Cas clinique N°1
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Prévention des maladies liées au tabac Dr David DARMON Chef de clinique Département d’enseignement et de recherche en médecine générale Cas clinique N°1 Mme Josette, 34 ans, mariée, 3 enfants de 13 ans, 11 ans et 6 mois. Elle vient au cabinet pour un certificat d’aptitude à l’aquagym. Elle souhaite reprendre la pilule car: elle ne veut plus de grossesse, la dernière ayant été accompagnée de complications dont une bronchite qui l’a clouée une semaine au lit et pendant laquelle elle avoue avoir fumé et par un accouchement prématuré d’un mois. Cas clinique N°1(suite) Elle fume depuis une dizaine d’années en quantité variable, a déjà réduit sa consommation de cigarettes à l’occasion de cette dernière grossesse et n’en fume plus que 10 par jour actuellement. Elle commence sa première cigarette après le petit déjeuner ,( « la meilleure », ditelle) , puis en fume une autre après la pause de 10 h, puis 2 autres après le repas de midi et toutes les autres chez elle après être rentrée du travail et jusqu’au coucher Quand elle va au cinéma, elle est pressée d’allumer sa cigarette à la sortie bien qu’elle reconnaisse qu’il vaudrait mieux qu’elle arrête, car elle tousse trop. Cas clinique N°1(questions) 1) Quel est le degré de dépendance au tabac de Mme Josette ? a) de quel outil disposez vous pour le mesurer ? b) cet outil est-il fiable et reproductible ? c) est-il validé ? d) tous les items de mesures sont-ils équivalents ? 2) Pour quelles raisons allez-vous aborder le problème du sevrage tabagique alors qu’elle vient vous consulter pour autre chose ? 3) Si elle ne vous paraît pas prête à en parler aujourd’hui, quelle technique de dialogue simple pouvez vous employer pour favoriser une décision ultérieure de sevrage ? Détailler. Cas clinique N°1(questions) 4) Si elle accepte d’en parler sans être pour autant décidée, quelles sont les questions dont les réponses seront utiles à votre démarche éducative (diagnostic éducatif)? 5) Quels arguments positifs pouvez-vous utiliser pour favoriser sa motivation ? 6) De quels moyens médicamenteux ou non médicamenteux validés, disposez vous pour aider au sevrage tabagique ? Cas clinique N°1(questions) 7) Quelles sont les modalités d’aide au sevrage par substitution nicotinique ? a) Sous quelles présentations ces produits sont-ils disponibles ? b) Comment calculez-vous la posologie de départ ? c) Combien de temps doivent être utilisées les différents dosages avant leur diminution ? d) Peut-on fumer du tabac pendant le sevrage par substitut nicotinique? e) Comment peut-on suppléer au besoin d’avoir quelque chose en bouche sans pour autant grossir ? f) Comment l’entourage peut-il aider au sevrage ? Cas clinique N°1(questions) 8) Quelles sont les modalités d’aide au sevrage par bupropion ? a) A quelle classe thérapeutique appartient cette molécule ? b) Quel est le protocole d’arrêt du tabac lors de l’utilisation du bupropion ? c) Combien de temps peut-on ou doit-on le prendre ? d) Quels sont les risques d’effets indésirables ? Cas clinique N°1(questions) 9) Comment allez-vous organiser le suivi du sevrage tabagique quel que soit le moyen utilisé au départ, médicamenteux ou non ? 10) Comment dépister les éventuelles affections dues au tabagisme de Mme Josette, chez elle et chez son entourage ? TABAC et SEVRAGE Cas clinique N°2 Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en bâtiment, vient consulter car, à nouveau, après un rhume qui a commencé il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation de fièvre dans la journée. Cela le gène au point de ne plus fumer que 5 à 6 cigarettes par jour au lieu du paquet habituel. Il signale qu’habituellement il ne fume pas beaucoup pendant le travail, mais que dès qu’il arrête de travailler il se sent un besoin irrésistible de fumer tout comme le matin au réveil. Il vous demande de traiter l’infection en cours