelles maladies rares sont décrites chaque
année. La demande de prise en charge sera
pour toute demande de prise en charge de soins
programmés en UE/EEE/Suisse (comme évoqué
dans l’exemple précédent). L’arbitrage du Médecin
conseil national s’appuiera sur les données de la
science et la position des autorités sanitaires des
Pays-Bas sur ce type de traitement. Le traitement
n’est pas disponible en France et donc ne fait pas
partie de la liste des soins remboursables dans la
réglementation française. Dans le cas particulier
des soins innovants, cette dernière donnée ne
fait pas obstacle à une prise en charge des soins
accordés. .
Quatrièmement, des soins reçus dans un
établissement de santé étranger conventionné
avec l’Etat français. Un assuré du régime
français, grand brûlé, est traité dans un
établissement de soins en Allemagne qui a conclu
une convention sanitaire transfrontalière avec
la France. Comment seront pris en charge ses
soins ? Ces conventions sont mises en place
vue d’obtenir une meilleure réponse aux besoins
de soins pour la population. La mise en œuvre
d’une telle convention permet aux assurés qui
se trouvent dans l’impossibilité de recevoir en
France les soins appropriés à leur état d’être
pris en charge de façon relativement prioritaire
et automatique dans des établissements
spécialisés transfrontaliers. Dans le cas présent,
il s’agit du centre Ludwigshafen qui accueille des
grands brûlés, notamment alsaciens, lorsque
les établissements français sollicités ne peuvent
pas répondre à la demande, sans procédure
d’autorisation préalable et avec dispense d’avance
%
en charge des soins transfrontaliers par l’Etat
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
5
Cinquièmement, le cas du détaché. Un salarié
français est détaché en Belgique où il va
résider. Quelles seront les conséquences sur
X+
[
que son employeur, établi sur le territoire d’un
Etat membre de l’Union européenne, l’Espace
économique européen ou la Suisse, où il exerce
normalement ses activités, l’envoie effectuer
un travail pour son compte dans un autre Etat
membre pendant une durée déterminée, mais
en maintenant son rattachement dans son Etat
d’activité habituel. Son employeur doit demander
son maintien dans le régime français de sécurité
sociale pendant toute la durée de son détachement
et, après accord de la caisse d’assurance
maladie, l’employeur remet un exemplaire du
formulaire, appelé « attestation concernant la
législation applicable », à son employé. Ce dernier
demandera, sous la forme d’un imprimé – intitulé :
=
de l’assurance maladie » –, d’être pris en charge
en Belgique.
Sixièmement, un étudiant poursuit ses études
dans un Etat de l’Union européenne, sans
changement de résidence. Comment seront pris
en charge ses soins ? Il doit se procurer la CEAM,
[
médicaux selon la législation et les formalités en
vigueur du pays dans lequel il résidera. S’il n’a
pas eu le temps de se procurer la CEAM, ou s’il
a dû faire l’avance des frais et qu’il n’a pas pu se
faire rembourser sur place, il peut demander le
remboursement dès son retour en France, sur
la base de factures acquittées, toujours avec
l’imprimé « soins reçus à l’étranger », déclaration
à compléter par l’assuré.
Septièmement, le retraité du régime français qui
va résider au Portugal. Comment seront pris en
charge ses soins ? Il devra, avant son départ,
remplir un formulaire à sa caisse française de
retraite. Ce document lui permettra de s’inscrire
auprès de l’organisme de sécurité sociale du lieu
charge des soins médicaux selon la législation et
les formalités en vigueur dans le pays. Il s’agit d’un
formulaire individuel et nominatif, qui doit donc
être également établi par chacun des membres de
la famille partant avec lui. En tant que pensionné
d’un régime français, l’assuré dispose d’un droit
permanent à l’Assurance maladie française lors
de ses séjours temporaires en France – il peut
d’ailleurs conserver sa carte Vitale.
S’agissant des assurés qui souhaitent se faire
soigner hors de l’Union européenne, ils doivent
absolument se renseigner sur l’état sanitaire
du pays, ainsi que sur les conditions de prise en
charge et les frais médicaux – les restes à charge
ne sont pas les mêmes aux Etats-Unis qu’au
Maroc. Ils trouveront ces informations auprès
de leur caisse d’Assurance maladie, ou auprès
6
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
d’un assureur privé, de leur agence de voyages,
du ministère des Affaires étrangères et du Centre
des liaisons européennes et internationales de
sécurité sociale – le CLEISS.
La France n’a pas conclu de convention de
sécurité sociale avec l’ensemble des Etats. Mais
en Macédoine, par exemple, où la France a conclu
un accord bilatéral de sécurité sociale qui vaut
pour le travailleur salarié qui revient dans le pays
d’origine à l’occasion de congés payés, un assuré
pourra recevoir des soins urgents et être pris en
charge selon l’assurance maladie macédonienne.
En revanche, un pensionné devra faire l’avance
des frais et demander son remboursement, à son
retour, auprès de sa caisse.
En Australie, où la France n’a pas conclu d’accord,
un assuré devra systématiquement envisager
l’avance des frais, et sa caisse procédera au
remboursement dès son retour sur factures
acquittées et sur la base de forfaits.
A Madagascar, où la France n’a pas conclu de
convention de sécurité sociale, un retraité ne
un remboursement au titre de la pension de
vieillesse ; il lui appartient donc de souscrire une
assurance privée. En revanche, lorsqu’il rentre en
France pour des séjours temporaires, il peut être
pris en charge par l’Assurance maladie française
La CPAM de Melun a en effet pour mission de
centraliser toutes les demandes des pensionnés
[\
obtenir rapidement leur carte Vitale quand ils
rentrent en France.
En conclusion, il est indispensable d’anticiper son
départ et de s’informer. Pour cela, des outils sont
l’accès aux soins, et notamment des sites internet
institutionnels : ameli.fr, sur lequel je ne reviendrai
pas ; cleiss.fr – le Centre des liaisons européennes
et internationales de sécurité sociale, qui met à
disposition toutes les informations utiles selon le
type de situation, ainsi que des formulaires et des
textes réglementaires ; le site de la Commission
européenne – rubrique santé. L’Assurance maladie
met également un certain nombre d’offres de
Centre national des soins à l’étranger, situé à la
CPAM de Vannes, centralise et prend en charge
l’ensemble des remboursements sur feuilles de
soins acquittées.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Un participant, CPAM du Hainaut
J’habite à 15 kilomètres de la Belgique, si
demain je souhaite passer une IRM dans ce pays
qui possède un matériel plus performant qu’en
France, comment dois-je procéder ? Dois-je en
aviser mon médecin traitant ou dois-je demander
à un médecin belge de m’orienter vers un hôpital
pour passer l’examen ?
Fanny RICHARD
Vous êtes là dans le cadre de soins programmés
]
auprès de votre caisse primaire d’assurance
maladie pour obtenir un accord préalable qui vous
sera délivré par le service médical sur la base d’un
certain nombre de critères – par exemple, le fait
que le rendez-vous dans l’établissement belge vous
sera donné beaucoup plus tôt. Sachant qu’une
non-réponse, au bout de 15 jours, vaut accord.
Véronique KORNMANN,
Ligue contre le cancer
Ma première question concerne les soins
innovants. Vous avez indiqué que la France prenait
en charge des soins innovants proposés dans un
pays européen. Comment faites-vous la différence
entre des soins innovants et des soins qui ne sont
pas pris en charge en France ?
Ma deuxième question concerne la prise en
charge de soins programmés qui ne sont pas
effectués en France. Les soins peuvent être
pratiqués en France, mais à une distance très
éloignée du domicile de l’assuré, avec des frais
de transport ; l’assuré peut-il être autorisé à se
rendre dans un Etat membre, proche de chez lui ?
Tr oisièmement, concernant les séjour s
temporaires et la gratuité ; comment une
personne qui tombe malade, par exemple en
Italie, peut-elle savoir si un établissement est
agréé ou pas ? C’est-à-dire, si l’assuré n’a pas
la possibilité de faire l’avance des frais, qu’estce qui va lui permettre de s’orienter vers le bon
établissement ?
%^
qu’un retraité, qui n’est plus domicilié en France,
doit envoyer ses demandes de remboursement ?
Fanny RICHARD
Pour cette dernière question, la Caisse de Melun
centralise les demandes de remboursement des
retraités vivant hors Union européenne, Espace
économique européen et Suisse. Pour les autres,
ils devront s’adresser à leur ancienne caisse
S’agissant des maladies rares, il y aura un
arbitrage du médecin-conseil national de la CNAM
qui s’appuiera sur les données de la science, la
position des autorités sanitaires du pays – par
rapport au traitement de la maladie innovante –
et sur le type de demande. Puisque le traitement
n’est pas disponible en France, il ne fait pas
partie de la liste des soins remboursables dans
la réglementation française, mais nous avons
permettent de juger de la nécessité impérieuse
pour que l’assuré soit pris en charge dans le pays
sur la base d’un protocole. La Haute Autorité de
Santé, notamment, détermine quelles sont les
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
7
La demande doit être faite auprès de la caisse de
détaillé délivré par le médecin traitant. Dans le
cas de maladie rare, le patient est déjà suivi par
un hôpital spécialisé français qui va préconiser
cette prise en charge à l’étranger et la demande
est bien documentée.
Gérard BARNIER, CPAM Sarthe
S’agissant de votre question relative à
l’établissement agréé lorsqu’un assuré est en
vacances, s’il est emmené par des pompiers
>
dans une structure qui fera l’avance des frais. En
revanche, s’il se rend seul chez un médecin, il y a
peu de chance que ce dernier accepte la CEAM,
sauf s’il a accès à un centre de santé. Dans ce
cas, il devra se faire rembourser à son retour.
Quand il s’agit d’un contrat de travail britannique,
les cotisations sont payées en Angleterre, avec
|}
en cas de chômage, bien entendu.
Un participant
Par ailleurs, beaucoup de jeunes partent travailler
à l’étranger. Si un jeune veut faire carrière
au Mexique, comment peut-il se préparer,
connaissant la mauvaise prise en charge des
soins dans ce pays ?
Ma question concerne les dialyses réalisées à
l’étranger et l’accord préalable. Personnellement,
<
_``{
de prévenir la caisse régionale. Car souvent nous
n’avons pas de réponse, nous ne savons pas si
la caisse nous l’accorde ou pas. Et si la réponse
est négative, nous ne comprenons pas pourquoi.
Fanny RICHARD
L’arrêté de mai 2014 est clair, une demande
d’accord préalable doit être faite auprès de votre
caisse d’assurance maladie, qui vous délivrera le
formulaire S2. C’est sur la base de celui-ci que
la Caisse de Vannes vous remboursera les soins
afférents aux dialyses à l’étranger. Maintenant
que la dialyse est inscrite sur la liste des soins
pour lesquels il y a besoin d’avoir une demande
d’accord préalable, il est certain que vous allez
observer des changements de pratique par les
caisses – nous leur avons donné des instructions
en ce sens.
8
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
300 000 Français travaillent en Grande-Bretagne.
Certains ont des contrats français, d’autres
britanniques. Comment cela fonctionne ?
Fanny RICHARD
Patrick AUFRERE, CISS Auvergne
&"~
nous trouverons toujours les guides « Connaissezvous vos droits ? » ?
Fanny RICHARD
Bien sûr, nous renouvellerons toujours les
guides papier, nous ne privilégions pas le
« dématérialisé », Internet, il en faut pour tout
le monde. Et il y a aussi le « 36 46 », qui donne
beaucoup d’éléments d’information concernant les
soins à l’étranger.
S’agissant du départ de cette personne au
Mexique pour plusieurs années, il est clair que la
protection sociale française ne la couvrira plus.
Elle doit se renseigner sur le site diplomatique
du pays et prendre des contacts auprès du
toutes les informations nécessaires. S’il n’y a pas
d’accord bilatéral entre nos deux pays, elle sera
certainement obligée de prendre une assurance
privée.
