Cancer de la prostate Curiethérapie de Ra
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Cancer de la prostate Curiethérapie de Ra3rapage Bolla M*, Verry C*, Iriart C*, Giraud JY*, Long JA**, Descotes JL** *Clinique Universitaire de Cancérologie-Radiothérapie ** Clinique Universitaire d’Urologie et de Transplantation Rénale Colloque Médical du Jeudi 2 Mars 2017 Rappel Epidémiologique -Le plus fréquent des cancers de l’homme, avant poumon et colon-rectum. -Incidence en baisse (2005) : 97.7/100.000 données 2009* (standardisée monde) -Mortalité en baisse, après poumon et colon-rectum : Survie 90 % à 5 ans* -Facteur de risque: âge, ethnicité (afro-caribéenne), prédisposition génétique (5 à 10%)* -Prévention secondaire : dépistage individuel de 50 à 75 ans après consentement éclairé, à partir de 45 ans pour groupes à risque. *Les Cancers en France, Inca, 2015 Diagnostic -Examen clinique, toucher rectal -Dosage sérique de l’antigène spécifique de prostate (PSA) marqueur d’activité de la glande : seuil à 4ng/mL -IRM multiparamétrique : pour guider la biopsie et/ou diagnostiquer les cancers agressifs -Biopsies randomisées -Scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdomino-pelvien -Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Score de Gleason sur biopsies Groupes d’Epstein Gleason a individualisé 5 grades évaluant l’hétérogénéité architecturale du cancer de prostate, de 1 (très différencié) à 5 (indifférencié). Le score de Gleason additionne le grade de la composante architecturale prépondérante et le grade le plus élevé de la composante architecturale restante, soit un score de 2 à 10. Classification par groupe (ISUP 2014) - Groupe 1 : Gleason 3+3 ou moins - Groupe 2 : 3+4 - Groupe 3 : 4+3 - Groupe 4 : 4+4, 3+5, 5+3 - Groupe 5 : 4+5, 5+4, 5+5 Classification -Cancer Localisé -Faible risque : cT1a-T2a N0 M0, Gleason < 7, PSA < 10ng/mL -Risque intermédiaire : cT1-2a Gleason 7 ou PSA 10-20 ng/mL, cT2b -Haut-risque : cT2c ou T1-2 avec Gleason > 7 ou PSA > 20 ng/mL -Localement avancé : cT3-4 N0 M0, c N1 M0, pN1 M0 Indications thérapeutiques - Faible risque Curiethérapie, RTMI Prostatectomie radicale Surveillance active - Risque intermédiaire RTMI +/-Curiethérapie, Prostatectomie radicale - Haut-risque RTMI +LHRH agoniste (3 ans) Prostatectomie radicale Il n’y a pas un cancer de prostate mais une mosaïque de cancer différent Approche multidisciplinaire Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer.Eur. Urol . 2014 ; 65 : 467-478. 10-year outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy in men with PSA-detected low or intermediate risk Pca : Protect Trial (1999-2009) Hamdy FC et al. N Engl J Med 2016; 375 : 1415-24 F.C. Hamdy et al N Engl J Med 2016; 375:1415-24 logist Cancer localement avancé RT +/- 3-year LHRHa EORTC trial 22863 (415 patients) Bolla M. et al. Lancet Oncol 2010 ; 11 :1066-73 100 HR=0.60 (95%CI: 0.45-0.80) Medians: 10.9 y vs 6.9 y P=0.0004 58.1% (CI: 49.2%-66.0%) 90 80 70 60 RTX+LTAD 50 40 30 39.8% (CI: 31.9%-47.5%) 20 RTX 10 0 0 O N 112 208 80 207 2 4 6 8 10 12 14 16 Number of patients at risk : 178 123 82 56 41 185 154 113 77 51 22 26 9 11 3 2 (years) 18 RTX RTX+LTAD Survie sans rechute biochimique à 10 ans Bolla M. et al. Lancet 2012; 380:2018-27 HR=0.49 95.7%CI: (0.41,0.59) Logrank P<0.0001 100 90 80 60.6% (55.7 – 65.2) 70 60 50 Post-op RT 40 41.1% (36.4– 45.8 ) 30 20 Wait and see 10 0 (years) 0 O N 311 503 198 502 2 4 6 8 10 Number of patients at risk : 373 278 227 172 122 440 384 319 260 173 12 53 83 14 16 28 16 0 1 18 Treatment Arm Wait-and-See Irradiation 12 Technique de curiethérapie à bas débit Prostate Urètre Vs Rectum Aiguilles internes Urètre Grains périphériques 75 % Grains centraux 25 % 14 Grains d’iode 125 • Capsule en titane : 4mm x 0.8mm • Energie: rayons X de 30 Kev • Période: 60 jours • Pas de radio protection particulière. Installation