La grippe

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Dr Djeghri. Y 2e année résidanat
Pneumologue
LA GRIPPE
PLAN :
 Définition
 Carte d’identité du virus
 Les variations antigéniques
 Physiopathologie de l’infection grippale
 Diagnostic :
• Grippe commune de l’adulte
• Formes compliquées
• Diagnostic virologique
 Traitement
DÉFINITION :
La grippe est une maladie aiguë virale très contagieuse, évoluant sur un mode épidémique,
due à Myxovirus influenzæ. Généralement bénigne, elle peut être grave chez les sujets ayant
une comorbidité et chez les personnes âgées. Elle constitue un problème majeur de santé
publique par la morbidité et la surmortalité importantes observées au cours des épidémies et
le risque de pandémie.
C’est l’une des maladies infectieuses les plus redoutables pour l’homme.
CARTE D’IDENTITÉ DU VIRUS :
 Nom commun : Virus de la grippe.
 Famille : Orthomyxoviridæ
 Genres : Influenzavirus.
 Types : A, B et C (absence d’immunité croisée).
 Sous types : Les virus de type A possèdent un grand nombre de sous-types distingués par
leurs glycoprotéines de surface : HA (HA1 à HA16) et NA (NA1 à NA9).
 La nomenclature des souches est la suivante : la souche A ou B (la souche C ne donne
pratiquement que des infections inapparentes), l’hôte d’origine (pour les souches d’origine
non humaine), l’origine géographique, le numéro de la souche, l’année d’isolement et le
sous type d’HA et de NA :
- Exemples de souche humaine : A/Singapore/1/1957 (H2N2).
- Exemples de souche aviaire : A/Hav/Shantou/423/2003 (H5N1).
LES VARIATIONS ANTIGÉNIQUES :
Le virus de la grippe est caractérisé par ses modifications antigéniques.
 Modifications mineures : dérive antigénique ou glissement.
 Tous les virus grippaux sont génétiquement instables. Ils ne disposent pas de
mécanismes de repérage et de réparation des erreurs qui se produisent pendant la
réplication (erreurs de recopiages de l’ARN polymérase). Il en résulte que leur

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composition génétique change à mesure qu’ils se répliquent chez l’homme ou l’animal et
une nouvelle variante antigénique remplace bientôt la souche de départ. Ils sont donc
bien adaptés pour échapper aux défenses immunitaires de l’hôte. D’où réactualisation de
la composition du vaccin grippal chaque année.
 La dérive antigénique est responsables d’épidémies d’extension et d’intensité variables
selon les années.
 Modifications majeures : cassure antigénique.
 Elle concerne les virus A.
 Il s’agit de réassortiments génétiques, c’est-à-dire d’échanges de segments d’ARN
génomiques entre deux virus contaminant la même cellule qui aboutissent à de
nouveaux sous types de virus inconnus du système immunitaire.
 Ce phénomène est observé le plus souvent en Asie ou les populations humaines et
animales sont denses ce qui favorise les possibilités de réassortiments génétiques entre
les virus aviaires et humains.
 Ces cassures antigéniques s’observent tous les 15 à 20 ans et sont responsables de
pandémies.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION GRIPPALE (Fig. 1):
 Virus B : anthroponose (propre à l’homme).
 Virus A : anthropozoonose (se transmet naturellement des animaux vertébrés à l’être
humain).
 Oiseaux migrateurs propagation et échange de gènes et dissémination aux
oiseaux domestiques Élimination du virus dans les déjections Transmission
directe de l’homme par un nouveau sous type A hébergé chez les oiseaux domestiques.
 Transmission indirecte après réassortiment chez le porc entre une souche aviaire et une
souche humaine.

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Fig. 1 Mode de transmission du virus de la grippe
Survie à l’extérieur de l’hôte : virus relativement fragile à l’extérieur de l’hôte. Sensible à la
chaleur, l’acidité et les solvants des lipides.
La transmission du virus se fait principalement par voie aérienne (par inhalation de
gouttelettes en suspension dans l’air « particules de Pflügge »), mais peut également être
manu portée (transmission par les mains et les objets touchés et donc contaminés)
Le virus se multiplie aussitôt dans l’arbre respiratoire cilié qui va du nez jusqu’aux bronchioles.
La multiplication locale donne une nécrose de l’épithélium respiratoire cilié, intense, mais
réversible. La fièvre et les myalgies sont dues à la sécrétion de cytokines (interféron et
interleukine 6), les protéines virales par elles-mêmes sont pyrogènes.