mais ne parle pas d’arrêter le tabac. Par contre, il signale avoir un essoufflement à l’effort et un peu mal aux jambes quand il charrie les seaux de peinture de 15 Kg. A l’examen, vous retrouvez une TA à 150/95 et 88 puls/mn, comme lors des 2 consultations précédentes Question 1 a) b) c) A quelles maladies en rapport avec l’intoxication tabagique Xavier est-il exposé ? Quel autre facteur augmente ses risques de maladies pulmonaires ? Quels examens de diagnostic précoces ou de dépistages préconisez-vous chez Xavier ? Question 1) : Les cancers Cancer broncho-pulmonaire (X10) Cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et oesophage en association avec l’alcool (X3)), Cancer de la vessie (X2), du rein, Cancer du pancréas, de l’estomac, du foie, Leucémie myéloïde aiguë Question 1) Les maladies Cardio-vasculaires (X3) Principalement : Angor et IDM, Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Accidents vasculaires cérébraux, Mais aussi Mort subite, Insuffisance cardiaque et anévrysme de l’aorte abdominale. Et pour Xavier : Aggravation de l’HTA Question 1) Les maladies respiratoires Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (X10) : complication respiratoire la plus fréquente du tabagisme Augmentation de l’incidence des infections respiratoires basses Question 1) : Risque de complications péri-opératoires Le tabagisme péri-opératoire chez l’adulte augmente le risque de complications générales : ◦ triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque de transfert en réanimation et de complications respiratoires immédiates et de complications chirurgicales ◦ multiplication par 2 à 4 du risque de complications de cicatrice, d’éventration après laparotomie, de médiastinite, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèses vasculaires, de retard de consolidation osseuse Question 1b) Exposition respiratoire aux polluants professionnels des peintres en bâtiment Rechercher exposition à l’amiante : Asbestose, plaques pleurales, pleurésie, mésothéliome Cancer broncho-pulmonaire Rechercher exposition à peintures et vernis en pulvérisations (isocyanate, amines aromatiques) Syndrome bronchique récidivant Asthme Question 1c) Diagnostics précoces : Diagnostic précoce de BPCO : ◦ Dépistage obstruction par MG par mesure électronique du VEMS par Piko-6 ◦ EFR +/- gaz du sang ◦ Radio pulmonaire Diagnostic précoce des cancers de la bouche et du pharynx par un examen de la bouche annuel Question 1c) Évaluation du risque cardio-vasculaire global Contrôler la permanence de l’HTA Homme de plus de 5O ans Tabac Recherche des antécédents familiaux précoces, Bio : Glycémie à jeun, EAL, Kaliémie, Créatinine et clairance calculée, Protéinurie à la bandelette Rechercher maladie CV : ◦ ECG ◦ Echo-doppler des MI et mesure de l’IPS Rechercher facteurs associés aggravants : ◦ Consommation alcool ◦ Obésité abdominale (mesure périmètre abdominal) ◦ Sédentarité Question 1c): Au total Patient hypertendu + au moins 2 FR Si Lésions athéromateuses à echodoppler et/ou IPS < 0,9 : AOMI confirmée et on passe à prévention secondaire Patient ayant une probable BPCO Exposition professionnelle à des toxiques Question 2 : Quels arguments allez-vous utiliser pour motiver Xavier à arrêter de fumer ? Argumentaire : Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer. Par ailleurs, les experts estiment actuellement que la réduction du nombre de cigarettes fumées ne diminue pas les risques de développer une pathologie liée au tabagisme et pourrait même les augmenter. (Inhalation plus profonde de la fumée) Argumentaire : Amélioration BPCO L’arrêt du tabagisme, est la seule mesure susceptible : ◦ d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique ◦ et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire, ◦ et ce quel que soit le stade de la maladie (A). La toux, l’expectoration, les sifflements vont diminuer dès 4 à 6 semaines et nettement la première année Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08 Argumentaire : Amélioration du risque CV Le risque d’accidents cardiaques diminue déjà de 35 %, 2 à 4 ans après le sevrage et, au bout de 10 à 15 ans, les « repentis » se retrouvent à égalité avec les non-fumeurs . Diminution du risque d’IDM, d’angor, d’AVC, d’AOMI Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08 Argumentaire Pour le cancer du poumon, le bénéfice apparaît entre 5 et 9 ans après le sevrage, et il est plus marqué chez les fumeurs ayant arrêté avant la cinquantaine. La réduction du cancer du larynx est aussi très nette. Pour les cancers de la cavité buccale et du pharynx, les fumeurs ayant renoncé à la cigarette depuis au moins 20 ans récupèrent le même niveau de risque que les personnes n’ayant jamais fumé Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08 Question 3 Xavier revient quelques semaines plus tard, motivé pour arrêter de fumer après vos explications et la visite chez le pneumologue. Le test de Fagerström que vous effectuez est mesuré à7 a) Quel traitement d’aide au sevrage allez-vous proposer à Xavier b) Quels sont les arguments qui réfutent l’utilisation d’une autre thérapeutique médicamenteuse ? Traitement d’aide en fonction du Test de Fagerström Score de 0 à 2 : pas dépendant à la nicotine. peut arrêter de fumer sans recours à des substituts nicotiniques. Si redoute cet arrêt, les professionnels de santé peuvent lui apporter des conseils utiles. Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine. Score de 5 à 6 : le sujet est moyennement dépendant. Utilisation des traitements pharmacologiques de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite. Le conseil du médecin ou du pharmacien utile pour aider à choisir la galénique le plus adaptée à son cas. Score de 7 à 10 : le sujet est fortement ou très fortement dépendant à la nicotine. L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (Traitement nicotinique de substitution ou Bupropion L.P, ou Varénicline). Ce traitement doit être utilisé à dose suffisante et adaptée. En cas de difficulté, orienter le patient vers une consultation spécialisée. Quelle aide au sevrage ? Propositions de substituts nicotiniques soit gommes à mâcher, soit patchs Pas de Bupropion car risque de poussées hypertensives sévères Pas de Varénicline qui doit être prescrite en seconde intention après échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise les infections ORL et broncho-pulmonaires) Traitement nicotinique de substitution (1) 28 Aide au sevrage tabagique ◦ Objectif = arrêt définitif du tabac ◦ Motivation du patient et soutien psychologique +++ ◦ Les médicaments occupent une place mineure Traitement nicotinique de substitution (TNS) ◦ Le mieux évalué et la balance bénéfices-risques la plus favorable ◦ Adapté au degré de dépendance (réduire syndrome de sevrage) ◦ Multiples formes (dispositif transdermique ou « patch », gomme à mâcher, pastille, inhalateur…) et dosages ◦ Remboursement : maximum de 50 € par an et par bénéficiaire Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003 29 Les autres traitements médicamenteux Bupropion(e) / Zyban LP® (alias amfébutamone) ◦ Psychotrope à structure amphétaminique ◦ Balance bénéfices/risques défavorable ◦ Convulsions 1/1000, réactions d'hypersensibilité 3/100, troubles psychiatriques dont suicides, risque de poussées d’HTA sévères … Varénicline / Champix® ◦ Substance proche de la nicotine ◦ Pas plus efficace que le TNS ◦ Effets indésirables rares mais parfois graves : perturbations des rêves, angor et IDM, dépressions, suicides … ◦ Augmentent en cas d'association à la nicotine (TNS ou tabac) ◦ doit être prescrite en seconde intention après échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS 24/06/09) Sevrage tabagique. Idées-Forces Prescrire. Octobre 2008. Question 4 Quel va être le protocole de traitement que vous allez lui proposer en fonction de sa dépendance Quelles