Quelle antibiotique et pour quelle durée devant un tableau d
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Collège Français de Pathologie Vasculaire 51e Congrès Quelle antibiothérapie et pour quelle durée devant un tableau d’infection cutanée chez le patient diabétique Chloé AMOUYAL Service diabétologie podologie Pitié Salpétrière L’infection d’une plaie de pied chez un patient diabétique reste un problème majeure • 58% des patients avec une plaie vont développer une infection Infection = facteur de gravité Lavery, Clin Inf disease, 2007 La prise en charge d’une plaie de pied diabétique doit être globale • Ne pas négliger l’importance de la décharge, du débridement, de la revascularisation • La prise en charge infectieuse doit être guidée par 3 axes : – Quand prescrire une antibiothérapie? – Quel antibiotique choisir? – Pour quelle durée? International World Group of Diabetic Foot : IWGDF Infectious Disease Society of America IDSA Société de pathologie Infectieuse de la Langue Française : SPILF Société Francophone du diabète : SFD Quand prescrire une antibiothérapie ? • Pas d’infection = pas d’ATB+++ – Dangerosité : Effets indésirables, résistance bactérienne – Coût des ATB • Toute infection cutanée doit être traitée – Diagnostic de l’infection = clinique+++ – Évolution peut rapidement devenir défavorable, surtout en situation d’hyperglycémie Delamaire, diabetic medicin, 1997 Perner, Intensive care medicine, 2003 Gradation de l’infection IWGDF, IDSA Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 pas d'infection atteinte cutanée et sous cutanée uniquement infection au dela du tissus sous cutanée Ou erythème supérieur à 2 cm au moins 2 signes cliniques : chaleur rougeur > 0,5 cm autour de la plaie, douleur œdème, présence de pus atteinte os, tendon, muscle… Et un des signes du grade 2 au moins deux des caractéristiques suivantes : température > 38° ou < atteinte systémique 36°C fréquence cardiaque > 90/mn, quelque soit l'atteinte rythme respiratoire > 20/mn, PaCO2 de locale < 32 mmHg, GB > 12 000 ou < 4 000, Hyperglycémie sévère Quels antibiotiques choisir? • Avant de traiter : faire un bon prélèvement local • Traitement probabiliste initial le moins large possible • Choix de l’ATB repose sur plusieurs éléments – la sévérité de l’infection – les agents pathogènes probables ou prouvés – l’efficacité reconnue de la molécule dans la prise en charge du pied diabétique et le coût – le risque de BMR. IWGDF, IDSA, SPILF Agents pathogènes probables ? Microbiote du pied diabétique - Plaie superficielle Staphylocoque doré Streptocoque Nombre de bactéries Diversité Enterobactérie Pyocyanique Plaie profonde Van der Meer, Diabet Med 1996 Savoir dépister les patients à risque de BMR • Patients considérés à haut risque d’infection à SARM (IWGDF, 2015) – ATCD d’hospitalisation récente ou patient institutionnalisé – Déjà connu porteur de SARM – Antibiothérapie récente – Prévalence des SARM élevée localement Antibiothérapie initiale = Probabiliste Sévérité de l'infection facteurs additionnels non compliquée allergie beta lactamine grade 2, plaie superficielle Staphylocoque doré + streptocoque antibiotiques Cloxacilline Clindamycine exposition récente aux ATB Staphylocoque doré + streptocoque + enterobacterie Amoxicilline+Acide clavulanique haut risque SARM SARM Linezolide ou Cotrimoxazole non compliquée Staphylocoque doré + streptocoque +/enterobacterie Amoxicilline+Acide clavulanique Staphylocoque doré+ streptocoque +/enterobacterie +/Pyocyanique +/anaérobies Piperacilline+Tazobactam ou Carbapénème exposition récente aux ATB macération grade 3 et 4, infection modérée à sévère germes visés plaie ischémique sepsis haut risque SARM SARM haut risque de BLSE BLSE d'après IWGDF recommandations 2015 : Lipsky, Diabetes Metab Res Rev 2016 association avec Glycopeptide ou Linezolide ou Daptomycine Carbapenem ou Aminoglycoside Adaptation de l’antibiothérapie Plaie infectée Prélèvement à visée microbiologique ATB probabiliste Réévaluation à 48-72h Évolution favorable ATB spectre réduit Poursuite de l’ATB quelque soit le résultat du prélèvement ATB large spectre Réduire le spectre Évolution défavorable ATB spectre réduit Elargir le spectre, après nouveau prélèvement ATB large spectre Chercher un autre problème : Absence de décharge, ischémie, abcès… Antibiothérapie pour quelle durée? • Infection superficielle à modérée : 1 à 2 semaines • Infection sévère : 3 semaines • Si débridement efficace ou amputation : raccourcissement de la durée Peters,Diabetes Metab Res Rev, 2016 IWGDF, 2015 Conclusion • Infection d’une plaie du pied chez un patient diabétique = toujours grave. • Qui traiter? – Toutes les plaies avec signes cliniques d’infection • Avec quel antibiothérapie? – Probabiliste initialement toujours ciblée sur les CGP. – Elargissement en fonction des signes de gravité clinique. – Adaptation à 48h • Quelle durée : – la moins longue possible (1 à 2 semaines en grande majorité) Collège Français de Pathologie Vasculaire 51e Congrès • Je vous remercie de votre attention Quels antibiotiques pour quels germes? Plaies profondes, sévères Plaies superficielles Recommandation de la SPILF sur la prise en charge du pied diabétique infecté, 2007
