Du bon usage des AINS
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Du bon usage des AINS Du bon usage des AINS • Les AINS sont des médicaments dépourvus de noyau stéroïdes ayant une action antiinflammatoires,antalgiques et antipyrétique • C’est la lasse thérapeutique la plus utilisée dans le monde • Ils sont aussi au 1er rang de la pathologie iatrogène • La tolérance cardiovasculaire et rénale est mal connue Mode d’action des AINS • Ils inhibent la synthèse des pg par inhibition de l’enzyme:la cyclo-oxygénase • On distingue trois classes thérapeutiques: • l’aspirine,affinité pour la cox 1 d’où son action anti agrégante plaquettaire • Les AINS classiques anti cox1 et cox2,respect de l équilibre entre synthèse du tromboxane et Pge2 • Les coxibs anti cox2 sélectifs d’où absence d’action anti agregante(cela n’explique pas les effets délétères dans l’utilisation au long cours) Effets des AINS sur le rein • Peuvent provoquer une IRA,réversible à l’arrêt du traitement • Une hyperkaliémie chez les patients à risque • Une rétention hydrosodée(fréquence des oedèmes :2 à 5 % Effets cardio vasculaires des AINS • 1)sur la TA • Surviennent à court terme • Tous les AINS peuvent augmenter la TA de l’ordre de 4mmg • Chez le patient normal:l’élévation est très modérée • Chez le patient hypertendu,l’élévation est plus élevée,variable en fonction du type d’antihypertenseur,du type d’AINS • • 2)majoration de l’insuffisance cardiaque lors des traitements courts par la rétention hydrosodée • 3)effets sur la pathologie ischémique cardiaque ,artérielle périphérique et cérébrale: • -apparaît lors des traitements de longue durée ,très variable d’un AINS à un autre,les coxibs ont été mieux étudiés du fait d’une surmédiatisation,les données concernant le celecoxib sont plutôt rassurantes à 2,8 ans • ils sont dépendants de la dose et de la durée du traitement . • Pour les coxibs,le risque thrombotique artériel est plus particulier chez les patients présentant des ATCD RECENTS d’angor,d’infarctus d’AVC ou d’AIT Recommandations avant prescription(afssaps) • A)évaluation des risques digestifs • B)évaluation du risque rénal; • -dépistages des patients à risque;diabète,age,déshydratation,protéinu rie,myélome,ins cardiaque,coprescription(iec,ara,héparine • C)évaluation du risque cardiovasculaire: Pour les prescriptions de courte durée • Risque tensionel et insuf cardiaque • Chez tout patient;recherche des facteurs de risque(age sexe masculin,atcd familiaux,diabète,obésité sédentarité,tabagisme,hypercholestérolémie,dys lipidémie,hyperuricemie,HTA) • ex clinique:TA,poids signe d’ins cardiaque,déshydratation,rétention,liste des traitements • Chez les patients à risque;faire en plus biologie,kaliémie Pour les traitements longs(sup à un mois) • En plus du risque tensionnel,risque ischémique • Dépistage des facteurs de risques:si sup à deux :avis cardiologique évaluation du risque absolu Lors de la prescription; • • • • Choix des Ains Respect des indications et posologies Respects des contre-indications formelles Respects des précautions d’emploi Choix des AINS • Tenir compte du profil de sécurité d’emploi • De la durée de vie • Des facteurs de risque individuels du patient • Pas de substitution d’un AINS sans réévaluation des facteurs de risque Respect des indications et posologies • Dans les pathologies dégénératives:ne l’utiliser que pour les poussées congestives,pas d’indication dans les lombalgies plurifactorielles,l’ostéoporose par ex. • Dans la pathologie inflammatoire:limiter au maximum la prise au long cours • Utiliser toujours la dose minimale efficace • Durée la plus courte possible • Jamais de coprescription Respect des contre-indications formelles;AINS classiques etCOXIBS • Ulcère peptique évolutif ou saignement gastro-intestinal • Insuffisance cardiaque sévère • Insuffisance rénale sévère • Début 6eme mois de grossesse Respect des précautions d’emploi • Bilan cardio chez les patients à risque • Bilan initial;urée créatinine,kaliémie iono chez les patients à risque rénal • Protection gastrique chez les patients dits à risque. Surveillance du traitement • • • • • • • • Sur un traitement à court terme: Digestive Attention aux signes cutanés même minimes Surveillance tensionnelle et signes d’ins cardiaque à 15 jours Surveillance bio à 15 jours chez les patients à risque Sur un traitement long: Faire tous les trois mois nouvelles recherche de facteurs de risque cardio,si apparition de facteurs;avis cardio Faire tous les trois mois bilan biologique et clinique conclusion • La surmédiatisation et la polémique au sujet des coxibs aura au moins eu le mérite de prendre conscience des bénéfices certes des ains mais aussi des effets délétères de ces derniers notamment sur le système cardiovasculaire et rénal sans que l’on puisse tout expliquer. il faudra encore des études pour classer les AINS en fonction de leur toxicité(ex naproxen peu d’effet ischémique à long terme mais augmente plus la TA que les autres,piroxicam;plus d’effet cutané,diclofenac moins bien toléré à long terme que coxib) • Les AINS obéissent à des règles de prescription de plus en plus rigoureuse d’où l’importance de toujours évaluer le rapport bénéfice risque lors de la prescription.
