Clinique et traitement des troubles comportementaux
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CLINIQUE ET TRAITEMENTS DES SYMPTOMES COMPORTENTAUX [email protected] Capacité Gériatrie, Limeil Brevannes Avril 2013 Edvard MUNCH; 1893: le cri. 6 Étapes pour être efficace 1. Distinguer les symptômes psychologiques et les symptômes comportementaux 2. Comprendre pourquoi un comportement devient un trouble du comportement 3. Décrire au quotidien les troubles du comportement d’un patient 4. Comprendre au quotidien l’origine des comportements troublants d’un patient 5. Gérer au quotidien les troubles du comportement d’un patient avant l’utilisation des médicaments 6. Bien utiliser les médicaments devant les troubles du comportement d’un patient Une place importante en clinique Un retentissement sur les patients, les familles et les soignants Une majoration des risques de maltraitance, d’hospitalisation et d’institutionnalisation Mais peu d’études pour la description clinique et pour les traitements médicamenteux et non médicamenteux Une certaine confusion dans les définitions et les principes de prise en charge. Alain Smagghe Définition ? Appellation « globale » pour désigner différentes manifestations comportementales aiguës ou chroniques hors des normes sociales établies Quelle est la norme ? Distinguo « subtil » avec les traits de caractère d’autant que certains « troubles du comportement » sont souvent une simple majoration des traits de caractère antérieurs dont la « couleur » change. Normal ou pathologique ? Importance de la « rupture » avec le comportement antérieur et quand les troubles par leur retentissement deviennent responsables d’une impossibilité de mener à bien les taches quotidiennes. Une dé détection difficile Déni de l’entourage Progression de l’installation Multiplicité des manifestations, des combinaisons, de leurs fluctuations Repérage plus précoce des troubles « productifs » car perturbateurs Etat de crise révélateur Épuisement des soignants Ce que l’l’on sait Ils augmentent la durée de séjour Wancata J et al. The consequences of non cognitive symptoms of dementia in medical hospital departments. Int J Psychiatry Med, 2003 Ils favorisent le placement en institution Steele C et al. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patient with Psychiatry, 1990 Ils représentent 30 % du coût total de la prise en charge Beeri MS et al. The cost of behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer’s disease patients. Int J Geriatr Psychiatry, 2002 Ce que l’l’on sait Ils sont volontiers durables Alzheimer’s disease. Am J community dwelling Ce que l’l’on sait Ils sont non spécifiques de la maladie d’Alzheimer Variables selon le type de démence et pouvant orienter le diagnostic Ils sont imprévisibles (moment, nature, évolution, répercussions) Très souvent liés à l’environnement +++ Steinberg M et al. The persistence of neuropsychiatric symptoms in dementia : The Cache county study. Int J Geriatr Psychiatry, 2004 Ils entretiennent des liens complexes avec la sévérité de la démence Rosen J et al. Emergence of psychosis and depression in the longitudinal evaluation of Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry, 1991 Ils répondent partiellement aux traitements psychotropes Sink KM et al. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia. JAMA 2005 Symptômes psychologiques Étape n° n°1: distinguer « Symptômes comportementaux et Psychologiques de la démence » * Description d’un champ hétérogène de réactions psychologiques, de symptômes psychiatriques et de comportements survenant chez des patients présentant une démence quelque soit son étiologie ** * Behavioural and Psychological Sy mptoms of Dementia (IPA) International Psychogeriatrics 1996: 8(S3); 215-552 ** A clinical and Research update International Psychogeriatrics 2000: 12(S1); 51-424 Anxiété Humeur dépressive Idées délirantes Hallucinations Les symptômes comportementaux PHRC 1998/2001 – Étude REAL.FR Caracté Caractéristiques des patients à l’inclusion, N=692 Évaluation des troubles du comportement (NPI) Agressivité physique et verbale Cris Agitation Troubles du sommeil Déambulation Désinhibition Troubles de l'appétit et de l'alimentation Sommeil Comportement moteur aberrant Irritabilité/instabilité de l'humeur Désinhibition Apathie/indifférence Exaltation de l'humeur/euphorie Anxiété Dépression Thésaurisation « Fugue » Agitation/agressivité Hallucinations Idées délirantes 0 Des symptômes psychologiques et comportementaux pré présents à tous les stades de la maladie Symptômes MMSE 30-21 % n = 17 Idées délirantes 12 Hallucinations 12 Agitation 47 Dépression/dysphorie 12 Anxiété 24 Euphorie 18 Apathie 47 Impulsivité 35 Irritabilité 35 Comp. mot. Aberrant 12 [20-11] n = 20 25 15 55 45 65 0 80 40 40 30 [10-0] n = 13 31 8 85 62 54 8 92 31 54 84 10 20 30 40 50 % variable selon les individus total n = 50 22 10 60 38 48 8 72 36 42 38 MEGA M. Cu mmings JL. FIORELLOT T. Tne spectrum of behavioral changes in Alzheiemer ’s disease. Neurology 1996; 45: 130-5. Touchon J et al. Troubles Psycho-Comportementaux de la maladie d’Alzheimer. Revue du Praticien, 1998 ; 48 : 1898-1905 Mega MS et al. