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Expérience d’une prise en charge
de quinze cas de stress aigu
post-traumatique au centre
psychothérapique de Gireugne (Indre)
T. Humbert*
Depuis le redécoupage des secteurs
de l’Indre, opéré en mars 1999, le
CPG gère en direct deux secteurs
de psychiatrie générale d’environ
70 000 habitants chacun : le secteur de
Châteauroux et Vatan d’une part, le
secteur du Blanc et de ses environs,
d’autre part ; en outre, en coopération
avec le centre hospitalier de la Châtre
(via la création du syndicat interhospitalier de psychiatrie de l’Indre,
depuis décembre 2000), il s’occupe du
troisième secteur de psychiatrie générale du département, de 70 000 habitants également.
Au cours de ces dernières années,
nous avons assisté à de nombreux événements qui ont nécessité la prévention d’un syndrome de stress posttraumatique (SPT), dont les symptômes exprimés par les patients sont
de trois ordres :
– les troubles anxieux ;
– l’inhibition (et affects dépressifs
associés) ;
– les troubles du sommeil.
Il peut s’agir de catastrophes naturelles,
mais aussi de catastrophes liées au terrorisme ou aux prises d’otages. Dans les
agglomérations de moyennes dimensions, comme Châteauroux, il s’agit
souvent d’accidents de la route, ou de
drames et d’accidents intrafamiliaux.
Avant la création pour le département
de la CUMP (Cellule d’urgence
médicopsychologique), il y a 3 ans,
l’on avait recours au psychiatre de
garde, ponctuellement.
* UGECAM du Centre, Centre psychothérapique de Gireugne, Châteauroux.
Cela se produit encore lors de l’absence du psychiatre référent de cette structure, bien qu’elle comprenne également plusieurs psychologues et infirmiers formés à ce genre de situations.
Dans le DSM IV, c’est le critère de
durée qui différencie l’état de SPT
(F-309.81), dont le critère E spécifie
que la perturbation dure plus d’un
mois, de l’état de stress aigu (F-308.3),
qui peut avoir le tableau clinique d’un
état de SPT, mais pour lequel la perturbation dure un minimum de 2 jours
et un maximum de 4 semaines après
l’événement traumatique.
De par notre intervention précoce,
nous ne décrivons stricto sensu que
des états de stress aigu, tout en sachant
que cette intervention précoce est précisément préventive d’un SPT.
Nous analyserons par ordre chronologique nos trois interventions à la
CUMP, qui représentent la prise en
charge de quinze patients, puis, dans
la discussion, nous confronterons nos
données à celles de la littérature,
concernant les années antérieures à la
création effective de la CUMP.
Les patients
◗ Un jeune adolescent de 13 ans, accusé
d’agression sexuelle sur sa nièce, s’était
défenestré et en était mort. D’évidence,
ce jeune garçon, dont les parents étaient
séparés et qui vivait chez sa mère avec
son frère, présentait des difficultés scolaires et un état dépressif non traité.
J’eus à soutenir et à faire verbaliser le
frère, la mère, le père et la tante, qui se
sentaient culpabilisés.
L
e Centre psychothérapique de
Gireugne (CPG) est un hôpital
psychiatrique privé, participant
au service public hospitalier (PSPH)
en santé mentale depuis 1972.
Implanté sur le territoire de la
commune de Saint-Maur, à cinq
kilomètres
du
centre
de
Châteauroux, il a été créé en 1967.
Depuis le 1er janvier 2000, sa gestion
est de la compétence de l’Union pour
la gestion des établissements des
caisses d’assurance maladie de la
région Centre (UGECAM), située à
Orléans, dont les statuts ont été
approuvés par arrêté du ministère de
l’Emploi et de la Solidarité en date du
24 mars 1999.
Cependant, aucun traitement – par
refus de leur part – ne fut prescrit ; je
leur laissais les coordonnées du CMP,
ainsi que les miennes. Je revis la tante
quelques jours plus tard, qui m’apprit
que la mère envisageait de déménager.
À noter qu’aucun des protagonistes
n’avait assisté à la défenestration.
