Troubles psychocomportementaux du sujet âgé

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TROUBLES
PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
du SUJET AGE
DEMENT
Dr. V. LEFEBVRE des NOETTES
PSYCHIATRE des HOPITAUX
C.H.E.R. AP-HP
INTRODUCTION
„
„
„
„
„
„
LES TROUBLES
PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
TRES FREQUENT DANS L A M.A. et la
D.T.A.( 3O%)
„ CONDITIONNENT LE MAINTIEN à
DOMICILE
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Intérêt
M.A. =850 000 CAS en France
PREVALENCE = 1,5% à 65 ans
30% à 8O ans
45%>90 ans
Première CAUSE de DEMENCE ( 70%)
devant les démences vasculaires , mixtes et à
corps de LEWY
COÛT SOCIAL = 30 à 40 MILLIARDS de
francs en l ’an 2OOO
Evolution du concept
„
„
Troubles du comportement
Signes comportementaux et psychologiques
de la démence ( consensus International
Psychiatric Association)
– troubles de la perception, du contenu des
pensées, de l’humeur ou du comportement
fréquemment observés chez les patients déments
(IPA, 2002 )
– En décalage avec le fonctionnement antérieur
– Composante à part entière de la maladie
– Hétérogénéité, physiopathologie complexe
Apparition précoce des SCPD dans la M.A.
Apparition progressive au cours de la maladie
Signal d’alerte pour le diagnostic
Variations selon les individus: 1/3 ont SCPD
sévères
Conditionnent l’évolution de la maladie
Source de souffrance et de baisse de qualité
de vie pour le patient
Première cause de détresse pour les proches
et par conséquent d’hospitalisation et de
placement
Source d’épuisement pour le soignant
Augmentent le coût de prise en soin
1
Classification des troubles
„
Affectifs et émotionnels
–
–
–
–
–
–
„
Dépression
Anxiété
Perturbations émotionnelles
Exaltation de l’humeur
Apathie
Conduites régressives
Psychotiques
– Hallucinations
– Troubles perceptifs
– Idées délirantes
„
Comportementaux
– Agitation, agressivité
– Instabilité psychomotrice
– Compulsions
„
Troubles des
conduites
élémentaires
– Sommeil
– Conduites alimentaires
– Sexualité
L ’ échelle de COHEN-MANSFIELD
évalue en intensité et en sévérité ,
l ’agitation verbale ou gestuelle avec ou
sans agressivité
„ l ’échelle d ’APATHIE en 18 items de
MARIN (1991)
„
„
UN OUTIL D’ÉVALUATION : LE NPI-ES
Neuro Psychiatric Inventory
Équipe Soignante
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation / Agressivité
• Version développée pour évaluer les
patients vivant en institution
Dépression / Dysphorie
• Évaluation de 12 signes
psychologiques et comportementaux
Exaltation de l’humeur / Euphorie
• Repose sur l’interrogatoire d’un
membre de l’équipe soignante en
l’absence du patient
Anxiété
Apathie / Indifférence
Impulsivité / Désinhibition
Irritabilité / Instabilité de l’humeur
Comportement moteur aberrant
Troubles du sommeil
Troubles de l’appétit et de l’alimentation
PRÉVALENCE
Sous score composite moyen
12
10
50
n=510
44,3
40
20
13,3
24,3
20,5
13,5 12,9
ap
at
hi
e
si
nh
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iti
on
irr
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bi
lit
c
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14,7
4,5
0
ci
na
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10,2
9,8
7,8
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5,7
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10,5
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10
29,8
25,0
24,7
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n
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n
I
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ps rita
b
yc
ho ilité
m
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e
H
al
47,9
46,3
28,3
30
(s c o re c o m po s ite = fré que nc e x s é vé rite ; m a xim um = 12).