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DIAGNOSTIC :
A) Grippe commune de l’adulte :
 L’incubation : brève 48 heures en moyenne après contage selon la virulence et la dose
infectante.
 Formes inapparentes fréquentes.
 Phase d’invasion : brutal caractérisé par un grand malaise général, des frissons, une fièvre
élevée d’emblée, un syndrome algique intense et diffus avec céphalées et myalgies vives.
 Phase d’état, il y a un contraste entre l’intensité des signes généraux et fonctionnels et la
pauvreté des signes physiques :
 signes généraux : fièvre à 40°, tachycardie, frissons, asthénie profonde et anorexie.
 Signes fonctionnels : douleurs diffuses avec arthralgies, myalgies, céphalée frontale et
rétro-orbitaire, photophobie, lombalgie, larmoiement, rhinorrhée, douleur
laryngopharyngée, avec dysphagie, dysphonie, brûlure rétrosternale et toux sèche
douloureuse, incoercible, insomniante.
 Signes physiques pauvres : injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx, langue
saburrale, râles sous-crépitants.
 Les examens complémentaires : sont inutiles, une formule numération se révélerait le plus
souvent normale ; ainsi que la radiographie thoracique la grippe non compliquée ne
s’accompagnant pas de pneumopathie ; toutefois des images radiologiques infracliniques
peuvent être présentes : nodules, infiltrats, opacités en bande ou systématisées.
 L’évolution se fait vers la guérison spontanée en 5 à 7 jours. La fièvre tombe brusquement
ou progressivement sur plusieurs jours. On décrit classiquement une réascension
passagère (fièvre en 2 temps ou V grippal). La toux et l’asthénie peuvent persister plusieurs
semaines.
 Le virus B est moins virulent, il entraîne moins de complications et concerne généralement
les enfants de 5 à 14 ans.
B) Formes compliquées :
 La surinfection bactérienne : c’est la complication principale, elle est d’autant plus fréquente
et grave qu’il s’agit d’un patient ayant une pathologie respiratoire chronique, une personne
âgée ou un fumeur.
3 germes sont le plus souvent en cause : le pneumocoque, Haemophilus influenzæ et le
staphylocoque doré. Il peut s’agir d’une surinfection des voies aériennes hautes (otite,
sinusite), d’une surinfection bronchique ou d’une pneumopathie.
 Des atteintes extra respiratoires sont possibles : méningite avec ou sans signes
d’encéphalite, péricardite et myocardite, rhabdomyolyse chez l’enfant.
 Risque d’avortement chez la femme enceinte.
 La grippe maligne : rare, d’une gravité foudroyante, pas de sujet à risque, elle est
responsable d’un œdème pulmonaire lésionnel déterminant un syndrome de détresse
respiratoire aigu, quelques jours après le début d’une grippe d’allure banale défaillance
respiratoire aiguë avec dyspnée, polypnée, cyanose, hypoxie, hypercapnie.
Des manifestations extra respiratoires peuvent être associées : péricardite, myocardite,
insuffisance rénale, OAP, défaillance cardiaque droite, cytolyse hépatique, insuffisance
rénale, méningo-encéphalite.

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Le pronostic est gravissime, généralement fatal dans un tableau d’hypoxémie réfractaire.
En cas de survie des séquelles fibreuses pulmonaires sont fréquentes.
C) Diagnostic virologique :
Les indications du diagnostic virologique restent difficiles à préciser en dehors des enquêtes
épidémiologiques, les mises à jour de la composition des vaccins, ou dans le cas exceptionnel
de formes graves ou extra respiratoires. En médecine praticienne courante, le diagnostic
repose sur la clinique.
 Méthodes directes : Elles s’effectuent sur aspiration ou écouvillonnage nasal ou pharyngé,
aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire. La sensibilité est d’autant meilleure que le
prélèvement a été effectué précocement (3 premiers jours).
La détection des antigènes viraux peut s’effectuer à l’examen direct d’un prélèvement en
immunofluorescence à l’aide d’anticorps monoclonaux. Des techniques immuno-
enzymatiques sont également possibles.
La culture conventionnelle reste la technique indispensable pour l’isolement et
l’identification précise des souches virales. Elle s’effectue sur œuf embryonné. Le délai est
de 4 à 7 jours.
 La sérologie fait appel soit à la réaction de fixation du complément, soit à la réaction
d’inhibition de l’hémagglutination. Dans les deux cas, il est nécessaire de pratiquer deux
prélèvements à deux semaines d’intervalle afin d’objectiver la montée du taux des anticorps
(titre multiplié par 4 pour une séroconversion).
TRAITEMENT :
 La grippe commune du sujet sain relève de mesures symptomatiques de confort :
analgésiques, antipyrétiques, sédatifs de la toux, hydratation correcte et alimentation
équilibrée.
 La surinfection bactérienne implique la prescription d’un traitement antibiotique couvrant les
principaux germes : amoxicilline-acide clavulanique, C2G ou C3G sont les mieux adaptés.
 Une surveillance très étroite doit être effectuée des sujets à risque de complications
(insuffisants respiratoires et cardiaques, BPCO, sujets âgés).
 Des signes d’insuffisance respiratoire, ou des manifestations extra respiratoires à risque
imposent l’hospitalisation.
 Traitement curatif :
On dispose de 2 types d’antiviraux : l’amantadine et les anti-neuraminidases.
 L’amantadine : administrée durant les 24-48 premières heures suivant l’apparition des
symptômes, entraîne une amélioration et une réduction de la durée des symptômes de 1
à 2 jours. Inactive sur le virus B.
 Les anti-neuraminidases (zanamivir et oseltamivir) : améliorent les symptômes et
réduisent la durée de la maladie de 1 à 3 jours. Ils agissent en cas de grippe A et B, et
ne suscitent pas significativement de résistance.
Indications :
 Traitement de la grippe chez les adultes et les enfants, y compris les nouveau-nés à
terme, présentant des symptômes typiques de la grippe en période épidémique.