modalités de suivi ? Substitution nicotinique – exemples de dose initiale à proposer (donnés à titre indicatif : dose adaptée à l’intensité de la dépendance et à chaque patient). Fume < 10 cig/Jour 10 à 19 cig/J 20 à 30 cig/J > 30 cig/J Pas tous les jours rien ou forme orale rien ou forme orale - - Pas le matin rien ou forme orale rien ou forme orale forme orale - < 60 mn après le lever rien ou forme orale forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose +/forme orale < 30 mn après le lever - Timbre forte dose Timbre forte dose +/forme orale Timbre forte dose +/forme orale - Timbre forte dose +/forme orale Timbre forte dose +/forme orale Timbre forte + moyenne dose +/- forme orale < 5 mn après le lever Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage Traitement proposé Timbres transdermiques à forte dose (21 mg de nicotine) changé toutes les 24 heures Changer quotidiennement le site d’application du timbre Diminution de dosage toutes les 3 à 6 semaines : 14 mg puis 7mg Timbres transdermiques administrés 16h/Jour à 15 mg, 10 et 5 mg existent également Autres dispositifs à utiliser en association Association des gommes à mâcher (Grade B) deux dosages : 2 et 4 mg. (dose libérée est moitié moindre). ou encore des pastilles sublinguales ou les pastilles à sucer (2 à 4 mg également et libérées en totalité) Ou encore association inhaleur de nicotine. Il peut être utilisé seul ou en association avec d'autres substituts nicotiniques. Bien toléré, mais parfois irritation buccale locale, toux ou rhinite. Efficacité des TNS Symptômes de surdosage : bouche pâteuse, diarrhée, palpitations,insomnie Symptômes de sous-dosage : apparition d’un syndrome de sevrage Effets indésirables : dermite d’irritation (timbres) ; décollement prothèses dentaires (gommes) ; brûlures pharyngées, hoquets, brûlures d’estomac (gommes et pastilles) 35 Modalités de suivi Durée totale du traitement de 3 à 6 mois Assurer un soutien psychologique pendant cette période avec suivi régulier ◦ 2° consultation à 15 jours puis, selon résultat tous les 15 jours ou tous les mois. ◦ Puis parler de l’abstinence ou de la récidive à chaque consultation intercurrente. Suivi prolongé : 1 an En cas de récidive étudier les causes de la rechute et dédramatiser la situation. Remotiver le patient et examiner avec lui quand prévoir une nouvelle tentative d’arrêt Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003 Synthèse des recommandations Pr Philipe Hofliger Dr David DARMON Les recommandations La Haute Autorité de Santé : ◦ Stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique : efficacité, efficience et prise en charge financière (2007) ◦ l’Aide au sevrage tabagique (2004) ◦ Repérage des fumeurs et initiation du sevrage tabagique (2004) L’AFSSAPS : «Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non‐médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac» (2003) Autres recommandations francophones SSMG‐ société scientifique de médecine générale: ◦ Arrêter de fumer http://www.ssmg.be/new/files/RBP_Tabac.pdf Infobanque AMC (Canada): ◦ Le rôle du médecin dans la prévention du tabagisme 2005 http://www.cps.ca/francais/enonces/PP/pp01‐ 01.pdf ◦ Le tabagisme et les adolescents : Ce que tu devrais savoir 2003http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/adolescents/T abagismeAdolescents.htm ◦ Le tabagisme et votre enfant : Ce que les parents devraient 2001http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/santegenerale /Tabagisme.htm 1. Conseil minimal(Grade A) Le conseil minimal, qui consiste à indiquer au fumeur que l'arrêt est bénéfique pour sa santé, augmente le nombre de fumeurs qui s'arrêtent pour une durée d'au moins 6 mois. 2. Questionnaire de Fagerström (Grade A) Son utilisation est recommandée. Ses résultats guident le choix du traitement. 3. Interrogatoire et examen clinique (Accord Pro) Les mesures de la pression artérielle et du débit expiratoire de pointe doivent être systématiques. 