(d'a prè s M e ga M .e t a l.,1996
44,3
32,8
0
F igure . S o us s c o re c o m po s ite m o ye n de s dix c o m po rte m e nts é va lué s pa r l'é c he lle NP I
42,7
36,9
xi
ét
2
MMSE 11-20
an
4
63,5
MMSE 21-30
60
re
s
6
70
Léger
Modéré
Sévère
dé
p
8
D’après M. Benoît et al. Rev Med Int. 2003
2
Fréquence/retentissement
Évaluer la gravité de l’état
d’agitation/agressivité
„
Selon son retentissement
– Déshydratation voire dénutrition
– Chutes avec traumatismes
– Réactions de rejet voire maltraitance de la
part de la famille
Groupe I
(les plus fréquents/
les plus éprouvants)
Groupe II
(relativement fréquents/
relativement éprouvants)
Psychologiques
Délires (10-73%)
Hallucinations (12-49%)
Humeur dépressive (40-50%)
Insomnie
Anxiété (15%)
Psychologiques
Troubles de l'identification
Comportementaux
Agression physique
Errance
Impatience
Apathie (25-70%)
Groupe III
(moins fréquents/
prise en charge possible)
Comportementaux
Pleurs
Jurons
Questions répétitives
Comportementaux
Poursuite incessante d'un
Agitation (10-45%)
Comportement contraire aux proche
convenances et désinhibition Manque d'entrain
(8-12%)
Cris
Allées et venues (9-20%)
19
Etiologies
ETIOLOGIES
ENVIRONNEMENTALES
„ FONCTIONNELLES
„ SOCIALES ET OU FAMILIALES
„ SOMATIQUES
„ IATROGENES
„ PSYCHIATRIQUES
„
Facteurs
Psychologiques et
environnementaux
Soutien patients,
soutien et guidance aidants
Formation soignants
Adaptation du lieu de vie
Lésions cérébrales
Troubles
du
comportement
Psychotropes
Causes somatiques
et iatrogènes
Traitement étiologique
SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A:
Problème médical
•température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urine
souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès
dentaire, mycose buccale).
• trouble transit
• déshydratation .
• Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de
boisson.
Problème médicamenteux
•Arrêt brutal.
• Modification récente de dose.
• Introduction d’un nouveau produit.
• Confusion dans les prises.
Problème physique
•confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa
position est inconfortable, débute des escarres.
• Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté.
• A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de
l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) :
“ Je n’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?! ”
Problème relationnel ou affectif
Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en
particulier en raison d’idées délirantes.
• conflits relationnels
Modification récente de l’environnement
Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ
• Un changement de lieu de vie
Inadéquation de l’environnement
Stimulation insuffisante ou excessive,
mal adaptée
„ Environnement sensoriel inadapté: bruit
excessif, éclairage défectueux,
promiscuité
„ Espace insuffisant pour la déambulation
ou ergonomie non adaptée aux
handicaps
„
3
Inadéquation de l’environnement
Stimulation insuffisante ou excessive,
mal adaptée
„ Environnement sensoriel inadapté: bruit
excessif, éclairage défectueux,
promiscuité
„ Espace insuffisant pour la déambulation
ou ergonomie non adaptée aux
handicaps
„
Attitudes inadaptées entourage
Soignants et / ou famille non formés
Contre attitudes négatives
„ Mauvaises gestion des émotions
„ Sur stimulation avec mise en échec
„ Manque de respect
„ ou au contraire infantilisation
„
„
Analyse de situation problème
Réactions psychologiques du patient à ses
difficultés cognitives ou neurologiques
„
Troubles mnésiques
Où?
– =>perplexité, irritabilité, idées délirantes( « on me vole »)
„
Désorientation
„
Troubles de compréhension du langage , des gnosies
– => angoisse, délire
Quand?
– => erreurs d’interprétation, incompréhension,délire, angoisse,
agitation
„
Trouble d’expression
„
Troubles praxiques ou exécutifs
„
Incontinence
Dans quelles circonstances?
Quelle situation?
Facteurs déclenchant?
Changement récent?
