CLINIQUE DES TROUBLES COMPORTAUX TROUBLES
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CLINIQUE DES TROUBLES COMPORTAUX Olivier DRUNAT Hôpitall Bretonneau Capacité de Gérontologie: Limeil Brévanne; le 17 mars 2008.. Edvard MUNCH; 1893: le cri. 6 Étapes tapes pou pour êt être ee efficace cace 1. Distinguer les symptômes psychologiques et les symptômes comportementaux 2. Comprendre pourquoi un comportement devient un trouble du comportement 3. Décrire au quotidien les troubles du comportement d’un patient 4. Comprendre au quotidien l’origine des comportements troublants d’un patient 5. Gérer au quotidien les troubles du comportement d’un patient avant l’utilisation des médicaments 6. Bien utiliser les médicaments devant les troubles du comportement d’un patient Alain Smagghe Une place importante en clinique Un retentissement sur les patients, les familles et les soignants Une majoration des risques de maltraitance, d’hospitalisation et d’institutionnalisation Mais ppeu d’études ppour la description p clinique q et ppour les traitements médicamenteux et non médicamenteux Une certaine confusion dans les définitions et les principes de prise en charge. Définition ? Appellation « globale » pour désigner différentes manifestations comportementales aiguës ou chroniques hors des normes sociales établies Quelle est la norme ? Distinguo « subtil » avec les traits de caractère d’autant que certains i « troubles bl du d comportement » sont souvent une simple majoration des traits de caractère antérieurs dont la « couleur » change. change Normal ou p pathologique gq ? Importance de la « rupture » avec le comportement antérieur et quand les par leur retentissement deviennent troubles p responsables d’une impossibilité de mener à bien les taches quotidiennes. quotidiennes Une détection difficile z Dé i de Déni d l’entourage l’ z Progression de l’installation l installation z Multiplicité des manifestations, des combinaisons, de le rs fl leurs fluctuations ct ations z Repérage plus précoce des troubles « productifs » car perturbateurs z Etat de crise révélateur z Épuisement des soignants Ce que l’on sait z Ils augmentent la durée de séjour Wancata J et al. The consequences of non cognitive symptoms of dementia in medical hospital departments. Int J Psychiatry Med, 2003 z Il favorisent Ils f i le l placement l en institution i i i Steele C et al. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patient with Psychiatry, 1990 z Alzheimer’s disease. Am J Ils représentent 30 % du coût total de la prise en charge Beeri MS et al. The cost of behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer’s disease patients. Int J Geriatr Psychiatry, 2002 community dwelling C que l’l’on saitit Ce z Ils sont volontiers durables Steinberg M et al al. The persistence of neuropsychiatric symptoms in dementia : The Cache county study. study Int J Geriatr Psychiatry, 2004 z Ils entretiennent des liens complexes avec la sévérité de la démence R Rosen J et al. l Emergence E off psychosis h andd depression d in the h longitudinal l d l evaluation l off Alzheimer’s Al h ’ disease. d Biol B l Psychiatry, 1991 z Ils répondent partiellement aux traitements psychotropes Sink KM et al. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia. JAMA 2005 Ce que l’on sait z Ils sont non spécifiques de la maladie d’Alzheimer z Variables selon le type de démence et pouvant orienter le diagnostic z Ils sont imprévisibles (moment, nature, évolution, répercussions) z Très souvent liés à l’environnement +++ Étape n° n°1: distinguer z « Symptômes comportementaux et Psychologiques de la démence » * z Description D i i d’un d’ champ h hétérogène hé é è de d réactions é i psychologiques, de symptômes psychiatriques et de comportements survenant chez des patients présentant une démence quelque soit son étiologie ** * Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (IPA) International Psychogeriatrics 1996: 8(S3); 215-552 ** A clinical and Research update International Psychogeriatrics 2000: 12(S1); 51-424 Symptômes psychologiques z Anxiété z H Humeur dé dépressive i z Idées délirantes z Hallucinations L Les symptômes tô comportementaux t t z Agressivité physique et verbale z Cris z Agitation z Troubles du sommeil z Déambulation z Désinhibition z Thésaurisation z « Fugue g » PHRC 1998/2001 – Étude REAL.FR Caractéristiques des patients à ll’inclusion, inclusion, N=692 N 692 Évaluation des troubles du comportement (NPI) Troubles de l'appétit et de l'alimentation Sommeil Comportement moteur aberrant Irritabilité/instabilité de l'humeur Désinhibition Apathie/indifférence Exaltation de l'humeur/euphorie Anxiété Dépression Agitation/agressivité Hallucinations Idées délirantes 0 10 20 30 40 50 % 60 Des symptômes psychologiques et comportementaux t t présents é t à tous les stades de la maladie Symptômes MMSE 30-21 % n = 17 Idé délirantes Idées déli t 12 Hallucinations 12 Agitation 47 Dépression/dysphorie 12 Anxiété 24 Euphorie 18 Apathie 47 Imp lsi ité Impulsivité 35 Irritabilité 35 Comp. p mot. Aberrant 12 [20-11] n = 20 25 15 55 45 65 0 80 40 40 30 [10-0] n = 13 31 8 85 62 54 8 92 31 54 84 MEGA M. Cummings JL. FIORELLOT T. Tne spectrum of behavioral changes in Alzheiemer ’s disease. Neurology 1996; 45: 130-5. total n = 50 22 10 60 38 48 8 72 36 42 38 variable selon les individus Touchon J et al. Troubles Psycho-Comportementaux de la maladie d’Alzheimer. Revue du Praticien, 1998 ; 48 : 1898-1905 Mega MS et al. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer ’s disease.Neurology, 1996 Hypothèses neuroneuro-physiologiques Symptômes Apathie Localisation des dysfonctionnements cérébraux Région frontale et cingulaire Récepteurs impliqués Dépression Lésions locus coeruleus Exaltation de l’humeur Non déterminée Hallucinations Cortex temporal Idé délirantes Idées déli t C t frontal Cortex f t l Acétylcholine Noradrénaline Noradrénaline Sérotonine Balance dopaminocholinergique Balance dopaminocholinergique A ét l h li Acétylcholine Anxiété Non déterminée Sérotonine Agressivité Non déterminés Déambulation Cortex temporal antérieur G Cortex frontal dorsolatéral D et G Région orbito frontale Troubles alimentaires Région g frontale interne g gauche Non déterminés Sérotonine Étape n° n° 2 Comprendre p p pourquoi q un comportement p devient un trouble du comportement Troubles du comportement p ou comportements troublants ? Un comportement devient un trouble du comportement: z Lorsqu’il dépasse ce que peuvent supporter l’entourage z Parce qu’il leur paraît en lui-même insupportable z Ou parce qu’il dure trop longtemps ou se répète trop souvent z Il fa fautt alors éco écouter ter l’entourage… l’ento rage AGITATION il n’arrête AGITATION, ’ êt pas… z Il parle tout le temps avec plaintes, questions, pp , cris… appels, z Le patient L i est opposant, jure, j pousse des d hurlements… z Le patient L ti t crache, h mord, d bouscule, b l lance l des d objets bj t donne, des coups, tombe volontairement… Cf. contrôle inhibiteur AGITATION – Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs – Activité z verbale (injures) z vocale (cris) z motrice ((coups, p , déambulations,, fugues) g ) – Fréquente q association à l’agressivité g COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT zIl bouge tout le temps avec déambulation, « fugues », rangements et dérangements, habillage et déshabillage, manipulation i l i ou dérobement dé b d’objets, d’ bj stéréotypies éé i (des (d gestes, des cris…) zEn particulier en fin de journée et la nuit COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT – Souve Souvent tardif d – Répétitions gestuelles ou verbales (cris) – Comptage à voix haute – Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement (punding) APATHIE: il ne fait rien… Il n’a plus envie, il ne nous aide pas du tout, il se laisse aller pour: z z z z z Sortir du lit Faire sa toilette Prendre ses repas Participer aux animations Communiquer q avec nous et sa famille Cf. Troubles de la motivation APATHIE environ 72 % des cas z z z z Réduction des expressions affectives Perte de la recherche du plaisir Indifférence Apragmatisme – Présente à tous les stades – Trouble du comportement le plus fréquent, souventt corrélé élé à la l gravité ité de d la l démence dé – Perte d’initiative motrice, cognitive et affective – Souvent confondue avec la dépression p – Difficile à vivre pour l’aidant Perturbations émotionnelles – Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer – 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder : z Émoussemment affectif – – – z Repli sur soi et anhédonisme Indifférence Apathie décrite par Cummings Ou au contraire incontinence émotionnelle – – – Brutales exacerbations du ressenti Avec pleurs, colère Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs AGRESSIVITE: il est violent… z Violent en paroles: insultes et menaces… z Violent en acte: agrippements, g pp , morsures et griffures, bousculades, coups… z L’agressivité survient en règle « au contact » du patient notamment pendant la toilette, patient, toilette les changes, changes le repas, l’administration de médicaments. Cf. dépassement du but DESINHIBITION: il ne sait plus se tenir… tenir Ce sont les l comportements souvent les l plus l difficiles à supporter du fait de leur caractère « déshumanisant » et qui concernent: z Le déroulement du repas z Les gestes et propos déplacés z L’élimination L élimination urinaire et fécale. fécale Troubles du SOMMEIL Trois i types de d troubles bl : – Insomnie et réveils nocturnes fréquents z z z z z Difficultés pour s’endormir Se lever la nuit (plus de 2 fois) Déambulation, activité inappropriée nocturne Réveil matinal précoce Somnolence diurne z Hypersomnie z Décalage de phase – Inversion du rythme nycthéméral 40 % des patients Troubles de l’appétit l appétit et de l’alimentation l alimentation Perte dd’appétit appétit ou appétit excessif Amaigrissement ou surpoids Anomalie de l’acte alimentaire Gloutonnerie, trop grosse bouchées Gloutonnerie Mange salement Perversions du goût Ne mange que du sucré Coprophagie 40% des PA demanderaient 40 min/repas Troubles de l’identification environ 25 % – Dans les stades évolués de la maladie – Perte de la reconnaissance (lieux, lieux personnes) – Troubles de la reconnaissance de sa propre image – Fausses reconnaissances – Phénomène de “fantôme” fantôme , conviction erronée dd’une une présence – Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors que la ressemblance bl estt soulignée, li é identification id tifi ti d’un d’ sosie i Troubles de la sexualité : de 3 à 6 % – Rares mais très perturbants – Dominés par une baisse de la libido et de l’activité sexuelle – Possibles conduites de désinhibition (avances à des inconnus) Associations de comportements troublants z AGITATION z APATHIE z AGRESSIVITE z DESINHIBITION Éventuellement associés, qui « troublent les soignants i parce qu’ils ’il « dépassent dé les l bornes b » de ce qu’ils peuvent supporter. Des comportements troublants aspécifiques p q z Chez les addictifs aux drogues y compris l’alcool z Le clochard sur un banc de métro z En post opératoire z Avec certains médicaments Pour chaque personne une analyse et une prise en charge individuelle s’imposent. En résumé Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA C d it agressives Conduites i Opposition agressive Agression physique Agression verbale Apathie Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Dépression