CAS CLINIQUE Séance ED – DCEM

SITUATION CLINIQUE VUE EN STAGE
CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE
Séance D’ED – année 2012-2013
Le XX/XX/2012
Par XXXXXX
DCEM 2/3
MSU 1 : Dr xxx à
MSU 2 : Dr xxx à
REMARQUE :
- Ce diaporama est un EXEMPLE de trame possible.
- Adaptez le autant que nécessaire pour être À L'AISE.
- Un peu d'INTERACTIVITE si possible
- Choisissez des pathologies cliniques fréquentes
…PAS DE RARETÉ.
- Ayez TOUJOURS un regard critique sur ce qui a été fait !
Contexte biomédical
• Sexe : F
• Age : 83 ans
• ATCD : …
• TTT habituels : ...
Motif(s) de la consultation
• Dyspnée à l’effort
REMARQUE : présentation, plaintes, motif de consultation.
Présentation du patient (psycho-social)
• Grand-mère de 83 ans
• Accompagnée par sa fille
• Vit seule / veuve depuis 15 ans
• Appartement au 2ème sans ascenseur
• Sa fille lui fait ses courses 2x/ par semaine
• Aide ménagère 1h par semaine
• Elle a « bien du mal ».
• Toute apprêtée pour venir au cabinet.
• Elle m'appelle le « petit docteur »
REMARQUE :
Cette diapo sert à présenter la PERSONNE qui consulte et votre RENCONTRE... HUMAINE !
Contrairement aux observs à l'hôpital, n'hésitez pas à utiliser les mots des patients entre
guillemets et le «je» pour la suite !
Interrogatoire et signes fonctionnels
• Réalisé par XXX
• Dyspnée depuis 4 jours
«je suis toute essoufflée dès que je bouge un peu ».
• Sa fille : « ses jambes ont bien gonflé depuis une
petite semaine »
Premières hypothèses diagnostiques
• Insuffisance cardiaque (iatrogénie ? Diététique ?
Cardiopathie ? AC/FA ? …)
• EP
• Pneumopathie
• Pneumothorax
Examen physique
• Réalisé par XXX contrôlé par le MSU
• Paramètres vitaux (Température / TA / pouls / sat…)
• ACP : crépitants
• OMI
Diagnostic évoqué/retenu lors de la consultation et
étiologie possible
• C’est un tableau d’IC, globale
• Sans autre pathologie associée.
• Etiologie : « s'est remise a beaucoup saler et oubli souvent ses
médicaments» d'après la fille.
• Sa fille « exagère » d'après Mme X.
• Diagnostics différentiels écartés :
• pas de fièvre,
• EP non en faveur, pas de TVP
• pas de douleur thoracique
Prise en charge proposée :
• Examens complémentaires :
• Bilan biologique : iono, urée, créat (majoration
diurétiques) ; BNP (IC)...
• Thérapeutique :
• ambulatoire car pas de signe de gravité.
• Majoration TTT diurétique
• Recommandations hygiéno-diététiques (éducation
thérapeutique)
Suivi/Surveillance
• Adaptation du traitement si besoin dans 8 jours selon la biologie
quand sera reçue au cabinet et selon la clinique (appeler demain
pour savoir si tout va bien)
• CS spécialisé : cardio avec échographie cardiaque, Refus initial de la
patiente « cher et inutile » mais accepte après négociation.
Coordination des soins
• Adaptation du traitement si besoin quand le courrier du cardiologue
sera reçu. (courrier reçu : surveillance observance et des FDR, pas de
modification ttt)
• Mesures sociales (voir sa fille, l'IDE, augmenter les aides ?)
• Bio : RAS
Evolution
• Disparition progressive des OMI et de la dyspnée
Vous pouvez donner également ici les résultat des examens complémentaires prescrits, la
nécessité d’avoir recours à d’autres professionnels (IDE, kiné, spé., radio…), l'épilogue...
Autres questions soulevées, recherche bibliographique à faire
pour la résolution du problème :
• PEC immédiate :
• Critères d'hospitalisation ?
• Suivi : différence BNP/ nt-pro-BNP en ville ?
Ici c'est l'occasion de soulever une ou deux questions par rapport au cas et de faire les
recherches pour répondre et partager avec les autres !! On aurait pu choisir également
des questions sur les aides sociales, la thérapeutique (médicamenteuse, diététique...), etc.
Ressources consultées :
• Recommandations HAS
• Bouquin cardio (KB,...) ; poly national ;
• Doctissimo
Retour sur la situation après recherches :
Exemple ici :
Sémio : Oubli de rechercher un RHJ lors de l'examen… et
d'ailleurs je ne sais pas faire en pratique
 Autre questions :
• Critères d'hospit : ...
• Résultat recherche sur BNP

Compétences du MG mises en valeur dans ce cas
Ce n'est pas une obligation qu'elles soient toutes présentes dans votre cas !
• Premier recours : IC aigüe
• Approche globale (Biopsychosocial) : sa pathologie, complexité
de la maladie, examens à connaître, aides sociales
• Prévoir de l’Education en santé pour éviter la récidive
• Suivi de la pathologie aigüe... et chronique.
• Coordination des soins (recevoir la biologie, envoyer chez le
cardiologue…)
• Approche centrée patient et son entourage, importance de la
relation de confiance entre le médecin et la grand-mère, refus
de voir un cardio ? Pourquoi ?
Utiliser la marguerite des compétences ci-contre...
… et c'est l'occasion de mettre le doigt sur les flous éventuels.
Par ex : Est-ce que je sais vraiment ce qu'est « l'approche centrée patient » ?
Items ECN
1. La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La
formation du patient atteint de maladie chronique. La
personnalisation de la prise en charge médicale.
3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine
fondée sur des preuves. L’aléa thérapeutique.
4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche
médicale : prescriptions utiles et inutiles.
176 : Prescription et surveillance des Diurétiques
179 : Prescription d'un régime diététique
198 : Dyspnée Aigue et Chronique
250 : Insuffisance cardiaque de l'Adulte
Quant à faire ce cas doit vous servir dans la préparation à l'ECN,
→ choisir un cas AUTHENTIQUE en rapport avec le module que vous bossez !!!
Ce sera intéressant pour vous... et vos co-externes !!
Remarques diverses
Les + :
contact avec la patiente
fait qu'elle me considère comme un médecin
Les Pas eu le temps de revenir sur le suivi avec mon prat.
Les ?
Est-ce que cette consultation fait partie des urgences en médecine générale ?
Est-ce qu'il est facile/utile d'avoir un saturomètre au cabinet ?
Est ce que ça aurait changé la PEC ?
Est-ce que l'éducation thérapeutique doit faire l'objet d'une consultation dédiée ?
...
Diapo : ce qui m’a plu, pas plu, difficultés de l’exercice, questions qui restent en suspend
malgré mes recherches…
A VOUS DE JOUER !!!!