Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens : enquête

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Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens :
enquête auprès des médecins généralistes de Casablanca.
Gastroprotection and non-steroidal anti-inflammatory drugs: Survey of general
practitioners in Casablanca.
Ilham Sehbani, Kawtar Nassar, Wafae Rachidi, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi
Service de Rhumatologie, CHI Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.
Rev Mar Rhum 2015; 31: 60-4
Résumé
Abstract
Introduction : Si les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) sont largement utilisés pour
leurs effets anti-inflammatoires, analgésiques
et antipyrétiques, ils sont pourvus d’effets
secondaires graves essentiellement gastriques.
La coprescription de gastro protecteurs connait
certaines règles. Aussi avons-nous mené cette
enquête, avec pour objectif d’étudier l’approche
des médecins généralistes vis-à-vis de la
prescription de gastroprotecteurs au cours d’un
traitement par AINS.
Introduction : If non-steroidal anti-inflammatory
drugs (NSAID) are largely used for their antiinflammatory, analgesics and antipyretic effects,
they may present some serious side-effects
essentially gastric ones. The coprescription of
gastroprotective medication is subject to some
rules. The purpose of our study is to evaluate the
prescription of gastroprotective medication during
a treatment with NSAID buy general practitioner.
Matériels et méthodes : Enquête téléphonique
auprès de 230 médecins généralistes. Données
recueillies grâce à une fiche d’exploitation
précisant les modalités, la fréquence ainsi que les
moyens de surveillance d’une prescription d’AINS
et identifiant les déterminants de la coprescription
d’une gastroprotection.
Résultats : Parmi les 300 médecins sollicités,
230 (77 %) ont répondu au questionnaire. 40%
prescrivaient les AINS moins de 5 fois par jour,
alors que la majorité plus de 5 fois. La durée de
prescription ne dépassait pas 7 jours dans la
majorité des cas (73%). Un gastroprotecteur type
inhibiteur de la pompe a protons (94% des cas)
était prescrit de façon systematique par 108 (47%)
médecins. 90% des médecins ne connaissaient
pas les effets secondaires d’un excès d’IPP. Les
raisons de la prescription des IPP chez les autres
médecins étaient : l’antécédent de problème
gastrique (74%), le reflux gastro-œsophagien
(0,5%), l’âge avancé (21%), la prescription prolongée
d’AINS (9%), le tabagisme chronique (6%) ou la
poly médication (6%).
Conclusion : La prévention de la toxicité digestive
des AINS impose leur bonne prescription et une
évaluation appropriée des facteurs de risque
chez certains patients, avant la coprescription
de protecteurs gastriques, en premier lieu un
inhibiteur de la pompe à proton, sans oublier les
effets secondaires liés à un excès de ces derniers.
Materials and methods : Telephone survey with
230 general practitioner. Details have been
collected thanks to a farm return specifying the
guidelines, the frequency as well as the means of
a NSAID prescription monitoring and identifying
the determinants of the coprescription of a
gastroprotective medication.
Results : Among 300 general practitioner, 230
(77%) answered to the questionnaire. 40% of
them prescribe the NSAID less than 5 times per
day, whereas the majority prescribe them more
than 5 times. The duration of the prescription
did not exceed 7 days in most cases (73%). A
gastroprotective medication like proton pump
inhibitor (PPI) (94% of cases) was prescribed
systematically by 108 doctors (47%). 90% of
doctors didn’t know the side-effects of PPI excess.
The reasons of prescription of PPI by the other
general practitioner were: past history of gastric
problem (74%), gastrooesophageal reflux (0.5%),
advanced age (21%), prolonged prescription of
NSAID (9%), chronic tobacco addiction (6%) or poly
medication (6%).
Conclusion : The prevention of digestive toxicity of
NSAID makes compulsory their good prescription
and suitable evaluation of the risk factors among
some patients before coprescription of gastric
protective agents, like proton pump inhibitor, with
remembering all side-effects of their excess use.
Mots clés : Anti-inflammatoires non stéroïdiens ; Key words : Non-steroidal anti-inflammatory
Gastroprotecteurs ; Inhibiteur de la pompe à protons.
drugs; Gastroprotectives; Proton pump inhibitor.
Correspondance à adresser à : Dr I. Sehbani
Email : [email protected]mail.com
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Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens : Enquête auprès des médecins généralistes de Casablanca.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
une des classes thérapeutiques les plus prescrites en
médecine générale, en rhumatologie ainsi que dans de
nombreuses autres spécialités. Au Maroc, ils représentent
7% de l’ensemble des ventes des médicaments (7éme
rang) avec 16 millions d’unités vendues chaque année
[1]. Leur bénéfice thérapeutique est contrebalancé par
une augmentation du risque d’incidents et d’accidents
notamment digestifs. Parmi ces derniers les effets
secondaires gastriques occupent une large place que ce
soit l’ulcère gastrique simple ou compliqué de perforation
ou d’hémorragie.