Une participante, CPAM Caen
Fanny RICHARD
Ma question concerne les étrangers qui
viennent en France. Ils sont Européens, ils ont
leur carte européenne, mais on leur demande
le formulaire S1. Or très souvent, ce formulaire
n’est pas accepté dans des pays tels que l’Italie
]
procurer le S2.
Ce sont des formulaires européens, ils sont
délivrés par l’Etat d’origine de la personne. Elle
doit donc faire la demande auprès de sa caisse
d’assurance maladie de son pays. Tous les
Européens sont astreints aux mêmes formalités
administratives. Le pays d’origine doit donc fournir
le document à son assuré pour qu’il puisse être
couvert et pour qu’il n’ait pas à faire l’avance de
frais en France.
Nous accompagnons les personnes en grande
[
>
au niveau de la CPAM.
Claude RAMBAUD
Je vous remercie.
Projection vidéo
Retour d’expériences des soins à l’étranger
Claude RAMBAUD
]  Espagne pendant la durée de ses études, car elle
est atteinte d’une maladie rare. Vous allez nous
apporter votre témoignage.
Isabelle BOURDIAL
^‚
rares, souvent associées, l’aplasie médullaire et
l’HPN – hémoglobinurie paroxystique nocturne –
qui concernent la mœlle osseuse. Pour la seconde
maladie, un traitement, non curatif, existe ; il
permet d’éviter ou d’espacer les transfusions.
^
une école sur concours pour devenir interprète.
Ses études exigeant de faire des stages à
l’étranger chaque année, nous avons très vite
été confrontés à un problème. Pour l’HPN, elle
doit recevoir un traitement tous les 15 jours, en
milieu hospitalier. Chaque injection du Soliris coûte
environ 20 000 € et ne peut être espacée de
plus de 17 jours, sinon se produit un phénomène
d’hémolyse très important.
Son premier stage, de courte durée – il ne
s’agissait donc que d’une injection –, a été effectué
à Madrid. Nous nous sommes renseignés, avec
[ƒ
}
~+ „ traitée, pour savoir quel hôpital procédait à des
injections de Soliris. Nous avons pris contact avec
la CNAMTS, le CLEISS, la mutuelle étudiante,
obtenu le formulaire S2 in extremis, et c’est à
titre dérogatoire que nous avons obtenu une dose
pour une injection.
Son deuxième stage a eu lieu à Valence, pour
une durée de deux mois. Nous nous sommes
mis en contact avec le CLEISS et le point de
contact national, pensant qu’avec la directive
de 2011, nous pourrions mieux programmer
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
9
Claude RAMBAUD
Je vous remercie.
Pierre Vidal, vous avez, quant à vous, un pied en
Lorraine et un autre en Roumanie.
Pierre VIDAL
les soins. Effectivement, sur le papier tout
allait bien : tout le monde était prévenu, même
les autorités espagnoles – trois dates, trois
injections. Jusqu’au 30 juin, quand le laboratoire
américain qui fabrique le Soliris nous prévient,
via Saint-Louis, que l’hôpital espagnol n’a pas
passé la commande du médicament. Il ajoute
que si le 1er juillet celle-ci ne leur est toujours
>
urgence. Nous contactons le CLEISS et le point
de contact national qui découvrent que l’Espagne
ne voulait tout simplement pas faire l’avance des
^
ƒ
auprès de la caisse locale d’assurance maladie
espagnole où on lui demande le formulaire S2,
qu’elle n’a pas – j’ai omis de vous dire que le CLEISS
nous avait dit qu’il était inutile de l’apporter, que
la réglementation de 2004 s’appliquait –, et où
elle s’entend dire que la France doit faire l’avance
%
†
du CLEISS auprès des autorités de Madrid, qui
ont fait la bonne lecture des textes de loi, que la
commande a pu être passée à temps et que ma
<
<
programme Erasmus pour quatre mois, plus deux
mois de stage. Cette fois, elle est à Pampelune,
nous allons devoir demander aux autorités de
Madrid de communiquer la bonne interprétation
@
de discrimination.
|
‡
atteinte de la maladie HPN à avoir reçu son
traitement dans le strict cadre la loi. Les
autres malades l’ont reçu à titre dérogatoire ou
exceptionnel.
10
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
J’habite effectivement en Lorraine, dans une zone
frontalière, mais ma femme étant Roumaine, je
vis deux à trois mois par an en Roumanie depuis
une vingtaine d’années.
En tant que frontalier, je bénéficie des
infrastructures belges, luxembourgeoises et
allemandes assez facilement. Si, par exemple,
je casse mes lunettes, j’ai un rendez-vous chez
un ophtalmologiste et des lunettes neuves en 48
heures.
Par ailleurs, il existe une convention avec les
hôpitaux du pays-haut – le nord du département
de la Meurthe-et-Moselle – et à ma connaissance,
nous pouvons aller nous faire soigner facilement
à l’hôpital d’Arlon – en Belgique.
J’ajou t e que beaucoup de pr of essions
paramédicales vont travailler en Belgique ou
au Luxembourg où elles trouvent facilement du
travail. Cela se ressent, notamment dans la
région de Thionville et Longwy où les hôpitaux
S’agissant de la Roumanie, j’ai dû être hospitalisé il
y a dix ans en cardiologie, à Bucarest, et tout s’est
très bien passé. Un conseil : ne vous occupez
pas de votre sécurité sociale, appelez votre
assurance. Nous sommes tous assurés, que ce
soit par notre carte bancaire, notre assurance
voiture ou autre. Vous les appelez, ils prennent
contact avec le médecin de l’hôpital, ils faxent
votre dossier dans les trois heures et tout se
passe bien.
Cela dit, cette année, j’ai voulu essayer la CEAM.
D’une part, il n’y a aucun numéro de téléphone sur
la notice et, d’autre part, la plaquette ne vaut rien
du tout. Donc le 14 juillet, quand je suis tombé
de l’escabeau et que je me suis ouvert la tête,
ma femme m’a conduit à l’hôpital et je leur ai
présenté ma carte. Ils n’en ont pas voulu, ils ne
connaissaient pas la CEAM. Et puis les retraités
ne paient pas l’hôpital, en Roumanie. Quand je
suis allé à la pharmacie, j’ai à nouveau sorti ma
carte : ils ne la connaissaient pas non plus. Quinze
jours plus tard, je suis allé dans une clinique privée
consulter un neurologue et faire une IRM. J’ai
réglé la facture et à mon retour en France ma
caisse primaire m’a remboursé dans un délai de
trois semaines. Par précaution, j’avais contacté
mon assistance médicale.
générale. Par ailleurs, cet organisme s’est
occupé de tout, de l’accueil, de mon départ, des
allers-retours entre le cabinet dentaire et mon
hôtel, etc. J’avais 28 dents à faire soigner, des
extractions à réaliser, des couronnes et des
bridges à effectuer, pour un coût total – voyage
compris – de 12 000 €, sachant que je me suis
fait rembourser à 80 % – 10 à 20 % par la
Sécurité sociale et le reste par ma mutuelle – et
que je me suis fait soigner en trois fois.
Claude RAMBAUD
Je vous remercie. Oliver Bernis va, quant à lui,
nous emmener en Hongrie.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Olivier BERNIS
Ayant la phobie du dentiste, j’ai attendu 20 ans
avant de me faire soigner. C’est en regardant
une émission que j’ai découvert Eurodentaire, et
c’est Nicolas Pineau qui m’a invité à témoigner
aujourd’hui.
Je suis parti en Hongrie, non seulement pour des
ˆ
‰
50 000 € en France – mais également parce
que je souhaitais être soigné sous anesthésie
Nathalie CHAZE, Commission européenne
^"
étudiante, que dans le cadre de ses études elle a
dû faire un séjour à l’étranger et que la France n’a
pas voulu appliquer le règlement et faire l’avance
des frais, c’est bien cela ?
Isabelle BOURDIAL
Non, ce n’est pas ce que j’ai dit. Le problème est
que nous aurions dû faire l’avance des frais ; or
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
11
à 20 000 €, l’injection, il n’en était pas question.
Car la première fois que j’ai contacté la Sécurité
sociale, il m’a été dit que c’était la directive selon
laquelle nous devions faire l’avance des frais
qui devait s’appliquer ; or ce n’était pas le cas.
Nous avions alors fait la demande du formulaire
}
la deuxième année que le CLEISS et le point de
contact national m’ont donné la bonne information,
à savoir que c’était bien la réglementation de
2004 qui s’appliquait.
l’expérience de M. Vidal et dire que la Roumanie
n’applique pas correctement la réglementation
européenne. Ils sont censés, non seulement
!
%|^
En fait, comme il s’agit d’une maladie rare, nous
devions faire la bonne interprétation des textes.
Un participant, CPAM Morbihan
Je n’ai pas parlé des mutuelles étudiantes,
je voudrais donc ajouter que nous avons
été accompagnés par la mutuelle de façon
catastrophique. Je n’ai jamais eu d’interlocuteur.
La première année, j’ai dû faire du chantage pour
obtenir la prise en charge des soins sur place.
Notre appartenance à une association de malades
ˆ<
ˆ
beaucoup aidés à avoir accès aux informations ;
j’ai dû dégainer toutes mes cartes et tirer toutes
les sonnettes.
Fanny RICHARD
‹ la Commission européenne pour revenir sur
Pierre VIDAL
Les médicaments ne sont pas chers en Roumanie.
Vous pouvez même les acheter à l’unité.
Je souhaiterais savoir qui a déjà fait appel à son
assurance lors d’un voyage ?
J’ai utilisé la CEAM en Allemagne et je n’ai eu aucun
problème. J’ai été pris en charge comme dans
un hôpital français et je n’ai eu aucun problème
de facture. Je ne peux pas laisser dire que la
CEAM ne fonctionne pas et qu’il faut prendre des
assurances privées. Bien entendu, celles-ci sont
nécessaires pour voyager dans des pays avec
lesquels la France n’a pas de convention, mais à
partir du moment où nous essayons de créer une
Union européenne, je trouve dommage de prendre
une assurance privée.
Claude RAMBAUD
Je remercie nos trois témoins pour leur partage
d’expérience.
Des acteurs au service de la mobilité
internationale
Gérard RAYMOND,
Secrétaire général de la Fédération
française des diabétiques
Les soins transfrontaliers constituent un sujet
préoccupant pour les usagers de la santé qui
interpellent de plus en plus souvent nos services
sociaux et juridiques. Pour cette table ronde, je
suis accompagné de Frédérique Boitard, sousdirectrice du Centre national pour des soins à
12
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
l’étranger – CNSE –, service placé auprès de la
CPAM de Vannes, de M. Philippe Sanson directeur
du CLEISS, un interlocuteur compétent pour la
gestion de toutes les autorisations dérogatoires,
et de M. Nicolas Pineau, directeur général de
Wal-International, une start-up qui propose des
soins à l’étranger.
Madame Boitard, pouvez-vous tout d’abord nous
parler du rôle du CNSE ?
Frédérique BOITARD,
Sous-Directrice du Centre national des
soins à l’étranger (CNSE)
Le Centre national des soins à l’étranger est un service
centralisé au sein de l’Assurance maladie, une décision
qui a été prise en 2007. Le remboursement des soins
aux assurés du régime général a progressivement
basculé de l’ensemble des CPAM au CNSE qui est l’une
des directions de la CPAM du Morbihan ; ce transfert
progressif s’est achevé en 2010.
Le CNSE traite 300 000 dossiers par an, a procédé
à 92 M€ de remboursements en 2013, dont 72 M€
pour des soins dispensés dans l’Union européenne,
l’Espace économique européen et la Suisse – soit 78 %
des remboursements.
+
<
au CNSE. Tout d’abord, la qualité du service. Il
[ les remboursements, d’améliorer la rapidité des
procédures.