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer ’s disease.Neurology, 1996 Hypothè Hypothèses neuroneuro-physiologiques Étape n° n° 2 Apathie Symptômes Localisation des dysfonctionnements cérébraux Région frontale et cingulaire Dépression Lésions locus coeruleus Exaltation de l’humeur Non déterminée Hallucinations Cortex temporal Idées délirantes Cortex frontal Acétylcholine Noradrénaline Noradrénaline Sérotonine Balance dopaminocholinergique Balance dopaminocholinergique Acétylcholine Récepteurs impliqués Anxiété Non déterminée Sérotonine Agressivité Non déterminés Déambulation Cortex temporal antérieur G Cortex frontal dorsolatéral D et G Région orbito frontale Troubles alimentaires Région frontale interne gauche Non déterminés Sérotonine Comprendre pourquoi un comportement devient un trouble du comportement 60 Troubles du comportement ou comportements troublants ? Un comportement devient un trouble du comportement: AGITATION, il n’ n’arrête pas… pas… Il parle tout le temps avec plaintes, questions, appels, cris… Lorsqu’il dépasse ce que peuvent supporter l’entourage Parce qu’il leur paraît en lui-même insupportable Ou parce qu’il dure trop longtemps ou se répète trop souvent Le patient est opposant, jure, pousse des hurlements… Le patient crache, mord, bouscule, lance des objets donne, des coups, tombe volontairement… Il faut alors écouter l’entourage… Cf. contrôle inhibiteur AGITATION COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT – Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs – Activité verbale (injures) vocale (cris) motrice (coups, déambulations, fugues) – Fréquente association à l’agressivité Il bouge tout le temps avec déambulation, « fugues », rangements et dérangements, habillage et déshabillage, manipulation ou dérobement d’objets, stéréotypies (des gestes, des cris…) En particulier en fin de journée et la nuit APATHIE: il ne fait rien… rien… COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT – Souvent tardif Il n’a plus envie, il ne nous aide pas du tout, il se laisse aller pour: – Répétitions gestuelles ou verbales (cris) – Comptage à voix haute – Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement (punding) Sortir du lit Faire sa toilette Prendre ses repas Participer aux animations Communiquer avec nous et sa famille Cf. Troubles de la motivation APATHIE environ 72 % des cas Réduction des expressions affectives Perte de la recherche du plaisir Indifférence Apragmatisme – Présente à tous les stades – Trouble du comportement le plus fréquent, souvent corrélé à la gravité de la démence – Perte d’initiative motrice, cognitive et affective – Souvent confondue avec la dépression – Difficile à vivre pour l’aidant Perturbations émotionnelles – Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer – 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder : Émoussemment affectif – – – Ou au contraire incontinence émotionnelle – – – AGRESSIVITE: il est violent… violent… Violent en paroles: insultes et menaces… Violent en acte: agrippements, morsures et griffures, bousculades, coups… L’agressivité survient en règle « au contact » du patient, notamment pendant la toilette, les changes, le repas, l’administration de médicaments. Repli sur soi et anhédonisme Indifférence Apathie décrite par Cummings Brutales exacerbations du ressenti Avec pleurs, colère Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs DESINHIBITION: il ne sait plus se tenir… tenir… Ce sont les comportements souvent les plus difficiles à supporter du fait de leur caractère « déshumanisant » et qui concernent: Le déroulement du repas Les gestes et propos déplacés L’élimination urinaire et fécale. Cf. dépassement du but Troubles du SOMMEIL Trois types de troubles: – Insomnie et réveils nocturnes fréquents Difficultés pour s’endormir Se lever la nuit (plus de 2 fois) Déambulation, activité inappropriée nocturne Réveil matinal précoce Somnolence diurne Hypersomnie Décalage de phase Troubles de l’l’appé appétit et de l’l’alimentation Perte d’appétit ou appétit excessif Amaigrissement ou surpoids Anomalie de l’acte alimentaire Gloutonnerie, trop grosse bouchées Mange salement Perversions du goût Ne mange que du sucré – Inversion du rythme nycthéméral 40 % des patients Coprophagie 40% des PA demanderaient 40 min/repas Troubles de l’l’identification Troubles de la sexualité sexualité : de 3 à 6 % environ 25 % – Rares mais très perturbants – Dans les stades évolués de la maladie – Perte de la reconnaissance ( lieux, personnes) – Dominés par une baisse de la libido – Troubles de la reconnaissance de sa propre image et de l’activité sexuelle – Fausses reconnaissances – Possibles conduites de désinhibition – Phénomène de “fantôme”, conviction erronée d’une présence (avances à des inconnus) – Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d’un sosie Des comportements troublants aspé aspécifiques Associations de comportements troublants AGITATION Chez les addictifs aux drogues y compris l’alcool Le clochard sur un banc de métro En post opératoire Avec certains médicaments APATHIE AGRESSIVITE DESINHIBITION Éventuellement associés, qui « troublent les soignants parce qu’ils « dépassent les bornes » de ce qu’ils peuvent supporter. Pour chaque personne une analyse et une prise en charge individuelle s’imposent. En ré résumé résumé sumé Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Conduites agressives Apathie Repli sur soi Perte d’intérêt Démotivation Déficits cognitifs Adapté de McShane et al. (7) Opposition agressive Agression physique Agression verbale Agitation psychomotrice Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Dépression Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l’estime de soi Anxiété Culpabilité Étape n° n° 3 Hallucinations Idées délirantes Troubles de l’identification Psychose Décrire au quotidien les troubles du comportement d’un patient Analyse clinique CIRCONSTANCES: Modè valuation fonctionnelle Modèle de grille pour l’é l’évaluation fiche d’ d’observation ABC A quelle heure ? A quel endroit ? Au cours de quelle activité ? Avec quelle personne ? LE PATIENT: Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? Date Heure Nom du résident Nom de l’observateur Comportement Où Quand? Fréquence Durée Intensité Problème pour qui? M at Pourquoi un pb? Ap Midi LE SOIGNANT: Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? EVOLUTION: Quel est l’effet de l’intervention ou au contraire de la non intervention du soignant ? Quel