Depuis 1987 date de leur apparition, les inhibiteurs de la
pompe à protons (IPP) sont les antisécrétoires gastriques
les plus efficaces et les plus prescrits en association aux
anti-inflammatoires, supplantant au second rang les autres
antisécrétoires (antiH2 notamment).
Par ailleurs, Ces dérivés benzimidazoles inhibent la
sécrétion d’acide chlorhydrique par les cellules pariétales
de l’estomac en bloquant l’enzyme H+K+ATPase
responsable de la sécrétion de l’ion H+ au pôle apical de
la cellule, à la phase terminale de la sécrétion acide, alors
que les anti-H2 agissent en amont en bloquant au pôle
vasculaire les récepteurs membranairesH2 à l’histamine
[2,3].
Les IPP ont connu un essor très important ces dernières
années, dans le cadre de la prévention et du traitement
des affections œsophagiennes et gastroduodénales [4]. Si
leur tolérance à court terme est bonne, des réserves ont vu
le jour sur d’éventuels effets indésirables graves associés
à une exposition prolongée [5].
L’âge élevé, l’antécédent d’ulcère récent, une comorbidité
telle qu’une maladie chronique sont à prendre en
considération pour instaurer une prévention par un
médicament gastroprotecteur en cas de prescription
d’AINS. Cette prescription ciblée fait partie des
recommandations de la prévention des risques digestifs
sous AINS émises par la Haute Autorité de santé (HAS)
française sur le bon usage de ces médicaments [4, 6,7]
Du fait de la large prescription des anti-inflammatoires
non stéroïdiens par les généralistes, Il nous a semblé
opportun de mener une enquête sur l’attitude des médecins
généralistes de Casablanca en cas de prescription
d’AINS.
Nous avons ainsi déterminé en premier lieu leur pratique
dans la fréquence et les modalités de la gastroprotection
chez les patients qu’ils traitent par AINS, évalué les
Revue Marocaine de Rhumatologie
éléments conduisant à cette coprescription et dans un
second temps, leur connaissance des effets secondaires
liés à une prescription d’IPP.
Matériel et méthodes
Type d’étude
Il s’agit d’une enquête téléphonique utilisant un
questionnaire de pratique réalisée auprès de 300
médecins généralistes du secteur libéral de Casablanca.
Sélection des médecins généralistes
Le choix des
arbitraire.
médecins généralistes participants était
Le déroulement de l’enquête auprès des médecins
L’enquête auprès des médecins s’est déroulée entre
Novembre et février 2013, on a utilisé un questionnaire
comportant des questions à choix simple ou multiple,
concernant quatre volets : l’identité des praticiens et leur
activité, la prévalence et déterminants de la coprescription
de gastroprotecteurs aux AINS, les complications liées
aux AINS et la connaissance des effets secondaires des
IPP. Toutes les données collectées ont été saisies par le
médecin qui a mené l’enquête dans un ordinateur en
utilisant le logiciel SPSS version 10.0.
Résultats
230 médecins généralistes ont répondu parmi les
300 sollicités (70%), avec une nette prédominance
masculine. L’âge moyen était de 47±10 ans, la moyenne
d’ancienneté d’exercice était de 15±7 ans. La majorité
de ces praticiens exerçait dans le secteur libéral et
prescrivait quotidiennement des AINS (100%). Le nombre
de prescriptions des AINS par jour et la durée de leur
prescription sont rapportés dans le Tableau 1 et 2.
Seulement 5% des médecins déclaraient avoir déjà
constaté des complications liées aux AINS dans leur
Tableau 1 : Fréquence de la prescription des AINS
Nombre de
prescription par jour
Pourcentage
−5
5
10
+ 10
40%
23%
23%
14%
Tableau 2 : Durée de la prescription des AINS
Durée de
préscription
Pourcentage
7j
15j
1 mois
+ 1mois
73%
20%
7%
--
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I. Sehbani et al.
