Troubles psychocomportementaux du sujet âgé

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TROUBLES
PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
du SUJET AGE
DEMENT
Dr. V. LEFEBVRE des NOETTES
PSYCHIATRE des HOPITAUX
C.H.E.R. AP-HP
INTRODUCTION
M.A. =850 000 CAS en France
PREVALENCE = 1,5% à 65 ans
30% à 8O ans
45%>90 ans
Première CAUSE de DEMENCE ( 70%)
devant les démences vasculaires , mixtes et à
corps de LEWY
COÛT SOCIAL = 30 à 40 MILLIARDS de
francs en l ’an 2OOO
LES TROUBLES
PSYCHOCOMPORTEMENTAUX
TRES FREQUENT DANS L A M.A. et la
D.T.A.( 3O%)
CONDITIONNENT LE MAINTIEN à
DOMICILE
Evolution du concept
Troubles du comportement
Signes comportementaux et psychologiques
de la démence
( consensus International
Psychiatric Association)
– troubles de la perception, du contenu des
pensées, de l’humeur ou du comportement
fréquemment observés chez les patients déments
(IPA, 2002 )
– En décalage avec le fonctionnement antérieur
– Composante à part entière de la maladie
– Hétérogénéité, physiopathologie complexe
Intérêt
Apparition progressive au cours de la maladie
Signal d’alerte pour le diagnostic
Variations selon les individus: 1/3 ont SCPD
sévères
Conditionnent l’évolution de la maladie
Source de souffrance et de baisse de qualité
de vie pour le patient
Première cause de détresse pour les proches
et par conséquent d’hospitalisation et de
placement
Source d’épuisement pour le soignant
Augmentent le coût de prise en soin
Apparition précoce des SCPD dans la M.A.

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Classification des troubles
Affectifs et émotionnels
– Dépression
–Anxiété
– Perturbations émotionnelles
– Exaltation de l’humeur
–Apathie
– Conduites régressives
Psychotiques
– Hallucinations
– Troubles perceptifs
– Idées délirantes
Comportementaux
– Agitation, agressivité
– Instabilité psychomotrice
– Compulsions
Troubles des
conduites
élémentaires
– Sommeil
– Conduites alimentaires
– Sexualité
L ’ échelle de COHEN-MANSFIELD
évalue en intensité et en sévérité ,
l ’agitation verbale ou gestuelle avec ou
sans agressivité
l ’échelle d ’APATHIE en 18 items de
MARIN (1991)
Troubles du sommeil
Comportement moteur aberrant
Troubles de l’appétit et de l’alimentation
Irritabilité / Instabilité de l’humeur
Impulsivité / Désinhibition
Apathie / Indifférence
Exaltation de l’humeur / Euphorie
Anxiété
Dépression / Dysphorie
Agitation / Agressivité
Hallucinations
Idées délirantes
Neuro Psychiatric Inventory
Équipe Soignante
•Version développée pour évaluer les
patients vivant en institution
•Évaluation de 12 signes
psychologiques et comportementaux
•Repose sur l’interrogatoire d’un
membre de l’équipe soignante en
l’absence du patient
UN OUTIL D’ÉVALUATION : LE NPI-ES
0
2
4
6
8
10
12
Délires
Hallucinations
Agitations
Dysphorie
Anxiété
Euphorie
Apathie
Désinhibition
Irritabilité
Instabilite psychomotrice
Léger
Modéré
Sévère
Figure. Sous s co re co mpo site mo yen des dix co mporteme nts éva lués par l'éche lle NP I
(score composite = fréquence x sévérite; maximum = 12).
(d'après Mega M.et a l.,1996
Sous score composite moyen
PRÉVALENCE
10,5 5,7
36,9
44,3
4,5
47,9
10,2
28,3
14,7
20,5
24,7
7,8
44,3 42,7 46,3
9,8
63,5
13,3
25,0 29,8
24,3
32,8
13,5 12,9
0
10
20
30
40
50
60
70
délire
hallucinations
agitation
dépression
anxiété
euphorie
apathie
désinhibition
irritabilité
comp.
mot. aberr.
sommeil
appétit
MMSE 21-30
MMSE 11-20
D’après M. Benoît et al. Rev Med Int. 2003
n=510

