Guidelines 2008
publicité
Quand demander un avis au cardiologue devant un patient avec une insuffisance cardiaque ? Laurent Ducros Quand ? En théorie, pour chaque cas ! Guidelines 2008: Dickstein et al. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 …pas de consignes En pratique: 80% des insuffisances cardiaques aigues (ICA) hospitalisées sont passées par les services d’urgence Adams KF. Am Heart J. 2005;149:209-216 : registre ADHERE Smith WR. Chest. 2002;121:1610-1617 Les urgentistes voient les ICA Les cardiologues prennent en charge la décompensation chronique Amin AN. Am Heart Hosp J. 2005;3:111-117 Besoin du cardiologue pour : Aide au diagnostic ? Aide au traitement ? Aide à l’orientation ? Dans combien de cas sur 10 le diagnostic d’OAP vous semble facile ? % Moy. (SD) = 7,3 ( 1,3 ) Le diagnostic Les classifications ont été faites pour les patients ambulatoires ou hospitalisés en services Peu sensible après évaluation prospective Fonseca C. Eur J Heart Fail. 2004;6:21-22, 813-820. Non validés aux urgences Le diagnostic est essentiellement clinique Insuffisance cardiaque connue: Dyspnée décompensation (RV+ = 5,8 [4,1 – 8,0]) Insuffisance cardiaque non connue: Dyspnée paroxystique nocturne (RV+ 2,6) Orthopnée (RV+ 2,2) Dyspnée d’effort (RV+ 1,3) Absence de dyspnée d’effort (RV- 0,48) Râles crépitants (RV+ 2,8) mais parfois sibilants TJ (RV+ 5,1), RHJ (RV+ 6,4) Galop (RV+ 11) Wang CS et al. JAMA. 2005;294:1944-1956 Le diagnostic est essentiellement clinique Insuffisance cardiaque connue: Dyspnée décompensation (RV+ = 5,8 [4,1 – 8,0]) Insuffisance cardiaque non connue: Dyspnée paroxystique nocturne (RV+ 2,6) Orthopnée (RV+ 2,2) Dyspnée d’effort (RV+ 1,3) Absence de dyspnée d’effort (RV- 0,48) Râles crépitants (RV+ 2,8) mais parfois sibilants TJ (RV+ 5,1), RHJ (RV+ 6,4) Galop (RV+ 11) Wang CS et al. JAMA. 2005;294:1944-1956 La radiographie du thorax Intérêt Dg positif ET diagnostic différentiel 18% de RT normales Collins S, Lindsell CJ, Storrow AB, et al. Prevalence of negative chest radiography in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med. 2006;47:13-18. Intérêt du BNP ? Utilité du BNP Après avoir examiné le patient et posé des hypothèses diagnostiques En cas de probabilité intermédiaire Utile surtout pour sa Valeur Prédictive Nég. (Dao Q. JACC 2001; 37:379) Attention faux négatifs: OAP flash Attention faux positifs: Insuff rénale sepsis, cirrhose, IVD, SCA, anémie, obèse, … Mc Cullough Circulation 2002 Intérêt de l’échographie pour le diagnostic ? Guidelines 2008 En résumé, Appel si diagnostic reste incertain après bon examen clinique ECG, Radio thorax +/- BNP Pour confirmation si besoin avec écho (rarement nécessaire en urgence) Et parce qu’il y a un impact sur le traitement ou l’orientation Appeler le cardiologue pour aider au traitement ? Mais les cardiologues voient moins d’insuffisances cardiaques aigues que les SMURistes/ Urgentistes Ils ne suivent pas forcément mieux les recommandations… Beta Blockers Digitalis Spironolactone 13.6% 16.0% 18.3% Ace Inhibitors 42.6% 50.3% Nitrates Loop Diuretics 87.0% Zannad F, Mebazaa A, et al. Eur J Heart Fail. 2006 51 Au moins deux I+ Norepinephrine Epinephrine Dopamine Dobutamine 17 29 35 83 Classification de l’insuffisance cardiaque (2008) Décompensation Ins. Cardiaque chronique (FEVG basse) ICA et HTA (FEVG Nle) OAP ICA et SCA Choc IVD ~ 50% / 50% IC systolique (FE basse) IC diastolique (FE normale) Terrain coronaropathie (2/3) Apparition progressive, moins sévère Prise de poids, oedèmes, PA Nle Effet traitement plus lent Moins bon pronostic HTA, FA,Femme âgée, obèse Aggravation rapide, bruyant HTA ++ Réponse au traitement rapide Mortalité moindre Le traitement Les diurétiques En 2005 et 2008 : uniquement en cas de rétention hydrosodée (Classe I, niveau B) Donc IC systolique surtout En adaptant la dose à l’intensité de la congestion et à la réponse clinique Première dose lasilix 20-40 mg (2008) Inférieure à 1 mg/kg en bolus (2005) et 100 mg en 6h (2008) En 2012: pour traiter la dyspnée et la congestion (Classe I, niveau B) pas fct des oedèmes (IC syst et IC diast) Pas de recommandation de dose ou de mode d’administration Volume d’éjection systolique (VES) Les vasodilatateurs artériels Cœur sain Résistances artérielle systémiques Cohn JN, et al. NEJM 1977 Quels vasodilatateurs ? Dérivés nitrés Le