ARTICLE ORIGINAL
pratique courante ; à type principalement de troubles
La Figure 2 décrit les principaux facteurs de risque pour
digestifs : Les épigastralgies dans 57% des cas et syndrome
lesquels la coprescription d’un gastroprotecteur aux AINS
hémorragique surtout l’hémorragie digestive haute dans
a été indispensable ;
21% des cas. Figure 1 décrit les différentes complications
dans 74% principalement l’ulcère gastrique compliqué ou
liées à la prise des AINS.
non, l’âge supérieur à 65 ans dans 21% et seulement 9%
53% des médecins prescrivaient une gastroprotection en
déclarent prescrire un gastroprotecteur si les AINS sont
association aux AINS en présence d’au moins un facteur
prescrits pendant une longue durée (≥ à 10j) et 6% si le
de risque alors que 47% la prescrivaient systématiquement.
patient est tabagique chronique ou polymédicamenté.
Il s’agit d’antécédent gastrique
Figure 1 : Complications liées aux AINS
Figure 2 : Principaux facteurs de prescription d’AINS
40 % des médecins adhérent aux recommandations
de l’HAS dans leur pratique quotidienne concernant la
prescription des anti-sécrétoires.
Dans 92% des cas, les gastroprotecteurs prescrits par les
médecins étaient des inhibiteurs de la pompe à protons,
essentiellement l’oméprazole dans 92% des cas, suivi de
l’anti-H2 dans 5% des cas.
L’antiacide dans 3% des cas. Le Tableau 3 représente
les différents types de gastroprotecteurs prescrits par les
généralistes.
La durée moyenne de la prescription d’un IPP par les
médecins était de 10 jours et 33% parmi ces derniers
la prescrivaient en concomitance aux AINS. La dose
journalière était de 20 mg/j dans 92% des cas.
10% des médecins déclaraient reconnaitre quelques effets
secondaires d’un excès de prise d’inhibiteurs de la pompe
à protons : Cancer gastrique pour 7% des cas, infection
gastro-intestinale pour 3,5% et l’Ostéoporose pour 0,5%
des médecins.
Tableau 3 : Différents gastroprotecteurs
Molécules
P (%)
Principe actif
oméprazole
IPP
92%
Anti H2
5%
Antiacide
3%
P (%)
92%
ésoméprazole
5%
lansoprazole
3%
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Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens : Enquête auprès des médecins généralistes de Casablanca.
Discussion
Dans notre étude, la prévalence du syndrome hémorragique
surtout l’hémorragie digestive haute (HDH) secondaire aux
AINS était de 21%. Contrairement aux publications nationales,
notamment celle de Benkirane et al [1], ayant retrouvé 8,7%.
L’augmentation des prises d’AINS et l’importance du risque
individuel pourraient expliquer nos résultats.
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(Afssaps) a publié en novembre 2007 des recommandations
de bonne pratique concernant les antisécrétoires gastriques
chez l’adulte [2].
L’Afssaps relève qu’en 2007, « les données pharmacologiques
et cliniques montrent une supériorité antisécrétoire des
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) par rapport aux
inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine (anti-H2) ».
Ainsi l’Afssaps introduit donc les recommandations en
précisant les principales caractéristiques des IPP : leur
tolérance est bonne mais leur utilisation doit être raisonnée
et leur prescription après l’arrêt des AINS n’est pas
recommandée.
Par ailleurs, l’utilisation d’un antisécrétoire ne doit pas
dispenser de poser avec précision la question du rapport
bénéfice-risque de la prescription d’un AINS. Donc la
première attitude de prévention consiste à prescrire l’AINS
choisi à la posologie la plus faible possible et pendant la
durée la plus courte. L’association de deux AINS est contreindiquée. L’Afssaps précise aussi que la prescription d’un
antisécrétoire en association aux AINS ne se justifie que
dans des situations de risque clairement identifiées :
- L’âge supérieur à 65 ans ;
- L’antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou
non compliqué. Dans ce cas une infection à Helicobacter
pylori doit être recherchée et traitée ;
- Et l’association à un antiagrégant plaquettaire, notamment
l’aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou les
corticoïdes et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que
ces associations doivent de principe être évitées).
Notre enquête a permis de montrer que la majorité des
médecins répondeurs prescrivait les anti-inflammatoires non
stéroïdiens, pendant une semaine dans 73% des cas, et que
le gastroprotecteur prescrit était essentiellement l’IPP dans
92% des cas. Malgré les nombreuses recommandations pour
optimiser l’utilisation des anti-sécrétoires chez les patients à
risque, ainsi qu’en cas d’association aux anticoagulants et
à l’aspirine, l’analyse observationnelle montre qu’il existe
une sous-utilisation des stratégies de prévention vis-à-vis des
patients à risque digestif et recevant un traitement AINS. Une
Revue Marocaine de Rhumatologie
étude réalisée par G Thiefin et al auprès de 289 médecins
généralistes incluant 2576 patients adultes traités par AINS a
montré que 22% des patients recevaient une gastroprotection
en l’absence de facteur de risque [8], alors que dans notre
étude 47% des médecins prescrivaient un gastroprotecteur
en l’absence de facteur de risque.