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Évaluer la gravité de l’état
d’agitation/agressivité
Selon son retentissement
– Déshydratation voire dénutrition
– Chutes avec traumatismes
– Réactions de rejet voire maltraitance de la
part de la famille
Fréquence/retentissement
Groupe I Groupe II Groupe III
(les plus fréquents/
les plus éprouvants) (relativement fréquents/ relativement éprouvants) (moins fréquents/ prise en charge possible)
Comportementaux Psychologiques
Troubles de l'identification
Psychologiques
Délires (10-73%)
Hallucinations (12-49%)
Humeur dépressive (40-50%)
Insomnie
Anxiété (15%)
Comportementaux
Agression physique
Errance
Impatience
Apathie (25-70%)
Comportementaux
Agitation (10-45%)
Comportement contraire aux
convenances et désinhibition
(8-12%)
Cris
Allées et venues (9-20%)
Pleurs
Jurons
Questions répétitives
Poursuite incessante d'un
proche
Manque d'entrain
ETIOLOGIES
ENVIRONNEMENTALES
FONCTIONNELLES
SOCIALES ET OU FAMILIALES
SOMATIQUES
IATROGENES
PSYCHIATRIQUES
Etiologies
Lésions cérébrales
Psychotropes
Troubles
du
comportement
Facteurs
Psychologiques et
environnementaux
Soutien patients,
soutien et guidance aidants
Formation soignants
Adaptation du lieu de vie Causes somatiques
et iatrogènes
Traitement étiologique
Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ
• Un changement de lieu de vie
Modification récente de l’environnement
Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en
particulier en raison d’idées délirantes.
• conflits relationnels
Problème relationnel ou affectif
•confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa
position est inconfortable, débute des escarres.
• Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté.
• A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de
l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) :
“Je n’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?!”
Problème physique
•Arrêt brutal.
• Modification récente de dose.
• Introduction d’un nouveau produit.
• Confusion dans les prises.
Problème médicamenteux
•température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urine
souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès
dentaire, mycose buccale).
• trouble transit
• déshydratation .
• Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de
boisson.
Problème médical
SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A:
Inadéquation de l’environnement
Stimulation insuffisante ou excessive,
mal adaptée
Environnement sensoriel inadapté: bruit
excessif, éclairage défectueux,
promiscuité
Espace insuffisant pour la déambulation
ou ergonomie non adaptée aux
handicaps

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Inadéquation de l’environnement
Stimulation insuffisante ou excessive,
mal adaptée
Environnement sensoriel inadapté: bruit
excessif, éclairage défectueux,
promiscuité
Espace insuffisant pour la déambulation
ou ergonomie non adaptée aux
handicaps
Attitudes inadaptées entourage
Soignants et / ou famille non formés
Contre attitudes négatives
Mauvaises gestion des émotions
Sur stimulation avec mise en échec
Manque de respect
ou au contraire infantilisation
Réactions psychologiques du patient à ses
difficultés cognitives ou neurologiques
Troubles mnésiques
– =>perplexité, irritabilité, idées délirantes( « on me vole »)
Désorientation
– => angoisse, délire
Troubles de compréhension du langage , des gnosies
– => erreurs d’interprétation, incompréhension,délire, angoisse,
agitation
Trouble d’expression
– => irritabilité, repli sur soi, tristesse
Troubles praxiques ou exécutifs
– => sentiment d’incompétence
Incontinence
– => sentiment de perte de dignité
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Analyse de situation problème
Où?
Dans quelles circonstances?
Quelle situation?
Quand? Facteurs déclenchant?
Changement récent?
A quel moment de la journée?
Comment? Quel est ce trouble?
Depuis combien de temps?
Pourquoi? Quel sens donner?
La DEPRESSION 30 à 70%
L ’ EXALTATION de L ’HUMEUR 8%
L ’ANXIETE 48%
LABILITE EMOTIONNELLE 30%
APATHIE 72%
CONDUITES REGRESSIVES 15%
DELIRES 22%
PARANOIDE SIMPLES :vols préjudices
persécutions,jalousie
sdd’EKBOM
sd CHARLES BONNET
sd de CAPGRAS illusion de sosie
sd de FREGOLI fausse reconnaissance
de plusieurs personnes comme étant la
même personne

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Les hallucinations surtout visuelles
10% DANS La MALADIE D ’ALZHEIMER
80% dans La DEMENCE à CORPS de
LEWY
INSTABILITE PSYCHOMOTRICE 50%:
DEAMBULATION
AKATHISIE,SYNDROME de GODOT
AGITATION 60%:
VERBALE OU PHYSIQUE , avec ou sans
AGRESSIVITE
CRIS 10 à 30%
compulsions et stéréotypies 20 à 50%
Troubles du SOMMEIL , dus à l ’augmentation
de l ’apathie,inversion nycthémérale,
sun dowing
troubles des conduites alimentaires dus aux
troubles de l ’odorat du goût et de la satiété
= anorexie ,plus rarement, pica et
hyperphagie
troubles des conduites sexuelles plutôt dans
le sens d ’une baisse de la libido
ELIMINER
UNE CAUSE SOMATIQUE
UN SYNDROME CONFUSIONNEL
UNE IATROGENIE
UN PROBLEME ENVIRONNEMENTAL
UN PROBLEME FAMILIAL OU D ’EQUIPE
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Axes du traitement
Soutien
aidant
pharmacologie
Support social
Stimulation
Orientation
Dans réalité
Repères
)stade léger à modéré
)stade modérément
sévère à sévère
)stade sévère
Hôpital de jour
USA
Accueil de jour
AJ Thérapeutique
USA
AJ
Institution
temps plein
Unité vie Alzheimer