A quel moment de la journée?
– => irritabilité, repli sur soi, tristesse
Comment?
– => sentiment d’incompétence
Quel est ce trouble?
Depuis combien de temps?
– => sentiment de perte de dignité
Pourquoi?
Quel sens donner?
14
La DEPRESSION
30 à 70%
„ L ’ EXALTATION de L ’HUMEUR 8%
„ L ’ANXIETE
48%
„ LABILITE EMOTIONNELLE
30%
„ APATHIE
72%
„ CONDUITES REGRESSIVES
15%
„
DELIRES
22%
PARANOIDE SIMPLES :vols préjudices
persécutions,jalousie
„ sd d ’EKBOM
„ sd CHARLES BONNET
„ sd de CAPGRAS illusion de sosie
„ sd de FREGOLI fausse reconnaissance
de plusieurs personnes comme étant la
même personne
„
„
4
INSTABILITE PSYCHOMOTRICE 50%:
DEAMBULATION
„ AKATHISIE,SYNDROME de GODOT
„ AGITATION 60%:
„ VERBALE OU PHYSIQUE , avec ou sans
AGRESSIVITE
„ CRIS 10 à 30%
„ compulsions et stéréotypies 20 à 50%
„
Les hallucinations surtout visuelles
„ 10% DANS La MALADIE D ’ALZHEIMER
„ 80% dans La DEMENCE à CORPS de
LEWY
„
„
„
„
„
„
Troubles du SOMMEIL , dus à l ’augmentation
de l ’apathie,inversion nycthémérale,
sun dowing
troubles des conduites alimentaires dus aux
troubles de l ’odorat du goût et de la satiété
= anorexie ,plus rarement, pica et
hyperphagie
troubles des conduites sexuelles plutôt dans
le sens d ’une baisse de la libido
ELIMINER
UNE CAUSE SOMATIQUE
„ UN SYNDROME CONFUSIONNEL
„ UNE IATROGENIE
„ UN PROBLEME ENVIRONNEMENTAL
„ UN PROBLEME FAMILIAL OU D ’EQUIPE
„
„
Repères
Axes du traitement
) stade léger à modéré
Soutien
aidant
Stimulation
Orientation
Dans réalité
pharmacologie
) stade modérément
sévère à sévère
Support social
) stade sévère
39
Hôpital de jour
USA
Accueil de jour
AJ Thérapeutique
USA
AJ
Institution
temps plein
Unité vie Alzheimer
5
Évaluer la tolérance de
l’entourage
Évaluer le réseau relationnel
Identifier l’aidant principal
„ Évaluer le rôle des aidants indirects
„ Prévenir les facteurs de détresse et de
burn-out
„ Évaluer les risques de maltraitance
„
A domicile
„
„
„
„
„
Stratégie de coping
prévenir et traiter une dépression
d ’épuisement
savoir proposer des séjours de répit
accompagner et orienter l ’aidant naturel
dans ses démarches sociales
( APA, Sauvegarde de justice, curatelle ,
tutelle, aides au domicile , portage de repas,
prescription de séances d ’orthophonie et de
kinésithérapie…)
A éviter
„
„
„
„
„
„
„
Sur stimulation
Carence de stimulation
Éclairage défectueux
Bruits intempestifs
Modifications brutales de l’environnement
Déménagements, déplacements répétés
Infantilisation etc.
Un milieu inadapté ou des attitudes inadaptées des
proches peut contribuer à l'apparition de SPCD ou les
aggraver.