est la durée du comportement ? Quelle est sa fréquence s’il se répète ? •Qu’est ce qui passe chez le résident ( facteurs internes? •Qu’est ce qui passe autour du résident? •Quelles sont les autres personnes présentes? •Que font elles? •Quels sont les changements récents? •Quelle est la réaction du personnel soignant au comportement? •Comment cette réaction peut- elle •maintenir le comportement? MP Pancrazi Utiliser des grilles et des échelles Plus d’une centaines de grilles Soit globales, soit spécifiques d’une catégorie de trouble Soit issues des échelles de psychiatrie classique Soit développées spécifiquement pour la démence. Inventaire NeuroNeuro-Psychiatrique Interview structuré d’un proche ou d’autres aidants recherchant des troubles dans 12 domaines • Les 12 domaines ont été isolés à la suite d’une étude approfondie de la littérature sur les troubles non cognitifs des syndromes démentiels • Les troubles de chaque domaine sont décrits en langage quotidien mais précis pour permettre les comparaisons entre les patients et la fidélité inter Observateurs . La description est phénoménologique, sans référence aux entités nosologiques. Neuro Psychiatric Inventory NPI, CUMM INGS 1994. 12 domaines - Idées délirantes - Agressivité - Hallucinations - Irritabilité - Euphorie - Troubles du sommeil - Dépression - Désinhibition - Anxiété - Apathie - Troubles du comportement alimentaire - Comportements moteurs aberrants (agitation, déambulation) Pour chaque domaine EXEMPLE L’interview structuré comporte 5 parties: Une question initiale déterminant l’existence du trouble Une série de questions précisant le profil clinique du trouble Trois séries de question permettant d’établir un score de fréquence et deux scores de retentissement (patient et entourage). AGRESSIVITE Question initiale Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider ? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ? Non : passer à la section suivante OUI: posez les questions complémentaires Score de fré fréquence 1 Moins d’une fois par semaine Questions complé complémentaires Le patient est-il agacé par les personnes qui essayent de s’occuper de lui ou s’oppose-t-il à certaines activités comme prendre un bain ou changer de vêtements ? Le patient est-il buté, exige-t-il que tout soit fait à sa manière ? Le patient est-il peu coopératif et refuse-t-il l’aide qu’on lui apporte ? Le patient a-t-il d’autres comportements qui font qu- il n’est pas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande … (4/8) Score de gravité gravité Diriez vous que le degré de gravité est: 1 Léger : ce comportement est perturbant mais il est possible de le contrôler en attirant l’attention du patient vers d’autre chose ou en le réassurant JE MAITRISE 2 Environ deux fois par semaine 2 Moyen: 3 Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours 4 Tous les jours ou pratiquement tout le temps ce comportement est perturbant et il est difficile d’attirer l’attention du patient vers autre chose ou de le contrôler JE MAITRISE DIFFICILEMENT 3 Important : Le comportement est très perturbant et représente une source majeur de difficultés. L’administration de médicaments est souvent nécessaire. JE NE MAITRISE PAS. Inventaire neuropsychiatrique Score de retentissement 0 pas du tout 1 perturbation minimum: presque aucun changement dans les activités de routine 2 Légèrement: quelques changements dans les activités de routine mais peu de modification dans la gestion du temps de travail 3 Modérément: désorganise les activités de routine et nécessite des modifications dans la gestion du temps de travail 4 Assez sévèrement: désorganise, affecte l’équipe et les autres patients, représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail 5 très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, source d’angoisse majeure pour l’équipe soignante et les autres patients, prend du temps habituellement consacré aux autres patients ou à d’autres activités 2 versions : soignant et aidant Evaluation de 12 troubles: Idées délirantes, Hallucinations, Agitation/Agressivité, Dépression, Anxiété, Euphorie, Apathie, Désinhibition, Irritabilité, Comportement moteur aberrant, Troubles Sommeil, Troubles de l ’appétit Fré Fréquence: < 1fois/semaine(1) à tous les jours (4) Gravité Gravité: 1 à 3 Fré Fréquence x Gravité Gravité = Score/12 Retentissement: 1 à 5 NPI-ES L’année gérontologique 2003. Fré Fréquence/retentissement Groupe I (les plus fréquents/ les plus éprouvants) Groupe II (relativement fréquents/ relativement éprouvants) Psychologiques Délires (10-73%) Hallucinations (12-49%) Humeur dépressive (40-50%) Insomnie Anxiété (15%) Psychologiques Troubles de l'identification Comportementaux Agression physique Errance Impatience Apathie (25-70%) Groupe III (moins fréquents/ prise en charge possible) Comportementaux Pleurs Jurons Questions répétitives Comportementaux Poursuite incessante d'un Agitation (10-45%) Comportement contraire aux proche convenances et désinhibition Manque d'entrain (8-12%) Cris Allées et venues (9-20%) Echelle des Personnes Agées Difficiles qui Epuisent (EPADE®) L’échelle d’évaluation des personnes âgées difficiles (EPAD V2). NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2010) 10, 215—219 En ré résumé sumé Une description univoque parce que phénoménologique des symptômes Un inventaire exhaustif Des scores très entourages dépendants Un bon outil pédagogique en pratique clinique Et surtout un bon outil épidémiologique L’échelle d’évaluation des personnes âgées difficiles (EPAD V2). NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2010) 10, 215—219 Tr. du comp. comp. = alertes Étape n° n°4 Alerte diagnostique Alerte évolutive Comprendre au quotidien l’origine des comportements troublants d’un patient Alerte de vulnérabilité Alerte d’un entourage malade