◗ En mars 2002, lors d’une garde de
week-end, je reçus en consultation
deux jours d’affilée une famille composée de la mère, du père et d’un jeune
garçon d’une douzaine d’années, P.,
dont le cousin, âgé de 6 ans, était
décédé la veille à la suite d’un accident de tracteur que conduisait P.
Celui-ci avait fait une marche arrière
alors que son cousin s’était précipité
avec son vélo sur le tracteur, ce qui, en
soi, avait pu provoquer la mort par
traumatisme crânien. Le corps de la
victime avait été vu par P. ainsi que
son père. Si la mère réagissait sans
trouble évoquant un état de stress aigu,
son fils et son mari présentaient des
troubles anxieux majeurs avec insomnie totale et reviviscence de l’événement, assortis pour P. d’un fort sentiment de culpabilité et d’une anorexie.
P., bien inséré sur le plan scolaire, présentait néanmoins quelques difficultés
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Les mots et les hommes
Les mots et les hommes
en orthographe et bénéficiait d’un
soutien orthophonique. De plus, il
m’était décrit comme un garçon plutôt
inhibé et anxieux. Il reçut donc 10 mg
de thioridazine et commença un traitement antidépresseur avec 10 mg par
jour de clomipramine.
Le père, également choqué et se décrivant lui-même comme introverti, reçut
100 mg par jour d’oxazépam, un comprimé de zopiclone au coucher et
20 mg par jour de paroxétine ; exploitant agricole, il n’eut pas besoin que je
lui fasse un arrêt de travail, mais je lui
conseillais de faire une pause dans ses
activités. Le lendemain, les symptômes “physiques” de l’état de stress
aigu avaient bien rétrocédé, notamment au niveau du sommeil, de l’anorexie et ce, pour le père et son fils.
Celui-ci put se projeter dans l’avenir
– qui était de reprendre l’exploitation
agricole de son père – et, après l’entretien, il se sentait moins culpabilisé.
Originaire du secteur de la Châtre, je
leur conseillais de prendre contact dès
le lundi avec le psychiatre du CMP le
plus proche de leur domicile à qui je
laissai le dossier.
◗ En avril 2002, un accident du travail
se produit dans une usine de confection des environ de Châteauroux.
Une jeune employée de 27 ans perd le
contrôle de son chariot élévateur, qui
l’écrase, et celle-ci meurt sur le coup.
L’accident se produit un vendredi et,
peu à peu, des collègues de travail
l’apprennent. Ils essaient de reprendre
le travail le lundi matin, mais beaucoup présentent une phobie vis-à-vis
de la reprise et les symptômes d’un
état de stress aigu. Certains d’entre
eux, qui étaient plus proches de la victime, sont sous le choc, et contactent
le SAMU dès le lundi.
Nous rencontrons plusieurs patients
souffrant d’un état de stress aigu.
❙ Mme A.S., 30 ans, mariée et mère de
deux enfants n’a pas assisté à l’accident mais se sentait très proche de la
victime. Elle arrive dans le service en
état de trémulations pithiatiques de
tout le corps, notamment des quatre
membres. Elle est mutique, très
angoissée, en sueur. Elle a reçu aux
urgences 0,50 mg d’alprazobam associé à une injection intramusculaire de
50 mg de clorazépate dipotassique.
Cependant elle mettra une dizaine de
minutes avant de pouvoir s’exprimer :
“C’était une bonne vivante, nous nous
aimions bien” répète-t-elle à propos de
la victime. Elle parvient à raconter les
circonstances dans lesquelles elle a
appris, le samedi, le décès de sa collègue. Elle exprime des sentiments de
rancœur vis-à-vis de l’entreprise qui
ne pense selon elle qu’à la productivité et dit que c’est trop injuste de mourir ainsi pour son travail. Il faut la solliciter pour qu’elle réponde. Elle
craint de ne plus pouvoir travailler,
que ce qui s’est passé le matin même
ne se reproduise, c’est-à-dire d’avoir
une phobie de la réembauche. Peu à
peu, le syndrome spasmophilique s’est
amendé, mais elle reste sous le choc.
