60 Disponible en ligne sur ARTICLE ORIGINAL www.smr.ma Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens : enquête auprès des médecins généralistes de Casablanca. Gastroprotection and non-steroidal anti-inflammatory drugs: Survey of general practitioners in Casablanca. Ilham Sehbani, Kawtar Nassar, Wafae Rachidi, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi Service de Rhumatologie, CHI Ibn Rochd, Casablanca - Maroc. Rev Mar Rhum 2015; 31: 60-4 Résumé Abstract Introduction : Si les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont largement utilisés pour leurs effets anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques, ils sont pourvus d’effets secondaires graves essentiellement gastriques. La coprescription de gastro protecteurs connait certaines règles. Aussi avons-nous mené cette enquête, avec pour objectif d’étudier l’approche des médecins généralistes vis-à-vis de la prescription de gastroprotecteurs au cours d’un traitement par AINS. Introduction : If non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) are largely used for their antiinflammatory, analgesics and antipyretic effects, they may present some serious side-effects essentially gastric ones. The coprescription of gastroprotective medication is subject to some rules. The purpose of our study is to evaluate the prescription of gastroprotective medication during a treatment with NSAID buy general practitioner. Matériels et méthodes : Enquête téléphonique auprès de 230 médecins généralistes. Données recueillies grâce à une fiche d’exploitation précisant les modalités, la fréquence ainsi que les moyens de surveillance d’une prescription d’AINS et identifiant les déterminants de la coprescription d’une gastroprotection. Résultats : Parmi les 300 médecins sollicités, 230 (77 %) ont répondu au questionnaire. 40% prescrivaient les AINS moins de 5 fois par jour, alors que la majorité plus de 5 fois. La durée de prescription ne dépassait pas 7 jours dans la majorité des cas (73%). Un gastroprotecteur type inhibiteur de la pompe a protons (94% des cas) était prescrit de façon systematique par 108 (47%) médecins. 90% des médecins ne connaissaient pas les effets secondaires d’un excès d’IPP. Les raisons de la prescription des IPP chez les autres médecins étaient : l’antécédent de problème gastrique (74%), le reflux gastro-œsophagien (0,5%), l’âge avancé (21%), la prescription prolongée d’AINS (9%), le tabagisme chronique (6%) ou la poly médication (6%). Conclusion : La prévention de la toxicité digestive des AINS impose leur bonne prescription et une évaluation appropriée des facteurs de risque chez certains patients, avant la coprescription de protecteurs gastriques, en premier lieu un inhibiteur de la pompe à proton, sans oublier les effets secondaires liés à un excès de ces derniers. Materials and methods : Telephone survey with 230 general practitioner. Details have been collected thanks to a farm return specifying the guidelines, the frequency as well as the means of a NSAID prescription monitoring and identifying the determinants of the coprescription of a gastroprotective medication. Results : Among 300 general practitioner, 230 (77%) answered to the questionnaire. 40% of them prescribe the NSAID less than 5 times per day, whereas the majority prescribe them more than 5 times. The duration of the prescription did not exceed 7 days in most cases (73%). A gastroprotective medication like proton pump inhibitor (PPI) (94% of cases) was prescribed systematically by 108 doctors (47%). 90% of doctors didn’t know the side-effects of PPI excess. The reasons of prescription of PPI by the other general practitioner were: past history of gastric problem (74%), gastrooesophageal reflux (0.5%), advanced age (21%), prolonged prescription of NSAID (9%), chronic tobacco addiction (6%) or poly medication (6%). Conclusion : The prevention of digestive toxicity of NSAID makes compulsory their good prescription and suitable evaluation of the risk factors among some patients before coprescription of gastric protective agents, like proton pump inhibitor, with remembering all side-effects of their excess use. Mots clés : Anti-inflammatoires non stéroïdiens ; Key words : Non-steroidal anti-inflammatory Gastroprotecteurs ; Inhibiteur de la pompe à protons. drugs; Gastroprotectives; Proton pump inhibitor. Correspondance à adresser à : Dr I. Sehbani Email : [email protected] Revue Marocaine de Rhumatologie 61 Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens : Enquête auprès des médecins généralistes de Casablanca. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont une des classes thérapeutiques les plus prescrites en médecine générale, en rhumatologie ainsi que dans de nombreuses autres spécialités. Au Maroc, ils représentent 7% de l’ensemble des ventes des médicaments (7éme rang) avec 16 millions d’unités vendues chaque année [1]. Leur bénéfice thérapeutique est contrebalancé par une augmentation du risque d’incidents et d’accidents notamment digestifs. Parmi ces derniers les effets secondaires gastriques occupent une large place que ce soit l’ulcère gastrique simple ou compliqué de perforation ou d’hémorragie. Depuis 1987 date de leur apparition, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont les antisécrétoires gastriques les plus efficaces et les plus prescrits en association aux anti-inflammatoires, supplantant au second rang les autres antisécrétoires (antiH2 notamment). Par ailleurs, Ces dérivés benzimidazoles inhibent la sécrétion d’acide chlorhydrique par les cellules pariétales de l’estomac en bloquant l’enzyme H+K+ATPase responsable de la sécrétion de l’ion H+ au pôle apical de la cellule, à la phase terminale de la sécrétion acide, alors que les anti-H2 agissent en amont en bloquant au pôle vasculaire les récepteurs membranairesH2 à l’histamine [2,3]. Les IPP ont connu un essor très important ces dernières années, dans le cadre de la prévention et du traitement des affections œsophagiennes et gastroduodénales [4]. Si leur tolérance à court terme est bonne, des réserves ont vu le jour sur d’éventuels effets indésirables graves associés à une exposition prolongée [5]. L’âge élevé, l’antécédent d’ulcère récent, une comorbidité telle qu’une maladie chronique sont à prendre en considération pour instaurer une prévention par un médicament gastroprotecteur en cas de prescription d’AINS. Cette prescription ciblée fait partie des recommandations de la prévention des risques digestifs sous AINS émises par la Haute Autorité de santé (HAS) française sur le bon usage de ces médicaments [4, 6,7] Du fait de la large prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens par les généralistes, Il nous a semblé opportun de mener une enquête sur l’attitude des médecins généralistes de Casablanca en cas de prescription d’AINS. Nous avons ainsi déterminé en premier lieu leur pratique dans la fréquence et les modalités de la gastroprotection chez les patients qu’ils traitent par AINS, évalué les Revue Marocaine de Rhumatologie éléments conduisant à cette coprescription et dans un second temps, leur connaissance des effets secondaires liés à une prescription d’IPP. Matériel et méthodes Type d’étude Il s’agit d’une enquête téléphonique utilisant un questionnaire de pratique réalisée auprès de 300 médecins généralistes du secteur libéral de Casablanca. Sélection des médecins généralistes Le choix des arbitraire. médecins généralistes participants était Le déroulement de l’enquête auprès des médecins L’enquête auprès des médecins s’est déroulée entre Novembre et février 2013, on a utilisé un questionnaire comportant des questions à choix simple ou multiple, concernant quatre volets : l’identité des praticiens et leur activité, la prévalence et déterminants de la coprescription de gastroprotecteurs aux AINS, les complications liées aux AINS et la connaissance des effets secondaires des IPP. Toutes les données collectées ont été saisies par le médecin qui a mené l’enquête dans un ordinateur en utilisant le logiciel SPSS version 10.0. Résultats 230 médecins généralistes ont répondu parmi les 300 sollicités (70%), avec une nette prédominance masculine. L’âge moyen était de 47±10 ans, la moyenne d’ancienneté d’exercice était de 15±7 ans. La majorité de ces praticiens exerçait dans le secteur libéral et prescrivait quotidiennement des AINS (100%). Le nombre de prescriptions des AINS par jour et la durée de leur prescription sont rapportés dans le Tableau 1 et 2. Seulement 5% des médecins déclaraient avoir déjà constaté des complications liées aux AINS dans leur Tableau 1 : Fréquence de la prescription des AINS Nombre de prescription par jour Pourcentage −5 5 10 + 10 40% 23% 23% 14% Tableau 2 : Durée de la prescription des AINS Durée de préscription Pourcentage 7j 15j 1 mois + 1mois 73% 20% 7% -- 62 I. Sehbani et al. ARTICLE ORIGINAL pratique courante ; à type principalement de troubles La Figure 2 décrit les principaux facteurs de risque pour digestifs : Les épigastralgies dans 57% des cas et syndrome lesquels la coprescription d’un gastroprotecteur aux AINS hémorragique surtout l’hémorragie digestive haute dans a été indispensable ; 21% des cas. Figure 1 décrit les différentes complications dans 74% principalement l’ulcère gastrique compliqué ou liées à la prise des AINS. non, l’âge supérieur à 65 ans dans 21% et seulement 9% 53% des médecins prescrivaient une gastroprotection en