Dossier La coqueluche : physiopathologie et immunologie Nicole Guiso1, Philippe Reinert2 1 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Unité de prévention et thérapie des maladies humaines, FRE CNRS 2849, Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses, Institut Pasteur, 25, rue du Dr Roux, 75724 Paris Cedex 15 <[email protected]> 2 Centre hospitalier intercommunal de Créteil, Service pédiatrie, 40, avenue de Verdun, 94000 Créteil La coqueluche est une maladie strictement humaine causée par la bactérie Bordetella pertussis, isolée il y a tout juste 100 ans. Il est maintenant communément admis que la coqueluche est l’association d’un syndrome infectieux et d’un syndrome toxinique. La pathologie observée lors de la maladie est due à l’action synergique de plusieurs facteurs différenciés en adhésines et toxines. Ces facteurs sont responsables de la paralysie des cellules trachéales ciliées et de leur élimination, de l’augmentation de la production de mucus, qui ne peut plus être éliminé par les cellules ciliées, et de l’inhibition des défenses immunes locales de l’hôte, telle la destruction par apoptose des macrophages alvéolaires. B. pertussis est une bactérie apte à pénétrer dans les cellules phagocytaires et les cellules épithéliales mais ne se multiplie pas à l’intérieur des cellules et est éliminée. L’immunité induite chez l’hôte humain ou murin est à la fois une immunité humorale, avec synthèse d’anticorps de type principalement IgG anti-toxines et anti-adhésines, et une immunité à médiation cellulaire de type Th1. L’immunité humorale, en particulier les anticorps anti-toxine de Bordetella pertussis, disparait rapidement après infection mais l’individu reste protégé un certain temps grâce au développement de l’immunité cellulaire qui persiste plus longtemps. Cependant, l’infection ne protège pas à vie et on peut avoir la maladie plusieurs fois sauf si les contacts avec des personnes infectées sont fréquents, comme dans les pays non vaccinés. Mots clés : Bordetella pertussis, toxines, adhésines, anticorps et immunité cellulaire Th1 B mtp Tirés à part : N. Guiso ien que l’isolement de la bactérie Bordetella pertussis remonte à plus de 100 ans et que de nombreuses recherches aient été entreprises depuis son isolement, les mécanismes de la maladie qu’elle confère, la coqueluche, ne sont que partiellement compris. Le séquençage intégral de son génome, l’analyse de son évolution au cours du temps et le développement de nouvelles techniques moléculaires mt pédiatrie, vol. 9, n° 3, mai-juin 2006 devraient nous permettre de progresser dans un futur proche. Il est maintenant communément admis que la coqueluche n’est pas seulement une maladie toxinique mais l’association d’un syndrome infectieux et d’un syndrome toxinique [1, 2]. En effet, cliniquement la maladie se décompose en plusieurs phases (voir l’article « Formes cliniques de la coqueluche : du nouveau-né à l’adulte » 155 La coqueluche : physiopathologie et immunologie Tableau 1. Principaux facteurs de virulence exprimés par B. pertussis Adhésines Hémagglutinine filamenteuse ou FHA Protéines fimbriales ou FIM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Pertactine ou PRN Domaine B de la toxine de pertussis ou PT 156 Toxines Toxine de pertussis ou PT Adényl cyclase-hémolysine ou AC-HLy Toxine cytotrachéale ou TCT Lipopolysaccharide ou LPS dans le présent numéro) : une phase silencieuse, une phase catarrhale pendant laquelle se déroule le syndrome infectieux puisque la bactérie échappe aux défenses de l’hôte et se multiplie puis une phase d’état et une phase de convalescence pendant lesquelles le syndrome majoritaire est le syndrome toxinique. Nous ne détaillerons pas dans cet article les facteurs de virulence exprimés par B. pertussis car ils le sont dans la contribution « Quelles nouveautés sur un pathogène centenaire ? ». Nous les citons juste pour rappel dans le tableau 1 de cet article. Ces adhésines et toxines sont maintenant bien caractérisées et ont toutes un rôle au cours de la maladie. Elles agissent toutes en synergie et leur expression est pour la plupart coordonnée. Les isolats de B. pertussis qui ont été montrés évoluer temporellement expriment tous ces facteurs. L’expression différentielle de ces facteurs suivant les conditions environnementales, par les deux protéines