Nous lui proposons donc une brève
hospitalisation, qu’elle accepte, et
durant laquelle elle reçoit une perfusion de 50 mg de clorazépate dipotassique et 10 mg de cyamémazine au
coucher. Elle sort 48 heures plus tard,
mais revient se faire hospitaliser après
avoir assisté aux obsèques de son
amie, le mercredi suivant ; elle est
admise dans le même tableau symptomatologique que lors de la première
hospitalisation. Nous décidons donc
l’adjonction d’un antidépresseur sérotoninergique, soit 20 mg par jour de
citalopram. Un arrêt de travail pour
quinze jours est prescrit, après entente
avec le médecin conseil, sur un formulaire d’accident du travail.
Les autres personnes en souffrance
sont d’abord reçues par des infirmiers
et un psychologue en thérapie de groupe de parole, puis la psychologue
m’adresse certains de ces patients.
❙ M. F.A., 35 ans, syndicaliste et
membre du Comité d’hygiène et de
sécurité de l’entreprise, ne veut pas
s’arrêter de travailler pour pouvoir
continuer à défendre ses collègues. Il
était présent au moment des faits, a vu
le corps de la victime et a même aidé
les pompiers à nettoyer les lieux du
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (20), n° 4, mai 2003
drame. Apparemment non anxieux, il
dit ne presque plus dormir et craindre
d’assister aux funérailles de la victime,
car chaque enterrement lui rappelle
celui de son père, décédé accidentellement à l’âge de 42 ans. Il reçoit donc
une prescription de 50 à 100 mg
d’oxazépam, et au coucher deux comprimés de zopiclone à diminuer rapidement à un seul comprimé. Revu une
semaine plus tard, son état s’était nettement amélioré.
❙ Mme C.G., 32 ans, n’était qu’indirectement présente au moment des
faits. Elle dit se réveiller à 2 h 00 du
matin chaque nuit et s’autodéprécie :
“je suis une esclave”, dit-elle. Elle
reçoit un arrêt de travail de 15 jours et
une prescription d’hypnotique (un
comprimé de zopiclone au coucher).
❙ Mme R.J., 30 ans, était présente le
jour de l’accident mais n’a pas assisté
à la scène. Il s’agit néanmoins d’une
proche de la victime. Elle présente une
certaine fragilité prémorbide à type de
trouble de l’adaptation avec humeur
anxieuse (DSM IV : F-300.02) et a reçu
par le passé 25 mg d’hydroxyzine. Son
anxiété est très somatisée, faite de
maux de tête (sensation de poids au
niveau de la nuque), d’insomnie, d’endormissement, etc. Elle reçoit donc
une prescription de zolmitriptan à la
demande, bromazépam, et zopiclone
au coucher. Revue une semaine plus
tard, ses symptômes s’étaient amendés.
❙ M. S.S., 32 ans, a vu le corps de la
victime et avait, en outre, des liens privilégiés avec elle au travail. Il présente une insomnie totale, le visage déformé de la victime lui revient. Il dit
trembler “de partout” et présente une
hypertension artérielle à 18/6. Il lui est
donc conseillé de s’arrêter de travailler pendant un mois. Il reçoit une
prescription de deux comprimés de
zopiclone au coucher pendant 8 jours
puis un par jour, 2 mg par jour d’alprazolam et un comprimé de paroxétine
le matin.
❙ Mlle L.S., 25 ans, a vu la scène et les
cheveux de la victime. Depuis, elle
vomit, n’arrive plus à s’alimenter, voit
partout le visage de la victime. Elle est
105
Les mots et les hommes
Les mots et les hommes
visiblement très éprouvée ; elle
tremble et dort très mal. Il lui est donc
conseillé de prendre six semaines
d’arrêt de travail et elle reçoit : deux
comprimés par jour d’oxazépam
50 mg, un hypnotique – nitrazépam –
au coucher, un antidépresseur sédatif
– 15 mg de mirtazapine pendant
3 jours puis 30 mg ensuite. En sus, un
traitement symptomatique du syndrome anorexie-vomissement lui est prescrit : métopimazine jusqu’à 6 gélules
par jour et rénutryl 500, une boite par
jour pendant 15 jours. À noter qu’elle
aussi fait des reproches aux dirigeants
de son usine qui “n’ont même pas fait
une minute de silence pour la victime
alors que cet hommage avait été rendu
aux victimes américaines du 11 septembre 2001”.