L’enquête image, réalisée auprès de deux-cent seize
médecins, incluant 137 médecins généralistes et 79
rhumatologues, interrogés sur les trois raisons principales
qui les conduisent à prescrire un gastroprotecteur avec un
traitement AINS : 99 % des praticiens citent la constatation
d’antécédents digestifs, 93 % la survenue d’intolérance
digestive lors d’un traitement AINS antérieur et 89 % 1’âge
du patient [7]. Par ailleurs, les données obtenues auprès
des 230 médecins répondant à notre questionnaire, sont
relativement superposables à celles de la littérature. Les
trois principaux facteurs étaient l’antécédent gastrique
(74% des cas), l’âge supérieur à 65 ans (21% des cas) et
prise prolongée d’AINS (9% des cas). Donc, la décision
de la mise en place d’une gastroprotection repose sur une
évaluation précise et personnalisée des facteurs de risque
du patient.
Deux types de molécules ont fait preuve de leur efficacité
dans la prévention du risque digestif chez les patients
qui reçoivent un AINS : le misoprostol et les IPP. Seul le
Misoprostol a démontré sa capacité à prévenir la survenue
de complications ulcéreuses, saignements et perforations,
mais ses modalités d’administration, quatre prises par jour,
et sa mauvaise tolérance clinique à cette dose efficace en
limitent l’utilisation [9].
Aussi les IPP ont tous, sauf le rabéprazole, démontré leur capacité
à guérir et diminuer le risque de récidive d’ulcère sous AINS
et les premières études ayant été réalisées avec l’oméprazole
[10,11]. Une étude conduite en base de population au Québec
a montré que chez les utilisateurs d’AINS la prise d’IPP diminue
le risque d’hospitalisation pour ulcère compliqué [12]. Dans
notre étude la majorité des praticiens prescrivaient les IPP (92%
des cas) essentiellement l’oméprazole (100% des cas).
Alors que les antagonistes des récepteurs de type 2 à
l’histamine ont montré une certaine efficacité lorsqu’ils sont
utilisés à double dose, mais leur effet est inférieur à celui des
IPP en particulier pour les lésions gastriques et ils ne sont pas
autorisés dans cette indication en France [13].
Cette généralisation de l’usage des IPP prescrits par les
praticiens de nombreuses spécialités, pendant de nombreuses
années et parfois de façon abusive, conduit à exposer des
millions de personnes à des risques potentiels, récemment
identifiés [14,15].
64
ARTICLE ORIGINAL
Ainsi, l’association au risque fracturaire semble être confirmée,
notamment au niveau vertébral, ainsi que le risque d’effet
rebond sur la sécrétion acide à l’arrêt du traitement. Le risque
de pneumopathie communautaire n’est pas établi dans la
population générale et semble limité aux patients les plus fragiles.
L’association au risque d’infection digestive à Clostridium difficile
est probable. Les données disponibles sont encore insuffisantes
pour évaluer le risque de carence en vitamine B12, en fer ou en
magnésium et le risque de cancer digestif, même si des bases
physiopathologiques existent dans le cas du cancer gastrique. Il
existe des interactions avec de nombreux autres médicaments,
notamment ceux qui sont métabolisés par certaines isoenzymes
du cytochrome P450 [14,15].
D’autres effets secondaires ont été rapportés le plus souvent
sous forme de cas cliniques : asthénie, rash, prurit, urticaire
[16], candidose digestive [17,18], sécheresse de la bouche
[19], gynécomastie [20], impuissance [21], arthralgies [22],
insuffisance rénale aigüe [23], néphropathie interstitielle aigue
[24,25].
Dans notre étude, 10% des médecins connaissent les effets
indésirables des IPP. Ces études, comme d’autres enquêtes,
possèdent un certain nombre de limites représentées par la sousestimation du nombre de prescriptions réellement dé1ivrées et la
brièveté de la durée des traitements par AINS qui elle aussi a pu
influencer la prescription de gastroprotecteurs. Des enquêtes de
même type conduites de façon prospective devraient amé1iorer
les connaissances sur cet important sujet de santé publique.
CONCLUSION
La prescription d’un antisécrétoire en association aux
AINS ne se justifie que dans des situations de risques
clairement identifiées. Notre étude a montré que des
actions de formation et de sensibilisation sont nécessaires
pour une meilleure application des recommandations
permettant de réorienter les ressources disponibles vers la
gastroprotection des sujets à risque.
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