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Thromboses Veineuses Profondes Aigues (TVPA) « proximales » et
Traitement EndoVasculaire :
quel rationnel???
Aigue= < 2 SEMAINES
JM PERNES
AUCUN INTERET POUR LES CONFLITS
QUELQUES BONNES RAISONS D’Y
CROIRE….
• 1: Les limites du traitement traditionnel: qui peut le nier?
• 2: La théorie de la veine ouverte :
- être « ouvert » c’est mieux …qui peut dire le contraire?
• 3: Plutôt la prévention que la rétorsion..: Coquette ou Cockett?
• 4: TPM: un peu technique ….mais ça marche!!!!: vite( gratification
clinique immédiate spectaculaire) , à priori longtemps….
• 5 : …Et c’est efficient! : faible iatrogénie…
RECOMMANDATIONS 2016
Recanalisation par fibrinolyse spontanée:
1: Les limites du traitement
traditionnel: qui peut le nier?
• Balkanisation de la prise en charge:
myriade d’acteurs :
-qui voit et suit les TVPA?????
-qui explique l’évolution
potentielle ,les risques tardifs?
• Leur perception:
-efficacité de la stratégie:
pourquoi rajouter les risques d’une
intervention, son cout ?
-nouveau gadget d’excités?
Anatomical Distribution for DVT
Upper
Extremity
11%
Proximal
36%
Other
1%
Isolated Calf
15%
Calf and
Proximal
37%
La problématique traditionnelle du
traitement des TVPA
• En pratique clinique, l’attention est
principalement portée sur la prévention
de complications précoces: EP, Récidives
TVP
• L’Insuffisance veineuse chronique est une
complication potentielle tardive : survenue
d’un Syndrome Post Thrombotique de sévérité
variable, liée à l’hypertension veineuse
SPT et Score de Villalta
SYMPTOMES
SIGNES CLINIQUES
Œdème prétibial
Douleur
Induration cutanée
Crampes
Hyperpigmentation
Prurit
Ectasie veineuse
Paresthésies
Rougeur
Lourdeurs de jambe
Douleur du mollet à la
compression
Ulcère
0 absent , 1 léger , 2 modéré, 3 sévère
Limite du score de Villalta: ne
Score 0-4 : SPT absence
prend pas en compte la
5-9 : SPT léger
10-14 : modéré
CLAUDICATION!!
≥ 15 ou ulcère : SPT sévère
1: Les limites du traitement traditionnel des
TVPA LET 3,4: qui peut le nier?
• Re-permeation: <50% à 6mois
• Récidives: 30% à 5 ans si TVP
idiopathique
• 50% :SPT
• 15%: ulcère veineux
DE NOUVEAUX PARADIGMES
SCIENTIFIQUES
• Voire la TVPA comme une
affection CHRONIQUE!!!
• Problématique multi-disciplinaire
• Conscience des limites de la prise
en charge traditionnelles
• Potentiel de méthodes
…forcément plus « agressives »
« paradigme » (Thomas Kuhn),:l'ensemble des croyances, valeurs et techniques qui sont
partagées par les membres d'une communauté scientifique, au cours d'une période de
consensus théorique.
LES 5 BONNES RAISONS….
• 2: La théorie de la
veine ouverte :
- être « ouvert »
c’est mieux …qui peut
dire le contraire?
LE CONCEPT DE « LA VEINE OUVERTE »
.« open vein hypothesis »: une stratégie active visant à
EXTRAIRE rapidement le thrombus occlusif réduirait
l’incidence des récidives et du SPT( via une perméabilité
accrue et une meilleure intégrité valvulaire)
.Un certain nombre de preuves s’accumulent plaidant pour
la validité de ce concept
CAVENT : à 5ans , le risque absolu de SPT est
réduit de 28% dans le groupe Thrombolyse:
L’état clinique est amelioré avec cette
stratégie:
La question clé: cela peut il s’obtenir sans risque majeur et cela
s’accompagne t il d’une réelle différence clinique à long terme? En
d’autres termes , le rapport BENEFICE/RISQUE est il favorable?
CDT : environ 2 X plus de risque
de complication hémorragique
Un besoin de changer de paradigme!!!
LES 5 BONNES RAISONS….
• 3: Plutôt la prévention que la rétorsion..:
Coquette ou Cockett?
RECIDIVES A 5 ANS:
• TVP après CHIRURGIE: 3%
• TVP après un facteur favorisant autre( pillule,grossesse,trauma…: 15%
• TVP idiopathique : 30%
• TVP et Cancer: 15% A 1 AN
RECIDIVES 2X >si LET 3. 4/ 1.2
80 % desTVPA LET 4,3,2: il
existe une COMPRESSION de la Veine Iliaque
LES BONNES RAISONS….
• 4: TPM: un peu technique ….mais ça
marche!!!!: bien, vite( gratification
clinique immédiate spectaculaire) , à
priori longtemps….
Comment ça marche bien ?:
destruction-extraction du thrombus+ LYSE Médicamenteuse
IN SITU + Aspiration manuelle +/- levée obstacle:
acquisition d’un certain « savoir faire » …
• Systèmes de fragmentation
« macroscopique »: ROTATIONNELS
• Systèmes de fragmentation
« microscopique »: effet VENTURI ou
VORTEX
• L’outil du riche (Suisse) : Ultra sons
• L’outil du pauvre : simple ( et gros..)
cathéter de thromboaspiration
IMPERATIF POUR QUE CA MARCHE
BIEN: DELAI < 3 SEMAINES
( 2: c’ est MIEUX!!!)
PRE- REQUIS AU TRAITEMENT PHARMACO-MECANIQUE
THROMBOSE
PATIENT
• TVPA LET 3,4 +/L1, L2
• ESPERANCE DE
VIE >1 AN
• < 3 SEMAINES
• BON ETAT
GENERAL
• APRES 2ème
ECHO-DOPPLER à
J 10 POST
TRAITEMENT
ANTICOAGULANT
• RISQUE
HEMORRAGIQUE
FAIBLE
EQUIPE
• EXPERTISE
• MOYENS
APPROPRIES
CONCLUSIONS
•
Medecine Basée sur les Preuves: de plus en plus d’arguments supportent la validité de la théorie de la
« veine ouverte » vis-à-vis de la prévention du SPT après TVPA L3 L4
• Les méthodes « modernes » pharmaco- mécaniques: balance
bénéfices / risques à priori positive dans ce sous groupe
précis ( coût +) à qui une information loyale devrait être
proposée sur les alternatives thérapeutiques