12h15 - Dyspnee chez la personne agee

Dyspnée du sujet âgé :
approche clinique
Dr Anne Sophie Boureau – Pr Gilles Berrut
Pôle de gériatrie - CHU Nantes
Nantes - Sept 2016
Symptôme fréquent
•  En l’absence de pathologie cardio-respiratoire connue:
•  25% des sujets de > 70 ans pour effort mineur
•  La prévalence augmente avec l’âge
•  Augmentation de prévalence des causes de dyspnée
•  Ins. cardiaque : 10 % entre 80 et 89 ans
•  Pneumopathie :1er cause d’infection après 70 ans
•  Asthme 7-9 % des plus de 75 ans
(Etude PAQUID, Nejjari C et al., Rev Epidemiologie Santé Publique; 1997
Ho KK et al. J A Coll Cardiol 1993;22:6A-13A
Enright PL et al. Chest 1999;137:977-88
Jokinen C et al. Am J Epidemiol 1993;137:977-88)
Grave: facteur pronostic de mortalité chez
le sujet âgé
N=3646
Suivi 13 ans
75,3 ± 6,8 ans
Niveau de
dyspnée1
Prévalence (%)
Médiane de
survie (année)
3-4
7,4
6,43
2
16,9
9,28
1
37,5
12,33
0
37,6
13,26
Echelle de Fletcher, 1976
Berraho M et al. J Nutr Health Aging. 2013 ; 17 : 908 - 912
Définition
•  Une expérience subjective
•  d’inconfort respiratoire ressentie par un sujet
•  faite de plusieurs sensations élémentaires
•  qualitativement distinctes
•  variant en intensité.
American Thoracic Society. Update on Mechanisms, Assessment and management of dyspnea
Parshall et al. Am J Respir Crit Care Med 2012 ; 185 : 435 - 452
Afférences
pour
commande
automatique
ventilatoire
Modèle neuro-mécanique de la dyspnée dans la BPCO
Inconfort respiratoire
(intensité, qualité)
Cortex
sensori-moteur
Stress respiratoire
(affectif)
Système limbique :
-  cingulaire antérieur
-  insula antérieur
- amygdale
Régulation
endorphine
Commande centrale volontaire
Commande automatique ventilatoire
Voies aériennes
Parenchyme
Muscles
Mahler DA et al. Chest 2015;147:232-41
Dissociation
Réponse respiratoire active
Facteurs influençant la dyspnée
Hayen A et al. Maturitas. 2013;76:45-50
Caractéristiques vieillissement pulmonaire
Cage
thoracique
•  Modification de la forme
•  Atteinte ostéo-articulaire
à  ↑ diamètre antéro-postérieur
à Rigidité, ↓ compliance
Muscles
respiratoires
•  diminution force musculaire
périphérique
•  Aplatissement diaphragme
à ↓ lutte contre l’encombrement
Arbre trachéobronchique
•  Altérations de l’épithélium et
clairance mucociliaire
• Ramollissements, calcifications
àAltération de la fonction
d’épuration
àAtonie, perte d’extensibilité
↑ espace mort anatomique
Parenchyme
pulmonaire
•  Dilatation des canaux
alvéolaires, diminution de la
surface alvéolaire
•  Altérations du tissu conjonctif
à  Espace mort physiologique
Vascularisation •  Épaississement de la paroi
pulmonaire
alvéolo-capillaire
Guénard H, Rouatbi S. Rev Mal Respir, 2004;21:8S13-24
à  Perte des propriétés élastiques
à retentissement sur les
échanges gazeux
Conséquences sur la fonction respiratoire
stable
- 25% entre 20 et 70 ans
réduction des débits
expiratoires maximaux
+ 50 % entre 20 et 70 ans
Daniel RIVIERE et Alain DIDIER. Traité de médecine cardiovasculaire du sujet
âgé. Médecine-Sciences Flammarion 2007
Echanges gazeux alvéolo-capillaires
•  Diminution avec l’âge de la PaO2 variable selon les études, jamais
suffisante pour entraîner une cyanose des téguments.
•  PaCO2 constante
Daniel RIVIERE et Alain DIDIER. Traité de médecine cardiovasculaire du sujet
âgé. Médecine-Sciences Flammarion 2007
Conséquences cliniques (physiologiques)
•  Pendant respiration normale:
Ø  Râles crépitants déclives télé-inspiratoire = phénomène de
réouverture de territoire pulmonaire périphérique peu
mobilisé
•  Pendant respiration forcée:
Ø  Augmentation de la perception de sifflements thoraciques
•  Les réponses ventilatoires l’hypercapnie +/- hypoxie diminuent
avec l’âge à le « signal » dyspnée n’apparaît parfois qu’au
stade tardif
(Yernault JC, Scillia P. Rev Mal Respir 2002;19:481-489)
Particularités sémiologiques chez la
personne âgée
•  Faible relation entre les plaintes fonctionnelles
et les observations cliniques
•  L’orthopnée n’est pas toujours un signe
d’insuffisance cardiaque car les mouvements
diaphragmatiques sont facilités par la position
assise
•  Moindre plainte liée à l’effort
•  Interférence avec l’anosognosie
•  Association de comorbidités
Marrie TJ. Clin Infect Dis 2000;31:1066-78
Busby W et al. Age Ageing 1998;17:205-9
Cheung BMH et al. Gerontology 1999;54:283-8
Metlay JP et al Arch Intern Med 1997;17:143-9
Cheung BM et al. Gerontology 1999;45(5):283-8.