régulatrices Bvg S et A, caractérisée in vitro ne semblerait pas jouer un rôle très important au cours de la maladie chez l’homme [3]. Physiopathologie Chez l’homme, seul hôte naturel La description de la physiopathologie de la coqueluche par F. Mallory et A. Horner en 1912 [4] et par Lapin en 1943 [5] est toujours d’actualité. Dès son entrée au niveau de la muqueuse respiratoire, B. pertussis interagit avec les cellules trachéales ciliées. En effet, les données microscopiques obtenues après autopsie d’enfants décédés de coqueluche montrent la présence d’amas bactériens à la base des cellules ciliées ainsi que des cellules ciliées très altérées, en état de desquamation. La plupart des nouveau-nés décédés de coqueluche ont une bronchopneumonie qui peut être due à l’infection par B. pertussis ou à une surinfection avec d’autres bactéries respiratoires [2]. Dès le début de l’infection, des leucocytes tapissent l’épithélium cilié. La sous-muqueuse est infiltrée par des lymphocytes et des polynucléaires [5]. Ces anomalies prédominent au niveau de la trachée et des bronches de première division. Une étude plus récente retrouve cette infiltration leucocytaire par des polynucléaires neutrophiles intéressant la trachée et les bronches ainsi que l’atteinte de l’épithélium cilié [6]. Les biopsies de muqueuse nasale de quinze patients ayant eu la coqueluche mettent en évidence une diminution des cellules ciliées, une augmentation très nette des cellules sans cils et une extrusion des cellules de l’épithélium de surface. Dans certains cas, sont aussi observés : un œdème pulmonaire bilatéral observé [7] ainsi que des foyers hémorragiques ; une infiltration de macrophages et de cellules inflammatoires accompagnée d’une importante bronchopneumonie nécrosante ; des amas de mucus ; une importante destruction des muqueuses et une déplétion en lymphocytes du thymus, des ganglions lymphatiques et de la moelle. Dans les cas mortels, on peut aussi observer des changements au niveau du cerveau. Il peut y avoir des modifications microscopiques mais aussi une atrophie corticale et de grosses hémorragies. Ces lésions peuvent être dues à l’action de toxines bactériennes ou, tout simplement, être les conséquences des quintes de toux. Chez l’animal Bien que différents mammifères aient été utilisés depuis la découverte de l’agent de la coqueluche il y a 100 ans, c’est le modèle murin d’infection respiratoire qui a été le plus utilisé et a permis d’avoir le plus de données. Ce modèle permet de reproduire la plupart des étapes de l’infection humaine sauf la toux et donc la transmission puisque les souris ne possèdent pas le muscle permettant de tousser, à la différence de la plupart des autres mammifères. Le modèle murin a permis de caractériser les fonctions de différents facteurs de virulence exprimés par B. pertussis mais aussi d’analyser les interactions de la bactérie avec le système immunitaire de l’hôte. Nous avons pu caractériser et suivre durant quatre mois l’inflammation pulmonaire qui est observée après une infection intranasale de souris par B. pertussis [8]. Les souris infectées développent, dès la première semaine de l’infection, une bronchopneumonie et une inflammation du parenchyme, aggravée par une alvéolite purulente composée de polynucléaires en début d’infection remplacés ensuite par des macrophages et des lymphocytes. Plus tard, l’alvéolite disparaît mais l’inflammation péribronchique persiste durant les quatre mois qui suivent l’infection. Dans les lavages bronchoalvéolaires apparaissent successivement un afflux de polynucléaires au cours des premiers jours suivant l’infection, qui s’accompagne ensuite d’une augmentation du nombre de macrophages, suivie enfin par un afflux de lymphocytes entre les deuxième et troisième semaines d’infection. L’afflux est totalement résorbé au bout de 60 jours [8]. À l’aide de différents mutants bactériens déficients dans l’expression des adhésines ou toxines, nous avons pu montrer que les adhésines telles la FHA et la PRN ne sont pas indispensables à la multiplication initiale des bactéries dans les poumons et à l’induction des lésions pulmonaires mais seraient nécessaires à la mt pédiatrie, vol. 9, n° 3, mai-juin 2006 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. persistance bactérienne. Par contre, les toxines, PT et AC-Hly sont