+ spécialités du CNSE, et l’une des particularités, est qu’il
dispose d’un pôle médical intégré. Cette performance
d’une organisation particulière : depuis 2012, il est
organisé par grandes zones géographiques.
Puis, la lutte contre la fraude. En effet, centralisation
dit aussi meilleure connaissance des établissements.
#
de fausses factures.
&
application qui nous permet de disposer de chiffres
Gérard RAYMOND
Je vous remercie. Monsieur Sanson, quel est le
rôle du CLEISS par rapport à cette évolution ?
Philippe SANSON,
Directeur du CLEISS
Le CLEISS est un établissement public, un
organisme de liaison, une dénomination sociale
Œ
]
mission d’information, au sens large du terme,
non seulement sur les textes applicables, mais
également à destination des usagers. Notre
site fait environ 3 000 pages, il est traduit
en cinq langues et a été visité par plus de
1,6 million de personnes l’année dernière. Nos
brochures contiennent toute la réglementation,
la jurisprudence et les textes applicables au niveau
européen, mais également au niveau mondial, pour
les salariés, les employeurs, les ayants droit, etc.
Nous avons d’autres publications plus statistiques –
il s’agit là d’une autre mission –, telles que notre
rapport annuel ou l’ouvrage que nous venons de
publier, « un décryptage sur les soins de santé
2013 en Europe », ou encore, « un focus par
pays sur 10 ans ». Nous avons donc aussi cette
également disponible sur le site.
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
13
Le souci de mieux informer nous a amenés
récemment à adapter notre site pour les portables
et les mobiles, car 20 % des recherches se font
à partir de ces supports.

les détachements, les demandes de dérogation.
Elles concernent aussi bien les Français qui
partent à l’étranger que les étrangers qui viennent
‡
[
régime de sécurité sociale.
Gérard RAYMOND
Monsieur Pineau, que proposez-vous aux
personnes qui vont se faire soigner en Hongrie ?
Nicolas PINEAU,
Directeur général de Wal-International
nous gérions jusqu’à présent, va être transférée
au CNSE en début d’année prochaine.
Gérard RAYMOND
Les procédures avec les Etats sont différentes
selon que nous avons des accords de sécurité
sociale ou pas.
Par ailleurs, le transfert de la mission « dettes
et créances » du CLEISS à l’Assurance maladie
(CNSE) s’accompagnera-t-il d’un transfert de
personnel ou simplement de compétences ?
Philippe SANSON
S’agissant de votre seconde question, je vous
répondrai, les deux, bien évidemment. C’est un
peu compliqué, car parmi le personnel, les gens
ont des statuts différents – des contractuels de
droit public, des fonctionnaires, etc. –, mais une
petite équipe va effectivement rejoindre le CNSE
et nous assurons un transfert de connaissances
et de compétences. Il y a des règles particulières
selon les Etats et la gestion est parfois complexe.
Gérard RAYMOND
Madame Boitard, le CNSE traite 300 000
dossiers par an. Savez-vous quels sont les délais
de remboursement ? De prise en charge ? Notez
X
Frédérique BOITARD
&‡
est la caisse de référence. Ce qui veut dire que
pour se faire rembourser, lorsqu’il a avancé les
frais, un assuré doit écrire à sa caisse qui nous
transmettra le dossier. Le délai de transmission
en amont peut être plus ou moins long – il ne
dépend pas du CNSE –, mais pour notre part,
en ce qui concerne l’Union européenne, nous
<
remboursement dans un délai d’environ 30 jours.
14
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
J’interviendrai à deux titres. D’abord, en tant
que conseiller en organisation de soins et en
management de la santé au niveau européen –
avec une connaissance théorique, notamment de
la directive de 2011.
Ensuite, en tant que directeur d’un centre de
soins dentaires en Hongrie. Prestataire de soins,
je vois les obstacles, mais aussi les dérives qui
existent, du fait d’un manque de structuration des
soins transfrontaliers.
Personnellement, j’ai été ravi de la publication de
la directive de 2011 et de sa transposition dans
le droit national en 2013.
Gérard RAYMOND
Dans son communiqué de presse publié ce matin,
le CISS indiquait qu’un Français sur dix était prêt
à se faire soigner à l’étranger. Que leur proposezvous ? Que prenez-vous à charge ? Quelle est
la qualité des soins ? Quel est le contenu du
contrat ?
Nicolas PINEAU
D’abord, quelles sont les motivations des
patients ? Elles sont au nombre de quatre.
Premièrement, l’accessibilité, le coût. Un sondage
] ‚_Ž Ž ‘ ‡
qui ont renoncé à un soin dentaire au cours des
deux années précédentes. Les personnes qui vont
se faire soigner en Hongrie le font, non pas par
plaisir, mais par nécessité. Deuxièmement, les
délais. Troisièmement, l’accès à une expertise.
C’est le cas des maladies rares – 6 000 maladies
rares. Quatrièmement, la prise en charge.
Voilà les quatre motivations qui ont amené
l’Union européenne à publier la directive de 2011.
Malheureusement, les patients doivent, encore
aujourd’hui, trouver les informations par euxmêmes, alors qu’il s’agit de parcours de soins.
Si nous parlons bien de « parcours de soins »
en France, vous comprenez bien tout l’intérêt de
l’établir au niveau européen, puisqu’il n’est pas
optionnel. Quand un assuré sort de son pays, tout
>
@
le pays de destination pour permettre au patient
>
charge ; c’est ce que permet cette directive.
En effet, celle-ci fournit au patient des règles
à l’étranger ; c’est le rôle du point de contact
– en France, il est hébergé au ministère de la
Santé. Or on ne trouve que cinq pages sur le
site du ministère – tout est en français – et un
email – aucun numéro de téléphone. Le CLEISS est
une excellente source d’informations et le CNSE
commence à fournir des informations utiles. C’est
peu, comparé à certains pays européens. Dès lors
que des étrangers viennent se faire soigner en
France et que des Français vont se faire soigner à
l’étranger, pourquoi ne pas encadrer cette réalité,
[
[
des meilleurs soins possibles ?
Gérard RAYMOND
Madame Boitard, l’Assurance maladie ne pourraitelle pas être plus performante dans sa politique
d’information, notamment via son site ameli.fr ?
Frédérique BOITARD
S’agissant du volet information, je ne répondrai
pas à la place du ministère, car, comme vous
l’avez dit, il est en charge du point de contact.
Une r é o r g a n i s a t i o n e s t a c t u e l l e m e n t
menée – CLEISS, CNSE, Assurance maladie et
ministère de la Santé – qui ne peut déboucher que
plus d’informations. Mais on vous l’a dit ce
matin, on trouve des informations sur le site de
l’Assurance maladie et sur celui du CLEISS, même
s’ils peuvent être optimisés.
S’agissant des statistiques, les chiffres du CNSE
et du CLEISS sont publics. Si nous rassemblons
ces deux activités, c’est également pour avoir des
chiffres globaux en ce qui concerne les soins à
l’étranger.
Monsieur Pineau, vous évoquiez les soins
dentaires, je peux donc citer des chiffres : en
France, l’Assurance maladie procède à 2,6 Md€
de remboursements sur les soins dentaires
par an ; en 2013, le CNSE a traité 21 000
dossiers dentaires et a procédé à 2,3 M€ de
remboursements. Les soins dentaires à l’étranger
représentent donc 0,087 % des remboursements.
Les soins transfrontaliers sont une réalité, mais
il n’y a pas non plus une explosion du phénomène.
Le Conseil national de l’Ordre des chirurgiensdentistes a publié une lettre avec ces chiffres le
mois dernier.
Nicolas PINEAU
J’ai effectivement vu ce chiffre de 0,087 %
dans vos études, et je suis ravi que des études
sérieuses soient réalisées en ce domaine. Ce
que je regrette, c’est que très peu d’informations
soient disponibles pour les patients.
Certes, ce chiffre de 0,087% est dérisoire,
mais un tiers des Français renoncent aux
soins dentaires. Alors il est vrai que pour aller
se faire soigner en Hongrie, il faut également
@ ^ † directive, les patients peuvent désormais se
faire soigner en Europe quand, dans leur pays,
pour des raisons diverses, ils n’ont plus accès aux
soins. Or le manque d’informations, le manque
d’accompagnement dans les démarches, explique
en grande partie que les gens ne se soignent pas.
Gérard RAYMOND
Monsieur Sanson, en tant que responsable des
statistiques, que pensez-vous de ces chiffres ?
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
15
Philippe SANSON
Le CLEISS n’est pas responsable de l’ensemble
de la politique de santé publique. Ce sont des
données économiques et professionnelles
complexes. Nous ne pouvons que constater
effectivement que les prix élevés des dentistes
!
à se faire soigner.
S’agissant des informations diffusées par le
point de contact, nous avons eu des échanges
récemment avec les responsables sur la question
de l’alimentation du site et son articulation avec
celui du CLEISS qui est assez complet. Il est
vrai que nous devons enrichir le site du point de
contact, mais celui du CLEISS et ameli.fr délivrent
déjà énormément d’informations.
Gérard RAYMOND
Monsieur Pineau, êtes-vous en capacité de faire
une offre de soins à ces 34 % de Français qui
renoncent aux soins ?
Nicolas PINEAU
Bien sûr que non. Aujourd’hui, nous fournissons
des informations sur la possibilité de se faire
soigner à l’étranger ; néanmoins, il appartient aux
acteurs publics de donner toutes les informations
sur les systèmes de soins, les prestataires de
santé, etc. Très peu de pays diffusent ce type
de listes.
16
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
Les médias emploient les termes « tourisme
médical ». Or les patients qui font 2 000
kilomètres pour se faire soigner ne le font pas
par plaisir. Le tourisme évoque le bien-être, pas
la maladie. Ces termes peuvent être employés
pour dénoncer certaines dérives, mais il ne faut
pas éluder le fond du problème : la société évolue,
les patients sont de plus en plus mobiles et les
professionnels de santé également.
Je suis directeur d’une clinique en Hongrie, et on
a tendance à me considérer comme celui qui vole
les patients des dentistes français. Or, je suis une
alternative à des patients qui n’ont pas les moyens
de se faire soigner dans leur pays. Par ailleurs,
quand des étrangers viennent se faire soigner en
France, personne ne leur dit de rentrer chez eux.
Frédérique BOITARD
Il faut effectivement retenir que vous êtes
directeur d’une clinique et que vous offrez des
soins. C’est cela que le CNSE surveille, puisque
nous remboursons sur factures acquittées et que
nous demandons même, parfois, les radios. Car,
vous l’avez dit, il existe des dérives. Et l’une des
missions du CNSE est la lutte contre la fraude.
Gérard RAYMOND
Les contrôles sont bien évidemment indispensables
et les soins doivent être de qualité.
Je vous propose de passer aux questions.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Patrick CHARPENTIER,
Président du CISS Limousin
Je voudrais tenter de ramener le débat sur le
terrain. Parmi les 34 % de personnes que vous
citez, il y a des personnes vieillissantes qui
sont soit chez elles soit en maison de retraite
et qui, faute de cabinets accessibles ou de
praticiens prodiguant des soins conventionnés,
ne se soignent plus. Alors, je veux bien que nous
parlions de national, d’international, d’européen
voire de mondial, mais nous devrions commencer
par parler de politique de proximité. Je n’ai rien
contre le fait que des jeunes soient en capacité,
†
Iphone, d’aller se faire soigner où ils le souhaitent,
mais certaines personnes sont face à un nonchoix, faute de praticiens ou de moyens.
Gérard RAYMOND
Les acteurs de santé aujourd’hui ne sont
effectivement pas tous au même régime. Et
le désengagement de l’Assurance maladie
dans le secteur dentaire donne le résultat que
nous connaissons tous. A nous de conserver
les professionnels de santé dans le cadre
conventionnel si nous voulons éviter une véritable
dérive.