du patient Positionnement des aiguilles périphériques Implantation des grains I125 Critères dosimétriques • Prostate 160 Gy < D90 < 180 Gy • Urètre D30 < 180 Gy • Rectum Moins de 1.3 cc > à 160 Gy D90 < 80 Gy LesAssisesdelacancérologiepublique-29&30mars2012 12Avril2012 Dose au rectum et à l’urèthre Radiographie de l’implantation Résultats à 10 ans Bolla M, et al. Cancer/Radiothérapie.2014;18: 643-648. -Survie sans rechute biochimique : 89.7% (CI 95%: 79.4-95.0). -Survie brute : 89.7 % (80.8-94.6 %) -Survie spécifique : 99.1% (93.0-99.9). -Toxicité tardive de grade 3 : 4% (2.0-5.9). 21 Traitement de la rechute locale après Irradiation externe ou Curiethérapie -Prostatectomie totale -Ultrasons focalisés de haute intensité (Ablatherm) -Cryoablation -Curiethérapie Critères d’inclusion - Stade rT1-T2b N0 M0 prouvé histologiquement et documenté : clinique, scintigraphie à la 18 fluorocholine , IRM mp. -Volume prostatique échographique < 50 cm3 -Rectite et/ou cystite radique de grade < 2 (coloscopie et cystoscopie au préalable) -Pas d’antécédent de pathologie inflammatoire du rectum -Score IPSS < 12/35 , débit urinaire > 15 mL/s -Relai héparinique chez les patients sous anticoagulant ou plavix. -Indication confirmée par RCP d’Urologie Protocole -Identique à la curiethérapie de 1ère intention -Grains d’iode 125 d’activité 0.35 à 0.50 mCi -Dose Prostate : 90 Gy pour éradiquer la maladie infraclinique -Dose lésion index : 144Gy -Dose Urètre : D30% < 150 Gy, D10% < 200 Gy -Dose Rectum : Pas de contrainte - Restilane Un phénix qui renait de ses cendres Observation 1 R. Du… 66 ans: cT1c (6/12) lobe G(1/10) N0 M0, Gleason 3+3, PSA = 8.1ng/mL -6/3 au 29/4/2006 : 3D-CRT 74Gy/37fr sur la prostate -30/5/2008 : PSA nadir : 0.87 ng/mL -15/11/2011: Rechute biochimique : PSA 3,55ng/mL, 22/05/2012 , 3.38ng/mL (22/05/2012) -26/11/2012 : 12 Biopsies sous urostation : Adénocarcinome prédominant au niveau du lobe gauche (5+ / 6 à gauche dont les 2 ciblées) avec un microfoyer basal interne droit. Score de Gleason 5+4, engainements périnerveux, capsule indemne. -01/02/2013 IRMmp : lésion de 14mm antérieure G et de 9mm périphérique postérieure G. -Classification TNM: rT2b (6/12) N0 M0, Gleason 5+ 4 , PSA 22/05/13 = 8,93ng/mL 03/06/2013: Curiethérapie de ra3rapage : JLD, MB, GC, JYG D 90% =109.37Gy, Boost=144 Gy TEP choline 14/06/2012 IRM 31/01/2013 Echographie per opératoire Injection de gel d’acide hyaluronique (Restilane) sous-dosage au niveau de l’apex, surdosage au niveau de l’urètre prostatique au niveau de la partie médiane. Surveillance -24/08/13: pollakiurie grade 3, échec Permixon –AINS, PSA= 0,47 ng/mL (16/08/13) -04/09/13: Rétention aigüe d’urine : sondage, échec de l’ablation SAD à 1 mois. -14/10/13 = prothèse urétrale temporaire (JLD) -27/01/14 = ablation de la prothèse mal supportée. Cystoscopie = obstacle prostatique au niveau des 2 lobes -28/04/2014 = RTUP (JLD) vu l’absence de reprise des mictions avec SAD mal tolérée, caillotage vesical). Résection prudente au niveau des 2 lobes respectant l’apex et le col. Reprise mictionnelle de qualité 21/03/14: PSA= 0,12ng/mL, 13/10/14 (0,07ng/mL) 25/11/2015 (0.04 ng/mL) 29/04/2016 (0.09ng/mL), 27/11/2016 (0.08ng/mL) pas de perte d’urine Observation 2 D. Tr… 61 ans: cT2a lobe G(4/13) N0 M0, Gleason 4+3, PSA = 7.39ng/mL • 7/5 au 8/7/2004 : 72Gy/36fr, Ggl 46 Gy/23fr, LHRHa (6 mois) -13/12/2009 : rechute biochimique (2.08 ng) -IRMmp: Lésion index G (17mm) avec effraction capsulaire + apex D (8mm) -9/4/2010 : rT3a (11+/11) N0 M0, Gleason 4 + 5 (20%), PSA(2.36ng) -Avril 2010-Mai 2015: Hormonothérapie continue par LHRHa -8/1/2015: rechute biochimique (0,36ng) • 09/2/2015 : Curiethérapie selon Capricur (prostate =14cc) -13/12/2016 : PSA < 0.05ng/mL, santé sexuelle satisfaisante (Cialis + Muse) Essai auquel le CHUG a participé, clos en 2015 après l’inclusion de 35 patients
