Infections osseuses et ostéo-articulaires

INFECTIONS OSSEUSES
ET OSTÉO-ARTICULAIRES
Dr S. CHADAPAUD
Infectiologue
CH de Hyères
Infections ostéo-articulaires
• Arthrite
• Ostéite / Ostéomyélite
• Ostéo-arthrite
• Infection sur matériel
– Ostéosynthèse
– Prothèse articulaire
Terrain
Staphylocoques
- Dorés
- CN
Aiguë
Chronique
Streptocoques
Entérocoques
Entérobactéries
Pseudomonas aeruginosa
BK, MA …
Aiguë, Chronique
Précoce, Tardive
Infections ostéo-articulaires
• Infections aiguës
– Urgence thérapeutique
– Staphylocoque
– Délai de
documentation
bactériologique limité
– Chirurgie : lavage et
drainage
• Infections chroniques
– Pas d’urgence
thérapeutique
– Microbiologie vaste
– Documentation de
l ’infection +++
– Chirurgie : stérilisation
du foyer infectieux
Arthrite aiguë
Arthrite aiguë
• Bactériémie : primitive ou secondaire
• Bactériologie dominée par le staphylocoque
(> 50% des cas)
• Documentation bactériologique
– Hémocultures
– Ponction articulaire
– Lavage articulaire +++
Arthrite aiguë = bactériémie
• Arthrite aiguë communautaire : SASM
– Oxacilline + Gentamicine
– Si allergie vraie aux -lactamines : Vancocine IVSE +
Gentamicine
– 7 jours de traitement IV (dont 4 à 5 jours d’aminosides) puis relais
par voie orale (?)
– Durée totale de traitement : 3 à 4 semaines
• Arthrite aiguë nosocomiale : SARM
– Rocéphine 2 g/j ou Claforan
4 h)
– Vanco ou Teico + Aminoside
2 g/ 8h + Fosfocine (4 g/8h piv de
Ostéomyélite chronique
• Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement
efficace
• Le plus important : organisation d’un traitement médicochirurgical
– 1ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …)
Diagnostic de l’ostéite / ostéomyélite
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
Radiographie
62
64
Scintigraphie Te
86
45
Scintigraphie In
89
79
Leukoscan
93
91
IRMN
99
91
Ostéomyélite chronique
• Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement
efficace
• Le plus important : organisation d’un traitement médicochirurgical
– 1ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …)
– 2ème étape : geste chirurgical +++
• Prélèvements pour étude bactériologique
– Sans antibiothérapie préalable
– Prévenir le microbiologiste +++
• Nettoyage osseux
Bases générales
• Les antibiotiques réputés efficaces dans le traitement des
infections osseuses et ostéo-articulaires chroniques sont
aussi ceux qui possèdent le plus fort pouvoir de sélection
de mutants résistants
• Ils doivent être utilisés en association : bithérapie
EFFECTIVE
– Pas de traitement probabiliste
– Documentation fiable
– Ne débuter le traitement qu’une fois les résultats définitifs de
culture disponibles
• Conséquence : Équipe multidisciplinaire +++
Ostéite/ostéomyélite chronique :
bactériologie
Prélèvements : généralités
• Prélèvements superficiels : mauvais jusqu’à preuve du
contraire … (drains, redons, écouvillons …)
– Sauf fistule à staphylocoque doré (Mackowiak, JAMA, 1978)
• Prélèvements profonds : bons jusqu’à preuve du contraire
… (ponction articulaire, per-opératoires, hémocultures …)
• Absence d ’ATB préalable > 3 à 4 semaines !
• Conditions d’asepsie
• Transport rapide
Ostéomyélite chronique
• Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement
efficace
• Le plus important : organisation d’un traitement médicochirurgical
– 1ère étape : Bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …)
– 2ème étape : Geste chirurgical +++
• Nettoyage osseux
• Prélèvements pour étude bactériologique
– Sans antibiothérapie préalable
– Prévenir le microbiologiste +++
– 3ème étape : Antibiothérapie
Pré-requis de l’antibiothérapie de
l’ostéite / ostéomyélite chronique
• Diffusion intra-osseuse (et articulaire)
• Activité sur les bactéries en cause
– Antibiogramme
– Maintien de l’activité sur des bactéries
« quiescentes »
• Voie orale possible
• Tolérance au long cours
Diffusion et devenir de
l’antibiotique dans l’os
•
•
•
•
[ ] os spongieux > os cortical
[ ] os infecté < os sain
[ ] protéines de l’os > plasma
[ ] lipides de l’os > plasma
• Anaérobiose, acidose
Diffusion intra - osseuse
• Antibiotiques à bonne diffusion intra-osseuse
–
–
–
–
–
–
–
Fluorquinolones
Rifampicine
Clindamycine
Fosfomycine
Imidazolés
Acide fucidique
Cyclines : mais NON utilisables car inactivées dans le tissu osseux
• Antibiotiques à diffusion intra-osseuse moyenne
– Bêta-lactamines
– Glycopeptides
– Phénicolés
• Antibiotiques à diffusion intra-osseuse faible
– Aminosides (mais concentrations restent stables longtemps)
Antibiotiques réputés actifs en cas
d’infection ostéo-articulaire chronique
• Infections à C+
– RIF +++
– Clindamycine
• associations
obligatoires
–
–
–
–
FQ
Acide fucidique
Glycopeptides
Linezolide ?
