Thérapie Positionnelle Sleep Position Trainer

NightBalance T ([phone] F ([phone] [e-mail] www.nightbalance.be
Formulaire de Demande
Thérapie Positionnelle Sleep Position Trainer
Institution
Nom et lieu de votre hôpital:
Données du patient
Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Courriel*
Numéro de téléphone
Demande
SPT – Sleep Position Trainer € 399,- (tva inclus)**
SPT Experience € 50,- (tva inclus)***
La diagnose/l’indication
Le patient souffre du syndrome de l’apnée obstructive du sommeil positionnelle (SAOS)
Le patient souffre d’un ronflement positionnel
Le SPT Experience offre à vos patients la possibilité d’essayer un SPT sans engagement durant 28 jours.
Après ces quatre semaines, le patient renvoie le SPT Experience en utilisant l’enveloppe retour jointe. Les
données seront collectées et un rapport sera rédigé et envoyé à vous et à votre patient.
Combinaison SPT Experience + achat SPT
Si, après avoir essayé le SPT Experience, votre patient décide d’acheter un SPT, la moitié des frais engagés
(max € 25,-) sera réglée sur le prix d’achat du SPT.
Données médecins spécialistes
Nom
Département
Courriel
Date
* Données nécessaire en rapport à la notification de paiement.
** Ce prix de lancement est offert à votre patient par NightBalance Belgique, le prix recommandé par le fabricant NightBalance est
€ 685,- tva inclus. Le taux réduit de l’ SPT est valable jusqu’au 31 Décembre 2017.
*** Le service, les frais postaux, la sangle élastique et la collection des données du software sont inclus dans le prix.