Marianick LAMBERT,
Administratrice au CISS
Mes questions s’adressent à M. Pineau. D’abord,
comment vos patients vous trouvent-ils ? Faitesvous de la publicité ?
’
d’un entrepreneur qui expliquait sa baisse de coût
par la baisse du prix d’achat de la prothèse. De
l’autre côté de la frontière, un dentiste disait que
pour s’en sortir, ses soins étant conventionnés,
il devait augmenter ses honoraires. S’agissant
des tarifs pratiqués en Hongrie, le patient est-il
informé des prix des prothèses et des soins ? Et
s’y retrouve-t-il du fait de prothèses moins chères
ou d’honoraires inférieurs à ceux de la France ?
Nicolas PINEAU
En France, une loi visant à obliger le dentiste à
donner au patient le prix d’achat de la prothèse
a été rejetée ; il a simplement l’obligation d’en
donner l’origine – 20 % sont d’origine étrangère.
La Hongrie est un pays producteur de prothèses,
d’où son succès. Elles sont produites autour de
50 €, aux normes européennes. Le rapport utilisé
par les dentistes est de 4 à 6, elles coûtent donc
250 € au patient. En France, avec de fortes
disparités géographiques, elles sont produites
à 100-120 €, soit 600-700 € pour le patient.
Pourquoi pas, quand elles sont produites en
France. Mais quand elles sont achetées 20 € hors
Union européenne, elles devraient être vendues à
un coût moindre.
De la même façon, nous devrions nous intéresser
aux centres dentaires low cost installés en France.
J’aimerais savoir sur quoi ils font leurs économies.
En Hongrie, c’est clair, nous économisons sur la
main-d’œuvre et le loyer de la clinique. S’agissant
du loyer, à Budapest, par rapport à Paris, à
_{
voire de 1 à 10. Quoi qu’il en soit, on devrait
exiger plus de transparence, leur demander plus
[ les matériaux posés en bouche. Ce qui est fait
en Hongrie. Car nous sommes soumis à plus
d’obligations et de contrôles que les dentistes
français : radios panoramiques avant et après
les soins, devis détaillés, factures de soins, etc.
Frédérique BOITARD
Les dentistes français peuvent faire l’objet
de contrôle d’activité, mais nous ne sommes
pas là dans le même système, puisqu’ils sont
conventionnés. Et il est tout à fait normal que l’on
puisse vous contrôler.
Nicolas PINEAU
C’est juste un constat et je trouve cela normal.
Mais je pense qu’en France, plus de contrôles,
plus de transparence sur l’origine des prothèses,
cela irait dans le bon sens.
Jean PERRIN,
Vice-Président du CISS Lorraine
D’abord, une remarque : ce ne sont pas les
précaires qui vont se faire soigner à l’étranger.
dont le rôle est d’aider les gens, notamment à se
faire soigner.
Gérard RAYMOND
Il s’agit là encore d’un problème d’information. Et il
nous appartient en tant que structure associative
de fournir toutes ces informations à l’ensemble
de nos concitoyens.
Pierre-Albert LEFEBVRE, Président de la
Fédération française des diabétiques
Monsieur Pineau, quel est le coût supporté par
un patient de votre clinique ?
Nicolas PINEAU
Les coûts varient selon les traitements. En
Hongrie, nous estimons que le coût moyen d’un
traitement complet est de 8 000€ et qu’un
traitement se déroule en moyenne sur 2 séjours.
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
17
Pierre-Albert LEFEBVRE
Votre société est prestataire de services,
combien prend-elle de commission ?
Nicolas PINEAU
Nous sommes prestataires de soins, nous ne
prenons pas de commission. Nous délivrons des
soins.
d’accueil spécialisée, sachant que pour les tarifs,
nous appliquons la réglementation française.
Claire BAZIN, CPAM Côtes-d’Armor
Monsieur Pineau, intégrez-vous dans vos
prestations, l’hébergement, les transports, etc. ?
Nicolas PINEAU
Nicolas PINEAU
Bien entendu, nous intégrons toutes ces
composantes – le déplacement, l’accueil… Cela
fait aussi partie du service que nous proposons.
L’intérêt pour le patient est de n’avoir qu’un seul
interlocuteur. Mais n’étant pas une agence de
voyages, je voudrais être clair à ce sujet, nous
faisons appel à des prestataires, avec un cahier
des charges strict pour que le patient arrive
détendu dans le fauteuil du dentiste.
Je n’ai pas la réponse. Le coût de gestion d’un
dossier fait partie d’un tout.
Claire BAZIN
Marianick LAMBERT
Sur les 8 000 €, à combien estimez-vous le
séjour ?
Monsieur Pineau, vous n’avez pas répondu à ma
première question : faites-vous de la publicité ?
Nicolas PINEAU
Pierre-Albert LEFEBVRE
Les soins sont délivrés par le dentiste et lui sont
réglés. Mais vous, vous montez un dossier. Quel
est le coût de revient d’un dossier – sans prendre
en compte les soins délivrés par le dentiste ?
Nicolas PINEAU
La publicité sur la santé est interdite en France,
mais en tant que prestataire de santé, nous
avons un site Internet. La plupart des patients
ont entendu parler de nous dans un reportage, les
médias traitant régulièrement de ce phénomène.
Philippe LAMBERT,
CISS-Délégation région Centre
Ma question concerne les personnes handicapées
accueillies dans des établissements à l’étranger.
Je pense notamment à des jeunes atteints de
troubles envahissants du développement pris en
charge dans des structures belges. Comment
cela se passe-t-il au niveau de la Sécurité sociale ?
Frédérique BOITARD
Il existe différentes prises en charge pour les
personnes handicapées à l’étranger au titre de
l’Assurance maladie. Notamment en Belgique où
certains établissements ont passé une convention
avec les autorités françaises – en général pour
les mineurs – et d’autres pas. Les premiers sont
gérés par la CPAM de Roubaix-Tourcoing. Le
CNSE gère les seconds, les établissements non
conventionnés.
Fin 2013, 1 583 patients, adultes, étaient
pris en charge dans des établissements
non conventionnés avec un remboursement
par le CNSE, dont 1 565 en Belgique. Ces
personnes sont orientées par la MDPH – Maison
départementale des personnes handicapées –
soit en foyer d’accueil médicalisé, soit en maison
18
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
Un séjour coûte en moyenne 500 € pour une
personne, environ 700 € pour un couple.
Un participant
Il y a un vrai problème en France avec le prix des
composants – ou plus exactement les marges.
En Italie, les montures de lunettes sont très peu
chères, aux Etats-Unis, les lunettes de soleil
‡
prix des implants dentaires sont exorbitants.
Gérard RAYMOND
Il y a avant tout un problème de transparence.
& ^ & ‰
moyen de 8 000 €, l’Assurance maladie
rembourse combien ?
Frédérique BOITARD
Je ne peux pas vous répondre comme cela.
Reprenons l’exemple des implants, le CNSE ne
rembourse qu’en fonction de la réglementation
française et ils ne sont pas remboursés. Monsieur
Pineau parlait d’une moyenne de 8 000 € par
dossier, nous, nous serons davantage sur une
base de remboursement de 1 500 € pour la
partie remboursable.
Nicolas PINEAU
La directive laisse la possibilité aux Etats de faire
une simulation avant le départ pour justement
savoir quel sera le reste à charge.
Gérard RAYMOND
Belgique.
Il est évident que vous ne cherchez pas à
récupérer les 34 % des personnes qui ne se
soignent pas.
Aux Etats-Unis, la prise de ce médicament est
pénalisée.
Une participante
Où êtes-vous implanté, Monsieur Pineau ?
Nicolas PINEAU
Malheureusement, je souffre de la maladie du
sommeil et avant de me prescrire ce traitement,
de nombreuses enquêtes ont été menées pour
déterminer si j’étais un toxicomane ou pas.
Bien sûr, ce n’était pas le cas. Et j’ai appris que
certains malades revendaient leur traitement à
des drogués pour quelques euros.
En Hongrie.
Christian TROUCHOT, CISS Lorraine
Gérard RAYMOND
Je voudrais parler des médicaments pour lesquels
‹
l’exemple de la Ritaline, médicament que l’on
donne aux enfants hyperactifs et aux adultes
souffrant de narcolepsie ; en France, les adultes
qui en prennent sont autorisés à conduire, ce qui
n’est pas le cas en Allemagne, en Autriche et en
Nous abordons-là un autre sujet, celui de
l’autorisation de mise sur le marché. Mais
ef fec t i vement, à quand une législat ion
européenne ?
Nous allons maintenant entendre M. Lewalle qui
va nous présenter l’Observatoire franco-belge de
la Santé.
La construction du partenariat
transfrontalier
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
19
Henri LEWALLE,
Responsable des Affaires européennes
et de la coopération transfrontalière,
coordinateur des projets de
l’Observatoire franco-belge de la Santé
(OFBS) et de Luxlorsan
Je vous remercie de votre invitation, car j’aime
rencontrer les représentants des patients qui
sont les premiers concernés par les systèmes
ˆ
+
questions que vous posez sont toujours très
intéressantes et j’estime que vous êtes en droit
de recevoir toutes les informations nécessaires
pour comprendre les mécanismes qui ont été
développés dans le cadre des coopérations
transfrontalières.
Nous travaillons activement dans l’espace
frontalier franco-belge avec une association de
patients installée à Givet, l’ASMUP 08.
L’objet de mon intervention est de vous présenter
les réalisations mises en œuvre dans le cadre de
la coopération transfrontalière franco-belge.
Œ[
de l’accessibilité aux soins dans la région
frontalière France-Belgique au début des années
90. Nous avons pris pour point de départ le
constat que, historiquement, les travailleurs
frontaliers ont droit aux soins à la fois dans le
pays où ils travaillent et dans celui où ils résident,
à la charge de leur système de sécurité sociale,
@%
règle a été mise en place par les accords de
la CECA de 1951 et a été transposée dans les
règlements 3 et 4 de coordination des systèmes
de sécurité sociale en Europe à partir de 1959.
Dès 1956, la France et la Belgique ont signé une
convention visant à accorder, également, aux
membres de la famille des travailleurs frontaliers
des soins dans le pays d’emploi et de résidence
du travailleur frontalier. En 1992, sous l’impulsion
de la dynamique du marché intérieur sous la
Présidence de Jacques Delors, nous avons voulu
améliorer l’accès aux soins des habitants de la
zone frontalière. Dans l’espace frontalier francobelge, mis à part le Nord-Pas-de-Calais, les
régions frontalières sont dotées d’une offre de
populations qui y résident. Pourquoi, dès lors, ne
pas accorder aux résidents des zones frontalières
des avantages équivalents à ceux donnés aux
travailleurs frontaliers et aux membres de
leur famille ? Il s’agit en fait d’appliquer le droit
_`”• égalité de traitement dans l’Union européenne
entre tous les citoyens. C’est ainsi que nous avons
Œ
soins dans les régions frontalières du nord de la
France et du sud de la Belgique.
20
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
Cette démarche était d’autant plus nécessaire
que les prestataires, dans ces régions
frontalières, ne sont pas très enclins à venir s’y
installer. Appartenant à une catégorie sociale
élevée culturellement, ils souhaitent mener une
vie sociale en rapport avec leur formation. Dans
ces lieux, on est confronté à un vrai problème
de démographie médicale, car si en France il y
territoire, ils sont implantés là où la vie est plus
agréable.
Pour développer des projets de coopération,
devions d’abord acquérir une légitimité. Nous
nous sommes alors appuyés sur les programmes
interrégionaux de l’UE. Ils nous ont donné quelques
@
acteurs et ont donné une légitimité à l’action
que nous avons déployée entre les assurances
maladie française et belge.
Pour structurer la démarche de coopération, nous
avons créé deux GEIE – Groupement européen
d’intérêt économique –, un pour la partie nord, les
Ardennes ; il s’agit de l’Observatoire franco-belge
de la Santé, et l’autre pour la Lorraine, nommé :
Luxlorsan.