Repli sur soi Perte d’intérêt d intérêt Démotivation Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l’estime de soi Anxiété Culpabilité Déficits cognitifs Adapté de McShane et al. Agitation psychomotrice (7) Hallucinations Idées délirantes Troubles de l’identification Psychose y Étape n° n° 3 Décrire au quotidien les troubles du comportement p d’un ppatient Analyse clinique z CIRCONSTANCES: A quelle heure ? A quel endroit ? Au cours de quelle activité ? Avec quelle personne ? z LE PATIENT: Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? z LE SOIGNANT: Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? z EVOLUTION: Q est l’effet de l’intervention ou au contraire de la non Quel intervention du soignant ? Quel est la durée du comportement ? Quelle est sa fréquence s’il se répète ? Modèle de grille pour l’évaluation fonctionnelle fiche d’observation ABC Date Heure z Nom du résident z Nom de l’observateur Comportement Où Quand? Fréquence Mat Durée Intensité Problème pour qui? Pourquoi un pb? Ap Midi •Qu’est ce qui passe chez le résident ( facteurs internes? •Qu’est ce quii passe autour du d résident? id •Quelles sont les autres personnes présentes? •Que font elles? •Quels Q l sontt les l changements h t récents? é t? MP Pancrazi •Quelle est la réaction du personnel soignant au comportement? •Comment cette réaction peut- elle p •maintenir le comportement? Utiliser des grilles et des échelles z Plus d’une centaines de grilles z Soit gglobales,, soit spécifiques p q d’une catégorie g de trouble z Soit issues des échelles de psychiatrie classique z Soit développées spécifiquement pour la démence. Inventaire Neuro Neuro--Psychiatrique Interview structuré d’un p proche ou d’autres aidants recherchant des troubles dans 12 domaines • Les 12 domaines ont été isolés à la suite d’une étude approfondie de la littérature sur les troubles non cognitifs des syndromes démentiels • Les troubles de chaque q domaine sont décrits en langage quotidien mais précis pour permettre les comparaisons entre les patients et la fidélité inter Observateurs . La description est phénoménologique phénoménologique, sans référence aux entités nosologiques. Neuro Psychiatric Inventory NPI, CUMMINGS 1994. 12 domaines - Idées délirantes - Agressivité - Hallucinations - Irritabilité p - Troubles du sommeil - Euphorie - Dépression - Désinhibition - Anxiété - Apathie - Troubles du comportement alimentaire - Comportements moteurs aberrants (agitation, déambulation) Pour chaque domaine L’interview structuré comporte 5 parties: z Une question initiale déterminant l’existence du trouble z Une série de questions précisant le profil clinique du trouble z Trois séries de question permettant dd’établir établir un score de fréquence et deux scores de retentissement (patient et entourage). EXEMPLE AGRESSIVITE Question initiale z Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens ll’aider aider ? z Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ? Non : p passer à la section suivante OUI: posez les questions complémentaires Questions complémentaires z Le patient est-il agacé par les personnes qui essayent de s’occuper de lui ou s’oppose-t-il à certaines activités comme prendre un bain ou changer de vêtements ? z Le patient est-il est il buté, exige exige-t-il t il que tout soit fait à sa manière ? z Le patient est est-il il peu coopératif et refuse-t-il refuse t il l’aide qu’on lui apporte ? z Le patient a-t-il d’autres comportements qui font qu- il n’est pas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande … z (4/8) S Score de d ffréquence é 1 Moins d’une fois par semaine 2 Environ deux fois par semaine 3 Plusieurs fois ppar semaine mais ppas tous les jjours 4 Tous les jours ou pratiquement tout le temps Score de gravité Diriez vous que le degré de gravité est: 1 Léger : ce comportement p est perturbant p mais il est possible p de le contrôler en attirant l’attention du patient vers d’autre chose ou en le réassurant JE MAITRISE 2 Moyen: M ce comportement est perturbant et il est difficile d’attirer l’attention du patient vers autre t chose h ou de d le l contrôler t ôl JE MAITRISE DIFFICILEMENT 3 Important p : Le comportement p est très pperturbant et représente p une source majeur de difficultés. L’administration de médicaments est souvent nécessaire. JE NE MAITRISE PAS. Score de retentissement 0 pas du tout 1 perturbation minimum: presque aucun changement dans les activités de routine 2 Légèrement: quelques changements dans les activités de routine mais peu de modification dans la gestion du temps de travail 3 Modérément: désorganise les activités de routine et nécessite des modifications dans la gestion du temps de travail 4 Assez sévèrement: désorganise, affecte ll’équipe équipe et les autres patients, représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail 5 très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, source d’angoisse majeure pour l’équipe soignante et les autres patients, prend du temps habituellement consacré aux autres patients ou à d’autres activités NPI-ES L’année gérontologique 2003. Inventaire neuropsychiatrique p y q 2 versions : soignant et aidant Evaluation de 12 troubles: Idées délirantes, Hallucinations, Agitation/Agressivité Agitation/Agressivité, Dépression, Anxiété, E h i Euphorie, Apathie, Désinhibition, Irritabilité, Comportement moteur aberrant, Troubles Sommeil,, Troubles de l ’appétit ¾ ¾ ¾ ¾ Fréquence: < 1fois/semaine(1) à tous les jours (4) Gravité: 1 à 3 Fréquence x Gravité = Score/12 Retentissement: 1 à 5 Fréquence/retentissement Groupe I (les plus fréquents/ les plus éprouvants) Groupe II (relativement fréquents/ relativement éprouvants) Psychologiques Délires (10-73%) Hallucinations (12-49%) (12 49%) Humeur dépressive (40-50%) Insomnie Anxiété ((15%)) Psychologiques Troubles de l'identification Comportementaux g pphysique y q Agression Errance Impatience Apathie (25-70%) Groupe III (moins fréquents/ prise en charge possible) Comportementaux Pleurs Jurons Questions répétitives Comportementaux Poursuite incessante d'un Agitation (10-45%) Comportement contraire aux pproche convenances et désinhibition Manque d'entrain (8-12%) Cris Allées et venues (9-20%) En résumé z Une description univoque parce que phénoménologique des symptômes z Un inventaire exhaustif z Des scores très entourages g dépendants p z Un bon outil pédagogique en pratique clinique z Et surtout un bon outil épidémiologique Étape n° n °4 Comprendre au quotidien l’origine des comportements troublants d’un patient Tr. du co comp. p =a alertes e tes z Alerte diagnostique z Alerte évolutive z Alerte de vulnérabilité z Alerte dd’un un entourage malade z Ultimee alerte U e e z Alerte aux mauvaises pratiques p q Alerte diagnostique Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA C d it agressives Conduites i Opposition agressive Agression physique Agression verbale Apathie Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Dépression Repli sur soi Perte d’intérêt d intérêt Démotivation Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l’estime de soi Anxiété Culpabilité Déficits cognitifs Adapté de McShane et al. Agitation psychomotrice (7) Hallucinations Idées délirantes Troubles de l’identification Psychose y Alerte diagnostique Démences fronto-temporales – Troubles inauguraux du comportement – Troubles cognitifs au 2ème rang – Troubles précoces de l’humeur Démences à Corps de Lewy – Individualisation récente – Hallucinations H ll i i visuelles i ll ++ très è détaillées, dé illé parfois f i auditives, di i somesthésiques hé i – – – – ou olfactives Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle) Variations de ll’attention attention et de la vigilance Fluctuation des performances Symptômes moteurs parkinsoniens Alerte diagnostique Démences vasculaires – Evolution par paliers – Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle) – Idées dé déli délirantes (40 % des cas) – Hallucinations fréquentes – Troubles obsessionnels possibles Alerte évolutive Jost BC et al. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease : a natural history study.J Am.Geriatr Soc 1996 ; 44 : 1078-1081 Données de l’étude REAL.FR – suivi à 1 an Description de l’évolution des troubles comportement en fonction du statut cognitif à ll’inclusion inclusion (M. Benoît et al) Formes légères (MMS 2121-30) Troubles du comportement % (N) à V1 Variation entre V1 et V3 (%) Idées délirantes 9,3 (24) +2,3 Hallucinations 3,9 (10) +1,5 Agitation/Agressivité 32 (83) -3,4 Dé Dépression i /Dysphorie /D h i 37 5 (97) 37,5 -5,5 55 Anxiété 41,3 (107) -9,6 4,2 (11) 1,2 +1,2 47,1 (122) +6,2 Désinhibition 8,1 (21) +1,6 Irritabilité / Instabilité de l’humeur 32,4 (84) + 0,9 Comportement moteur aberrant 16,2 (42) +8,2 S Sommeil il 16 6 (43) 16,6 -4,0 40 Appétit / Troubles de l’alimentation 21,6 (56) +3,2 Exaltation de ll’humeur humeur /Euphorie Apathie /Indifférence P=0.014 P=0.039 Alerte évolutive Symptômes Apathie Localisation des dysfonctionnements cérébraux Région frontale et cingulaire Récepteurs impliqués Dépression Lésions locus coeruleus Exaltation de l’humeur Hallucinations Non déterminée Cortex temporal Idées délirantes Cortex frontal Acétylcholine N Noradrénaline d é li Noradrénaline Sérotonine Balance dopaminocholinergique Balance dopaminocholinergique Acétylcholine Anxiété Non déterminée Sérotonine Agressivité Non déterminés Déambulation Cortex temporal antérieur G Cortex frontal dorsolatéral D et G Région orbito frontale Troubles alimentaires Région frontale interne gauche Non déterminés Sérotonine Alerte évolutive z Sources de nouvelles complications z Gêne à ll’accès accès aux soins z Certains troubles s’amendent ou disparaissent Données de l’étude REAL.FR – suivi à 1 an Description de l’évolution des troubles comportement en fonction du statut cognitif à ll’inclusion inclusion (M. Benoît et al) Formes modérées (MMS 1111-20) Troubles du comportement % (N) à V1 Variation entre V1 et V3 (%) Idées délirantes 23,8 (53) - 6,8 P=0.008 Hallucinations 4,9 (11) + 2,7 Agitation/Agressivité 41,7 (93) - 4,8 Dé Dépression /Dysphorie /D h 40,4 (90) - 6,8 Anxiété 41,3 (92) - 9,9 Exaltation de ll’humeur humeur /Euphorie 9 9 (22) 9,9 05 - 0,5 Apathie /Indifférence 61 (136) + 1,3 Désinhibition 12,1 (27) + 5,4 Irritabilité / Instabilité de l’humeur 42,6 (95) -2,7 Comportement moteur aberrant 29,1 (65) + 10,8 P<.0001 S Sommeil il 11,2 (25) + 10,3 P=0.003 Appétit / Troubles de l’alimentation 21,1 (47) + 6,2 P=0.04 Alerte de vulnérabilité Affections intercurrentes z Fiè Fièvre z Globe urinaire z Fécalome z Douleurs z Les bas débits sanguins cérébraux z Les troubles sensoriels z Les médicaments… Alerte de vulnérabilité Symptômes Classes pharmacologiques Apathie Neurlopetique, Inhibiteurs de la recapture de sérotonine hypersomnie Neuroleptiques, benzodiazépines Euphorie Agents sérotoninergiques, oestrogènes, corticoïdes Désinhibition Mémantine Instabilité psychomotrice Inhibiteurs de la recapture de sérotonine Hallucinations Agonistes dopaminergiques Anticholinergiques Anticholinestérasiques Zolpidem Corticoïdes Alerte dd’un un environnement malade La santé physique – – – – – – – fatigabilité g épuisement pathologies cardiovasculaires cancéreuses diminution de la réponse immunitaire ppathologies g respiratoires p retard de cicatrisation Vitaliano PP. Scanlan JM. Health Psychol 1998; 17 (6): 520-9. Glaser R. Sheridan J. Malarkey WB. Psychosom Med 2000; 62 (6): 804-7. Bauer ME, Vedhara K. Perks P. J. Neuroimmunol. 