Cours n°18 : digestif 15/09/2009
Œsophage brulure et cancer
Brûlures caustiques de l’œsophage et de l’estomac
Généralités
Ingestion de caustique = urgence médico-chirurgicale
Fréquente (15 000 cas / an en France)
Le plus souvent bénigne
Nécessite une prise en charge en milieu spécialisé multidisciplinaire (réa,
endoscopie, chirurgien, psy)
Intentionnelle le plus souvent chez l’adulte > accidentelle chez l’enfant
La PEC thérapeutique repose sur l’endoscopie
Nécessite dans 20% des cas une chirurgie en urgence
Brûlure grave = Nécrose muqueuse à l’endoscopie = mise en jeu du pronostic vital
Mortalité globale = 10%
Le plus souvent limitées à l’œsophage et à l’estomac (intervention précoce, spasme
pylorique)
Risques: Extension de la nécrose, perforation
Indication opératoire formelle
But de la chirurgie: exérèse de toutes les lésions nécrotiques
PRODUITS EN CAUSE : agents corrosifs
Oxydants (38 %) : eau de Javel +++, permanganate de potassium, eau oxygénée.
Bases fortes (34 %): soude caustique +++ (Destop®, Decapfour®).
Acides forts (17 %) : acide sulfurique, acide nitrique, acide chlorhydrique.
Autres (11 %): white spirit, rubigine, formol...
Ingestion massive > 15 cc de liquide caustique (1 verre)
GESTES A PROSCRIRE !
Faire boire, Faire vomir : aggravation des lésions, inhalation
Poser une sonde naso-gastrique (risque de perforation) et faire un lavage gastrique
Eviter si possible l’intubation trachéale (intubation difficile: brûlures oropharyngées et
estomac plein) Intubation sous fibroscopie +++
Que faire en urgence?
Circonstances de l’ingestion
Recueillir des renseignements sur le caustique ingéré (nature, quantité, concentration)
Déterminer l’heure de l’ingestion +++
Savoir si polyintoxication (médicaments, alcool)
Transfert en milieu spécialisé
Prise en charge initiale en milieu spécialisé
Réanimation: corriger un état de choc, détresse respiratoire, troubles métaboliques
Endoscopie +++ en présence du chirurgien. Idéalement entre la 3ème et la 6ème heure
Sans sédation (risque d’inhalation)
Si nécrose œsophagienne Fibroscopie bronchique
Radio de thorax, dosage toxicologique
Evolution / Prise en charge
Stade I de l’œsophage / stades I-IIa de l’estomac
Guérison sans séquelle
Reprise immédiate de l’alimentation
Sortie de l’hôpital
Consultation psychiatrique +++
Stade de gravité intermédiaire ( IIIa)
Risque de sténose cicatricielle (œsophage, antre)
1 semaine de jeûne puis nouvelle fibroscopie
Si persistance des lésions jéjunostomie, poursuite du jeûne et FOGD à 6S
Si guérison réalimentation
Nécrose étendue (stade IIIb)
Risque:
o extension de la brûlure à l'arbre trachéo-bronchique ou aux organes intra-
abdominaux de voisinage
o perforation
Chirurgie en urgence pour exérèse des organes nécrosés
Chirurgie en urgence
Dépend de la topographie de la nécrose
Principe: exérèse de tous les tissus nécrosés
Le + souvent œsogastrectomie totale (mortalité=5%)
Par stripping le + souvent (sauf si nécrose trachéale)
Confection d’une jéjunostomie d’alimentation
Nécrose étendue
Nécrose trachéo-bronchique : mortalité 41%
Nécrose viscérale étendue : mortalité 25%
Abstention thérapeutique
Autonomie nutritionnelle ultérieure impossible
Possibilité de reconstruction compromise
Traitement des séquelles
Traitement des sténoses
Œsophagiennes +++ ou antrales:
Dilatation pneumatique:
o à partir de la 6ème semaine
o Sténose < 5 cm
o Chirurgie si échec > 6 dilatations ou perforation
Chirurgie:
o si sténose longue
o si échec de dilatation
Sténose œsophagienne:
o Œsophagoplastie
o œsophage sténosé laissé en place
Sténose antrale:
o antrectomie
Chirurgie de reconstruction
Délai: 3 à 6mois
Evaluation psychiatrique +++
Examen ORL
Coloscopie si > 55 ans ou si ATCD personnel ou familial de K colique
Transplant = estomac (rarement utilisable en pratique, côlon Dt ou côlon G
CANCER DE L’OESOPHAGE
RAPPELS ANATOMIQUES
L’œsophage est un tube musculaire mesurant en moyenne 25 cm de long (en
fibroscopie de 15 cm des arcades dentaires a 42 cm - jonction œsogastrique)
Chirurgicalement il est divise en 3 tiers:
o 1/3 sup: bifurcation trachéale (25 cm)
o 1/3 moyen: sous la bifurcation trachéale (25 à 32 cm des AD)
o 1/3 inf: 32 à 40 cm des AD
Ses rapports sont les organes mediastinaux.