déclarent prescrire un gastroprotecteur si les AINS sont association aux AINS en présence d’au moins un facteur prescrits pendant une longue durée (≥ à 10j) et 6% si le de risque alors que 47% la prescrivaient systématiquement. patient est tabagique chronique ou polymédicamenté. Il s’agit d’antécédent gastrique Figure 1 : Complications liées aux AINS Figure 2 : Principaux facteurs de prescription d’AINS 40 % des médecins adhérent aux recommandations de l’HAS dans leur pratique quotidienne concernant la prescription des anti-sécrétoires. Dans 92% des cas, les gastroprotecteurs prescrits par les médecins étaient des inhibiteurs de la pompe à protons, essentiellement l’oméprazole dans 92% des cas, suivi de l’anti-H2 dans 5% des cas. L’antiacide dans 3% des cas. Le Tableau 3 représente les différents types de gastroprotecteurs prescrits par les généralistes. La durée moyenne de la prescription d’un IPP par les médecins était de 10 jours et 33% parmi ces derniers la prescrivaient en concomitance aux AINS. La dose journalière était de 20 mg/j dans 92% des cas. 10% des médecins déclaraient reconnaitre quelques effets secondaires d’un excès de prise d’inhibiteurs de la pompe à protons : Cancer gastrique pour 7% des cas, infection gastro-intestinale pour 3,5% et l’Ostéoporose pour 0,5% des médecins. Tableau 3 : Différents gastroprotecteurs Molécules P (%) Principe actif oméprazole IPP 92% Anti H2 5% Antiacide 3% P (%) 92% ésoméprazole 5% lansoprazole 3% Revue Marocaine de Rhumatologie 63 Gastroprotection et anti-inflammatoires non stéroïdiens : Enquête auprès des médecins généralistes de Casablanca. Discussion Dans notre étude, la prévalence du syndrome hémorragique surtout l’hémorragie digestive haute (HDH) secondaire aux AINS était de 21%. Contrairement aux publications nationales, notamment celle de Benkirane et al [1], ayant retrouvé 8,7%. L’augmentation des prises d’AINS et l’importance du risque individuel pourraient expliquer nos résultats. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié en novembre 2007 des recommandations de bonne pratique concernant les antisécrétoires gastriques chez l’adulte [2]. L’Afssaps relève qu’en 2007, « les données pharmacologiques et cliniques montrent une supériorité antisécrétoire des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) par rapport aux inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine (anti-H2) ». Ainsi l’Afssaps introduit donc les recommandations en précisant les principales caractéristiques des IPP : leur tolérance est bonne mais leur utilisation doit être raisonnée et leur prescription après l’arrêt des AINS n’est pas recommandée. Par ailleurs, l’utilisation d’un antisécrétoire ne doit pas dispenser de poser avec précision la question du rapport bénéfice-risque de la prescription d’un AINS. Donc la première attitude de prévention consiste à prescrire l’AINS choisi à la posologie la plus faible possible et pendant la durée la plus courte. L’association de deux AINS est contreindiquée. L’Afssaps précise aussi que la prescription d’un antisécrétoire en association aux AINS ne se justifie que dans des situations de risque clairement identifiées : - L’âge supérieur à 65 ans ; - L’antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non compliqué. Dans ce cas une infection à Helicobacter pylori doit être recherchée et traitée ; - Et l’association à un antiagrégant plaquettaire, notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que ces associations doivent de principe être évitées). Notre enquête a permis de montrer que la majorité des médecins répondeurs prescrivait les anti-inflammatoires non stéroïdiens, pendant une semaine dans 73% des cas, et que le gastroprotecteur prescrit était essentiellement l’IPP dans 92% des cas. Malgré les nombreuses recommandations pour optimiser l’utilisation des anti-sécrétoires chez les patients à risque, ainsi qu’en cas d’association aux anticoagulants et à l’aspirine, l’analyse observationnelle montre qu’il existe une sous-utilisation des stratégies de prévention vis-à-vis des patients à risque digestif et recevant un traitement AINS. Une Revue Marocaine de Rhumatologie étude réalisée par G Thiefin et al auprès de 289 médecins généralistes incluant 2576 patients adultes traités par AINS a montré que 22% des patients recevaient une gastroprotection en l’absence de facteur de risque [8], alors que dans notre étude 47% des médecins prescrivaient un gastroprotecteur en l’absence de facteur de risque. L’enquête image, réalisée auprès de deux-cent seize médecins, incluant 137 médecins généralistes et 79 rhumatologues, interrogés sur les trois raisons principales qui les conduisent à prescrire un gastroprotecteur avec un traitement