plus maniable Effet artériel à haute dose, veineux à faible dose En perfusion continue: 1 à 10 mg/h Bolus ? : 1 à 3 mg IVD / 5 min (après essai 200 Les autres : Inhibiteurs calciques : non, sauf si HTA maligne Nitroprussiate de Na : index ttt trop faible IEC : pas à la phase aigue Urapidil (Eupressyl ®) ? g) Les vasodilatateurs Guidelines 2008: Les vasodilatateurs > diurétiques (Classe I Niveau B) Pas si PAS < 90 mmHg; attention si PAS 90 -100 mmHg Guidelines 2012: Si PAS > 110 mmHg (Classe IIa; Niveau B) Pas de preuve sur le traitement de la dyspnée ni sur le le devenir La morphine Guidelines 2005: En cas d’agitation: Classe IIb, Niveau B. Diminue la précharge, la postcharge et la FC Diminue les efforts ventilatoires et les dépressions négatives intra thoraciques et la consommation d’oxygène du myocarde Guidelines 2008: rien Guidelines 2012: En cas d’anxiété et agitation Classe IIa, Niveau C Guidelines 2012 Les inotropes Guidelines 2008: Hypotension ou bas débit avéré, avec signes d’hypoperfusion (classe IIa, niveau B) Uniquement si VG dilaté hypokinétique (Echographie préalable) Commencer à la dose la plus faible possible Après une épreuve de remplissage si collapsus Guidelines 2012: Si hypotension (PAS< 85mmHg) ou hypoperfusion (classe IIa, niveau C) Risque ischémie et arythmie Peut augmenter la mortalité L’augmentation de la demande en oxygène et du calcium intra cellulaire entraîne une ischémie infra clinique et une mortalité accrue Pas d’inotrope si : D’IC diastolique SCA Trouble du rythme OAP + PA Nle, même résistant au traitement médical Hypovolémie RAo, CMO, RMitral IM, CIV, tamponnade, EP Toujours après évaluation complète, avec échographie !! OAP et SCA (Guidelines 2012) SCA ST+ ou BBG récent : Angioplastie immédiate et thrombolyse si coronarographie impossible Classe I, niveau A SCA ST- : angioplastie précoce voire urgente si instabilité hémodynamique. Classe I Niveau A OAP et TAC/FA (Guidelines 2012) Anticoaguler aux urgences (Classe I Niveau A) CEE si instabilité hémodynamique (Classe I, Niveau C) Cordarone autorisée si FA récente (<48h); ralentir avec Digoxine (Classe I Niveau C) AA classe I contre indiqués (Classe III niveau A) OAP et bradycardie (Guidelines 2012) Mise en place d’une sonde d’entrainement électro systolique externe si état de choc Classe I, Niveau C CPAP / VNI 2005: Classe IIa niveau A 2008: Classe IIa; Niveau B 2012: Classe IIa; niveau B Délai d’action max: 15 min (P. Plaisance. Eur Heart J. 2007) 30 min (Bersten. NEJM 1991) 60 min (Ducros. ICM 2011) Appel si la CPAP ne « marche » pas, Alors que bien utilisée depuis 1h Après s’être assuré du diagnostic Pneumopathie ? BPCO?, … Pour rechercher une cause d’échec Valvulopathie sévère, rupture cordage,… FEVG effondrée IVD prédominante En, résumé Pas d’intérêt d’un avis du cardiologue pour faire la prescription en principe Intérêt en cas de : choc pour faire une échographie SCA associé trouble du rythme ou de conduction grave OAP très sévère et résistant au traitement, à la recherche d’une cause chirurgicale …mais il faut aussi appeler le réanimateur. Besoin du cardiologue pour décider de l’orientation ? Tous les patients vont en USIC ! Guidelines 2008: Dickstein et al. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 Y-a-t-il des facteurs prédictifs de mortalité/réhospitalisation ? Pas d’étude validante pour les urgences Colins S. Ann Emerg Med. 2008;51:45-57 Beaucoup d’études hors SU: Selker H. Med Care. 1994;32:1040-1052. Cowie MR. Heart. 2000;83:505-510. Katz MH. J Gen Intern Med. 1988;3:533-539. Chin M. Arch Intern Med.1996;156:1814-1820. Facteurs: Age, hypotension, insuf rénale, hypoNa, tachycardie, trouble de la repolarisation, ACFA, vit seul Eur. J. Heart Failure; 2006 Critères de non hospitalisation ? 80% sont admis (quelle que soit la réponse au traitement) Or 50% sont à bas risque et pourraient ne pas être hospitalisés (Butler J Am J Cardiol. 1998;81 41-44.) Pas d’étude pour répondre à la question: quel patient est à bas risque et peut ne pas être admis ? En Conclusion Il y a sans doute plus de raison de ne pas appeler le cardiologue que de raisons pour le faire, en urgence Mais seulement après avoir fait une démarche diagnostique correcte En face d’une insuffisance cardiaque résistante au traitement ou associée à une pathologie dépendante du cardiologue (SCA, TDR, TDC,…)