L’Observatoire franco-belge de la Santé est
composé d’environ 60 membres, parmi lesquels
l’ARS du Nord-Pas-de-Calais, l’ARS de ChampagneArdenne, les CPAM des départements du Nord et
des Ardennes, l’Ordre des médecins, l’Ordre des
pharmaciens, etc. et vous trouverez les mêmes
organismes du côté belge. Ces structures se
réunissent au moins deux fois par an, et des
groupes de travail font fonctionner les projets
mis en place.
Les projets mis en place sont fondés sur un
unique concept : améliorer l’accessibilité aux soins
dans les régions frontalières, mutualiser l’offre de
soins, réduire les coûts sociaux et réaliser des
économies d’échelle.
Chaque système de santé est géré par chaque
Etat membre, et chaque Etat membre assure la
responsabilité et la gestion de son système. Ce
qui veut dire que le champ de l’accès aux soins à
l’étranger est un domaine dérogatoire. Le dispositif
actuel de coordination des systèmes de sécurité
sociale (règlement européen 883/2004 et
987/2009) n’harmonise pas les différences entre
les systèmes de soins, il crée des passerelles
entre eux. Les pays ont donc la possibilité d’utiliser
ces règlements de coordination en accordant
l’autorisation médicale préalable pour permettre
aux patients d’obtenir le remboursement des
soins dispensés sur l’autre versant frontalier. Je
parle ici de soins intentionnels et programmés,
et non pas de soins réalisés au cours de séjours
temporaires, avec la CEAM.
Or, quand un pays considère posséder un
des meilleurs systèmes de santé au monde,
fat alement, il ne déliv re pas beaucoup
d’autorisations médicales préalables. Idem quand
il s’agit d’un petit pays dans lequel les patients
ne sont pas bien informés. La Cour de justice
de l’Union européenne a donc joué un rôle
= de services » dans l’Union européenne. Jusquelà, on pensait que la « mobilité du patient »
n’était liée qu’au principe de la libre circulation
des travailleurs. Avec la « libre prestation de
services », on donne une perspective d’accès
aux soins tout-à-fait particulière. Suite à l’arrêt
Kohll et Decker, la Cour de justice interdit toute
discrimination entre un prestataire étranger et
un prestataire national.
Les Etats ont fait pression sur la Cour de
<
<
selon laquelle il n’y avait pas d’entrave à la libre
prestation de services – appelée « autorisation
–]
gain de cause dans l’arrêt Smits et Peerbooms, en
<
>
@
de santé. Mais également pour des raisons de
santé publique, par crainte que les frontaliers
aillent tous se faire soigner dans le pays voisin et
que l’offre de soins du territoire ne se détériore.
Lorsque l’arrêt Kohll et Decker a été rendu en
1998, tout le monde a réagi vivement. Dans la
presse on a osé parler qu’« une bombe atomique
était tombée sur les systèmes de santé ! ». Or,
les systèmes de santé fonctionnent toujours.
Pensez-vous que les patients soient masochistes
pour aller se faire soigner deux fois ? Pour aller
chez le dentiste en permanence ? La réalité, en
revanche, c’est que des personnes ont besoin
de soins et ne se soignent pas toujours quand
il serait nécessaire de le faire en reportant leur
consommation de soins.
Nous avons essayé de mettre en place un
aux soins dans cet espace frontalier.
Il est vrai que nous ne partions pas de rien. Nous
_`”_
(Accord de la CECA, puis Règlements européens
de coordination…). J’irai même plus loin, car entre
la France et la Belgique, les problèmes d’offre
de soins dans les Ardennes remontent au début
du XXème siècle. Des accords ont été passés
entre les caisses mutuelles françaises et belges
à cette époque pour permettre un meilleur accès
aux soins. Avant même l’adoption de dispositifs
de droit social international, nous avions donc
‰ les régions frontalières. Ensuite, il y a eu tous
les règlements européens que j’ai évoqués, les
règlements de coordination, les arrêts de la
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
21
Cour de justice à partir de 1998 et la nouvelle
réglementation de 2004, appliquée à partir du 1er
‚_‚
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sur les droits des patients en matière d’accès
aux soins transfrontaliers. Avec ce dispositif,
les patients peuvent se rendre à l’étranger,
sans autorisation médicale préalable, pour des
soins ambulatoires. Dans ce cas, ils obtiennent
le remboursement des soins après en avoir fait
l’avance, tarifés sur la base de leur système de
sécurité sociale où leurs droits sont ouverts. En
revanche, suite à l’arrêt de la Cour de justice
Smits et Peerbooms, un assuré ne peut librement
recevoir des soins hospitaliers à l’étranger. Il doit
auparavant obtenir une autorisation médicale
š
et le nombre de refus est nettement supérieur
au nombre d’autorisations.
Le Traité de Lisbonne, dans son ar ticle
168-2, encourage la coopération entre les Etats
membres visant à améliorer la complémentarité
de leurs services de santé dans les régions
frontalières. Cet article est particulièrement
intéressant, car si nous voulons développer une
politique d’intégration dans l’Union européenne,
c’est par les régions frontalières que nous devons
commencer.
Dans son considérant 10, la directive 2001/24
vise à faciliter l’accès à des soins de santé
transfrontaliers sûrs et de qualité élevé dans
l’Union européenne, à garantir la mobilité des
patients et à promouvoir la coopération en
matière de soins de santé entre les Etats
membres. Dans son considérant 39, elle estime
Œ
limités et devraient le rester. D’autant que chaque
Etat a pour mission d’organiser et de gérer son
système de santé.
Selon le considérant 50, pour assurer des soins
‰ qualité élevée, les Etats membres devraient
faciliter la coopération entre les prestataires
de soins de santé, les acheteurs et les organes
de réglementation de différents Etats membres
à l’échelon national, régional ou local. Cela
pourrait se révéler d’une importance capitale
dans les régions frontalières où la prestation
transfrontalière de services peut constituer le
@
de santé pour la population locale. Ce considérant
est également capital pour soutenir de manière
juridique toutes les actions que nous avons
déployées dans les régions frontalières.
Je voudrais citer l’article 10-3 : « La Commission
encourage les Etats membres, en particulier
les Etats limitrophes, à conclure des accords
entre eux. La Commission encourage également
les Etats membres à coopérer en matière de
prestations de soins de santé transfrontaliers
dans les régions frontalières ». Je sais que la
Commission va prendre des initiatives en ce
22
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
sens. Nous avons certainement anticipé cette
démarche du législateur européen, mais cela
renforce la légitimité du processus.
Je vous parlerai maintenant des coopérations que
nous avons mises en place.
Tout d’abord, nous avions lancé, en 1992, des
@
de part et d’autre. Qui fait quoi ? Comment sontils organisés ? Comment sont-ils tarifés ? Quels
sont les types de prestataires ? Quelles sont
les carences et comment peut-on y répondre ?
Comment pourrait-on articuler les systèmes de
X#
†
été menées. Elles ont permis d’évaluer le nombre
de personnes, environ 2 500, qui traversent la
frontière pour séjourner dans un établissement du
versant voisin. Aujourd’hui, ce sont environ 3 500
†
établissement belge.
Nous avons également réalisé une étude sur
la mobilité des personnes handicapées – pour
lesquelles un accord-cadre existe. Il concerne les
6 000 adultes et mineurs qui séjournent dans un
établissement wallon.
Nous avons créé des complémentarités dans
@ une carence; pour des postes de dialyse, par
exemple ; ou pour que les patients belges sidéens
puissent se soigner dans le service universitaire
du Pr Mouton à Tourcoing (depuis 1994). Cette
convention a maintenant 20 ans. De plus à
Tourcoing on dispose d’une IRM qui n’existe
pas à Mouscron où il y a une scintigraphie qui
n’existe pas à Tourcoing. Les deux hôpitaux sont
situés à 500 mètres à vol d’oiseau et réalisent
une complémentarité entre l’offre de leurs deux
plateaux techniques.
La première expérience de territoire de santé
transfrontalier a été lancée le 1er mai 2000 en
›[[@Œ[
en 1998 avec la CNAMTS, l’ANMC, le plus gros
organisme d’assurance maladie obligatoire belge
et, l’INAMI – organisme national d’assurance
maladie invalidité belge –, dans le cadre d’un
projet européen. La Thiérache est un territoire
enclavé sur lequel nous avons créé un dispositif
belges de se faire soigner dans les établissements
français et aux patients français de se rendre à
Chimay sans autorisation médicale préalable.
Nous avions d’autres projets de ce type à mettre
en place tout le long de la frontière, mais quand
nous les soumettions aux autorités françaises et
belges, les unes les approuvaient alors que les
autres ne leur trouvaient aucune base légale –
ou vice versa. En 2002, nous avons réuni les
autorités de la CNAMTS, des Ministères de la
Santé, française et belge, de l’Assurance maladie
belge et nous avons estimé nécessaire d’établir
une base légale pour développer la coopération
transfrontalière franco-belge. C’était le 22
novembre 2002. Le 1er juin 2005, un accordcadre de coopération sanitaire a été signé par
MM. Douste-Blazy et Demotte, Ministres français
et belge de la santé. Cependant, le dispositif n’a été
‚__^~
cadres ont été signés entre la France et d’autres
Etats (Allemagne, Espagne). L’important, c’est
que ce dispositif crée une base juridique légale
pour élaborer des conventions. Sont responsables
en ce domaine les autorités régionales de santé
sur le versant français. Mais depuis la lettreréseau d’août 2012, l’Assurance maladie souhaite
également participer au processus conventionnel.
Dans les conventions, on indique quelles seront les
]
possible d’appliquer le tarif du pays où les soins
@ encore même de créer un tarif. C’est important,
car cela laisse une marge de manœuvre à
la négociation quand il n’y a pas de régulation
comparable entre les deux pays sur certaines
prestations.
Les principales réalisations sont : des conventions
inter-hospitalières (elles sont assez nombreuses
tout au long de la frontière) ; six territoires de
santé transfrontaliers – appelés ZOAST – dans
le Nord de l’Agglomération lilloise la ZOAST créée
concerne 500 000 habitants, regroupent 11
grosses structures de soins, dont le CHRU de
Lille ; la convention d’aide médicale urgente, qui
a pour objectif de réduire le délai de prise en
charge du patient en autorisant l’intervention des
SMUR français en Belgique et des SMUR belges
en France. Il y a environ 500 interventions par an
de part et d’autre de la frontière, ce qui améliore
}^\'
notamment pour les AVC et les infarctus, pour
lesquels chaque minute compte.
<
élargi notre zone organisée d’accès aux soins
transfrontaliers (ZOAST) au Luxembourg, mais
nous ne sommes pas encore arrivés à signer de
convention.
Par ailleurs, nous travaillons sur un projet
transfrontalier dans la « Grande région ». Nous
transposons la méthodologie franco-belge à
l’intérieur de la zone frontalière entre la Moselle et
la Sarre. Le texte de la convention est prêt, reste
à le mettre en place sur la base de l’accord-cadre
franco-allemand. Nous espérons ainsi pouvoir
annoncer aux assurés des arrondissements
de Forbach et de Sarreguemines qu’ils vont
<
transfrontalière.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Une participante
Avez-vous pris en compte, dans votre étude sur
les soins transfrontaliers, le nombre d’emplois ?
Parce que si nous prenons l’exemple de Chimay,
du côté France, il y a des établissements
hospitaliers. Quelles sont les conséquences sur
les emplois hospitaliers ?
Gérard RAYMOND
Je propose que M. Lewalle vous réponde autour
de la table, car il est déjà tard. Et je remercie
Mme Boitard, MM. Sanson, Pineau et Lewalle
pour leur intervention.
