Le patient grave est transféré en réanimation ou en USIC (unité de soins intensifs
cardiologiques) impérativement en cas de SCA ou de mise sous inotropes positifs. Les
patients moins sévères sont hospitalisés en salle, en service de cardiologie de préférence.
En USIC, le bilan est complété au besoin, selon le parcours du malade. L'échographie
doit être réalisée immédiatement en cas de doute diagnostique, de choc, de résistance
au traitement, de mise sous inotropes positifs, en présence d'une prothèse valvulaire ou
d'un souffle important à l'auscultation cardiaque. Elle doit être réalisée sous 24 heures
dans tous les cas. La surveillance de la bonne évolution clinique comprend la diurèse au
mieux horaire, un ECG et une radiographie thoracique chaque jour, et un contrôle
systématique de la troponine à la 24e heure. Le monitorage doit être poursuivi 24 heures
après la stabilisation de l'état clinique.
Le traitement d'une forme habituelle d'OAP en milieu hospitalier (SAMU,
urgences, USIC) repose sur :
- l'oxygénothérapie à fort débit, complétée par la VNI (ventilation non invasive) si
l'hypoxémie persiste ;
- la morphine et la trinitrine, au mieux en bolus intraveineux ;
- les diurétiques de l'anse (furosémide, bumétamide), à répéter surtout si les signes
congestifs persistent, en évitant les apports sodés ;
- le recours aux inotropes positifs ne se justifie qu'en cas de dysfonction systolique
(fraction d'éjection ventriculaire inférieure à 45 %) et d'inefficacité des drogues
précédentes utilisées à doses suffisantes.
En cas de choc cardiogénique, les inotropes positifs sont inévitables (dobutamine,
noradrénaline).
La prévention des complications inclut une héparinothérapie préventive en
l'absence de traitement anticoagulant, avec des plaquettes contrôlées 2 fois par
semaine, un ionogramme et une fonction rénale 1 à 2 fois par jour.
Le traitement de la cause déclenchante est primordial :
- tout SCA justifie une prise en charge adaptée, avec revascularisation en cas de
sus-décalage du segment ST ;
- l'arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) est une grande
pourvoyeuse d'OAP. Une anticoagulation efficace et le ralentissement de la
fréquence cardiaque sont à réaliser d'emblée :
- l'infection pulmonaire (sepsis, AC/FA associée…) peut favoriser la décompensation
cardiaque aiguë et justifie une prise en charge particulière.
Les autres causes sont plus rares (anémie, hyperthyroïdie, mauvaise observance
du traitement et du régime, hypertension artérielle, embolie pulmonaire,
suractivité, prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, de bêtabloqueurs, de
corticoïdes).
En conclusion : l'insuffisance cardiaque aiguë est de diagnostic faussement aisé dans sa
forme la plus fréquente, l'OAP, qui nécessite la recherche systématique des causes
déclenchantes, depuis le domicile (recherche des signes cliniques et électriques
d'infarctus, de troubles du rythme, de sepsis…) jusqu'en réanimation (échographie
indispensable). La continuité entre tous les acteurs, du domicile jusqu'en réanimation,
permet une prise en charge optimale rapide (traitement symptomatique et étiologique,
orientation adaptée), et donne au patient les meilleures chances d'évolution.
Recherche documentaire
HAS/SEP/GJ/AD/CC 2/3 2006