Evaluation de la dyspnée ?
La perception de la dyspnée diminue avec l’âge
Yernault JC, Scillia P. Rev Mal Respir 2002;19:481-489
Echelle Visuelle Analogique
Evaluation
•  Sensorielle (quantitatif et qualitatif)
•  Affective (désagréable, inconfort, peur,
détresse...)
Comment ressentez vous votre respiration ?
De quelle manière votre respiration vous gène ?
Echelle de Borg
American Thoracic Society. Update on Mechanisms, Assessment and management of dyspnea
Parshall et al. Am J Respir Crit Care Med 2012 ; 185 : 435 - 452
Impact de la dyspnée sur capacités fonctionnelles
American Thoracic Society. Update on Mechanisms, Assessment and management of dyspnea
Parshall et al. Am J Respir Crit Care Med 2012 ; 185 : 435 - 452
Evaluation objective de la dyspnée
•  Situations particulières
telle que la démence,
situations palliatives:
Respiratory Distress
Observatory Scale
(RDOS)
(Campbell ML et al., J Palliative Medicine, 2010;13:285-290
Van der Maaden T et al., JAMDA, 2016;17:128-135)
Orientations diagnostiques
dyspnée chronique
•  Origine Cardiaque
–  Insuffisance cardiaque
–  Péricardites constrictives
•  Pulmonaires et pleurales
–  BPCO
–  Asthme à dyspnée continue
–  Pneumopathies infiltrantes
–  Pneumoconioses
–  Séquelles pleurales de tuberculose
•  HTAP (cœur post
embolique)
•  Obstacles voies aériennes
supérieures
•  Anémie profonde et brutale
•  Acidose métabolique
•  Causes neuromusculaire
•  Intoxication au CO
•  Syndrome d’hyperventilation
psychogène
Insuffisance cardiaque méconnue
Prévalence d’insuffisance cardiaque méconnue chez les patients qui
consultent pour dyspnée
N= 585 inclus, âge moyen = 74.1 ans
(Van Riet E. et al. Eur J Heart Failure. 2014;16:772-777)
Anxiété et dépression
•  Forte prévalence : Ins. cardiaque et maladies respiratoires
•  Associé à un mauvais pronostic (+50% mortalité pour BPCO)
•  Favorise le bronchospasme
•  Augmente la perception d’inconfort (limbique)
Atlantis E et al. Chest 2013;144:766-77
Von Leupoldt A et al. CRC Press 2014;129:143
Nishimura K et al. Chest 2002 121;1434-40
Dénutrition protéino-énergétique
A l’origine d’une atteinte de la fonction respiratoire par
•  Atteinte de la fonction ciliaire bronchique
•  Diminution des réserves graisseuses sous-cutanées
•  Atrophie des muscles respiratoires et squelettiques
à Augmentation dyspnée d’effort
à Risque accru d’infection broncho-pulmonaire par le déficit
immunitaire et par les atéléctasies.
(MacIntyre. Respir Care. 2008;53:1177-84.)
Origine souvent multi-factorielle
Caractéristiques cliniques
(n= 4413)
Age (ans)
72,6 ± 5,3
Femmes (%)
57,1%
Ancien fumeurs
54,7 %
Dyspnée modérée à sévère
17,5 %
(Miner B et al., JAGS 2016;
doi: 10.1111/jgs.14290, )
(Miner B et al., JAGS 2016)
Facteurs associés à la dyspnée (multivariée)
OR (95% IC)
VEMS
2,88 (2,37 - 3,49)
FEVG < 45%
2,12 (1,43 - 3,16)
Impossibilité de se lever d’une chaise
2,10 (1,61 – 2,73)
Symptômes dépressifs
2,02 (1,26 – 3,23)
Obésité
2,07 (1,67 – 2,55)
Dyspnée de Cheyne Stokes
•  Présente dans 25-40% des ins.cardiaque à FEVG altérée
•  Corrélée à la sévérité de l’ins.cardiaque
•  Associée à une augmentation mortalité
•  Mauvais pronostic, pas de bénéfice BIPAP
(Kasai T. et al., Circulation 2012;126:1495-1510
Cowie M. et al., NEJM, 2015;373:1095-1105)
Conclusion
•  Fréquent et grave
•  Evaluation complexe : aspect cognitif
•  Multifactorielle : anxiété, obésité, dénutrition,
déconditionnement…
à Enquête étiologique systématique
Merci de votre attention