„
Faire alliance avec la famille
„
Intérêt des réunions de familles pour réduire
les conflits et le stress des proches
–
–
–
–
Expliquer et dédramatiser les troubles,
Guider pour mieux adapter attitudes
Apprendre à mieux communiquer
Informer sur le traitement et les soins
A favoriser
„
„
Approches comportementales pour interrompre ou
réduire activités ou situations qui favorisent SPCD
( renforcement positif)
Augmenter l’ orientation:
–
–
–
–
„
Respecter rythmes de vie patient
Renforcer rythme veille/sommeil normal
Renforcer indicateurs de temps
Signalétique dans la maison
Stimuler le patient , lutter contre l’ apathie :
– Stimulation externe sensorielle , motrice ou cognitive
– Activités manuelles seul ou en groupe, gymnastique, « ateliers
mémoire »,écoute de musique , présence d’animaux
domestiques, éclairage intense .
„
Préserver l’identité
– Techniques d’évocation du passé
– Garder un rôle dans la famille, le groupe
6
Éviter les sources de déséquilibre et
d’angoisse en particulier vespérales et
nocturnes
„
éclairage suffisant le soir,
Action psychologique
„
„
„
„
„
simplification et sécurisation du lieu de vie,
lutte contre le bruit,
lutte contre la carence de stimulation dans la
journée,
prévention de l’inversion du rythme veille–
sommeil
Si verbalisation possible: Psychothérapie brève
– apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et
favoriser l’aménagement par le patient de ses idées
délirantes
– augmenter la compliance aux soin.
– voire veilleuse dans la chambre,
„
thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de
parole
– favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une
vie relationnelle.
Adapter celui-ci au domicile ou en
institution au niveau des :
„ bruits
„ lumières
„ repères spatiaux-temporaux
„ pictogrammes
„ espaces de déambulation sécurisé
internes ou externes
„ portes à code
„
En institution
Approches multidisciplinaires
avec des cibles multiples
„
„
„
„
„
„
Aménagement de l’environnement spatial
Aménagement de l’environnement temporel
Approches comportementales
Approches relationnelles
Approches sociothérapiques
Approches familiales
…/…
Aménager l’espace pour la stimulation
¾
Élargir le périmètre de
déambulation
¾ Tenir compte des
itinéraire de
déambulation par
rapport à un sujet
normal
¾
Permettre une activité
physique sans danger
¾
Lutter contre la carence
de stimulation
¾ Patio ou jardin aménagé
¾ Lieu d’animation
spécifique, au calme
7
Créer un environnement
apaisant
en tenant compte des déficits perceptifs des patients
¾
Travail sur la couleur
¾ Couleur non saturées
pastel dans les petites pièces , les chambres =>
sensation de quiétude
¾ Couleur franches
Signalisations , repères qui pallient à la
désorientation
Effet stimulant dans les lieux d’animation
¾ Uniformité des couleurs des lieux « à risque »
Mesures comportementales
„
Rétablir rythme veille sommeil
– Sorties, Promenades
– Activités alternatives
„
Apaiser
– Musiques douces
– Bains chauds
– Intérêt de l’ animal familier
„
Valoriser
– Impliquer dans les actes du quotidien
„
Formation et supervision des
soignants en institution
Recours à
– l’orthophoniste
– L’animation
Une attitude calme, tolérante et
bienveillante,
„ sans pour autant être complaisante,
„ apporte une empathie et une
réassurance aptes à favoriser un
étayage dans la réalité.
„
Démarche comportementale
„
„
„
„
„
„
Identifier les SCPD à traiter
Recueillir les informations : ABC
Identifier le déclencheur, prendre en compte la
souffrance des uns et des autres
Se fixer des objectifs
Motiver les aidants
Évaluer les progrès et adapter les plans de soin
Approche relationnelle
POUR LE PATIENT
groupes de stimulations cognitives ou
individuels
„ psychothérapie individuelle ou à
médiation artistique ou corporelle
„ psychothérapie institutionnelle
„ sorties culturelles ou de loisirs adaptés
„
„
„
„
„
„
Tenir le malade à l'écart des situations et des
individus susceptibles de provoquer des
comportements perturbateurs
Lui parler d'une voix douce et rassurante
Une personne agitée est abordée de face, lentement
et calmement
Se mettre au niveau du malade
…/…
8
Apprendre à mieux communiquer avec le patient
A favoriser
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Parler en se mettant en face
Capter son regard
Sourire,
Adopter un ton de voix
normal (apaisant)
Faire des phrases simples
Etre tolérant et positif
Établir un contact physique
Si besoin rappeler qui on est
Nommer la personne
A éviter
„
„
„
„
„
„
„
„
le "on" dépersonnalisant
les longs raisonnements
les interdits, le "non"
les situations d'échec
les mots complexes
la dévalorisation
les questions (comment je
m'appelle ?)