2000; 103 (1): 84-92. Ultime alerte z U accompagnementt Un z Des co-morbidités significatives z Une p phase ppalliative Une alerte aux mauvaises pratiques p q Une focale réduite, un amalgame ente ATCD et pathologie active, une parole discréditée, une imputabilité présumée, présumée une banalisation des troubles,, une obligation de résultats … Des origines multiples INCONFORT SOMATIQUE COGNITIF P E R C E P T I O N ENVIRONNEMENT INCONFORT PSYCHOLOGIQUE Comprendre la part cérébrale z Les comportements troublants peuvent être secondaires à: - la maladie d’Alzheimer - par atteinte de certaines régions cérébrales - par une atteinte de certains neurotransmetteurs z Mais ATTENTION aux souffrances associées - syndrome confusionnel - une autre maladie cérébrale Comprendre le rôle du corps Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Un inconfort au niveau du corps - du fait d’une mauvaise installation du patient dans son lit, dans son fauteuil… - Du fait d’une maladie qui entraîne de la fièvre, une douleur, une constipation un essoufflement et nn’importe constipation, importe quel autre symptôme source d’inconfort physique… Comprendre le rôle du cognitif Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Des difficultés de communication et une protestation contre l ’échec Le ppatient ne peut p pplus s’exprimer p ppar les mots et va s’exprimer p par p son comportement: - Soit une demande qu’il vous adresse - Soit et souvent en même temps, une protestation contre les difficultés pour comprendre, comprendre s’exprimer, s’exprimer se rappeler… rappeler Comprendre le rôle de l’affectif l affectif Les comportements p troublants peuvent p être secondaires à: Une souffrance psychologique dont les facteurs doivent être recherché: - Personnalité et histoire de vie - Évènement douloureux récent - Conflit familial - Réaction psychologique devant les difficultés liées à la maladie - Manque de sommeil - Symptômes y p ppsychiatriques: y q anxiété,, dépression, p , délire,, hallucinations. Comprendre le rôle de l’environnement l environnement Les comportements troublants peuvent être secondaires à: UN ENVIRONNEMENT PHYSIQUE non familier, bruyant, non adapté aux handicaps et à la déambulation UN S UNE STIMULATION U ON insuffisante su sa te ou eexcessive, cess ve, non o adaptée au patient UNE EQUIPE OU UN ENTOURAGE instable, connaissant mal le ppatient,, non formé sur la maladie,, ne sachant pas gérer ses émotions. SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A: Problème médical •température, é douleur d l , toux (infection (i f i ORL ou pulmonaire), l i ) urine i souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès dentaire, mycose buccale). • trouble transit • déshydratation . • Surveillez S ill température, t é t transit t it (les (l selles), ll ) urines, i quantité tité de d boisson. b i Problème médicamenteux •Arrêt brutal. • Modification récente de dose. • Introduction d’un nouveau produit. • Confusion dans les prises. P blè physique Problème h i •confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa position est inconfortable, débute des escarres. • Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté. • A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) : “ Je n’ai n ai rien fait, fait pourquoi est est-ce ce que m’on m on a arrêté ?! ” Problème relationnel ou affectif Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en particulier en raison d’idées délirantes. • conflits relationnels Modification récente de l’environnement Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ g de lieu de vie • Un changement Étape n° n °5 Gérer au quotidien les troubles du comportement d’un patient avant l’utilisation des médicaments Généralité z Contention est synonyme de mauvaise qualité de vie z Mesures comportementales en premières intention z Tous les intervenants participent à l’évaluation et aux aménagements Dangerosité z Dépister la violence envers autrui mais aussi ll’auto auto-agressivité agressivité z Conduite suicidaire, actes médico-légaux, finances z Entourage: éclatement familial, conjugopathie, crise psycho-sociale. py Agir sur le cerveau z Il faut prévenir prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cerveau associées z Il faut rechercher un syndrome confusionnel, en particulier dd’origine origine médicamenteuse médicamenteuse, par action directe ou par sevrage Agir sur le corps z Il faut rechercher les maladies surajoutées j qui q toutes peuvent se révéler par des comportements troublants z Il faut chercher systématiquement et éliminer tous les facteurs d’inconfort physique: habits, protections, mobilier, bili lumière, l iè chaleur… h l z Respecter les biorythmes notamment veille sommeil z Il faut augmenter le confort, confort la détente, détente le plaisir au cours des soins quotidiens et par des techniques corporelles telles q que massage, g , toucher,, psychomotricité, py , relaxation,, balnéothérapie, esthétique, gymnastique douce… Agir sur le cognitif z z Ill faut f éviter i la l mise i en échec h en connaissant i les l capacités i de d la l personne pour comprendre, évaluer, s’exprimer, agir… pour ne pas susciter la frustration en la confrontant à une tache impossible et au contraire lui proposer des activités conduisant au plaisir de réussir encore Il faut maintenir la communication en appliquant certaines règles comme ppar exemple: p - se mettre en face et établir un contact physique - Nommer la personne et se nommer - Adopter un ton de voix apaisant et des phrases simples - Reconnaître à la personne le droit à la colère - Commencer par écouter sans penser, et observer le non verbal - Faire valider par le