Ultime alerte Alerte aux mauvaises pratiques Alerte diagnostique Alerte diagnostique Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Démences fronto-temporales Conduites agressives Apathie Repli sur soi Perte d’intérêt Démotivation Déficits cognitifs Adapté de McShane et al. (7) Opposition agressive Agression physique Agression verbale Agitation psychomotrice Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Dépression Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l’estime de soi Anxiété Culpabilité – – – Démences à Corps de Lewy – – Hallucinations Idées délirantes Troubles de l’identification Psychose Troubles inauguraux du comportement Troubles cognitifs au 2ème rang Troubles précoces de l’humeur – – – – Individualisation récente Hallucinations visuelles ++ très détaillées, parfois auditives, somesthésiques ou olfactives Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle) Variations de l’attention et de la vigilance Fluctuation des performances Symptômes moteurs parkinsoniens Alerte évolutive Alerte diagnostique Démences vasculaires – Evolution par paliers – Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle) – Idées délirantes (40 % des cas) – Hallucinations fréquentes – Troubles obsessionnels possibles Jost BC et al. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease : a natural history study.J Am.Geriatr Soc 1996 ; 44 : 1078-1081 Données de l’étude REAL.FR – suivi à 1 an Description de l’é l’évolution volution des troubles comportement en fonction du statut cognitif cognitif à l’inclusion (M. Benoî Benoît et al) Alerte évolutive Formes lé légères (MMS 2121-30) Troubles du comportement Symptômes Localisation des dysfonctionnements cérébraux Région frontale et cingulaire Récepteurs impliqués % (N) à V1 Variation entre V1 et V3 (%) Idées délirantes 9,3 (24) +2,3 Apathie Hallucinations 3,9 (10) +1,5 Dépression Lésions locus coeruleus Agitation/Agressivité 32 (83) -3,4 Dépression /Dysphorie -5,5 Anxiété 41,3 (107) -9,6 Exaltation de l’humeur Hallucinations Non déterminée 37,5 (97) 4,2 (11) +1,2 Idées délirantes Cortex frontal Acétylcholine Noradrénaline Noradrénaline Sérotonine Balance dopaminocholinergique Balance dopaminocholinergique Acétylcholine 47,1 (122) +6,2 Anxiété Non déterminée Sérotonine Désinhibition 8,1 (21) +1,6 Irritabilité / Instabilité de l’humeur 32,4 (84) + 0,9 Agressivité Non déterminés Comportement moteur aberrant 16,2 (42) +8,2 Déambulation Cortex temporal antérieur G Cortex frontal dorsolatéral D et G Région orbito frontale Sommeil 16,6 (43) -4,0 Troubles alimentaires Région frontale interne gauche Non déterminés Appétit / Troubles de l’alimentation 21,6 (56) +3,2 Exaltation de l’humeur /Euphorie Apathie /Indifférence P=0.014 P=0.039 Cortex temporal Sérotonine Données de l’étude REAL.FR – suivi à 1 an Description de l’é l’évolution volution des troubles comportement en fonction du statut cognitif cognitif à l’inclusion (M. Benoî Benoît et al) Alerte évolutive Sources de nouvelles complications Gêne à l’accès aux soins Certains troubles s’amendent ou disparaissent Formes modé modérées (MMS 1111-20) Troubles du comportement % (N) à V1 Variation entre V1 et V3 (%) Idées délirantes 23,8 (53) - 6,8 P=0.008 Hallucinations 4,9 (11) + 2,7 Agitation/Agressivité 41,7 (93) - 4,8 Dépression /Dysphorie 40,4 (90) - 6,8 Anxiété 41,3 (92) - 9,9 Exaltation de l’humeur /Euphorie 9,9 (22) - 0,5 Apathie /Indifférence 61 (136) + 1,3 Désinhibition 12,1 (27) + 5,4 Irritabilité / Instabilité de l’humeur 42,6 (95) -2,7 Comportement moteur aberrant 29,1 (65) + 10,8 P<.0001 Sommeil 11,2 (25) + 10,3 P=0.003 Appétit / Troubles de l’alimentation 21,1 (47) + 6,2 P=0.04 Alerte de vulné vulnérabilité rabilité Alerte de vulnérabilité Symptômes Classes pharmacologiques Apathie Neurlopetique, Inhibiteurs de la recapture de sérotonine hypersomnie Neuroleptiques, benzodiazépines Euphorie Agents sérotoninergiques, oestrogènes, corticoïdes Désinhibition Mémantine Instabilité psychomotrice Inhibiteurs de la recapture de sérotonine Hallucinations Agonistes dopaminergiques Anticholinergiques Anticholinestérasiques Zolpidem Corticoïdes Affections intercurrentes Fièvre Globe urinaire Fécalome Douleurs Les bas débits sanguins cérébraux Les troubles sensoriels Les médicaments… Alerte d’un environnement malade La santé physique – – – – – – – fatigabilité épuisement pathologies cardiovasculaires cancéreuses diminution de la réponse immunitaire pathologies respiratoires retard de cicatrisation Vitaliano PP. Scanlan JM. Health Psychol 1998; 17 (6): 520-9. Glaser R. Sheridan J. Malarkey W B. Psychosom Med 2000; 62 (6): 804-7. Bauer M E, Vedhara K. Perks P. J. Neuroimmunol. 2000; 103 (1): 84-92. Ultime alerte Une alerte aux mauvaises pratiques Une focale réduite, Un accompagnement Des co-morbidités significatives un amalgame ente ATCD et pathologie active, une parole discréditée, une imputabilité présumée, Une phase palliative une banalisation des troubles, une obligation de résultats … Des origines multiples INCONFORT SOMATIQUE COGNITIF P E R C E P T I O N ENVIRONNEMENT Comprendre la part cé cérébrale Les comportements troublants peuvent être secondaires à: - la maladie d’Alzheimer - par atteinte de certaines régions cérébrales - par une atteinte de certains neurotransmetteurs Mais ATTENTION aux souffrances associées - syndrome confusionnel - une autre maladie cérébrale INCONFORT PSYCHOLOGIQUE Comprendre le rôle du corps Comprendre le rôle du cognitif Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Un inconfort au niveau du corps Des difficultés de communication et une protestation contre l ’échec - du fait d’une mauvaise installation du patient dans son lit, dans son fauteuil… - Du fait d’une maladie qui entraîne de la fièvre, une douleur, une constipation, un essoufflement et n’importe quel autre symptôme source