Imagerie et bilan préopératoire du cancer du pancréas
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Imagerie et bilan préopératoire du cancer du pancréas MPVulliermeHôpitalBeaujon,Clichy Remerciements: PrJeanRobertDelpero,PrAlainSauvanet, DrMaBhieuLagadec C’est certainement uncancer!! 2moisplustard:atrophie TDMiniJale duparenchyme • CancerrévéléparunepancréaJteaigue • 10%,parsténosecanalaire • Sidoute:échoendoscopieetbiopsiedelasténose Imagerie du Pancréas = CPIRM ! IRM-Diffusion Take home : cancer typique • 1-AnomalieduParenchyme • Massehypodense • Atrophied’amont • 2-Anomaliescanalaires • SténoseduCPP: • SerréeavecpancréaJted’amontobstrucJve • Dilaté>5mm Cancer typique ? Adressé pour DPC. Ictère. • DPC?? • CPIRM • LacanalpancréaJqueestinvisible • PancréaJteautoimmune Cancer typique Sténose pancréatique Cancer typique Sténose biliaire : minip Cancer typique Kyste rétentionnel Cancer moins typique • 20O5:Douleursabdominales • 6moisaprès Cancer isodense : IRM • Diffusionparrapportàunpancréassain:sensibilité96% Lemke, Invest Radiol 2009 Sélection des patients pour résection curative données : TDM Récente (< 1 mois) métastatique Et aussi : localement avancé PET-scan borderline IRM avec diffusion résécable CA 19-9 Echo Endoscopie Laparoscopie Biopsie (pancréas, nodule foie) Non résecable : métastases hépatiques IRM Diffusion PET FDG Métastases hépatiques et IRM diffusion Métastases hépatiques : étude PANDA • NaJonale,mulJcentrique,prospecJve • 110IRMprépancréatectomie • Cancersrésécables • IRMavecDiffusion(B0,B150,B600,ADC)etPETscanpréopératoire. • 12%depa)entsavecmétastaseshépa)quesvuesuniquementsur l’IRM-Diffusion Marion-Audibert, CFP 2015 • Cas 1 hépatiques Beaujon Métastases et IRM diffusion • B 800 • PET FDG Biopsie Carcinose péritonéale • Scanner:dépistelaplupartdesnodules • leTEP-scan:excellentcontraste • Sensibilité63à93%. • Limites:<1cm,implantsmucineux • FauxposiJfs!Estomac,tubedigesJf. • L’IRMdediffusion:sensibleetspécifique • Sensibilité74à90%. • Limites:certainsorganes(rate,surrénales,ganglions), • Liquide,faibledensitécellulairedestumeursséreusesetmucineuses • EtudePANDA:1casdecarcinose/110paJents • BonnesélecJon Dromain, JFR 2014 Sélection des patients pour résection curative métastatique TDM localement avancé Récente (< 1 mois) borderline résécable Splénopancréatectomie gauche : non résécable • Corpsetqueue: • métastases • EngainementAMSoutronccœliaque>180° • AdénopathieN2 • Corps,enplus • Sténoseveineporte,confluentnonreconstrucJble • Envahissementdel’aorte Splénopancréatectomie gauche Survie à 5 ans (actuarielle) Global 10-20% R0 25-30% R 1- R 2 <5% La chirurgie d'une tumeur pancréatique doit obtenir une résection R0, curative Résection R0 versus R1 et pronostic Nombre de paJents TauxdeR1 (<1mm) Surviemoyenneen mois R0 R1 R1vsR0 Verbeke2006 54 85 37 11 0,010 Menon2009 27 82 55 14 0,046 Campbell2009 163 79 25 15 0,013 Jamieson2010 148 74 26 15 0,009 1. ForttauxdeR1(sidistance-marge<1mm) 2. Impactpronos)quesignifica)fsurlasurvie Résection R0-R1-R2 • Sélectionner les patients R0 : a priori les patients dits « résécables » • Les patients Borderline sont à haut risque de R1/R2 • C’est la TDM qui sélectionne les patients, principalement sur l ’aspect de la graisse autour des vaisseaux Pour obtenir une résection R0 résection complète de la lame rétro porte Ca Noto, Am J Surg Pathol 2005 Perineural invasion Marges de la DPC Marge rétropéritonéale et lit artériel VMS AMS MD Anderson Cancer Center : DPC et vaisseaux Vaisseaux aBeints Résecable Borderline Localement avancé Artère mésentérique supérieure Tronccoéliaque Pas <180° >180° d’envahissement, graissenormale Pas Pas Envahissement d’envahissement d’envahissement ArtèrehépaJque Pas Trèscourt d’envahissement contact Envahissement Veineporte/ mésentérique Thrombose Normale Trèscourte sténose MD Anderson Cancer Center, Radiographics 2007 Non résécable, localement avancée Sélection des patients pour résection curative métastatique TDM localement avancé Récente (< 1 mois) borderline résécable Résécable Vaisseaux aBeints Résécable Borderline Localement avancé Artère mésentérique supérieure Tronccoéliaque Pas <180° >180° d’envahissement, graissenormale Pas Pas Envahissement d’envahissement d’envahissement ArtèrehépaJque Pas Trèscourt d’envahissement contact Envahissement Veineporte/ mésentérique Thrombose Normale Trèscourte sténose MD Anderson Cancer Center, Radiographics 2007 Résécable A Mésentérique Sup. : R0 très probable • Pas d’envahissement local • Petite tumeur Résécable Vaisseaux aBeints Résécable Borderline Localement avancé Artère mésentérique