patient ce que vous pensez avoir compris de ses propos… Agir sur l’affectif z Il faut reconnaître et respecter le passé de la personne: évènements douloureux,, ppersonnalité,, habitudes de vie z Il faut respecter le système familial, reconnaître sa souffrance, lui proposer de l’aide, savoir établir avec lui une alliance pour trouver des solutions z Il faut croire à la persistance des besoins physiologiques de présence, dd’échange, échange, dd’accompagnement accompagnement et de soutien empathique z Il faut savoir faire appel aux professionnels du soin psychologique si nécessaire, psychiatre et psychologue mais agir sur l’affectif l affectif nn’est est ll’exclusivité exclusivité de personne Action psychologique z Si verbalisation possible: Psychothérapie brève – apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et favoriser l’aménagement par le patient de ses idées délirantes – augmenter g la compliance p aux soin. z thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole – favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une vie relationnelle. Agir g sur l’environnement z Une équipe adaptée - Suffisante en nombre - Multidisciplinaire - Permanente - Formée et soutenue au long cours - Avec un projet clair de soins et de vie - Et une personnalisation »patient par patient » de ce projet z U architecture Une hit t adaptée d té - Taille modeste des unités - Aménagement réfléchi - Déambulation libre en sécurité - Environnement sonore discret - Contrôle des issues. Résultat de la méta méta--analyse de Brodaty (2003) z A porté sur 30 études rassemblant 34 interventions sur 17 années z La Lux L L thérapie hé i a un effet ff sur les l troubles bl du d sommeil il mais pas sur l’agitation z La pet thérapie agit sur l’agitation z La musicothérapie agit sur l’agitation TRAITEMENT DES TROUBLES COMPORTAUX Olivier DRUNAT Hôpital Bretonneau Capacité de Gérontologie: Limeil Brévanne; le 17 mars 2008.. Étape n° n° 6 Bien utiliser les médicaments devant les t bl du troubles d comportement t t d’un d’ patient ti t 3 principes d’utilisation des médicaments 1. Traiter la maladie de fond 2 2. Eviter les médicaments susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles du comportement 3. Utiliser les psychotropes quand ils sont indiqués. PRINCIPE 1 Traiter la maladie d’Alzheimer Chan ngement A ADAS-Co og /état ba asal Effets du donepezil sur la cognition: ADASADAS-Cog amélioration –3 *** –2 –1 ** 0 *** *** * *** 18 Endpoint 1 2 3 4 Etat basal 10 mg/day (n=157) 5 mg/day (n=154) Placebo (n=162) 6 12 30 Declin washout *p<0.0012; **p<0.0007; ***p<0.0001 vs placebo Rogers et al., 1998a Effets de la rivastigmine sur la cognition: ADAS-Cog A ADAS-C Cog chang gement/é état basa al 6 12 mg/j 6–12 /j rivastigmine i i i 1–4 mg/j / rivastigmine Placebo Amélioration –2 –1 ** ** ** 0 1 * * 2 3 4 5 Declin 12 18 26 Semaines de traitement *p<0.05; **p<0.001 vs placebo Corey-Bloom et al., 1998 Effets de la galantamine sur la l cognition: iti ADAS ADAS--Cog C Galantamine 24 mg Galantamine 32 mg –4 Placebo * amélioration ADAS-Cog A g mean ((± SEM) change from bas seline –3 3 * –2 *† –1 1 0 1 2 3 Declin 4 Etat basal OC analysis *p<0.001 vs placebo †p=0.02 vs placebo 12 Temps (semaines) 24 Raskind et al., 2000 Effets comportementaux de la rivastigmine 26 semaines de traitement (NPI) ** –3.5 ** –3.0 * ** ** –2.5 ** –2.0 * –1.5 –1.0 * Cummings et al., 2000 Appettit Co omporteme ent nocturn ne Euphorrie Ha allucinations Désinhibition D Idé ées déliranttes étude B452, OC analysis *p<0.05 vs baseline; **p<0.001 vs baseline Dépressiion Apatthie Co omporteme ent mo oteur aberr. Anxie eté 0 Irritabillité –0.5 Agitatio on NPI Changement/état basal –4.0 4.0 Effets de la rivastigmine sur les troubles comportementaux dans la DCL Score NPI 10-item – % patients améliorés ≥30% /tat basal S Score NPI 10 10-item it 70 –8 * ** –6 –5 Rivastigmine –4 Placebo –3 –2 Rivastigmine 3–12 mg/day Placebo 50 40 30 20 10 –1 0 Baseline Pattients amélio orés (%) 60 Improvem ment cha angement/état basal –7 0 12 20 Week 20 Weeks *p<0.01 vs placebo; **p<0.001 vs placebo McKeith et al., 2000 Etude EXELAN 657 patients, suivi de 4 à 6 mois. Symptomes Inclusion Suivi , %)) 41 ((6,2 , %)) Délire 63 ((9,6 Hallucinations 40 (6,1 %) 24 (3,7 %) 80 70 53,9 60 50 40 47 5 47,5 47 2 47,2 44,3 36,2 31,4 29,7 30 24,8 20 10 0 P. Frémont, Int Med J. of EuroDisney 2004. neuroleptiques anxiolytiques antidépresseurs hypnotiques baseline contrôle PRINCIPE 2 Eviter les médicaments susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles d comportement du t t ILS SONT NOMBREUX z Anticholinergiques: antihistaminiques, antispasmodiques digestifs bronchiques et urinaires, antiparkinsoniens… z Psychotropes: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques, th thymo-régulateurs, é l t antiépileptiques… tié il ti z Antibiotiques: quinolone, triméthoprime-sulfamethoxazole… z Antalgiques et anti-inflammatoires: codéine, tramadol, dextropropoxyphène, AINS, corticoïdes… z Médicaments cardio-vasculaires: digoxine, furosémide, anti-arythmiques, warfarine, anti-hypertenseur… z Médi Médicaments t di digestifs: tif métoclopramide, ét l id antiH2, tiH2 IPP IPP… T t médicament Tout édi t quii vient i t d’être d’êt introduit i t d it ou arrêté êté chez h le l patient ti t estt potentiellement suspect. Syndrome y sérotoninergique gq Nausée-Vomissement Diarrhée Céphalée Sécheresse buccale FLUOXETINE FLUVOXAMINE PAROXETINE CITALOPRAM SERTRALINE ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + ++ + + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Constipation Somnolence Insomnie ++ ++ + + Cauchemars Nervosité Anxiété Tremblement Transpiration ++ ++ ++ ++ Asthénie Troubles sexuels P i de Prise