d’inconfort physique… Le patient ne peut plus s’exprimer par les mots et va s’exprimer par son comportement: - Soit une demande qu’il vous adresse - Soit et souvent en même temps, une protestation contre les difficultés pour comprendre, s’exprimer, se rappeler… Comprendre le rôle de l’l’affectif Comprendre le rôle de l’l’environnement Les comportements troublants peuvent être secondaires à: Une souffrance psychologique dont les facteurs doivent être recherché: - Personnalité et histoire de vie - Évènement douloureux récent - Conflit familial - Réaction psychologique devant les difficultés liées à la maladie - Manque de sommeil - Symptômes psychiatriques: anxiété, dépression, délire, hallucinations. Les comportements troublants peuvent être secondaires à: UN ENVIRONNEMENT PHYSIQUE non familier, bruyant, non adapté aux handicaps et à la déambulation UNE STIMULATION insuffisante ou excessive, non adaptée au patient UNE EQUIPE OU UN ENTOURAGE instable, connaissant mal le patient, non formé sur la maladie, ne sachant pas gérer ses émotions. SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A: SCPD et MODELE INTEGRATIF Lésions Problème médical •température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urine souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès dentaire, mycose buccale). • trouble transit • déshydratation . • Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de boisson. Problème médicamenteux •Arrêt brutal. • Modification récente de dose. • Introduction d’un nouveau produit. • Confusion dans les prises. de vie Symptômes comportementaux Environ- Problème physique •confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa position est inconfortable, débute des escarres. • Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté. • A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) : “ Je n’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?! ” -nement Problème relationnel ou affectif Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en particulier en raison d’idées délirantes. • conflits relationnels Modification récente de l’environnement Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ • Un changement de lieu de vie Organes neurologiques Des sens Etat Histoire Psychologique L’autre stress Etat somatique Personnalité Généralité ralité Étape n° n°5 Contention est synonyme de mauvaise qualité de vie Gérer au quotidien les troubles du comportement d’un patient avant l’utilisation des médicaments Mesures comportementales en premières intention Tous les intervenants participent à l’évaluation et aux aménagements Dangerosité Dangerosité Agir sur le cerveau Dépister la violence envers autrui mais aussi l’auto-agressivité Conduite suicidaire, actes médico-légaux, finances Entourage: éclatement familial, conjugopathie, crise psycho-sociale. Il faut prévenir, diagnostiquer et traiter les maladies du cerveau associées Il faut rechercher un syndrome confusionnel, en particulier d’origine médicamenteuse, par action directe ou par sevrage Agir sur le cognitif Agir sur le corps Il faut rechercher les maladies surajoutées qui toutes peuvent se révéler par des comportements troublants Il faut chercher systématiquement et éliminer tous les facteurs d’inconfort physique: habits, protections, mobilier, lumière, chaleur… Respecter les biorythmes notamment veille sommeil Il faut augmenter le confort, la détente, le plaisir au cours des soins quotidiens et par des techniques corporelles telles que massage, toucher, psychomotricité, relaxation, balnéothérapie, esthétique, gymnastique douce… Il faut éviter la mise en échec en connaissant les capacités de la personne pour comprendre, évaluer, s’exprimer, agir… pour ne pas susciter la frustration en la confrontant à une tache impossible et au contraire lui proposer des activités conduisant au plaisir de réussir encore Il faut maintenir la communication en appliquant certaines règles comme par exemple: - se mettre en face et établir un contact physique - Nommer la personne et se nommer - Adopter un ton de voix apaisant et des phrases simples - Reconnaître à la personne le droit à la colère - Commencer par écouter sans penser, et observer le non verbal - Faire valider par le patient ce que vous pensez avoir compris de ses propos… Agir sur l’l’affectif Il faut reconnaître et respecter le passé de la personne: évènements douloureux, personnalité, habitudes de vie Il faut respecter le système familial, reconnaître sa souffrance, lui proposer de l’aide, savoir établir avec lui une alliance pour trouver des solutions Il faut croire à la persistance des besoins physiologiques de présence, d’échange, d’accompagnement et de soutien empathique Action psychologique Si verbalisation possible: Psychothérapie brève – apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et favoriser l’aménagement par le patient de ses idées délirantes – augmenter la compliance aux soin. thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole – favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une vie relationnelle. Il faut savoir faire appel aux professionnels du soin psychologique si nécessaire, psychiatre et psychologue mais agir sur l’affectif n’est l’exclusivité de personne Agir sur l’l’environnement Une équipe adaptée - Suffisante en nombre - Multidisciplinaire - Permanente - Formée et soutenue au long cours - Avec un projet clair de soins et de vie - Et une personnalisation »patient par patient » de ce projet Une architecture adaptée - Taille modeste des unités - Aménagement réfléchi - Déambulation libre en sécurité - Environnement sonore discret - Contrôle des issues. Histoire de vie Modes de réaction au stress cognition Situation Symptôme comportemental Résultat de la mé métata-analyse de Brodaty (2003) A porté sur 30 études rassemblant 34 interventions sur 17 années