4. Examens biologiques (Accord Pro) La mesure du CO expiré ou le dosage de la cotinine (principal métabolite de la nicotine) urinaire et plasmatique permet de vérifier l'abstinence d'un sujet. Ces examens prendront leur importance dans le suivi ultérieur. 5. Prise de poids L'arrêt du tabac est souvent suivi d'une prise de poids de 2 à 4 kg (> 10 kg dans 10 % des cas). Un encouragement psychologique pour valoriser l'image corporelle et promouvoir l'activité physique augmente les chances de succès du sevrage. Les substituts nicotiniques et le bupropion retarde la prise de poids. 6. Troubles psychiques (Accord Pro) Le sevrage ne doit être envisagé que lorsque l'état psychique du patient est stable. 7. Addictions associées (Accord Pro) Rechercher : OH, cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs, etc. Elles diminuent les chances de succès du sevrage. Le MG est le 1er thérapeute pour les sevrages. En cas d'échec diriger, si possible, vers un centre d'addictologie. 8. Prévention des rechutes Un suivi des patients sevrés s'impose pendant au moins 6 mois. (Grade A )L'analyse des causes de la rechute permet d'adapter la stratégie de prévention. (Accord Pro) Outils pour la pratique CONSEIL MINIMAL En pratique, poser à chaque patient qui consulte deux questions : « Fumez‐vous ? » puis « Voulez vous arrêter de fumer ? » Si la réponse à la deuxième question est oui, il convient de proposer la brochure « j’arrête de fumer ». Si la réponse est non, saisissez chaque occasion pour en reparler avec votre patient, sans le culpabiliser, sa décision d’essayer d’arrêter de fumer viendra peut‐être plus tard. Ces deux questions posées par un médecin doublent le taux de succès à l’arrêt, après un an, par rapport à l’arrêt spontané dans un groupe témoin [1]. [1] Slama K et al. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patient: a randomised, controlled trial in France. Tob Control 1995 ; 4 : 162‐9. CONSEILS AUX PATIENTS •Le tabac augmente le risque de survenue: • maladie cardiovasculaire (artérite, accident vasculaire, infarctus du myocarde… •cancer (du poumon, de la langue, de la gorge, de l'oesophage et de la vessie). •bronchite chronique et de l'insuffisance respiratoire chronique. •dangereux chez la femme enceinte. • Différentes aides au sevrage permettent d'envisager plus sereinement l'arrêt de la consommation de tabac, en prévenant le risque de prise de poids et les divers symptômes (humeur dépressive, anxiété, difficulté de concentration, etc.) liés à l'arrêt du tabac. • L'utilisation de substituts nicotiniques dans les lieux dans lesquels il est interdit de fumer (abstinence temporaire) peut constituer une aide à la prise en charge. Une plate‐forme téléphonique (0825 309 310) et de nombreux sites proposent des compléments d'information sur le sevrage tabagique : www.tabac‐info‐service.fr , www.tabac.gouv.fr, www.inpes.sante.fr, www.oft‐asso.fr, www.ligue‐ cancer.asso.net , www.cnct.org . La démarche éducative consiste dans l’accompagnement, en plusieurs étapes: ◦ L’information est centrée sur les contenus scientifiques, les données actuelles de la science. ◦ Le conseil est centré sur celui qui le délivre, autrement dit le médecin, qui va dire ce qu’il pense être bon pour le patient. ◦ L’éducation est, quant à elle, centrée sur le patient ou plus précisément sur la relation entre le médecin et le patient. Il s’agit d’un acte d’accompagnement: le patient doit faire son propre choix, en toute connaissance de cause, et accompagné dans ce choix par le médecin. « Tabac : Ouvrons le dialogue » L’objectif de cet outil est d’aider le médecin à mener une démarche d’éducation pour la santé auprès de ses patients fumeurs, en trois étapes: ◦ D’abord, ouvrir le dialogue. ◦ Ensuite, si le patient le souhaite, on l’aide à faire le point sur son usage du tabac ◦ Construction d’un projet d’arrêt avec accompagnement tout au long du sevrage.