❙ Mme D.S., 28 ans, n’était pas présente sur les lieux du drame mais se
décrit comme proche de la victime,
elle travaille avec son époux dans
l’usine. Elle se présente comme très
anxieuse, revit l’événement ou plutôt
se l’imagine, elle décrit un sommeil
non réparateur avec des cauchemars .
“C’est comme un film”, “J’ai peur de
retourner au boulot”, “J’ai très peur de
la mort depuis l’enfance” répète-t-elle.
Elle se décrit comme agressive vis-àvis de ses deux enfants de 4 ans et
demi et de 18 mois. Elle reçoit trois
comprimés de tianeptine par jour et un
comprimé de zopiclone au coucher ;
quinze jours d’arrêt de travail lui sont
en outre donnés.
❙ Enfin, Mme L.J., 35 ans, également
proche de la victime (elle avait le projet de fêter son anniversaire avec elle)
dit avoir appris la nouvelle chez elle,
le vendredi à minuit. Elle évoque son
fils de 3 ans, traumatisé, sa conduite
phobique (d’évitement) vis-à-vis du
travail, le lundi matin – les troubles du
sommeil sont au devant de la scène.
Ses propos sont éloquents : “J’ai voulu
mettre une rose”, “Je la vois partout, je
ferme les yeux – j’ai eu de la chance
de ne pas l’avoir vue morte”. Elle
reçoit deux comprimés de zopiclone
au coucher ; un arrêt de travail de
quinze jours lui est remis.
Analyse et discussion
Dans le DSM IV, l’état de SPT (F-30981) repose sur quatre ordres de critères. Le premier (A) définit la population à risque : “le sujet a vécu, a été
témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou
être gravement blessés...”. Le second
(B) concerne la reviviscence réitérée
de cet événement. Le troisième (C)
concerne le comportement persistant
d’évitement des stimuli associés au
traumatisme et l’émoussement de la
réactivité générale. Le quatrième critère (D) décrit les symptômes traduisant
un état d’alerte permanent. Il est de
plus spécifié, en E, que la perturbation
dure plus d’un mois et entraîne une
“souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement
social, professionnel ou d’autres
domaines importants” (F).
Nous remarquons d’emblée que, du
fait du paramètre temporel (symptômes installés depuis plus d’un
mois), nous ne traitons pas un SPT
stricto sensu, mais que nous sommes
dans la prévention d’une telle entité
morbide.
Nous nous adressons plutôt à des cas
décrits dans le DSM IV (F-308.3)
comme des états de stress aigus pour
lesquels le critère de temps (G) définit
un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines, l’état de stress
aigu survenant dans les 4 semaines
suivant l’état traumatique, alors qu’il
peut être différé dans le SPT.
D’emblée, il est important de considérer qu’un SPT peut survenir de façon
différée, c’est-à-dire jusqu’à six mois
au moins après le facteur de stress :
cela permet de comprendre la nécessité
d’établir immédiatement un groupe de
parole autour d’infirmières et de
psychologues formés à ce genre de
pathologie car les futurs patients éventuels pourront faire ultérieurement
appel à la CUMP, dont les coordonnées
sont laissées aux personnes en souffrance dès le premier entretien.
La réponse pharmacologique nous
paraît en effet n’être qu’une partie de
la thérapie, qui vient s’adjoindre au
debriefing instauré en priorité. Ainsi,
il est significatif de constater que dans
le premier exemple relaté ici, celui du
suicide de l’adolescent, le protocole
médicopsychologique de la CUMP
n’ayant pas été mis en place, et le
médecin s’étant déplacé au domicile
même des quatre personnes en souffrance, celles-ci ne se sont plus manifestées. A contrario, lorsque les personnes se déplacent (second exemple),
elles sont enclines à refaire appel au
thérapeute ; ce comportement de
demande d’aide est flagrant lorsque la
cellule médicopsychologique d’urgence est déployée dans son intégralité, ce
qui s’est passé dans le troisième
exemple, où les personnes de l’usine
atteintes d’un état de stress aigu ont
été entendues en groupe de parole par
des infirmières et un psychologue et
où certaines d’entre elles (huit) ont
consulté, sur proposition du psychologue, un psychiatre. Dans cette configuration de prise en charge, les personnes en souffrance ont fait appel à
plusieurs reprises à la CUMP, et au
psychiatre notamment.