La Lux thérapie a un effet sur les troubles du sommeil mais pas sur l’agitation La pet thérapie agit sur l’agitation La musicothérapie agit sur l’agitation Grade A treatment recommendation was achieved for institutionalization delay (multicomponent interventions for the caregiver, CG). Grade B recommendation was reached for the person with dementia (PWD) for: improvement in cognition (cognitive training, cognitive stimulation, multicomponent interventions for the PWD); activities of daily living (ADL) (ADL training, multicomponent interventions for the PWD); behavior (cognitive stimulation, multicomponent interventions for the PWD, behavioral interventions, professional CG training); mood (multicomponent interventions for the PWD); QoL (multicomponent interventions for PWD and CG) and restraint prevention (professional CG training); for the CG, grade B was also reached for: CG mood (CG education, CG support, multicomponent interventions for the CG); CG psychological well-being (cognitive stimulation, multicomponent interventions for the CG); CG QoL (multicomponent interventions for PWD and CG). Définition Approches non mé médicamenteuses Une forte attente Maladie chronique Traitements médicamenteux curatifs en attente Approches, techniques non méd ou interventions psychosociales. Quatre grandes cibles d’interventions: - les capacités cognitives par la sollicitation et l’entraînement de ces dernières, - les affects modifiés par une approche psycho dynamique, - le bien être en rapport avec l’environnement architectural mais aussi organisationnel - et l’insertion notamment familiale par un accompagnement et une formation des aidants familiaux. Il ne s’agit pas ici d’activités à but occupationnel, mais bien de réinscrire la personne âgée fragilisée dans des schémas d’apprentissage motivants. Une histoire très récente Hétérogènes Insuffisamment évaluées Coûteuses Une méthodo à construire Pas efficaces et pas financées? Ou efficaces et financées? Quelles interventions? Quelles méthodes? Fondamental 2 Fondamental 1 un changement d’état dans le sens d’une amélioration, d’un maintien des capacités résiduelles ou d’un ralentissement du déclin. L’intervention se justifie par la volonté d’un professionnel d’apporter plus de confort à une personne malade. C’est là une différence majeure avec l’animation qui vise avant tout à donner de la vie à l’institution sans forcément modifier l’état de santé de la personne. Toutes les interventions obéissent à la même façon de faire, une approche de type rééducation avec le séquençage suivant : - bilan initial choix d’une indication réadaptative, la mise en place d’un programme séquencé dans le temps réalisation d’une évaluation de l’action thérapeutique sur la cible définie dès le début de l’intervention. TRAITEMENTS Quatre cibles potentielles les capacités cognitives par la sollicitation et l’entraînement de ces dernières, les affects modifiés par une approche psycho dynamique, le bien être en rapport avec l’environnement architectural mais aussi organisationnel l’insertion notamment familiale par un accompagnement et une formation des aidants familiaux MEDICAMENTEUX DES SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX 3 principes d’ d’utilisation des mé médicaments Étape n° n° 6 Bien utiliser les médicaments devant les 1. Traiter la maladie de fond 2. Eviter les médicaments susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles du comportement 3. Utiliser les psychotropes quand ils sont indiqués. symptômes comportementaux d’un patient Effets du donepezil sur la cognition: ADASADAS-Cog Traiter la maladie d’Alzheimer Changement ADAS-Cog /état basal PRINCIPE 1 amélioration –3 *** –2 –1 ** 0 *** *** * *** 18 Endpoint 1 2 3 4 Etat basal 10 mg/day (n=157) 5 mg/day (n=154) Placebo (n=162) 6 12 30 Declin washout *p<0.0012; **p<0.0007; ***p<0.0001 vs placebo Rogers et al., 1998a Effets de la galantamine sur la cognition: ADASADAS-Cog Effets de la rivastigmine sur la cognition: ADAS-Cog 6–12 mg/j rivastigmine 1–4 mg/j rivastigmine Placebo Galantamine 24 mg Galantamine 32 mg Placebo –4 ** 0 1 * * 2 3 4 5 * –2 *p<0.05; **p<0.001 vs placebo 0 1 2 3 Declin 4 Etat basal 26 –1.0 * Cummings et al., 2000 657 patients, suivi de 4 à 6 mois. Symptomes Inclusion Suivi Délire 63 (9,6 %) 41 (6,2 %) Hallucinations 40 (6,1 %) 24 (3,7 %) 80 70 50 53,9 40 47,5 47,2 44,3 36,2 31,4 29,7 24,8 30 20 10 0 P. Frémont, Int Med J. of EuroDisney 2004. neuroleptiques anxiolytiques antidépresseurs hypnotiques –5 Rivastigmine –4 Placebo –3 –2 40 30 20 10 –1 0 Baseline Rivastigmine 3–12 mg/day Placebo 50 0 12 20 Week 20 Weeks *p<0.01 vs placebo; **p<0.001 vs placebo Effets des traitements spécifiques sur les SCPD (MA légère à modérée) Etude EXELAN 60 Appetit Euphorie Comportement nocturne Désinhibition Hallucinations Dépression étude B452, OC analysis *p<0.05 vs baseline; **p<0.001 vs baseline Idées délirantes Apathie Anxieté Comportement moteur aberr. Agitation –0.5 0 ** 60 –6 Improvement * –1.5 changement/état basal Amélioration –2.5 –2.0 70 * –7 ** Raskind et al., 2000 Score NPI 10-item – % patients améliorés 30% /tat basal Score NPI 10-item –8 * ** Irritabilité NPI Changement/état basal –3.0 Temps (semaines) Effets de la rivastigmine sur les troubles comportementaux dans la DCL ** ** 24 †p=0.02 –4.0 ** 12 OC analysis *p<0.001 vs placebo vs placebo Corey-Bloom et al., 1998 Effets comportementaux de la rivastigmine 26 semaines de traitement (NPI) –3.5 *† –1 Declin 12 18 Semaines de traitement amélioration –3 ** ** Patients améliorés (% ) –1 ADAS-Cog mean (± SEM) change from baseline ADAS-Cog changement/état basal * Amélioration –2 baseline contrôle McKeith et al., 2000 Etude RAMQ confirment que l’initiation d’un traitement de la mémantine démontre un effet de stabilisation significatif des prescriptions de