• Infections à B– FQ +++
• associations
obligatoires
– C3G
– ?
Antibiothérapie
• Infections à staphylocoques :
– Rifampicine + Ofloxacine (Drancourt, AAC, 1993; Desplaces, RID, 1998;
Widmer, CID, 1992; Zimmerli, JAMA, 1998)
– Rifampicine + Acide fusidique (Drancourt, JAC, 1997)
– Place de la clindamycine ? Pristinamycine ?
– Intérêt du cotrimoxazole ? (Stein, AAC, 1998)
– Glycopeptides en association (Rifampicine ou FQ) :
• Vancomycine : DDC 500 mg IVSE sur 30 minutes puis 30 mg/kg/j IVSE
• Teicoplanine : 10 à 12 mg/kg/j 5 jours avec dosage en résiduel avant la 7ème
injection et adaptation pour la monodose
– [ résiduelle] > 25 mg/litre
– Dosage tous les 15 jours
– Place des nouveaux antibiotiques ? (Synercid , Kétolides, Linezolide)
Utilisation des glycopeptides
• Recours limité aux seules situations sans autre alternative !
• Utilisation optimale : Vancomycine
– Dose de charge : 500 mg en IVSE sur 30 minutes
puis,
– 30 mg / kg / jour en IVSE sur 24 heures
– Surveillance des [ sériques] > 25 voire 30-40 mg / litre
– En cas de relais Vanco  Teico, arrêt de la Vanco après que le
taux de Teico soit satisfaisant +++
• Posologies particulières : Teicoplanine
– Dose de charge : 10 à 12 mg / kg / jour pendant 5 jours
– Dosage résiduel 5 minutes avant la 5-7ème injection et adaptation au
moment du passage à la mono dose au 6ème jour de traitement pour des
[sériques] > 25 voire 30-40 mg / litre, à doser tous les 15 jours.
Antibiothérapie
• Infections à entérocoques :
– Amoxicilline 100 à 150 mg/kg/j en 3 fois +
Rifampicine 10 mg/kg/12 heures
– Vanco ou Teico + Rifampicine
– Lévofloxacine + Rifampicine ?
• Infections à anaérobies :
– imidazolés, Clindamycine, Rifampicine, phénicolés, BL
à spectre large
Antibiothérapie
• Infections à BGN :
– Rocéphine
2 g/j ou Claforan
2g x 3/jour + Oflocet
– Si infection à Pseudomonas aeruginosa :
• Ceftazidime (intérêt du baxter) + Ciprofloxacine
Relais par voie orale
Programme de suivi des patients
• Visites de contrôle à M1, M3, M6 (M9)
– Vérifier tolérance et observance aux traitements antiinfectieux
– Contrôler les données cliniques, biologiques et
radiologiques
– Surveillance biologique :
• NFS, plaquettes, transaminases, urée - créatinine, CRP, VS
• Dosage de la Teicoplanine (résiduel) tous les 15 jours
• NFS, plaquettes hebdomadaire si utilisation du Linezolide +++
Infection sur matériel
orthopédique
Infection sur matériel orthopédique
• Problème émergent de Santé Publique
– Nombre de matériels orthopédiques implantés augmente
– % d’infections incompressible (PTH 1%, PTG 2%)
– Nombre de matériels infectés en constante augmentation
• Coût d’une prothèse infectée = 8 à 10 x une pose simple
• L’infection précoce est une urgence chirurgicale
 Intervention coordonnée dans le cadre d’une équipe
multidisciplinaire
Infection sur matériel
Intégration tissulaire
Adhésion bactérienne
Biofilm (slime)
Croissance stationnaire
Croissance exponentielle
- Clinique
- Accessible aux ATB
Rechutes
- Pénétration des ATB
- Immunodépression locale
Résistance aux ATB
Particularités de l’infection
chronique sur matériel
•
•
•
•
•
•
Inoculum infectant faible
Diminution des défenses locales
Modifications métaboliques des bactéries
« Biofilm »
Diminution de l’efficacité des antibiotiques
Absence habituelle de réaction inflammatoire
Imagerie : place et contraintes
•
•
•
•
•
Radiographie standard
Echographie
Scanner
Artéfacts +++
IRM
Scintigraphies osseuses :
– Temps précoce et images tardives
– Traceurs de l’inflammation : Gallium 67, leucocytes marqués au
99mTC, anticorps anti-leucocytes 99mTc, Ig G marquées,
Infecton : Ciprofloxacine marquée au 99mTc, FDG