Les structures et mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la
constitution des états de SPT sont
importants à connaître pour mieux
guider la thérapeutique, notamment
psychopharmacologique et pour
mieux comprendre la symptomatologie.
Les systèmes noradrénergiques et
hypophysothalamo- et hypophysosurrénaliens sont décrits comme dysfonctionnels par la plupart des auteurs.
Cependant, il faut distinguer les réactions neurobiologiques réactives au
stress aigu de celles constatées lors
d’un SPT avéré. Selon Hantouche et al.,
l’influence des mécanismes de défense et des comportements de coping sur
le métabolisme du cortisol est assez
vraisemblable. Lors d’un stress aigu,
l’augmentation du cortisol via l’augmentation de la sécrétion du CRF est
en partie médiée par les voies noradrénergique et sérotoninergique. On sait
106
Les mots et les hommes
Les mots et les hommes
que l’action des benzodiazépines sur
l’axe corticotrope consiste en une
inhibition de la sécrétion de CRF, d’où
l’effet anti-stress et anti-conflit des
benzodiazépines.
A contrario, dans le SPT avéré, on
constate un état d’inhibition de l’axe
hypophyso-surrénalien (diminution de
l’élimination urinaire du cortisol,
émoussement de la réponse de
l’ACTH au CRF, moyenne plus faible
de cortisolémie mesurée à plusieurs
périodes du nycthémère, augmentation du taux plasmatique des récepteurs aux glucocorticoïdes, hyperfreination du cortisol en réponse à la
dexaméthasone supposant un renforcement du feed-back négatif de la
régulation du cortisol, cela étant
secondaire à l’augmentation initiale
du taux plasmatique de cortisol).
D’après Yehuda et al., il y aurait une
prédisposition biologique au SPT en
ce sens que, lors d’un stress aigu, certains sujets ayant subi un stress précoce au stade néonatal présenteraient,
lors d’un stress ultérieur (état de stress
aigu), un taux de cortisol bas et développeraient un SPT tandis que d’autres
sujets, présentant une augmentation
du cortisol lors d’un stress aigu, développeraient plus tard un syndrome
dépressif.
Pour Hantouche et al., les taux de cortisol chez des combattants présentant
un SPT seraient à relier à leur personnalité paranoïaque dans plus d’un tiers
des cas.
Quoi qu’il en soit, il existerait, pour la
majorité des auteurs, une prédisposition neurobiologique individuelle à
développer un SPT qu’elle soit fondée
sur un stress précoce néonatal et/ou
sur une personnalité paranoïaque,
débouchant pour les stress ultérieurs
sur une hyperactivité du système noradrénergique (baisse des récepteurs α2
NA) associée à une hypoactivité de
l’axe hypophyso-surrénalien, qui semblent caractériser le SPT.
Il est intéressant de constater que
nombre de patients ayant consulté à la
suite de l’accident de l’usine expriment une rancœur vis-à-vis de leur
entreprise. Si ce facteur ne reflète pas
à lui seul un trouble de personnalité
paranoïaque, il pourrait être prédictif
de la pérennisation des troubles.
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Act. Méd. Int. - Psychiatrie (20), n° 4, mai 2003
Références
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Act Med Int Psychiatrie 1999 ; 16 (9) : 281-4.
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Traitement médicamenteux de l’état de
stress post-traumatique : revue de la littérature. Act Med Int Psychiatrie 2001 ; 18
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◗ Yehuda et al. Low urinary cortisol excretion
in patients with posttraumatic stress disorder.
J Nerv Ment Dis 1990 ; 178 (6) : 366-9.
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