indispensables à l’induction de l’inflammation pulmonaire [8]. Chez les cellules, in vitro Des modèles in vitro ont aussi été développés mettant en jeu des cellules épithéliales respiratoires humaines. Les premières études ont impliqué des cellules bronchiques humaines récoltées au cours de fibroscopie bronchique par brossage, recueillant une majorité de cellules ciliées. B. pertussis adhère à la partie proximale des cils de ces cellules grâce à l’expression de deux adhésines, la FHA et la partie B de la PT [9, 10]. Il a été montré récemment que B. pertussis pouvait adhérer aux cellules épithéliales humaines ciliées et désorganiser les mouvements ciliaires [11]. La bactérie induit la synthèse de mucus par ces cellules en activant l’expression des gènes MUC2 et MUC5AC, codant des glycoprotéines appartenant aux mucines respiratoires [12]. Bordetella pertussis, bactérie extra- ou intracellulaire ? grâce à la synthèse d’une catalase et d’une superoxyde dismutase [18]. Cependant, une étude récente montre qu’après une heure d’infection seulement 1 % de l’inoculum bactérien est viable [19]. Les études utilisant des cellules épithéliales d’origine animale ou humaine montrent que B. pertussis n’est pas cytotoxique pour ces cellules [20]. La bactérie peut adhérer et pénétrer dans les cellules. L’internalisation se ferait par un pocessus d’endocytose microfilament dépendant [21, 22]. Le plus souvent elle se trouve dans une vacuole d’endocytose mais elle ne persiste pas dans ces cellules. Là encore, l’expression de la FHA est nécessaire à l’adhésion mais celle de l’AC-Hly et de la PRN est délétère [20]. La persistance de la bactérie en l’absence de cytotoxicité soulève des questions sur la pertinence du phénomène in vivo. Cependant, on peut émettre l’hypothèse qu’une localisation intracellulaire même rapide pourrait permettre à la bactérie pendant un temps donné d’échapper aux mécanismes de défense de l’hôte. Immunité coquelucheuse In vivo B. pertussis a toujours été décrite comme une bactérie extracellulaire exerçant ses effets pathogènes uniquement par la sécrétion d’adhésines et toxines. Or, plusieurs arguments font évoquer une localisation intracellulaire. Chez l’homme, les données épidémiologiques actuelles retrouvant dans plus de 50 % des cas de coqueluche pédiatrique un contaminateur adulte avec des signes cliniques soit typiques soit atypiques ou asymptomatiques pourraient s’expliquer par un habitat intracellulaire de la bactérie. Cheers et Gray ont montré, dans un modèle souris, que la localisation de la bactérie en début d’infection serait extracellulaire mais que des bactéries pouvaient se retrouver dans les macrophages alvéolaires et y perdurer des semaines [13]. Des résultats semblables ont été obtenus avec un modèle lapin [14] et un modèle rat [15]. In vitro B. pertussis est une bactérie qui adhère aux cellules phagocytaires professionnelles. L’expression de l’adhésine FHA est nécessaire à ce niveau, par contre l’expression de la toxine AC-Hly est délétère puisque des anticorps anti-AC-Hly favorisent l’opsonisation de la bactérie. Nous avons pu montrer que B. pertussis est cytotoxique pour les cellules phagocytaires. C’est l’expression de l’ACHly qui provoque in vivo [16] et in vitro l’apoptose des macrophages alvéolaires [8]. L’internalisation de la bactérie n’est pas nécessaire pour observer cette cytotoxicité. Le récepteur de l’AC-Hly est l’intégrine CD11b/CD18) et la toxine entre par un mécanisme de macropinocytose [17]. Dans certaines études, les bactéries intracellulaires induisent une réponse oxydative mais ne sont pas détruites Immunité humorale Au niveau sérique, après infection, apparaissent des anticorps spécifiques des adhésines et des toxines. Les anticorps anti-adhésines, tels les anti- FIM 2, FIM 3, PRN et LPS, sont des agglutinines, c’est-à-dire qu’ils sont aptes à agglutiner les bactéries. Une corrélation ayant été établie entre le taux d’agglutinines et la protection chez l’animal, il a été décidé que tous les vaccins à germes entiers devaient contenir des souches exprimant FIM2 et FIM3. Cependant, certains enfants ne possèdent pas d’agglutinines après une coqueluche certaine ! Les anticorps anti-PT, FHA, AC-Hly, LPS apparaissent aussi rapidement : les anticorps anti-PT sont les seuls spécifiques de B. pertussis alors que les autres sont