les contentions
Ex d’ ateliers thérapeutiques
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Sociothérapie
„
„
„
„
Méthode pour maintenir ou reconstruire
l ’identité sociale en potentialisant la vie
relationnelle
mode de soutien psychologique basé sur
l’activité de la vie quotidienne, la qualité
des relations en tenant compte des règles
utilisés dans les psychothérapies
Nécessité d’espaces adaptés
Exemple art thérapie: musicothérapie...
Atelier esthétique (schéma corporel)
Atelier promenade (marche en extérieur,
resocialisation)
Groupe de parole ( phasie, réminiscence)
Gymnastique douce ( équilibre, mobilité)
Musique ( gnosie, réminiscence)
Culinaire ( inscription dans le réél, praxies, gnosies,
attention)
Artisanal ( praxies, gnosies, attention, expression)
Mémoire ( réminiscence, fonctions exécutives)
Atelier équilibre (prévention des chutes…)
Résultat de la méta-analyse de Brodaty
(2003)
„
A porté sur 30 études rassemblant 34
interventions sur 17 années
La Lux thérapie a un effet sur les
troubles du sommeil mais pas sur
l’agitation
„ La pet thérapie agit sur l’agitation
„ La musicothérapie agit sur l’agitation
„
Corrélations clinico anatomo biologiques
Traitement pharmacologique
symptômes
Localisation des
lésions
Récepteurs impliqués
apathie
Frontale et cingulaire
ACH, NA
Dépression
Locus coeruleus
NA 5HT
Exaltation humeur
Pharmacological treatment of neuropsychiatric Symptoms of
dementia A review of evidence
JAMA Feb 2, 2005;5:596-608
Balance dopamino
cholinergique
Hallucinations
Cortex temporal
Balance dopamino
cholinergique
Délire
Cortex frontal
Ach
Anxiété
5HT
Agressivité
Cortex temporal ant G
Cortex frontal
dorsolatéral D et G
déambulation
Orbito frontale
5HT
9
„
„
„
„
Rispéridone dans la démence
„
„
„
„
„
„
N=625 patients
Moyenne âge : 83+/- 8ans
Moyenne MMS : 6,6/30
Étude multicentrique, randomisée cas
contrôle
Durée 12 semaines
Randomisation:
DEPRESSION ET ANXIETE =
IRS,IRSNA,RIMA
DELIRES ET HALLUCINATIONS = IACh puis
neuroleptique nouvelle génération
agitation et agressivité IACh Aricept Reminil
Exelon et/ouglutamatergique et NL
antipsychotiques
ATTENTION , AFFASSPS 2004
ZYPREXA
RISPERDAL PREFERER TIAPRIDAL
Rispéridone dans la démence
total à la BEHAVE AD
7
Moyenne
d’amélioration 6
par rapport 5
à la baseline
4
moyenne de significativité
*p=0,002 vs placebo
**p=0,01vs placebo
3
2
1
0
– Rispéridone: 0, 5mg/j, 1mg/j, 2mg/j
– placebo
placebo
n=163
1mg/j
n=148
Dose de Rispéridone
Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115
Rispéridone dans la démence :incidence
des effets extrapyramidaux
incidence 25
*
Interactions médicamenteuses dans
le traitement de la MA
Anti
psychotiques
20
*p<0,5
vs.placebo
15
Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115
10
Effet anticholinergique
central
Tricycliques
Benzodiazépines
1mg/j
n=148
2mg/j
n=162
ISRS
Donepezil
_
Fluoxétine
placebo 0,5mg/j
n=163
n=149
Anticholinestérasiques
Anticonvulsivants
5
0
Nl
classiques
Antidépresseurs
_
Fluoxétine
Galantamine
_
Paroxétine
Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115
10
Stratégie pharmacologique
„
1ére intention:
„
2éme intention:
En cas de crise avec
agitation et agressivité:
– IACE : anxiété, dépression, délire, apathie, agitation
– Ou Memantine : délire, agitation, apathie (démence sévère)
„
– ISRS: anxiété,dépression, impulsivité, irritabilité
– Benzodiazépines si crise anxieuse
– Neuroleptiques atypiques si délire et agitation corrélée au délire
„
– recourir aux benzodiazépines per os selon la
compliance du patient
– antiépileptiques: si agitation ou agressivité rebelle
attention Démence à corps de Lewy :intolérance aux neuroleptiques
Recommandations
générales
„
Ne recourir à une approche pharmacologique que
– si les causes secondaires, environnementales ou
somatiques associées des SPCD ont été traitées
– Et si des interventions non pharmacologiques ont
échouées.
„
„
Recommandations 2
„
„
„
Choisir un produit en fonction
– des symptômes ciblés,
– du risque d’effets latéraux les moins nocifs possibles
– et des pathologies concomitantes.
Privilégier la monothérapie
„
„
„
„
„
„
„
Les SCPD ont une incidence notable sur le
pronostic de la MA
Leur prévention est essentielle
Les mesures non pharmacologiques sont
toujours à proposer en premier lieu dans la
prise en charge des troubles du
comportement du sujet âgé
Le but premier est de prévenir pour réduire
les troubles
En synergie avec les médicaments si les
conséquences comportementales sont
notables
Démarrer à petites doses, augmenter par paliers et
maintenir la dose efficace , la mieux tolérée.
Si un bénéfice est obtenu, poursuivre le traitement
quelques semaines.
Si le patient est stable durant cette période débuter
la diminution progressive du traitement ou sa prise
discontinue.
Réévaluer fréquemment les signes car les
fluctuations sont caractéristiques des SCPD.
Si possible, ne modifier qu’un seul traitement à la
fois,
Apprendre au patient et à la famille à repérer les
effets positifs et indésirables du traitement
PSYCHOTROPES et
DEMENCES
En résumé
„
De nature psychotique :
– si l’intensité est modérée on privilégiera le tiapride
per os (en gouttes notamment),
– si l’intensité est forte on aura recours aux
antipsychotiques atypiques (gouttes ou forme
velotab)
3éme intention:
„
De nature anxieuse :
„
1996 Rapport E. ZARIFIAN : les
Français consomment trop de
psychotropes
2003 Rapport de la cour des comptes : les
personnes âgées consomment trop de
médicaments aux premier rang desquels
on trouve les psychotropes les
médicaments du système cardio-vasculaire,
du diabète, antidouleur …
11
QUI PRESCRIT ?
ET POURQUOI ?
à 80% en
ville, puis
„ les Gériatres, les Neurologues et les
Psychiatres.
„ Pour soulager la famille,car l’entourage
est défaillant, à la demande de
l’institution,ou par manque de
personnel…
PRESCRIPTIONS EXCESSIVES
et INADEQUATES ?
„
„
„
„
„
LES ETUDES
„
„
„
„
„
„
„
PEU portant sur les plus de 80 ans
Définition floue du sujet âgé (60 ou 65 ans)
Difficultés d’inclure des patients très âgés
dans les études,car :
POLYPATHOLOGIES
POLYPRESCRIPTIONS
DEMENCES
VALIDATION des ECHELLES
compliance
N .I.H. Consensus 1992
70% des patients âgés ne prennent pas
de 25 à 50% de leur prescription
„ DIFFICILE de savoir ce que les patients
prennent vraiment
(habitudes,croyances,médias, internet,
auto-médication,oublis…)
„
„
A quelles doses?