psychotropes et des neuroleptiques en particulier • confirment en cela les données de la base de données de la Caisse d’Assurance Maladie Française. • montrent que, dans la cohorte IAChE, qui inclue des patients plus jeunes et probablement des patients atteints d’une forme plus légère de la maladie d’Alzheimer, cet effet de stabilisation n’a pas été démontré. PRINCIPE 2 Eviter les médicaments susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles du comportement Syndrome sérotoninergique ILS SONT NOMBREUX Anticholinergiques: antihistaminiques, antispasmodiques digestifs bronchiques et urinaires, antiparkinsoniens… Psychotropes: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques, thymo-régulateurs, antiépileptiques… Antibiotiques: quinolone, triméthoprime-sulfamethoxazole… Nausée-Vomissement Diarrhée Céphalée Sécheresse buccale FLUOXETINE FLUVOXAMINE PAROXETIN E CITALOPRAM SERTRALINE ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + ++ + + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + + ++ ++ ++ Constipation Somnolence Insomnie ++ ++ + + Cauche mars Antalgiques et anti-inflammatoires: codéine, tramadol, dextropropoxyphène, AINS, corticoïdes… Médicaments cardio-vasculaires: digoxine, furosémide, anti-arythmiques, warfarine, anti-hypertenseur… Médicaments digestifs: métoclopramide, antiH2, IPP… Tout médicament qui vient d’être introduit ou arrêté chez le patient est potentiellement suspect. Nervosité Anxiété Tremblement Transpiration ++ ++ ++ ++ Asthénie Troubles sexuels Prise de poids Amaigrissement Vertige Troubles de l'accommodation + + + + ++ + + + ++ + ++ Incidence supérieure à 10 % + incidence inférieure à 10 % Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39. Les bonnes indications des psychotropes PRINCIPE 3 Utiliser les psychotropes quand Il existe une souffrance psychique du patient Qui ne relève pas d’une prise en charge de troubles somatiques, cognitifs ou de l’environnement Qui n’est pas suffisamment améliorer par une prise en charge non pharmacologique Avec des arguments cliniques suffisants en faveur: ils sont indiqués D’un syndrome dépressif D’un trouble anxieux Idées délirantes, illusions, hallucinations. Diffé Différentes classes Anti-dépresseurs Anxiolytiques Anti-psychotiques Hypnotiques Antiépileptiques Thymo-régulateur Dopaminiergiques Antiandrogènes… Traitements mé médicamenteux Concertation professionnelle sur le traitement de l’l’agitation, de l’l’agressivité agressivité, de l’l’opposition et des troubles psychotiques dans les dé démences M BENOIT, C ARBUS, F BLANCHARD, V CAMUS, V CERASE, J-P CLEMENT, P FREMONT, O GUERIN, C HAZIF-THOMAS, F JEANBLANC, C LAFONT, O MOREAUD, M PEDRA, M PONCET, S RICHARD-HARSTON, A-S RIGAUD, M-E SOTO-MARTIN, J TOUCHON, B VELLAS, L-J FITTEN, P ROBERT Revue de gériatrie. novembre 2006; Tome 31: n°9. Bulletin AFSSAPS du 9 mars 2004 – une incidence trois fois plus élevée des accidents vasculaires cérébraux (AVC), Troubles psychotiques aigus Neuroleptique injectable à action immédiate si refus du traitement per os et risque immédiat pour le patient et/ou l’entourage (dose minimale efficace) assorti d’une surveillance rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique) réévaluation de la prescription toutes les six heures FDA avril 2005: Alerte sur les risques de décés / groupe placébo: risque 1,6 à 1,7 ( 4,5% /2,6%) Dans les études beaucoup de patients sont au stade sévère de la maladie Efficacité: 20% > au placébo l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) attire l’attention des professionnels de santé sur les points suivants : – une incidence environ deux fois plus élevée des décès. - L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les patients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement ; - Le bénéfice-risque du traitement par olanzapine des patients recevant ce médicament pour des troubles psychotiques et/ou des troubles du comportement liés à une démence doit être soigneusement réévalué. Dans l’attente des résultats de cette évaluation, l’Afssaps rappelle aux professionnels de santé que RISPERDAL® n’est pas indiqué dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence. Le risque de mort avec un traitement par antipsychotique 15 essais : 3353 traitements et 1757 placebo Décès : 118 (3.5 %) et 40 (2.3 %) => Efficaces mais dernier recours Odd Ratio : 1.54 LS Schneider, JAMA 2005 Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005 Dec 1;353(22):2335-41. Rispé Rispéridone dans la dé démence :incidence des effets extrapyramidaux 25 incidence * 20 *p<0,5 vs.placebo 15 CONCLUSIONS: If confirmed, these results suggest that conventional antipsychotic medications are at least as likely as atypical agents to increase the risk of death among elderly persons and that conventional drugs should not be used to replace atypical agents discontinued in response to the FDA warning. 10 5 0 placebo n=163 0,5mg/j n=149 1mg/j n=148 2mg/j n=162 Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115 Utilisation des neuroleptiques classiques Dans une étude de DEVANAND (1998) 1 mg d’Haldol donne tous les effets secondaires(chutes, rétention d’urine mouvement extrapyramidaux…) et aucun bénéfice pour le patient. Une fois un traitement NLP instauré 71% des patients sont encore traités au bout d’un mois, 42% après 6 mois, et 34% à un an ! Dans une étude récente 9% des patients âgés institutionnalisés recevaient des NLP sans présenter de trouble psychotique ni agitation! The expert Consensus Guideline: Using Antipsychotic Agents in Older Patients Alexopoulos et al. J Clin Psychiatry 2004. 