supérieure Tronccoéliaque Pas <180° >180° d’envahissement, graissenormale Pas Pas Envahissement d’envahissement d’envahissement ArtèrehépaJque Pas Trèscourt d’envahissement contact Envahissement Veineporte/ mésentérique Thrombose Normale Trèscourte sténose MD Anderson Cancer Center, Radiographics 2007 Résécable : axe veineux Marge rétropéritonéale et sténose veineuse : « Tear Drop deformation » • Normal • Sténose Padilla-Thornton, Eur Radiol 2011 Sélection des patients pour résection curative métastatique TDM localement avancé Récente (< 1 mois) borderline résécable Border line Vaisseaux aBeints Résécable Borderline Localement avancé Artère mésentérique supérieure Tronccoéliaque Pas <180° >180° d’envahissement, graissenormale Pas Pas Envahissement d’envahissement d’envahissement ArtèrehépaJque Pas Trèscourt d’envahissement contact Envahissement Veineporte/ mésentérique Thrombose Normale Trèscourte sténose MD Anderson Cancer Center, Radiographics 2007 Border line : artère mésentérique supérieure <180° VMS AMS AMS Marge rétropéritonéale envahie = R1/R2 VMS AMS Tumeur borderline • A mésentérique sup. < 180° • Tronc cœliaque non envahi • Veine porte ou mésentérique sup. < 2cm MD Anderson Cancer Center : vaisseaux Vaisseaux aBeints Résécable Borderline Localement avancé Artère mésentérique supérieure Tronccoeliaque Pas <180° >180° d’envahissement, graissenormale Pas Pas Envahissement d’envahissement d’envahissement ArtèrehépaJque Pas Trèscourt d’envahissement contact Envahissement Veineporte/ mésentérique Thrombose Normale Trèscourte sténose MD Anderson Cancer Center, Radiographics 2007 Tumeur borderline : veines Vaisseaux aBeints Résécable Borderline Localement avancé Artère mésentérique supérieure Tronccoéliaque Pas <180° >180° d’envahissement, graissenormale Pas Pas Envahissement d’envahissement d’envahissement ArtèrehépaJque Pas Trèscourt d’envahissement contact Envahissement Veineporte/ mésentérique Thrombose Normale Trèscourte sténose MD Anderson Cancer Center, Radiographics 2007 Tumeur borderline : V mésentérique sup. et portale • Pas d’envahissement des veines jéjunales < 2 cm à réséquer Tumeur borderline: axe veineux mésentéricoporte JR Delpero Marge rétropéritonéale, veine et lit artériel > 180° R1/R2 Extension à la marge postérieure • Extension postérieure au contact des vaisseaux rétropéritonéaux : douleurs dorsales Résection R1 Facteurs pronostiques après résection Winter J Gastrointest Surg 2005 Splénopancréatectomie gauche ? ganglions Extension N1 résection Extension N2 Pas de résection Duodénopancréatectomie céphalique pour cancer : survie et ganglions Survie à 5 ans (actuarielle) Globale 20 - 25% N0 N1 N 2* 30 - 40% 5 - 15% < 5% DPC et Adénopathies • N1 = curage régional systématique • N2 = non réséqué systématiquement ; si tumoral : survie à 5 ans < 5% • aortico-cave, • pédicule rénal, • cœliaque gauche, • origine gauche AMS, • partie moyenne et haute pédicule hépatique Adénopathies N2 • Relaisàdistance: • GanglionsnonréséquéssystémaJquement,sipasvuenpréopératoire • Tumeuragressive,leuraBeinteestassociéeàl’invasionnerveuse«centrale», demauvaispronosJc Les ganglions • Aspectnormal Les ganglions : aspect TDM • Linéaire • RéJculaire • Tubulaire • Masse • Hétérogène • Ronde DPC et Adénopathies N2 DPC et Adénopathies N2 : comment faire le Dg ? • TDM : VPP = ± 70-80% • Echoendoscopie : trop loin de la sonde ! • IRM diffusion : PANDA • Mais Faux positifs • Pet-scan : VPN = 80 % • Extemporanée, picking ? Anomalies artérielles à connaître • Lasténosenontumoraledutronccoeliaque • L’artèrehépaJquedroite Complications ischémiques de la DPC Sténose du tronc coéliaque Sens normal du flux, sans sténose du tronc coéliaque • Artériographienormale Artériographie de la sténose du tronc coéliaque N=62/545 DPC (11%) de sténoses du tronc coéliaque • 36% des 14 décès Estomac-voiesbiliairesvasculariséparl’artèregastroduodénaleinversée Gaujoux, Ann Surg 2009 Un autre problème artériel • ArtèrehépaJquedroite • PosiJonrétroporte Bilan préopératoire = TDM • SélecJondeslésionsrésecablespourobtenirunR0 anatomopathologique,recherchedel’extensionrétropéritonéale • LeTronccoeliaque,l’artèremésentériquesupérieure,l’artère hépaJquedoiventêtresansaucunengainementtumoral • Si>180°surveinemésentérique:risquedeR1 • Vérifieraussil’originedutronccoeliaqueetchercherl’artère hépaJquedroite IRM et diffusion • Sembleindispensabledésqu’ilyaunfacteurderisquede métastaseshépaJques:tailledelatumeur • OudépistagesystémaJquedecesmétastaseshépaJques:12% desadénocarcinomespancréaJquesrésecables • Permetlepickingdesganglionssuspects • Recherchelacarcinose