Drainage: ganglions cervicaux, les ganglions mediastinaux et les ganglions cardiaux
et coronaires.
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENCE:
MORTALITE : 6ème rang MONDIAL, 4ème rang en FRANCE (APRES POUMON
COLON, RECTUM, PROSTATE)
FRANCE: 5000 CAS PAR AN, INCIDENCE ELEVEE DANS L’OUEST. 3ème K
digestif après côlon-rectum et estomac
AGE : AGE MOYEN DE DIAGNOSTIC 67 ANS.
SEX RATIO: PREDOMINANCE MASCULINE: SEX RATIO = 12
HISTOLOGIE ET PATHOLOGIE
La paroi œsophagienne est constituée de quatre couches: muqueuse malpigienne, sous
muqueuse, musculeuse, adventice (pas de séreuse)
Types histologiques:
o Epidermoides (75%)
o Adenocarcinomes (25%) en
o Melanome,
o Carcinoides,
o Lymphomes,
o Leiomyosarcomes
3/4 des adenocarcinomes se situent au 1/3 inferieur, les cancers epidermoides sont
également repartis entre 1/3 inf et 1/3 moyen
L’extension est rapide: 50% des patients sont non resequables au moment du
diagnostic (envahissement des organes de voisinage et/ou métastases)
Cancers associés
Cancer de la sphère ORL (12 à 17%)
Cancer pulmonaire
SYMPTOMES
DYSPHAGIE
ODYNOPHAGIE
PERTE DE POIDS (MAUVAIS PRONOSTIC SI > 10% BMI)
DIAGNOSTIC
ENDOSCOPIE + BIOPSIES +++
MESURE DE LA DISTANCE PAR RAPPORT AUX ARCADES DENTAIRES
BILAN D’EXTENSION
SCANNER THORACO ABDOMINAL : métastases hépatiques et pulmonaires,
extension locale
BRONCHOSCOPIE: recherche une extension muqueuse trachéobronchique par
contiguité ou 2ème K. Non systématique si 1/3 inf chez non-fumeur (ADK)
EXAMEN ORL: recherche K ORL synchrone
ECHOENDOSCOPIE: Degré d’envahissement pariétal. Intérêt +++ si traitement
endoscopique envisagé.
PET SCAN: Recherche de metastases
BILAN D’OPERABILITE
Etat nutritionnel (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie)
Examen respiratoire (EFR, gazométrie)
Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG)
Créatininémie et calcul de la clairance
Recherche de signes de cirrhose et bilan biologique hépatique
Recherche de signes de neuropathie
Etat général (classification OMS)
Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en pré-opératoire
CONDUITE THERAPEUTIQUE
CANCER OESOPHAGIEN METASTATIQUE
RADIO-CHIMIOTHERAPIE (selon l’état général)
SURVIE < 1 AN
CONTROLE DES SYMPTOMES
DYSPHAGIE
STENTING + FAVORABLE QUE LASER, DILATATION.
RADIOCHIMIOTHERAPIE CONCOMITTANTE
PETIT CANCER (T1, T2) SANS ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE (N0)
CHIRURGIE:Œsogastrectomie polaire supérieure par laparotomie + thoracotomie (Lewis
Santy), OGPS par voie transhiatale (si CI respi)
ALTERNATIVES: RCT EXCLUSIVE, CT ADJUVANTESI N+ SUR LA PIECE
LEWIS-SANTY
Mortalité 5 à 10%
Morbidité = 25 à 30 % (complications infectieuses pulmonaires)
Fistule = 7%
AKIYAMA
Triple voie (thoracique, cervicale, abdominale)
Fistule cervicale = 14%
Ind: K 1/3 sup de l’œsophage (anastomose + haut située)
T1N1, T2,N1, T3N0
RCT OU CT SEULE
PUIS
CHIRURGIE:
ALTERNATIVES: RCT EXCLUSIVE (patient inopérable)
T3N1, T4
RCT EXCLUSIVE +/- chirurgie de rattrapage si persistance tumorale en fin de
traitement ou récidive tumorale précoce pour les EPIDERMOIDES
CT PUIS CHIRURGIE POUR LES ADENOCARCINOMES
CANCER OESOPHAGIEN SUPERFICIEL (Tis ou T1a)
o Risque d’envahissement gg faible
o Valeur de l’échoendoscopie +++: pas de franchissement de la muscularis
mucosae
o Mucosectomie endoscopique si diamètre < 2 cm
o Histo +++: étude des marges et extension en profondeur
o Si envahissement de la muscularis mucosae chirurgie ou
radiochimiothérapie
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