aussi observés après une infection due à d’autres espèces du genre Bordetella, telles B. parapertussis et B. bronchiseptica. Les anticorps anti-PT ou anti-AC-Hly peuvent neutraliser les activités des toxines. En général, les anticorps sont des IgG mais des IgA peuvent être détectées dans 30 % des cas environ dans le sérum et dans les sécrétions salivaires et nasales [2]. De façon surprenante, il n’a jamais pu être mis en évidence un corrélat de protection solide, même avec les anticorps anti-PT. La littérature ancienne mentionne que l’infection induit une protection à vie, ce qui est faux ! Les nombreuses études réalisées ces dernières décennies ont montré que l’immunité infectieuse est de courte durée (suivant l’intensité de la circulation du germe entre 8 et 15 ans). Il a d’ailleurs été constaté que l’immunité vaccinale serait peut-être plus efficace que l’immunité infectieuse. En effet, il a été observé chez les adultes allemands des coqueluches typiques et sévères alors qu’ils n’ont pas été vaccinés mt pédiatrie, vol. 9, n° 3, mai-juin 2006 157 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. La coqueluche : physiopathologie et immunologie dans l’enfance et chez des adultes américains des coqueluches atypiques alors qu’ils ont été vaccinés dans l’enfance [2]. Les anticorps infectieux anti-PT disparaissent après quelques mois. Cependant, la protection infectieuse dure quelques années. Par ailleurs, la présence d’anticorps dans le sang de la mère ne protège pas le nouveau-né de la maladie [23]. Enfin, l’utilisation des gammaglobulines est controversée [24]. Utilisées depuis plus de 50 ans pour le préventif et le curatif, elles étaient considérées par les cliniciens comme peu efficaces voire quelquefois responsables d’une aggravation chez le nourrisson ! Depuis peu cependant, de fortes doses d’immunoglobulines à haute teneur en anticorps anti-PT (250 à 1 500 mg/kg) ont montré une incontestable efficacité sur le plan clinique en particulier sur les accès de toux paroxystique, la bradycardie et la désaturation. Biologiquement, une chute rapide de l’hyperlymphocytose a été observée [25]. Cependant, l’ensemble de ces données suggère qu’il existe un autre type d’immunité. Immunité à médiation cellulaire Après infection, il a pu être mis en évidence, pendant les derniers essais cliniques, chez l’homme, la présence d’une réponse de type Th1 caractérisée par la production d’IL12. Tous les clones de cellules T de donneurs ayant eu la coqueluche dans l’enfance sont de type CD4+ et reconnaissent les antigènes de B. pertussis lorsqu’ils sont présentés par des cellules B autologues [26, 27]. Chez la souris Mills et al. ont montré que des souris dépourvues de cellules T (Souris « nude ») développent une infection chronique à B. pertussis. Lorsque ces souris subissent un transfert passif de cellules CD4+ de souris convalescentes avant l’infection, une élimination totale des bactéries est observée quelques semaines après l’infection [28]. De plus, il a été récemment montré que B. pertussis, à la différence de B. bronchiseptica, l’espèce bactérienne pouvant infecter un grand nombre de mammifères, a réduit, en s’adaptant à l’homme, les réponses immunes médiées par le récepteur Toll-Like 4 (TLR4) et ainsi facilite la colonisation de l’hôte [29]. Fait troublant, les toxines perturbent sévèrement les défenses immunitaires, et pourtant les déficits immunitaires congénitaux ou acquis ne semblent pas être plus victimes de coqueluches sévères. Dans l’infection à VIH, la coqueluche est prolongée mais exceptionnellement maligne [30], même au stade sida. Conclusion Le non-contrôle de la coqueluche et la modification épidémiologique malgré une couverture vaccinale élevée, phénomène jamais rencontré avec les autres maladies infectieuses à prévention vaccinale, incite à mieux 158 comprendre la physiopathologie et l’immunité naturelle. Beaucoup de questions demeurent sans réponse, comme nous venons de le voir ! En particulier, la bactérie régulet-elle l’expression de ses facteurs de virulence in vivo ? La bactérie a-t-elle un stade intracellulaire au cours de la maladie ? Quels sont les anticorps véritablement protecteurs ? Quelle place joue l’immunité cellulaire ? La sérothérapie préventive ou curative est-elle utile ou dangereuse ? 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