Dans le domaine de l’aide médicale urgente, nous
devrions, en Europe, établir une législation presque
contraignante dans les régions frontalières. Il
me semble qu’il s’agit là d’une nécessité absolue.
Nous avons même créé un tarif particulier : pour
les Belges, la prestation est à l’acte ; pour les
Français, il s’agit d’un forfait, à la demi-heure,
qui varie d’un SMUR à l’autre. Nous avons donc
calculé un coût moyen applicable en Belgique.
Une veille juridique, constituée d’experts, suit les
législations des différents pays, la jurisprudence
de la Cour de justice, etc.
Vous trouverez sur Internet des rapports sur
la mobilité des patients, des professionnels de
santé, un rapport sur le droit des patients, mais
aussi l’ensemble des conventions, l’organisation
des journées d’informations pour les acteurs
concernés, et beaucoup d’autres informations
sur l’accès aux soins transfrontaliers.
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
23
Santé, médico-social, exemples
d’accords-cadres transfrontaliers
Patrick
CHARPENTIER,
Sandra
LUGBULL-KRIEN,
Président du CISS Limousin
Chargée de mission, coopération
transfrontalière, ARS Alsace
Président du CISS Limousin, je suis également
directeur de l’Association française contre la
myopathie, membre de la CRSA - Conférence
régionale de santé et de l’autonomie - et président
de la Commission spécialisée dans le domaine des
droits des usagers.
Pour cette table ronde, nous entendrons Mme
Sandra Lugbull-Krien, chargée de mission de
coopération transfrontalière pour l’ARS Alsace
et M. Jean-Christophe Canler, chargé des Affaires
internationales et transfrontalières de l’ARS NordPas-de-Calais.
Galanterie oblige, nous vous écoutons, Madame
Lugbull-Krien.
24
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
Je vous présenterai dans une première partie
l’accord- cadre f ranco -allemand, puis les
troisième partie, l’évaluation de cet accord-cadre.
Tout d’abord, l’accord-cadre. Au début des
années 2000, le Parlement s’est saisi d’une
question importante sur les secours d’urgence,
les véhicules de secours traversant la frontière
de part et d’autre du Rhin ; un problème de
responsabilité et d’assurance se posait. Il a
alors préparé un texte d’accord-cadre fondé sur
la convention transfrontalière pour les patients
grands brûlés, dont il a été fait mention ce matin.
Il sera signé en juillet 2005 et entrera en vigueur
en avril 2007. Ce texte s’inscrivait dans une
démarche de consolidation et de développement
de la coopération sanitaire transfrontalière. En
effet, la France a depuis signé d’autres accordscadres : avec la Belgique en septembre 2005 et
avec l’Espagne en juin 2008.
Cet accord-cadre avait plusieurs objectifs :
assurer un meilleur accès à des soins de qualité
pour les populations de la zone frontalière ;
garantir une continuité des soins ; garantir le
recours le plus rapide aux moyens de soins de
médecine d’urgence ; optimiser l’organisation
de l’offre de soins en facilitant l’utilisation ou
le partage des moyens humains et matériels ;
favoriser la mutualisation des connaissances et
des pratiques.
Par ailleurs, l’accord- cadre prévoit une
complémentarité entre les structures et les
ressources sanitaires situées dans la zone
frontalière. Les conventions sanitaires qui
découlent de l’accord-cadre définissent les
champs d’intervention des professionnels de
santé et des organismes.
Le périmètre d’application de l’accord s’étend à
deux régions, l’Alsace et la Lorraine, et à trois
länder ou Etats fédérés, le Bade-Wurtemberg,
la Rhénanie-Palatinat et la Sarre, et concerne 19
millions d’habitants.
Les champs d’application de l’accord-cadre
sont les suivants : les soins programmés ; les
soins d’urgence ; les soins liés à une pathologie
chronique ; le partage de moyens humains et
matériels.
En termes d’incidence pour l’Assurance maladie,
l’arrangement administratif de 2006 prévoit
la négociation des tarifs selon trois modalités
différentes : tarifs du lieu des soins : tarifs du

Je ne m’étendrai pas sur le droit européen, nous
en avons déjà parlé ce matin.
Une commission mixte est chargée de suivre
l’application de l’accord-cadre ; elle en fait
l’évaluation chaque année. Elle est composée,
pour la France, des ARS de l’Alsace et de la
Lorraine, du ministère de la Santé représenté
par la Direction de la Sécurité sociale – la DSS –,
aussi la Direction générale de l’offre de soins – la
DGOS –, et la Délégation aux Affaires européennes
et internationales – la DAEI ; pour l’Allemagne, elle
est composée des länder et du ministère fédéral
de la Santé.
Ensuite, les conventions transfrontalières. Sachez
tout d’abord qu’un certain nombre de conventions
découlent de l’accord-cadre, mais que certaines
ont été signées hors accord-cadre.
Voyons en premier lieu les conventions qui
découlent de l’accord-cadre franco-allemand.
S’agissant des signataires, ils sont clairement
institués : si l’ARS du côté français joue le rôle
de tutelle pour les établissements français, du
côté allemand il y a une pluralité importante de
structures. Les caisses d’assurance maladie,
les ministères des länder et les organismes et
collectivités qui leur sont rattachés ou placés
sur leur surveillance juridiques, ainsi que tous les
établissements ou services de santé.
Les effets de ces conventions sont multiples : la
suppression possible de l’autorisation préalable
pour les soins identifiés ; une explicitation
ˆ  
une institutionnalisation de la coopération ;
patients.
Trois types de conventions ont déjà été signés. Les
conventions relatives à l’aide médicale urgente :
entre l’Alsace et le Bade-Wurtemberg et entre
l’Alsace et la Rhénanie-Palatinat. La convention
en matière de traitement des grands brûlés :
entre l’Alsace et le Centre des grands brûlés de
la clinique de traumatologie de Ludwigshafen en
Rhénanie-Palatinat. Et la convention en matière
de cardiologie : entre Völklingen, en Sarre, et
Forbach, en Lorraine.
Je mentionnerai maintenant trois des conventions
signées hors accord-cadre, qui sont en réalité
très nombreuses en Alsace.
La convention entre le centre hospitalier de
Wissembourg et le centre hospitalier de BadBergzabern en Rhénanie-Palatinat. La convention
médico-sociale de prise en charge en tiers-payant,
qui permet à des enfants français atteints
d’épilepsie d’être pris en charge dans l’école
du centre d’épilepsie de Kork, en Allemagne.
La convention entre le Herz-Zentrum de BadKrozingen et le centre hospitalier de Mulhouse
dans le domaine de la cardiologie.
Quels sont les nouveaux projets de coopération ?
Depuis quelques années, la coopération médicale
entre les HUS – Hôpitaux universitaires de
Strasbourg – et l’Epilepsiezentrum de Kork permet
une prise en charge de proximité pour des soins
programmés dans le domaine de l’épilepsie qui
ne peuvent pas, ou moins bien être réalisés dans
l’établissement d’origine. On parle en l’occurrence
de bilans neuropsychologiques pré-chirurgicaux
réalisés à l’Epilepsiezentrum de Kork pour les
patients français ou d’examens de TEP-scan
réalisés aux HUS pour les patients allemands.
}
Œ de réunions, nous sommes arrivés à mettre en
place une convention de coopération sanitaire
transfrontalière pour la prise en charge
hospitalière des patients atteints d’épilepsie,
entre l’ARS Alsace et l’Epilepsiezentrum de Kork ;
elle sera signée début novembre. Elle implique des
Œ
pas le domaine de l’urgence.
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
25
Cette convention permet à toutes les caisses
allemandes de signer un contrat avec l’ARS et
ž\}
[
des assurés respectifs qui rentrent dans la
coopération HUS-Epilepsiezentrum. La première
convention sera signée entre l’ARS Alsace, les
HUS et l’AOK, l’une des plus grandes caisses
allemandes.
Jean-Christophe
CANLER,
Chargé des Affaires internationales
et transfrontalières, ARS
Nord-Pas-de-Calais
٠
seront plus soumis à une autorisation préalable. Les
circuits de remboursement se feront désormais
directement entre les établissements respectifs
allemands, sur la base de tarifs du lieu des soins.
+ [[ l’accélération des procédures, dans l’intérêt des
patients, mais aussi des établissements.
~~
Une étude de l’Euro Institut de Kehl sur l’évaluation
de l’accord-cadre a été menée en 2012. Elle a
permis d’analyser les mises en œuvre de l’accord
pratiques mises en place.
Les obstacles rencontrés sont variés : complexité
juridique et administrative du montage des
conventions transfrontalières ; nécessité d’impliquer
les caisses d’assurance maladie allemandes pour
[ 
différences importantes entre les organisations
politico-administratives des deux pays, d’où une

absence de dialogue stratégique au niveau des
administrations des deux régions transfrontalières.
Le rapport a permis de mettre en exergue des
pistes d’optimisation : une politique de cluster
transfrontalier – réunions de professionnels
intéressés par une coopération ; tenue d’une
conférence, le 30 janvier 2014, sur la coopération
transfrontalière hospitalière qui a permis d’informer
les professionnels –, une prochaine conférence est
prévue à Baden-Baden ; rencontres stratégiques
entre les membres des administrations sanitaires
$‚_Ž[
début novembre 2014) ; renforcement de la
dynamique de travail pour l’élaboration des
conventions.
Patrick
CHARPENTIER
Nous avons bien saisi l’état des lieux, le rôle
essentiel des acteurs, la complémentarité
des compétences, du conventionnement et de
l’évaluation. Nous avons compris la dynamique
à respecter de façon à être au plus près des
besoins des personnes sur les pathologies ou sur
les sujets que vous avez traités.
Monsieur Canler, nous vous écoutons.
26
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
J’ai choisi de vous présenter l’accord médicosocial relatif aux personnes handicapées, signé
_‚__
2013 et entré en vigueur le 1er mars 2014. Le
pilotage de cet accord est assuré par la Direction
générale de la cohésion sociale, qui s’appuie
essentiellement sur quelques grands acteurs
que sont l’Agence wallonne pour l’intégration des
personnes handicapées, pour le côté opérationnel,
et l’ARS Nord-Pas-de-Calais, la CPAM de RoubaixTourcoing, le Centre national de soins à l’étranger
et les conseils généraux.
Traditionnellement, au cours du XXe siècle, le
département du Nord s’est beaucoup appuyé sur
des établissements médico-sociaux pour accueillir
des enfants handicapés. Le phénomène a pris une
ampleur importante, et en 1996-1997 il a été
décidé de signer des conventions avec un certain
nombre d’établissements wallons répertoriés – ils
sont aujourd’hui au nombre de 25.
Les établissements belges se proposant, depuis
une vingtaine d’années d’accueillir des adultes,
l’accord ne concerne donc pas uniquement les
enfants.
Trois grands volets sont prévus dans cet accord.
Le premier est de nous assurer du nombre de
personnes françaises handicapées actuellement
accueillies en Belgique. Certaines sont prises
en charge, totalement ou partiellement, par
l’Assurance maladie : cela correspond en
France à des orientations en maisons d’accueil
spécialisées, en foyers d’accueil médicalisés et
au secteur enfant. D’autres sont pris en charge,
totalement ou partiellement, par les conseils
généraux : cela correspond aux foyers de vie, aux
foyers occupationnels, aux foyers d’hébergement
et aux foyers d’accueil médicalisés pour la partie
hébergement.
L’accord prévoit que l’ARS du Nord-Pas-de-Calais
assure la tenue d’un relevé d’informations qui
s’appuie sur la collecte de données assurée par
l’Agence wallonne pour l’intégration des personnes
handicapées auprès des établissements wallons.
Mais nous croisons ces données avec celles de
l’Assurance maladie, et j’espère, demain, avec
celles des conseils généraux pour être le plus
exhaustif possible.