65 (2): 5-99. Les antipsychotiques sont indiqué indiqués dans: Schizophrénie Manie avec symptômes psychotiques Démence avec agitation dans un contexte délirant Dépression majeure avec symptômes psychotiques Troubles délirants (schizophrenie tardive) Les antipsychotiques sont parfois indiqué indiqués dans: Manie sans troubles psychotiques Confusion Démence avec agitation sans délire Dépression agitée sans trouble psychotique Dépression majeure anxieuse sans troubles psychotiques Les antipsychotiques ne sont pas indiqué indiqués dans: Les nausées et les vomissements L’irritabilité et l’hostilité en l’absence d’un trouble psychiatrique majeur Les autres formes de dépression Les troubles paniques Les douleurs de type neurologique Les troubles anxieux généralisés L’hypochondrie La labilité émotionnelle L’insomnie et les troubles du sommeil Traitements mé médicamenteux Symptômes cibles (1) : Troubles psychotiques aigus neuroleptique injectable à action immédiate si refus du traitement per os et risque immédiat pour le patient et/ou l’entourage (dose minimale efficace) assorti d’une surveillance rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique) réévaluation de la prescription toutes les six heures Troubles psychotiques subaigus ou chroniques Rispéridone® 0,25 à 2 mg par jour en deux prises. Agitation avec irritabilité Mirtazapine® (15-45mg/jour) ou ISRS Traitements mé médicamenteux Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer's Disease Symptômes cibles (2) : Agitation avec anxiété en aigu Oxazépam® (Séresta) à doses faibles (15 mg) puis relais par ISRS Agitation nocturne renforcement des synchronisateurs externes et Mirtazapine® ou Miansérine ® ou zopiclone ® (imovane) (troubles du sommeil, inversion du rythme nycthéméral) D.P. Devanand. Agitation aiguë sans troubles psychotiques souvent contexte réactionnel qui cède grâce à des mesures non pharmacologiques Agressivité, comportements d’opposition ISRS (contexte fréquent de trouble thymique), rispéridone N ENGL J MED 2012; 367:1497-1507October 18, 2012 A review of evidence. evidence. JAMA. 2005; 293: 596596-608. .ISRS sur 5 RCT un seul significatif sur agitation (17 jours) Pollock BG et al. Comparison of Citalopram, Perphenazine, and placebo for the acute treatment of spychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry. 2002; 159: 460-5. Significatif sur l’agitatio et la labilité. Thymorégulateurs: 3 RCT pour le Valproate et 2 pour Carbamazepine. NS sur NPI. Pb sédation et interactions médicamenteuses. IAChE: 3 méta-analyses, 6 RCT en faveur d’un effet sur NPI . Mémantine: 2 RCT; pas évident. – Cummings JL JAMA. 2006; 67 (1) 57-63. 24 semaines, moins d’agressivité et effet préventif. Meehan KM. Comparison of rapidity acting intramuscular Olanzapine (2,5 à 5 mg) Lorazepam (1 mg) and placebo. Neuropsychopharmacilogy. 200é; 26: 494-504. Meehan KM. Comparison of rapidity acting intramuscular Olanzapine (2,5 à 5 mg) Lorazepam (1 mg) and placebo. Neuropsychopharmacilogy. 200; 26: 494-504. Autres Aromathrapy. Bain aux huiles essentielles (Ballard CG 2OO2. Bain thérapeutique (Sloane PD 2004). Propranolol (NA) double aveugle versus placebo, 31 patients déments (85 + 8 ans; MMS 7,5 + 7) sur 6 semaines. Perskind Alzheimer Dis Assoc Disord 2005; 19 (1): 23-8. Acetaminophen (Douleur). Double aveugle versus placebo, 25 patients (86 + 7 ans MMS Chibnall JT. JAGS 2005; 53: 1921-9. NS. Acétate de cyprotérone (PHRC) … Visitwise change in PANSS Excited Component score (LOCF) from baseline to 2 h post first injection of olanzapine, lorazepam, or placebo. Intramuscular administration of olanzapine 5.0 mg was significantly more efficacious than placebo at every post-baseline timepoint (30, 60, 90, 120 min). Olanzapine 2.5 mg was more efficacious than placebo at the 120-min timepoint. Lorazepam 1.0 mg was more efficacious than placebo at 60, 90, and 120 min post first injection. *p .05 relative to placebo, analysis of variance. En pratique urgente A review of evidence. JAMA. 2005; 293: 596-608. Les NLPa ne sont pas sédatifs ! Tiapride IM (de 50 à 300 mg; très variable; T max = 1 h) Benzodiazépine (Rivotril gtte 3 à 5 per os) Sinon Miansérine (30 mg) Attention à l’hypotension … Influence importante de l’l’entourage du patient dans les dé décisions des prescripteurs : Eviter de prescrire : « à la demande de l’institution » « pour soulager la famille » « parce que l’entourage est défaillant» « par manque de personnel » Le traitement ne sera pas instauré si le symptôme : - a une origine somatique (par exemple douleur) - a une origine iatrogène - a répondu à des interventions non médicamenteuses environnementales, thérapies comportementales. Le traitement sera instauré pour réduire les symptômes altérant la qualité de vie du patient ou mettant en péril sa sécurité ou celle de son entourage. On s’assurera que le patient bénéficie d’un traitement spécifique de la maladie (IAChE et/ou Mémantine). – S’agissant de prescriptions hors AMM ou ayant fait l’objet d’avis de précaution des autorités de santé (AFSSAPS) : - l’évaluation du rapport bénéfice/risque devra être documentée - la prescription devra être limitée dans le temps et soumise à une réévaluation fréquente. Un pari du sens Gardons le patient au centre de nos préoccupations Sachons nous remettre en cause: – Qui gène t-il vraiment ? CONCLUSION – Nous induisons des troubles, il faut composer Ces épisodes s’inscrivent dans le cadre d’un travail de renoncement et de séparation pour le patient et son entourage, qu’il faut entendre et accompagner Notre compétence et notre disponibilité sont les éléments les plus faillibles – interprofessionnalité Un pari du sens Les troubles du comportement, agitation, agressivité, apathie, désinhibition ne sont pas des « actes insensés » mais peuvent être utilement considérés comme l’expression en «actes» plutôt qu’en paroles d’une souffrance multifactorielle que l’équipe soignante doit analyser pour la soulager par une prise en charge combinant les actions non pharmacologiques et l’utilisation rationnelle des médicaments.