„
„
„
Modifications de l’absorption, du transport, de
la bio disponibilité, du métabolisme et de
l’élimination des médicaments.
La demi-vie tend à augmenter avec l’âge ainsi
que les concentrations sanguines pour une
dose donnée par rapport au sujet jeune.
Mais, PRUDENCE NE VEUX PAS DIRE MINI
DOSE; IL FAUT SAVOIR ATTEINDRE
PROGRESSIVEMENT LA DOSE NORMALE
D’UN ADULTE JEUNE.
Arguments de TOLERANCE et de
IATROGENIE
Or , sauf pour la Dépression très peu
d’études portent sur les possibles effets
positifs des psychotropes:
Baisse de la souffrance morale et physique
Diminution des troubles
Maintien d’une insertion sociale.
REGLES de PRESCRIPTIONS
„
„
„
„
„
TOUS les PSYCHOTROPES PEUVENT ETRE
CONFUSIOGENE
NE PAS RAJOUTER un produit ( soupes )
PREFERER la MONO THERAPIE
ATTENTION AUX BZD…LE SEVRAGE
est parfois impossible (TEMESTA)
Penser aux FENETRES THERAPEUTIQUES
(long 5 fois la demie vie )
12
LES CLASSES
THERAPEUTIQUES
LES
LES
„ LES
„ LES
„ LES
„
„
ANTIDEPRESSEURS
NEUROLEPTIQUES
ANXIOLYTHIQUES
THYMOREGULATEURS
ANTICHOLINESTERASIQUES
LES ANTIDEPRESSEURS
„
„
„
„
„
„
LES I. S. R. S.
„
„
„
„
„
„
Bon rapport efficacité tolérance
Bon index thérapeutique=diminution du
risque toxique en cas de T.S.
Cibles symptomatiques visées:
Troubles cognitifs, irritabilité,anxiété, t.o.c.
Dépression caractérisée.
DEROXAT,PROZAC, FLOXIFRAL,SEROPRAM,
ZOLOFT
LES NON IMAO,NON
TRICYCLIQUES,NON ISRS
IXEL, NORSET, EFFEXOR
VIVALAN
„ STABLON
„ ATHYMIL
„ MOCLAMINE
„
„
DUREE du TRAITEMENT
TRAITEMENT D’ATTAQUE: 3mois
„ (rémission des symptômes dépressifs)
„ TRAITEMENT de CONSOLIDATION:6 à
9 mois (prévention des rechutes)
„ TRAITEMENT PREVENTIF : 1 à 5 ans
voire à vie si 3ème rechute
„
La plus sous et la plus mal utilisée: (SKOOG
1993) 43% des plus de 85 ans en ville
prennent au moins un psychotrope et 20%
des sujets déprimés ont un traitement
antidépresseur adapté.
LES TRICYCLIQUES:
Anafranil, laroxyl, prothiaden,tofranil,
surmontil, pertofran, quitaxon,
kinupril,defanil.
CONTRE-INDICATIONS:
Glaucome , Adénome de la prostate, trouble
du rythme,IDM récent,I. rénale sévère
Et LES DEMENCES DEGENERATIVES.
Les neuroleptiques
Les plus prescrit dans les démences d’après
une étude américaine (1998-1999)chez les
plus de 65 ans
Days of therapy in %
Dementias
30%
Depression
21%
Schizophrenia
18%
Bipolar
9%
Other
22%
„
13
LES NEUROLEPTIQUES
CLASSIQUES
PHENOTHIAZINES:
Largactil,Melleril, Nozinan, Tercian,
Théralène….