d poids id Amaigrissement Vertige Troubles de ll'accommodation accommodation + + + ++ + + ++ ++ ++ + + ++ + + + ++ + ++ Incidence supérieure à 10 % + incidence inférieure à 10 % Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39. PRINCIPE 3 Utiliser ili les l psychotropes h quandd ils sont indiqués q Les bonnes indications des psychotropes z Il existe i t une souffrance ff psychique hi du d patient ti t z Qui ne relève pas dd’une une prise en charge de troubles somatiques, cognitifs ou de l’environnement z Qui n’est pas suffisamment améliorer par une prise en charge g non ppharmacologique gq z Avec des arguments cliniques suffisants en faveur: z z z D’un syndrome dépressif D’un trouble anxieux Idées délirantes délirantes, illusions illusions, hallucinations hallucinations. Différentes classes z z z z z z z z Anti-dépresseurs A i l i Anxiolytiques Anti-psychotiques Hypnotiques Antiépileptiques Thymo-régulateur D Dopaminiergiques i i i Antiandrogènes… Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition l opposition et des troubles psychotiques dans les démences M BENOIT, C ARBUS, F BLANCHARD, V CAMUS, V CERASE, JJ-P P CLEMENT CLEMENT, P FREMONT FREMONT, O GUERIN GUERIN, C HAZIF-THOMAS HAZIF THOMAS, F JEANBLANC, C LAFONT, O MOREAUD, M PEDRA, M PONCET, RICHARD-HARSTON, A-S RIGAUD, M-E SOTO-MARTIN, J TOUCHON, TOUCHON B VELLAS VELLAS, L L-JJ FITTEN, FITTEN P ROBERT Revue de gériatrie. novembre 2006; Tome 31: n°9. S Traitements médicamenteux Troubles psychotiques aigus Neuroleptique injectable à action immédiate si refus du q immédiat ppour le ppatient et/ou traitement pper os et risque l’entourage (dose minimale efficace) assorti ti d’une d’ surveillance ill rapprochée hé (état (ét t de d conscience, i cardiovasculaire et neurologique) réévaluation de la prescription toutes les six heures Bulletin AFSSAPS du 9 mars 2004 z l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) attire l’attention des professionnels de santé sur les points suivants : – une incidence trois fois plus élevée des accidents vasculaires cérébraux (AVC), – une incidence environ deux fois plus élevée des décès. - L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les patients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement ; - Le bénéfice-risque du traitement par olanzapine des patients recevant ce médicament pour des troubles psychotiques et/ou des troubles du comportement liés à une démence doit être soigneusement réévalué. z Dans l’ D l’attente tt t d des résultats é lt t d de cette tt éévaluation, l ti l’Af l’Afssaps rappelle ll aux professionnels de santé que RISPERDAL® n’est pas indiqué dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence. démence FDA avrilil 200 2005: z Alerte sur les risques de décés / groupe placébo: risque i 1,6 1 6 à 1,7 1 7 ( 4,5% 4 5% /2,6%) /2 6%) z Dans lles ét D études d beaucoup b de d patients ti t sontt au stade t d sévère de la maladie z Efficacité: 20% > au placébo => Efficaces mais dernier recours Le risque de mort avec un traitement par antipsychotique 15 essais : 3353 traitements et 1757 placebo Décès : 118 (3.5 %) et 40 (2.3 %) Odd Ratio : 1.54 LS Schneider, JAMA 2005 Wangg PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA. Risk of death in elderlyy users off conventional vs. atypical yp antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005 Dec 1;353(22):2335-41. CONCLUSIONS: If confirmed, confirmed these results suggest that conventional antipsychotic medications are at least as likely as atypical agents to increase the risk of death among elderly persons and that conventional drugs should not be used to replace atypical agents discontinued in response to the FDA warning. Rispéridone dans la démence :incidence des effets extrapyramidaux 25 incidence * 20 *p<0,5 vs.placebo l b 15 10 5 0 placebo n=163 0,5mg/j n=149 1mg/j n=148 2mg/j n=162 Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115 Utilisation des neuroleptiques classiques Dans une étude de DEVANAND (1998) z 1 mg dd’Haldol Haldol donne tous les effets secondaires(chutes secondaires(chutes, rétention d’urine mouvement extrapyramidaux…) et aucun bénéfice ppour le patient. p z Une fois un traitement NLP instauré 71% des patients sont encore traités au bout dd’un un mois mois, 42% après 6 mois, mois et 34% à un an ! z Dans une étude d récente 9% ddes patients i âgés institutionnalisés recevaient des NLP sans présenter de trouble psychotique ni agitation! The expert Consensus Guideline: Using Antipsychotic Agents in Older Patients Alexopoulos p et al. J Clin Psychiatry 2004. 65 (2): 5-99. Les antipsychotiques sont indiqués dans: z Schizophrénie z M i avec symptômes Manie tô psychotiques h ti z Démence avec agitation dans un contexte délirant z Dépression majeure avec symptômes psychotiques z Troubles délirants (schizophrenie tardive) Les antipsychotiques sont parfois indiqués dans: z Manie sans troubles psychotiques z Confusion z Démence avec agitation sans délire z Dépression agitée sans trouble psychotique z Dépression majeure anxieuse sans troubles psychotiques Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans: z z z z z z z z z Les nausées et les vomissements L’irritabilité L irritabilité et ll’hostilité hostilité en ll’absence absence dd’un un trouble psychiatrique majeur Les es aut autres es formes fo mes de dépression dép ession Les troubles paniques Les douleurs de type yp neurologique gq Les troubles anxieux généralisés L’hypochondrie La labilité émotionnelle L’insomnie et les troubles du sommeil Traitements médicamenteux Symptômes cibles (1) : Troubles psychotiques aigus neuroleptique injectable à action immédiate si refus du traitement per os et risque immédiat pour le patient et/ou