fluorodéoxyglucose marqué par le fluor 18
 Aide au diagnostic
 Efficacité thérapeutique chez un patient traité
Diagnostic de l’infection sur
prothèse : la ponction articulaire
•
•
•
•
Difficile à évaluer (VPP de < 10% à … 100%)
Faux positifs
Conditions d’aseptie, main entraînée
Pas forcément représentative de tous les contingents
bactériens
• Plus une documentation bactériologique qu’un outil
diagnostique
• Aide à l’interprétation des prélèvements pré-opératoires ++
(Duff et al. Clin Ortop, 1996)
Diagnostic de l’infection sur
prothèse : la ponction articulaire
ATB
Pas d’ATB
depuis 2
semaines
Jamais d’ATB
Nbre ponctions
16
67
53
Sensibilité %
41.6
61.1
75
Spécificité %
100
95.9
95.5
Exactitude
56.3
86.6
92.5
VPP %
100
84.6
75
VPN %
36.4
87
95.5
D’après Barrack, Clin Orthop, 1997
Prélèvements per-opératoires
• 2 prélèvements, germe identique même si cultivé en milieu
liquide (Tsukayama, BJJS, 1997; Tigges, Radiology, 1993; Padgett, J
Arthroplasty, 1995)
• 2 biopsies positives sur 3 ou 3 sur 5 (Sanzen, Acta Orthop Scan,
1997)
•
•
•
•
•
•
Ne doivent pas être systématiques
Au mois 5 à des sites différents
Respect de l’aseptie
Acheminement
Milieu de transport
Coopération clinico-microbiologique
Infection post-opératoire chronique
• Dogme = ablation du matériel (solution pour être actif sur
le slime « organisé »)
• Contre le dogme :
– Schaad, AAC, 1991
– Widmer, CID, 1992
– Drancourt, AAC, 1993
• Maintien du matériel infecté sous certaines conditions :
– Matériel stable
– Absence de fistule
– Possibilité de traiter au long cours (combinaisons orales)
• Maintien obligé si :
– État général précaire, refus du patient, matériel non extractible
Place et modalités de l’intervention
chirurgicale
• Changement en 1/2 temps : résultats les meilleurs
• En cas de changement de matériel : dépose-repose en 1 ou
2 temps ?
• Contre indications du remplacement en 1 temps :
–
–
–
–
–
Immunodépression
Présence de profonds remaniements infectieux du site opératoire
BGN FQ-R ou staphylocoque Rifampicine-R
Dermatose gênant la cicatrisation de la plaie opératoire
Destruction osseuse limitant les chances d’obtenir un implant
stable
– Autre que PTH ?
Changement de matériel
1 ou 2 temps, avec ou sans ATB
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1T sans ATB
1T avec ATB
2T sans ATB
D’après Garvin et al. JBJS, 1995
2T avec ATB
Infection sur matériel orthopédique :
durée de traitement ?
Conclusion
• Prise en charge des infections aiguës :
– Doivent être traitées comme des bactériémies
– Peu de temps pour la documentation bactériologique de
certitude
– La chirurgie doit être précoce
– est surtout médicale et antibiotique-dépendant
Conclusion
• Prise en charge des infections chroniques :
–
–
–
–
–
Prévention
Reconnaître l ’infection
Se méfier de la « facilité » de l’antibiothérapie
Tout repose sur une documentation fiable
Pas de place pour un traitement empirique (sauf
exception)
– Du « sur mesure » à chaque fois
 Prise en charge collégiale médico-chirurgicale
Les infections ostéo-articulaires
- Type :
Arthrite
Ostéo-arthrite
Ostéite
Ostéomyélite
- Aiguë / Chronique
- Matériel :
Ostéosynthèse
Prothèse (type de matériel,
ciment +/- ATB)
- Précoce / Tardive
- Primitive / Secondaire
- Terrain :
- FDR infection
- Intolérance aux ATB
- Germe :
- « Virulence »
- Résistance :
Ive ou IIaire
Motivation, coopération, habitudes et comportements
des intervenants : Chirurgiens, microbiologistes, radiologues,
infectiologues, autres ..
Problèmes de
définition :
- Infection ?
- Guérison ?
Efficacité des ATB ?
Pauvreté des
données de la
littérature
Rapports d’experts
Contexte
médico-légal