Cours 18 oesophage brulure et cancer

Cours n°18 : digestif
15/09/2009
Œsophage brulure et cancer
Brûlures caustiques de l’œsophage et de l’estomac
Généralités
• Ingestion de caustique = urgence médico-chirurgicale
• Fréquente (15 000 cas / an en France)
• Le plus souvent bénigne
• Nécessite une prise en charge en milieu spécialisé multidisciplinaire (réa,
endoscopie, chirurgien, psy)
• Intentionnelle le plus souvent chez l’adulte > accidentelle chez l’enfant
• La PEC thérapeutique repose sur l’endoscopie
• Nécessite dans 20% des cas une chirurgie en urgence
• Brûlure grave = Nécrose muqueuse à l’endoscopie = mise en jeu du pronostic vital
• Mortalité globale = 10%
• Le plus souvent limitées à l’œsophage et à l’estomac (intervention précoce, spasme
pylorique)
• Risques: Extension de la nécrose, perforation
• Indication opératoire formelle
• But de la chirurgie: exérèse de toutes les lésions nécrotiques
PRODUITS EN CAUSE : agents corrosifs
• Oxydants (38 %) : eau de Javel +++, permanganate de potassium, eau oxygénée.
• Bases fortes (34 %): soude caustique +++ (Destop®, Decapfour®).
• Acides forts (17 %) : acide sulfurique, acide nitrique, acide chlorhydrique.
• Autres (11 %): white spirit, rubigine, formol...
• Ingestion massive > 15 cc de liquide caustique (1 verre)
GESTES A PROSCRIRE !
• Faire boire, Faire vomir : aggravation des lésions, inhalation
• Poser une sonde naso-gastrique (risque de perforation) et faire un lavage gastrique
• Eviter si possible l’intubation trachéale (intubation difficile: brûlures oropharyngées et
estomac plein) Intubation sous fibroscopie +++
Que faire en urgence?
• Circonstances de l’ingestion
• Recueillir des renseignements sur le caustique ingéré (nature, quantité, concentration)
• Déterminer l’heure de l’ingestion +++
• Savoir si polyintoxication (médicaments, alcool)
• Transfert en milieu spécialisé
Prise en charge initiale en milieu spécialisé
• Réanimation: corriger un état de choc, détresse respiratoire, troubles métaboliques
• Endoscopie +++ en présence du chirurgien. Idéalement entre la 3ème et la 6ème heure
• Sans sédation (risque d’inhalation)
• Si nécrose œsophagienne  Fibroscopie bronchique
• Radio de thorax, dosage toxicologique
Evolution / Prise en charge
• Stade I de l’œsophage / stades I-IIa de l’estomac
• Guérison sans séquelle
• Reprise immédiate de l’alimentation
• Sortie de l’hôpital
• Consultation psychiatrique +++
• Stade de gravité intermédiaire ( IIIa)
• Risque de sténose cicatricielle (œsophage, antre)
• 1 semaine de jeûne puis nouvelle fibroscopie
• Si persistance des lésions  jéjunostomie, poursuite du jeûne et FOGD à 6S
• Si guérison  réalimentation
• Nécrose étendue (stade IIIb)
• Risque:
o extension de la brûlure à l'arbre trachéo-bronchique ou aux organes intraabdominaux de voisinage
o perforation
• Chirurgie en urgence pour exérèse des organes nécrosés
Chirurgie en urgence
• Dépend de la topographie de la nécrose
• Principe: exérèse de tous les tissus nécrosés
• Le + souvent œsogastrectomie totale (mortalité=5%)
• Par stripping le + souvent (sauf si nécrose trachéale)
• Confection d’une jéjunostomie d’alimentation
Nécrose étendue
• Nécrose trachéo-bronchique : mortalité 41%
• Nécrose viscérale étendue : mortalité 25%
• Abstention thérapeutique
• Autonomie nutritionnelle ultérieure impossible
• Possibilité de reconstruction compromise
Traitement des séquelles
Traitement des sténoses
• Œsophagiennes +++ ou antrales:
• Dilatation pneumatique:
o à partir de la 6ème semaine
o Sténose < 5 cm
o Chirurgie si échec > 6 dilatations ou perforation
• Chirurgie:
o si sténose longue
o si échec de dilatation
• Sténose œsophagienne:
o Œsophagoplastie
o œsophage sténosé laissé en place
• Sténose antrale:
o antrectomie
Chirurgie de reconstruction
• Délai: 3 à 6mois
• Evaluation psychiatrique +++
• Examen ORL
• Coloscopie si > 55 ans ou si ATCD personnel ou familial de K colique
• Transplant = estomac (rarement utilisable en pratique, côlon Dt ou côlon G
CANCER DE L’OESOPHAGE
RAPPELS ANATOMIQUES
• L’œsophage est un tube musculaire mesurant en moyenne 25 cm de long (en
fibroscopie de 15 cm des arcades dentaires a 42 cm - jonction œsogastrique)
• Chirurgicalement il est divise en 3 tiers:
o 1/3 sup:  bifurcation trachéale (25 cm)
o 1/3 moyen: sous la bifurcation trachéale (25 à 32 cm des AD)
o 1/3 inf: 32 à 40 cm des AD
• Ses rapports sont les organes mediastinaux.