Le nombre d’enfants et adultes placés en
 ou total de l’Assurance maladie est de 3 323
personnes au 30 septembre 2014. Par ailleurs,
à partir d’un travail que nous menons sur des
chiffres qui nous viennent des conseils généraux
d’Ile-de-France et du Nord, nous savons qu’environ
6 500 personnes handicapées, françaises, sont
actuellement accueillies en Belgique. Ne sont pas
pris en compte dans ce chiffre tous les enfants
qui suivent un enseignement spécialisé en Belgique
dans des établissements qui ne sont pas médicosociaux.
Ces chiffres peuvent être impressionnants,
mais il faut les rapporter à la totalité de la prise
en charge qui est assurée sur le sol français.
] !
de personnes augmente chaque mois. La prise
en charge des enfants se stabilise du fait du
dispositif conventionnel – qui va d’ailleurs être
renouvelé par l’ARS Nord-Pas-de-Calais, la CPAM
Roubaix-Tourcoing et les 25 établissements
’ < ‚_” %
sera l’occasion de négocier un nouveau tarif, qui
%&|^ '~
Tourcoing, avec un pilotage de la Caisse nationale
de solidarité pour l’autonomie, pour une enveloppe
annuelle d’environ 70 M€.
Pour le secteur adultes, le rapport annuel d’activité
2013 du CNSE, s’agissant de la partie relative aux
MAS et aux FAM, estime la dépense à 45 M€, avec
un taux de décaissement d’environ 50 M€ d’ici à
|
une dépense d’environ 120 M€ par an pour la
prise en charge des personnes handicapées. Pour
!
‰
[
faut ajouter la part relative aux conseils généraux,
je dirais donc environ 250 M€.
Il s’agit d’un montant extrêmement important,
d’où la nécessité de mettre en place une forme
de régulation avec ces établissements qui ne
répondent pas tous au même régime juridique.
Les établissements agréés et subventionnés
répondent à un régime proche du nôtre, en
termes de qualité et de prise en charge. Des
établissements plus récents, appelés APC –
autorisés pris en charge – répondent à un régime
juridique plus souple et moins contraignant,
notamment en termes de ratio de personnels.
Ils sont aujourd’hui très nombreux et se créent
très vite.
En termes de calendrier dans la mise en œuvre
de l’accord-cadre, se tenait ce matin à Paris un
comité national de suivi de l’accord qui a été créé
assez rapidement après la signature de l’accord,
en mai 2012. La commission mixte devrait avoir
lieu le 3 novembre en Belgique, avec le nouveau
ministre de la Santé wallon, M. Prévot.
Patrick
CHARPENTIER
Je voudrais m’arrêter sur cette réalité française
qu’est l’éloignement des enfants en situation de
handicap ; des enfants qui sont aujourd’hui des
adultes. Certaines régions de France n’ont jamais
beaucoup investi dans des solutions d’accueil de
ce public. La Corrèze est un département dont
le premier employeur est le secteur social. On y
envoyait des enfants polyhandicapés dès 4-5 ans ;
vous imaginez ce que cela représentait pour les
familles.
Alors qu’en quelques mois, il est possible d’ouvrir
un établissement en Belgique, il faut presque
10 ans en France pour aboutir au même projet.
Si je comprends la nécessité de mutualiser, dans
leur dimension transfrontalière, des compétences
complémentaires dans l’intérêt des patients, je
déplore, s’agissant du handicap, que les familles
soient encore obligées de placer leur enfant aussi
loin de chez elles. La distance ne favorise pas
l’intégration des familles dans les projets.
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
27
Et de façon plus générale, pour la meilleure offre
de soins que nous pourrons faire aux assurés
sera une offre de proximité.
Jean-Christophe
CANLER
L’ouverture d’une structure en Wallonie est
le gouvernement wallon. C’est toute la différence
avec la France.
Par ailleurs, les chiffres démontrent qu’au départ,
il s’agissait d’une démarche transfrontalière ;
les personnes étaient originaires des Ardennes,
du Nord, du Pas-de-Calais, voire de Picardie.
Encore aujourd’hui, plus de 900 enfants – sur
1 500 places – viennent du Nord. C’est quand les
départements d’origine, il y a environ trois ans,
ont libéré des places que des enfants d’Ile-deFrance sont partis en Belgique.
Maintenant, il est vrai que des personnes viennent
de très loin, et j’ai volontairement intégré dans
mon tableau la région PACA – pour l’anecdote, il
y a même une personne de Guadeloupe qui est
actuellement prise en charge en Wallonie – où il
existe des tensions importantes entre le secteur
médico-social et les hôpitaux psychiatriques.
Par ailleurs, je reçois beaucoup d’appels de
MDPH – maisons départementales de personnes
handicapées – qui me demandent des informations
!
auprès de ces MDPH; des MDPH qui sont parfois
très loin de la frontière et qui ne connaissent
pas l’offre qui existe, ne serait-ce que dans le
département voisin. Et pour les parents, l’offre
!
Patrick
CHARPENTIER
Je suis d’accord avec vous. On charge la famille
de faire de la prospection pour trouver des

]

!
établissements. Nous devrions avoir la possibilité
d’offrir une solution de proximité quand une famille
le souhaite. Car nous ne pouvons pas imaginer
que la Belgique soit une solution qui ne mette pas
D’autant que les résidents de ces établissements
expriment le désir de changer de structures. Et
croyez-moi, pour un jeune qui veut revenir en Ilede-France, ce n’est pas simple.
28
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
Jean-Christophe
CANLER
Je préciserais cependant que ces dernières années,
les placements en Belgique sont réservés aux cas
les plus lourds, pour lesquels un certain nombre
d’établissements français, dont c’est normalement
la mission, se désengagent. Et une maison d’accueil
spécialisée dans le nord de la France a été créée
pour faciliter le retour de certains d’entre eux.
Patrick
CHARPENTIER
Des associations, telles que l’Association des
paralysés de France, se sont aussi rendu compte
qu’il s’agissait de personnes vieillissantes ayant
besoin d’une médicalisation lourde, avec une partie
médicale et une partie sociale. Et ces personnes
ont pu rester dans ces structures parce qu’il y
¡
[
des ergothérapeutes.
Nous savons que déraciner ces personnes pour
les mettre dans une maison de retraite ou un
autre établissement, c’est la mort dans les
quelques mois qui suivent. Nous commençons
Œ[
[
de leur famille.
Transposition de la directive européenne,
où en est-on ?
Magali LEO,
Chargée de mission Assurance
maladie au CISS
Nathalie Chaze, nous sommes très heureux de
Nathalie CHAZE,
Chef d’unité, systèmes de santé
(Commission européenne)
Je préciserais tout d’abord que la directive ne
couvre pas le médico-social – un domaine où il
y a également de la mobilité –, nous parlons ici
uniquement du secteur sanitaire.
Si cette directive date de 2011, nous éprouvons
<
‚_
les Etats membres de transposer toutes les
dispositions du texte dans leur droit national
patients. Actuellement, nous analysons toutes les
que toutes les dispositions ont été transposées
conformément à la directive. Ce processus prend
du temps. Nous pensons établir un rapport l’été
prochain, avec quelques recommandations.
vous recevoir, nous attendons beaucoup de votre
intervention pour nous éclairer sur la directive
relative aux soins transfrontaliers. Une directive
qui, nous l’espérons, va améliorer le niveau
d’informations des usagers sur l’accès aux soins,
la prise en charge, le remboursement mais
également sur les garanties en ce qui concerne
la qualité et la sécurité des soins, la promotion
et la coopération en matière de soins entre Etats
membres.
Vous nous direz également quelques mots de la
transposition de cette directive en droit français.
La directive contient trois aspects importants :
[
dans quel Etat membre faire effectuer des soins
de santé ; une information des patients sur leurs
systèmes de santé et les traitements disponibles ;
le premier socle des droits procéduraux des
patients. Par ailleurs, il faut noter qu’elle a eu
beaucoup de mal à être adoptée, notamment
parce que nous sommes face à une mutation
du rôle du patient : nous allons vers une
autonomisation des patients. Ils se renseignent,
cherchent le meilleur hôpital, le meilleur
traitement, le meilleur rapport qualité-prix. Et la
directive, en donnant le choix au patient, renforce
cette évolution, que les systèmes de santé ont
beaucoup de mal à accepter ; essentiellement
pour une question d’argent. On nous explique que
mobilité, mais en même temps on met en place
un grand nombre de procédures et de contrôles
pour la rendre très complexe. Nous avons du mal
à Bruxelles à comprendre ce phénomène : si la
mobilité intéresse peu de gens, quel intérêt y a-t-il
X&¢
que le patient décide.
Cela a été dit ce matin, la mobilité est encadrée
au niveau européen pour les travailleurs
transfrontaliers, les travailleurs migrants, les
étudiants et les touristes depuis les années 70.
Concernant l’autorisation préalable, je ne donnerai
pas de chiffres, mais si certains pays l’accordent
sans problème, d’autres la refusent quasi
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
29
systématiquement. Et nous ne connaissons pas
leurs motivations.
Les patients peuvent prétendre au remboursement
s’ils ont droit à ces soins au sein de leur pays
d’origine. S’agissant des normes de qualité et
de sécurité, la législation de l’Etat membre
s’applique – la transparence est demandée. Le
niveau de remboursement équivaut au coût du
traitement au sein du pays d’origine.
L’autorisation préalable a été maintenue, nous
l’avons vu ce matin, sous pression des Etats.
Les conditions d’acception varient selon les
pays. Quelques Etats n’ont pas d’autorisation –
ils ne sont pas nombreux –, certains, pour
quelque traitements extrêmement coûteux et
d’autres ont une liste très longues. En France,
l’autorisation préalable doit être demandée
pour les raisons suivantes : quand les soins
une nuit d’hospitalisation, soit le recours à
des infrastructures ou équipements médicaux
hautement spécialisés et coûteux ; quand les
soins de santé impliquent des traitement exposant
le patient ou la population à un risque particulier ;
quand les soins médicaux sont dispensés par
un prestataire de soins de santé suscitant des
ou la sûreté des soins.
Selon le règlement Sécurité sociale, l’autorisation
préalable pouvait être refusée si les soins
pouvaient être dispensés sur le territoire dans
un délai médicalement acceptable ; il s’agissait
du principal refus des Etats membres. Avec la
nouvelle directive, ce refus doit maintenant être
dûment motivé : une évaluation individualisée du
30
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
patient doit être réalisée, ce dernier doit être
informé sur ce qu’est « un délai médicalement
<
–
>
si le délai d’attente est trop long. Nous serons
extrêmement vigilants sur ce point.
Tous les prestataires européens ont l’obligation
de fournir des informations sur les options de
traitement, la qualité et la sécurité des soins,
les prix, le statut de leur autorisation à pratiquer
des soins, et leur assurance et leur couverture
responsabilité. Bien évidemment, nous nous
heurtons là à une résistance des prestataires
qui n’ont pas cette culture de la transparence.
Cependant, faire un devis au patient est essentiel
pour qu’il puisse prendre sa décision.
Concernant les maladies rares, à défaut
d’obligation légale, nous encourageons les Etats
membres à informer le mieux possible les patients
qu’ils ont des possibilités de remboursement dans
un Etat membre au titre du règlement Sécurité
sociale. Malheureusement, la plupart du temps
ils l’ignorent, et ils ne savent où chercher les
informations. Pour cela, il y a la base de données
Orphanet et nous allons mettre en place, dès
l’année prochaine, des Réseaux européens de
référence.
Je terminerai avec les points de contact
nationaux. Il n’appartient pas au patient de devenir
expert des règles administratives européennes
sur le remboursement des soins. Chaque Etat
membre est tenu d’établir au moins un point de
contact ; nombreux sont ceux qui ont choisi d’en
+
qui doit se rendre à l’étranger, est de s’informer
@
que ces derniers coopèrent pour faciliter les
démarches du patient.