AINS : 99 % des praticiens citent la constatation d’antécédents digestifs, 93 % la survenue d’intolérance digestive lors d’un traitement AINS antérieur et 89 % 1’âge du patient [7]. Par ailleurs, les données obtenues auprès des 230 médecins répondant à notre questionnaire, sont relativement superposables à celles de la littérature. Les trois principaux facteurs étaient l’antécédent gastrique (74% des cas), l’âge supérieur à 65 ans (21% des cas) et prise prolongée d’AINS (9% des cas). Donc, la décision de la mise en place d’une gastroprotection repose sur une évaluation précise et personnalisée des facteurs de risque du patient. Deux types de molécules ont fait preuve de leur efficacité dans la prévention du risque digestif chez les patients qui reçoivent un AINS : le misoprostol et les IPP. Seul le Misoprostol a démontré sa capacité à prévenir la survenue de complications ulcéreuses, saignements et perforations, mais ses modalités d’administration, quatre prises par jour, et sa mauvaise tolérance clinique à cette dose efficace en limitent l’utilisation [9]. Aussi les IPP ont tous, sauf le rabéprazole, démontré leur capacité à guérir et diminuer le risque de récidive d’ulcère sous AINS et les premières études ayant été réalisées avec l’oméprazole [10,11]. Une étude conduite en base de population au Québec a montré que chez les utilisateurs d’AINS la prise d’IPP diminue le risque d’hospitalisation pour ulcère compliqué [12]. Dans notre étude la majorité des praticiens prescrivaient les IPP (92% des cas) essentiellement l’oméprazole (100% des cas). Alors que les antagonistes des récepteurs de type 2 à l’histamine ont montré une certaine efficacité lorsqu’ils sont utilisés à double dose, mais leur effet est inférieur à celui des IPP en particulier pour les lésions gastriques et ils ne sont pas autorisés dans cette indication en France [13]. Cette généralisation de l’usage des IPP prescrits par les praticiens de nombreuses spécialités, pendant de nombreuses années et parfois de façon abusive, conduit à exposer des millions de personnes à des risques potentiels, récemment identifiés [14,15]. 64 ARTICLE ORIGINAL Ainsi, l’association au risque fracturaire semble être confirmée, notamment au niveau vertébral, ainsi que le risque d’effet rebond sur la sécrétion acide à l’arrêt du traitement. Le risque de pneumopathie communautaire n’est pas établi dans la population générale et semble limité aux patients les plus fragiles. L’association au risque d’infection digestive à Clostridium difficile est probable. Les données disponibles sont encore insuffisantes pour évaluer le risque de carence en vitamine B12, en fer ou en magnésium et le risque de cancer digestif, même si des bases physiopathologiques existent dans le cas du cancer gastrique. Il existe des interactions avec de nombreux autres médicaments, notamment ceux qui sont métabolisés par certaines isoenzymes du cytochrome P450 [14,15]. D’autres effets secondaires ont été rapportés le plus souvent sous forme de cas cliniques : asthénie, rash, prurit, urticaire [16], candidose digestive [17,18], sécheresse de la bouche [19], gynécomastie [20], impuissance [21], arthralgies [22], insuffisance rénale aigüe [23], néphropathie interstitielle aigue [24,25]. Dans notre étude, 10% des médecins connaissent les effets indésirables des IPP. Ces études, comme d’autres enquêtes, possèdent un certain nombre de limites représentées par la sousestimation du nombre de prescriptions réellement dé1ivrées et la brièveté de la durée des traitements par AINS qui elle aussi a pu influencer la prescription de gastroprotecteurs. Des enquêtes de même type conduites de façon prospective devraient amé1iorer les connaissances sur cet important sujet de santé publique. CONCLUSION La prescription d’un antisécrétoire en association aux AINS ne se justifie que dans des situations de risques clairement identifiées. Notre étude a montré que des actions de formation et de sensibilisation sont nécessaires pour une meilleure application des recommandations permettant de réorienter les ressources disponibles vers la gastroprotection des sujets à risque. Déclaration d’intérêt I. Sehbani et al. J.M .Inhibiteurs de la pompe à protons : impact d’une évaluation des pratiques professionnelles sur la pertinence des prescriptions. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 : 814–818. 5. De Korwin J.-D. Pourquoi et comment arrêter un traitement prolongé par les inhibiteurs de la pompe à protons ? La Revue de médecine interne 2012;33 :417–420. 6. Haute Autorité de santé. Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte –fiche bon usage. 2009. 7. J.-M. Le Par cet al. 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