• Drainage: ganglions cervicaux, les ganglions mediastinaux et les ganglions cardiaux
et coronaires.
EPIDEMIOLOGIE
• INCIDENCE:
• MORTALITE : 6ème rang MONDIAL, 4ème rang en FRANCE (APRES POUMON
COLON, RECTUM, PROSTATE)
• FRANCE: 5000 CAS PAR AN, INCIDENCE ELEVEE DANS L’OUEST. 3ème K
digestif après côlon-rectum et estomac
• AGE : AGE MOYEN DE DIAGNOSTIC 67 ANS.
• SEX RATIO: PREDOMINANCE MASCULINE: SEX RATIO = 12
HISTOLOGIE ET PATHOLOGIE
• La paroi œsophagienne est constituée de quatre couches: muqueuse malpigienne, sous
muqueuse, musculeuse, adventice (pas de séreuse)
• Types histologiques:
o Epidermoides (75%)
o Adenocarcinomes (25%) en 
o Melanome,
o Carcinoides,
o Lymphomes,
o Leiomyosarcomes
• 3/4 des adenocarcinomes se situent au 1/3 inferieur, les cancers epidermoides sont
également repartis entre 1/3 inf et 1/3 moyen
• L’extension est rapide: 50% des patients sont non resequables au moment du
diagnostic (envahissement des organes de voisinage et/ou métastases)
Cancers associés
• Cancer de la sphère ORL (12 à 17%)
• Cancer pulmonaire
SYMPTOMES
• DYSPHAGIE
• ODYNOPHAGIE
• PERTE DE POIDS (MAUVAIS PRONOSTIC SI > 10% BMI)
DIAGNOSTIC
• ENDOSCOPIE + BIOPSIES +++
• MESURE DE LA DISTANCE PAR RAPPORT AUX ARCADES DENTAIRES
BILAN D’EXTENSION
 SCANNER THORACO ABDOMINAL : métastases hépatiques et pulmonaires,
extension locale
 BRONCHOSCOPIE: recherche une extension muqueuse trachéobronchique par
contiguité ou 2ème K. Non systématique si 1/3 inf chez non-fumeur (ADK)
 EXAMEN ORL: recherche K ORL synchrone
 ECHOENDOSCOPIE: Degré d’envahissement pariétal. Intérêt +++ si traitement
endoscopique envisagé.
 PET SCAN: Recherche de metastases
BILAN D’OPERABILITE
 Etat nutritionnel (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie)
 Examen respiratoire (EFR, gazométrie)
 Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG)
 Créatininémie et calcul de la clairance
 Recherche de signes de cirrhose et bilan biologique hépatique
 Recherche de signes de neuropathie
 Etat général (classification OMS)
 Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en pré-opératoire
CONDUITE THERAPEUTIQUE
• CANCER OESOPHAGIEN METASTATIQUE
• RADIO-CHIMIOTHERAPIE (selon l’état général)
• SURVIE < 1 AN
CONTROLE DES SYMPTOMES
DYSPHAGIE
• STENTING + FAVORABLE QUE LASER, DILATATION.
• RADIOCHIMIOTHERAPIE CONCOMITTANTE
• PETIT CANCER (T1, T2) SANS ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE (N0)
 CHIRURGIE:Œsogastrectomie polaire supérieure par laparotomie + thoracotomie (Lewis
Santy), OGPS par voie transhiatale (si CI respi)
ALTERNATIVES: RCT EXCLUSIVE, CT ADJUVANTESI N+ SUR LA PIECE
LEWIS-SANTY
• Mortalité 5 à 10%
• Morbidité = 25 à 30 % (complications infectieuses pulmonaires)
• Fistule = 7%
AKIYAMA
• Triple voie (thoracique, cervicale, abdominale)
• Fistule cervicale = 14%
• Ind: K 1/3 sup de l’œsophage (anastomose + haut située)
• T1N1, T2,N1, T3N0
 RCT OU CT SEULE
PUIS
 CHIRURGIE:
ALTERNATIVES: RCT EXCLUSIVE (patient inopérable)
• T3N1, T4
• RCT EXCLUSIVE +/- chirurgie de rattrapage si persistance tumorale en fin de
traitement ou récidive tumorale précoce pour les EPIDERMOIDES
• CT PUIS CHIRURGIE POUR LES ADENOCARCINOMES
• CANCER OESOPHAGIEN SUPERFICIEL (Tis ou T1a)
o Risque d’envahissement gg faible
o Valeur de l’échoendoscopie +++: pas de franchissement de la muscularis
mucosae
o Mucosectomie endoscopique si diamètre < 2 cm
o Histo +++: étude des marges et extension en profondeur
o Si envahissement de la muscularis mucosae  chirurgie ou
radiochimiothérapie