+@
Œ
"
la culture nationale. Des Etats membres ont
donc mis en place des points de contact assez
impressionnants, avec un accès à l’information
clair et complet, d’autres assurent le service
minimum et d’autres encore assurent moins que
le service minimum. Vous trouverez cela sur notre
site Internet (http://ec.europa.eu/health/cross_
border_care/policy/index_en.htm), d’un point de
vue sociologique, c’est extrêmement intéressant.
 !
ce que les assurés souhaitent avoir comme
informations sur un point de contact national.
Voici leurs réponses : les coûts et les délais
d’attente ; des informations sur le prestataire
de santé qu’ils souhaitent consulter ; un retour
d’expérience de la part des patients ; l’information
ne doit pas être complexe.
Mais au-delà de l’information, le patient a
des droits : à une non-discrimination ; à des
procédures de plaintes transparentes et simples ;
à des systèmes d’assurance professionnelle ; à
une protection des données personnelles ; et à
une copie du dossier médical.
Magali LEO
Nous avons évoqué ce matin le point de contact
français, hébergé par le ministère de la Santé, qui
délivre assez peu d’informations, au regard des
[
Pouvez-vous nous en dire plus ?
Nathalie CHAZE
Je vous invite à aller regarder sur notre site les
points de contact allemand, hongrois, tchèque…
et ensuite nous en reparlerons.
|
sont complètes. Nous cherchons donc à savoir
si le Gouvernement français a pris un acte
administratif désignant le point de contact national
†[
la directive. Nous avons demandé à chaque Etat
membre de nous envoyer le lien mais également
l’acte administratif qui crée ce point de contact
†[&
nous n’avons pas trouvé cet acte administratif
français.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Un participant
Allons - nous ver s un conven t ionnemen t
transfrontalier, sanitaire et médico-social ?
Nathalie CHAZE
Cette question est déjà en discussion dans le
cadre des règlements de coordination. S’agissant
du sanitaire, nous avons commencé par le
règlement Sécurité sociale pour arriver au choix
du patient. Concernant le médico-social, nous
sommes toujours dans le cadre du règlement.
Un participant
Nous sommes en train de mettre en place
une convention transfrontalière bilatérale en
pédopsychiatrie entre la France et la Belgique.
Mais au-delà de la convention, un travail doit
être fait avec des établissements médicosociaux qui accueillent des enfants français en
ˆ
!
dans la convention. Bien entendu, il convient de
préparer le retour de ces enfants qui ne se fera
pas forcément dans leur milieu familial, mais
aussi dans des établissements médico-sociaux.
Il est donc important que dans une coopération
sanitaire la notion de parcours ne soit pas
oubliée, que le lien avec le médico-social soit pris
en compte.
Un participant
Madame Chaze, vous avez évoqué le fait que les
Etats membres ne communiquaient pas leurs
droits aux patients. Mais, d’un côté, ils restent
!
doivent appliquer les décisions de la Commission
européenne : que doivent-ils faire en réalité ?
Pourquoi la Commission n’impose pas aux Etats
de communiquer toutes ces informations à leurs
citoyens ? Parce qu’aujourd’hui, nous faisons une
grande découverte, nous n’étions au courant
de rien. Lorsque les Européens reprochent à la
Commission d’être un peu métaphysique, c’est
avec ce type de communication qu’elle pourra leur
démontrer son utilité.
Nathalie CHAZE
Il s’agit là non pas d’une décision en Commission,
mais d’une législation adoptée par le Conseil et
le Parlement. Chaque Etat membre est donc
responsable de la transposition et de la mise
en œuvre de la directive sur son territoire.
Mais puisqu’il s’agit d’une loi européenne, pour
certain Etats membres, elle n’est pas réellement
sérieuse ; c’est un gros problème. Nous ne
sommes pas une administration policière. Je vous
l’ai dit, nous analysons les législations internes,
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
31
nous demandons aux Etats de nous rendre des
qui est le dernier avertissement avant la Cour de
justice qui pourra prononcer une amende.
choses se passent pour les patients qui souffrent
d’une maladie rare et qui sont obligés d’aller se
faire soigner au Canada ou aux Etats-Unis ?
Nathalie CHAZE
Une participante
Quelle était la date limite de la transposition de la
directive dans la législation nationale de chaque
pays ?
Par ailleurs, ne peut-on pas considérer la loi de
mars 2002 sur les droits des malades comme
une transposition par anticipation ?
Nathalie CHAZE
La date limite était le 25 octobre 2013.
S’agissant de votre seconde question, ma
réponse est simple : l’idée n’est pas d’appliquer
partiellement une loi. Faites-vous cela en France :
les trois premiers articles m’intéressent, les
autres non… Je sais bien qu’il existe une loi sur
les droits des patients et le Code de la santé
^ < que toutes les dispositions de la directive ont été
transposées.
Un participant
Ma question est peut-être hors sujet mais je
souhaite tout de même vous la poser. Comment les
Nous n’avons pas vocation à intervenir. Vous
devez faire une demande auprès de votre système
national. Si votre Assurance maladie rembourse
les soins pour cette maladie et le seul centre est
dans l’un de ces pays, en principe elle devrait vous
rembourser.
Un participant
Ma question concerne la Suisse ; comment cela
se passe avec ce pays ?
Nathalie CHAZE
Les relations bilatérales avec la Suisse sont un
peu compliquées depuis qu’elle a rejeté l’accord
bilatéral par référendum. Mais la question
d’inclure dans l’accord bilatéral les systèmes
de soins transfrontaliers est comprise dans les
discussions prévues.
Magali LEO
Nous vous remercions infiniment de votre
intervention.
Clôture des débats
Claude RAMBAUD,
Merci à tous les intervenants et à tous les
participants d’être restés si nombreux. La
journée a été exceptionnelle, tant par la qualité
des interventions que des questions qui nous ont
beaucoup éclairés.
Que devons-nous retenir ? Que nous sommes au
début de l’ère des soins sans frontières, en tout
cas au niveau européen. Deux types de personnes
sont concernés. D’une part les voyageurs et les
travailleurs. Ils doivent, avant de partir, s’informer
de leurs droits – sur les sites cités, les points de
contact – et se munir de la CEAM. Mais il ne faut
pas non plus oublier les propos de Pierre, qui nous
rappelait que nous avons tous des assurances.
Lisons bien nos contrats, car nous payons, alors
s’ils peuvent nous être utiles. D’autre part, les
patients pratiquant des soins programmés. Ils
32
Actes de la Journée CISS du 23 octobre 2014
doivent également s’informer de leurs droits, mais
nous retenons surtout l’autorisation préalable
obligatoire – avec la notion de soins appropriés.
Par ailleurs, Mme Chaze a insisté sur
l’autonomisation du patient : il a le choix. Le choix
des structures, du prix, de la qualité des soins…
Nous avons parlé des nombreuses conventions
qui ont été signées. Mais une convention peut
>
que nos ARS et nos CPAM maintiennent ces
transfrontaliers sont une avancée extrêmement
importante sur le plan de l’humanisme.
@
de l’information à délivrer. Nous pourrions peutêtre établir un guide pratique pour ceux qui
partent à l’étranger.
Fin des débats.
Le CISS, Collectif Interassociatif Sur la Santé, regroupe
40 associations intervenant dans le champ de la santé
à partir des approches complémentaires d’associations
de personnes malades et handicapées, d’associations
de consommateurs et de familles, d’associations de
personnes âgées et retraitées.
ADMD (Association pour le droit de mourir dans la dignité) - AFD (Association française des diabétiques) - AFH
(Association française des hémophiles) - AFM (Association française contre les myopathies) - AFPric (Association française des polyarthritiques) - AFVS (Association
des familles victimes du saturnisme) - AIDES - Alliance du
Cœur - Alliance Maladies Rares - ANDAR (Association
nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde) - APF
(Association des paralysés de France) - Autisme France
- AVIAM (Association d’aide aux victimes d’accidents médicaux) - Epilepsie France - Familles Rurales - FFAAIR
(Fédération française des associations et amicales d’insuf
- FNAIR (Fédération nationale d’aide
- FNAPSY (Fédération nationale
des associations d’usagers en psychiatrie) - FNAR (Fédération nationale des associations de retraités et préretraités) - FNATH (Association des accidentés de la vie)
- France Alzheimer - France Parkinson - FSF (Fédération
des Stomisés de France) - Générations Mouvement - La
CSF (La Confédération syndicale des familles) - Le LIEN
(Association de lutte, d’information et d’étude des infections nosocomiales) - Ligue contre le cancer - Médecins
du Monde - Renaloo - SOS Hépatites - Transhépate UAFLMV (Union des associations françaises de laryngectomisés et mutilés de la voix) - UNAF (Union nationale des
associations familiales) - UNAFAM (Union nationale des
familles et amis de personnes malades et/ou handicapées
psychiques) - UNAFTC (Union nationale des associations
de familles de traumatisés crâniens et cérébrolésés) UNAPEI (Union nationale des associations de parents
de personnes handicapées mentales et de leurs amis) UNISEP (Union pour la lutte contre la sclérose en plaques)
- UNRPA (Union nationale des retraités et personnes
âgées) - Vaincre la Mucoviscidose - VMEH (Visite des
malades en établissements hospitaliers)
Pour toute question juridique ou sociale liée
à la santé, des écoutants spécialistes vous
informent et vous orientent.
Lundi, Mercredi et Vendredi : de 14h à 18h
Mardi et Jeudi : de 14h à 20h
Tél. : 0 810 004 333 (n° Azur)
ou 01 53 62 40 30
[email protected]
www.leciss.org/sante-info-droits
C’est la volonté de faire coïncider ces différentes approches qui a présidé à la création du CISS en 1996,
pour lui permettre de devenir aujourd’hui un interlocuteur
crédible représentant et défendant les intérêts communs
à tous les usagers du système de santé au-delà de tout
particularisme.
NOS PRINCIPAUX OBJECTIFS :
• INFORMER les usagers du système de santé sur leurs
droits en matière de recours aux établissements et aux
professionnels de santé ainsi qu’aux organismes de protection sociale (Assurance maladie et mutuelles ou assurances complémentaires).
• REPRÉSENTER et DÉFENDRE les intérêts communs
de tous les usagers du système de santé, l’une de nos
priorités.
• FORMER les représentants d’usagers qui siègent dans
les aider à jouer un rôle actif dans ces instances, en rendant leur présence à la fois reconnue et pertinente.
• OBSERVER et VEILLER en continu au bon fonctionnement et à l’équité du système de santé, analyser les
pour obtenir des améliorations dans l’accueil et la prise en
charge des personnes.
• COMMUNIQUER nos constats et nos revendications
pour conforter le CISS en tant qu’interlocuteur privilégié
toujours porter avec plus de force la défense d’une prise
en charge optimale de ces derniers.
25 CISS en région : www.leciss.org/les-ciss-en-regions :
CISS-Alsace • CISS-Aquitaine • CISS-Auvergne
CISS-Basse-Normandie • CISS-Bourgogne • CISS-Bretagne
CISS-Délégation-région Centre • CISS-Champagne-Ardenne • CISS-Corse
CISS-Franche-Comté • CISS-Guadeloupe • CISS-Haute-Normandie
CISS-Ile-de-France • CISS-Délégation-Languedoc-Roussillon • CISS-Limousin
CISS-Lorraine • CISS-Martinique • CISS-Midi-Pyrénées
CISS-Nord-Pas-de-Calais • CISS-Océan Indien • CISS-Pays-de-la-Loire
CISS-Picardie • CISS-Poitou-Charentes
CISS-Provence-Alpes-Côte d’Azur • CISS-Rhône-Alpes
www.66millionsdimpatients.org
Le site porte-parole des patients impatients, outil d’information pour mieux s’y retrouver
dans l’organisation des soins. Site d’information et de participation : être mieux armé pour
défendre ses droits et devenir acteur de sa santé.
B-2014-34-E1-14
Les associations membres sont au nombre de 40 :