l’entourage (dose minimale efficace) assorti d’une surveillance rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique) réévaluation de la prescription toutes les six heures Troubles psychotiques subaigus ou chroniques Rispéridone® 0,25 à 2 mg par jour en deux prises. i Agitation avec irritabilité Mirtazapine® (15-45mg/jour) ou ISRS Traitements médicamenteux Symptômes cibles (2) : Agitation g avec anxiété en aigu Oxazépam® (Séresta) à doses faibles (15 mg) puis i relais l i par ISRS Agitation nocturne renforcement f t des d synchronisateurs h i t externes t ett ® ® Mirtazapine ou Miansérine ou zopiclone ® (imovane) (troubles du sommeil, inversion du rythme nycthéméral) Agitation aiguë sans troubles psychotiques souvent contexte réactionnel qui cède grâce à des mesures non pharmacologiques Agressivité, A i ié comportements d’opposition ISRS (contexte fréquent de trouble thymique) thymique), rispéridone Propriétés/indications p VIDAL z Propriétés – Anxiolytique – Sédatif d if – Myorelaxant z I di ti Indications – Anxiété (250mg) – Anxiété sévère (400mg) – Contractures douloureuses réflexes méprobamate/ tiapride Étude comparative non randomisée pour le traitement de l’agitation, agressivité et anxiété chez les personnes âgées Le tiapride plus efficace que le placebo et que le méprobamate & tolérance meilleure que le méprobamate Peyramond A A, Sem Hop Hop. 1978 May;54(13-16):542-5. May;54(13-16):542-5 Steele et al, Drugs Aging.1993;3(5):460-78. A review of evidence evidence. z JAMA. 2005; 293: 596 596--608. .ISRS sur 5 RCT un seul significatif sur agitation (17 jours) Pollock BG et al. Comparison of Citalopram, Perphenazine, and placebo for the acute treatment of spychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry. y y 2002;; 159: 460-5. Significatif g sur l’agitatio g et la labilité. z Thymorégulateurs: 3 RCT pour le Valproate et 2 pour Carbamazepine. NS sur NPI. Pb sédation et interactions médicamenteuses. z IAChE: 3 méta-analyses, 6 RCT en faveur d’un effet sur NPI . z Mémantine: 2 RCT; pas évident. évident – z Cummings JL JAMA. 2006; 67 (1) 57-63. 24 semaines, moins d’agressivité et effet préventif. Meehan KM. Comparison of rapidity acting intramuscular Olanzapine (2,5 à 5 mg) Lorazepam (1 mg) and placebo. Neuropsychopharmacilogy. 200é; 26: 494-504. Meehan KM. Comparison of rapidity acting intramuscular Olanzapine (2,5 à 5 mg) Lorazepam (1 mg) and placebo. placebo Neuropsychopharmacilogy. Neuropsychopharmacilogy 200; 26: 494-504. 494 504 Visitwise change in PANSS Excited Component score (LOCF) from baseline to 2 h post first injection of olanzapine, lorazepam, or placebo. Intramuscular administration of olanzapine 5.0 mg was significantly more efficacious than placebo at every post-baseline timepoint (30, 60, 90, 120 min). Olanzapine 2.5 mg was more efficacious than placebo at the 120-min timepoint. Lorazepam 1.0 mg was more efficacious than placebo at 60, 90, and 120 min post first injection. *p .05 relative to placebo, analysis of variance. Autres z Aromathrapy. Bain aux huiles essentielles (Ballard CG 2OO2. Bain thé thérapeutique ti (Sl (Sloane PD 2004). 2004) z Propranolol p (NA) ( ) double aveugle g versus placebo, p 31 patients p déments (85 ( +8 ans; MMS 7,5 + 7) sur 6 semaines. Perskind Alzheimer Dis Assoc Disord 2005; 19 (1): 23-8. z Acetaminophen (Douleur). Double aveugle versus placebo, 25 patients (86 + 7 ans MMS Chibnall JT. JAGS 2005; 53: 1921-9. NS. z Acétate de cyprotérone (PHRC) … A review of evidence. JAMA. 2005; 293: 596-608 E pratique En ti urgente t z Les NLPa ne sont pas sédatifs ! z Tiapride IM (de 50 à 300 mg; très variable; T max = 1 h) z Benzodiazépine e od a ép e (Rivotril ( vot gtte 3 à 5 per pe os) z Sinon Miansérine (30 mg) z Attention à l’hypotension l’h potension … Influence importante de l’entourage l entourage du patient dans les décisions des prescripteurs : Eviter de prescrire : « à la demande de ll’institution institution » « pour soulager la famille » « parce que l’entourage est défaillant» « ppar manque q de personnel p » Le traitement ne sera pas instauré si le symptôme : - a une origine i i somatique ti (par ( exemple l douleur) d l ) - a une origine iatrogène - a répondu à des interventions non médicamenteuses environnementales, thérapies comportementales. pour réduire les symptômes y p altérant la qqualité de vie Le traitement sera instauré p du patient ou mettant en péril sa sécurité ou celle de son entourage. On s’assurera que le patient bénéficie d’un traitement spécifique de la maladie (IAChE et/ou Mémantine). – S’agissant de prescriptions hors AMM ou ayant fait l’objet d’avis de précaution des autorités de santé (AFSSAPS) : - l’évaluation du rapport bénéfice/risque devra être documentée - la prescription devra être limitée dans le temps et soumise à une réévaluation fréquente. fréquente CONCLUSION U parii d Un du sens z Gardons le patient au centre de nos préoccupations – Qui gène t-il vraiment ? z Sachons nous remettre en cause: – Nous induisons des troubles, il faut composer z Ces épisodes s’inscrivent dans le cadre d’un travail de renoncement et de séparation p ppour le patient p et son entourage, qu’il faut entendre et accompagner z Notre compétence et notre disponibilité sont les éléments les plus faillibles – interprofessionnalité Un pari du sens Les troubles du comportement, agitation, agressivité, apathie, désinhibition ne sont pas des « actes insensés » mais peuvent être utilement considérés comme l’expression en «actes» plutôt qu’en paroles d’une souffrance multifactorielle que l’équipe soignante doit analyser pour la soulager par une prise en charge combinant les actions non pharmacologiques et l’utilisation rationnelle des médicaments.