„ BUTYROPHENONES : Haldol
„ BENZAMIDES : Tiapridal ,Dogmatil,
Solian
Utilisation des neuroleptiques
classiques
„
„
„
„
„
„
NLP CLASSIQUES :REGLES de
PRESCRIPTION
„
„
„
„
PRESENTER UNE PATHOLOGIE
PSYCHOTIQUE : DELIRE ENVAHISSANT,
HALLUCINATIONS ANGOISSANTES ou
GENANTES, DISSOCIATION de la PENSEE et
des ACTES etc…
L’AGITATION n’est pas un symptôme
psychotique
EFFETS SECONDAIRES: sd Parkinsionien,
dyskinésies tardives ,rétention d’urine,
troubles de la mémoire, apathie, sd
confusionnel
C.I. ABSOLUE : Démence à Corps de LEWY
LES NOUVEAUX
ANTIPSYCHOTIQUES
LEPONEX ( clozapine) le plus
intéressant mais le plus dangereux
(agranulocytose)
„ RISPERDAL (risperidone) 1à 5 mg max.
„ ZYPREXA (olanzapine) 5 à 15 mg max.
„ LOXAPAC très utilisé en injectable en
cas d’urgence une ampoule en I.M.
„
Dans une étude de DEVANAND (1998)
1 mg d’Haldol donne tous les effets
secondaires(chutes, rétention d’urine
mouvement extrapyramidaux…) et aucun
bénéfice pour le patient.
Une fois un traitement NLP instauré 71% des
patients sont encore traités au bout d’un
mois, 42% après 6 mois, et 34% à un an !
Dans une étude récente 9% des patients
âgés institutionnalisés recevaient des NLP
sans présenter de trouble psychotique ni
agitation!
LES NOUVEAUX
ANTIPSYCHOTIQUES
„
„
„
„
„
Peu d’études chez le sujet âgé,bonne
tolérance, donc meilleure observance
Commencer par des demi-doses et
augmenter progressivement selon tolérance
et effets thérapeutiques , réévaluer la
prescription régulièrement en vue de l’arrêter
Ne prescrire que si les autres thérapeutiques
ont échoué (antich., IRS, Anxiol. Non BZD
aménagement de l’environnement…)
ATTENTION!!!zyprexa et risperdal x 3,5 AVC
X 2 D.C. dans une étude récente de l’AFFAS si
prescit dans le cadre d’une démence avec
ACH
LES ANXIOLYTIQUES
„
„
„
„
„
„
„
LES B. Z. D.
CONSENSUS:importance des effets
secondaires, sédation, ataxie, amnésie
confusion, désinhibition : si nécessaire
prescription limitée dans le temps et à demivie courte (seresta 1Oh., xanax 12 h. ,
lexomil 20 H )
Préférer les non bzd
EQUANIL,
SPASMINE,EUPHYTOSE,STRESSAM
ATARAX antihistaminique +anticholinergique
BUSPAR nlp déguisé
14
Les hypnotiques
„
„
Privilégier une molécule non bzd
Imovane,
stilnox,mepronizine,phytothérapie
Les thymorégulateurs
Bénéficient à l’heure actuelle d’un
intérêt dans les troubles du
comportement du sujet âgé dément
„ Mais pas d’études contrôlées dans cette
indication
„ Tegretol 200 à 400 mg surveiller nfs
alat
„ Depamide 300 à 9OO mg
„
CONCLUSION
LES ANTICHOLINESTERASIQUES
„
„
„
„
( Cummings 2000)
Intérêt dans les troubles du comportement du patient
dément dans l’apathie , les hallucinations, l’agitation,
l’agressivité qu’il s’agisse de la M. A , de la DCL , de
la D.V.
ARICEPT 5 à 10 mg
EXELON 1,5 à 6 mg
REMINYL 4 à 24 mg
„
PSYCHOTROPES ET DEMENCES ?
„
OUI pour les BZD, les TRICYCLIQUES,les
HYPNOTIQUES et les NEUROLEPTIQUES
NON pour les ANTICHOLYNESTHERASIQUES
,les IRS
PRUDENCE pour les nouveaux
ANTIPSYCHOTIQUES.
„
„
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