Recommandations HAS

Recommandations HAS
Qualité de vie
une maladie handicapante
Altération de la qualité de vie
Pendant la crise et en inter-crise+++
A prendre en compte pour l’instauration du
traitement de fond
Recommandations HAS
Evaluer le handicap du migraineux
Migraine: maladie handicapante
Fréquence des crises: > 2 chez 42 à 50% des patients
Durée: > 24 h chez 39% des patients
Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des
patients
Signes d ’accompagnement digestifs: 25%
Retentissement sur la vie quotidienne,
professionnelle, sociale et familiale
Recommandations HAS
Evaluer le handicap du migraineux
Il est recommandé de conseiller un
agenda des crises (Accord professionnel),
de rechercher un syndrome anxio-dépressif
(modification de prise en charge thérapeutique)
Recommandations HAS
Traitement médicamenteux
Migraine: maladie sous-diagnostiquée
 30 à 45% des migraineux n ’ont jamais consulté, ignorent leur statut de
migraineux et les possibilités de prise en charge
 Auto-médication importante
 Surconsommation d ’antalgiques non-spécifiques, avec souvent de
nombreuses prises lors de la même crise et l ’absence de soulagement
significatif à 2 h dans un cas sur 2
 Sous-utilisation des traitements spécifiques dont la prise d’emblée
pourrait se justifier chez des patients ayant des crises sévères, une
maladie migraineuse handicapante ou non soulagés par des traitements
non spécifiques
Recommandations HAS
Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
Traitements non spécifiques:
antalgiques et AINS
Traitements spécifiques: triptans et
dérivé ergotés
Recommandations HAS
Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
 TT non spécifiques
GRADE A: AINS suivants:
Naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac
Aspirine en monothérapie, en association avec le
métoclopramide. Ce dernier améliore les troubles digestifs
mais ne potentialise pas l ’effet de l ’aspirine (accord
professionnel)
GRADE C: paracétamol
Recommandations HAS
Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
 TT non spécifiques
Adjonction de caféine: pas de preuve de potentialisation. A ne pas
recommander: risque d ’abus voire de comportement addictif (accord
professionnel)
Il est recommandé d ’éviter les opioïdes (codéïne, dextropropoxyphène,
tramadol, morphine et opioïdes forts), seuls ou en association, qui
peuvent aboutir à un abus médicamenteux voire à un comportement
addictif (accord professionnel)
Recommandations HAS
Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
 TT spécifiques
GRADE A:
 Les triptans. L ’efficacité porte sur la céphalée mais aussi sur les
symptômes associés digestifs et phono/photophobie (Grade A)
 La DHE par voie per-nasale
GRADE B:
 Le tartrate d ’ergotamine
 La DHE injectable
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Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt non
spécifiques: Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d ’interroger le patient
sur son tt habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions
ci-dessous:
 Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise?
 Ce médicament est-il bien toléré?
 Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse?
 La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise
normale et rapide de vos activités sociales, familiales,
professionnelles?
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord
professionnel):
 Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas
changer le tt.
 Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est
recommandé de prescrire sur la même ordonnance un
AINS et un
triptan
On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS et de garder le triptan
en secours, s ’il n ’a pas été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS
 Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d ’emblée
Les molécules
Sumatriptan: Imigrane®
Eletriptan: Relpax ®
Zolmitriptan: Zomig ®
Naratriptan : Naramig ®
Almotriptan: Almogran ®
 Frovatriptan: Tigreat ®, Isimig ®
 Rizatriptan: Maxalt ®
Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,
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Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord
professionnel):
Il existe des arguments médico-économiques en
faveur de l ’utilisation des triptans d ’emblée chez
des patients ayant des crises sévères et/ou une
maladie migraineuse handicapante mais sans
consensus professionnel, notamment en l ’absence
d ’outils validés pour la pratique quotidienne
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt spécifiques :
Tartrate d ’egotamine: il est recommandé de ne pas modifier le
tt si le patient est soulagé, sans CI, sans escalade de dose
(accord professionnel)
Triptans:
 il existe des différences d ’efficacité et de tolérance entre les
différents triptans, mais ces différences sont minimes
(GRADE A)
 Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un
autre triptan (accord professionnel)
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Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt spécifiques :
Triptans:
 Un patient non répondeur à un triptan lors de la 1ère crise
peut être répondeur ensuite (GRADE A)
 Avant de conclure à l ’inefficacité d ’un triptan, il est
recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf
mauvaise tolérance (accord professionnnel)
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Stratégie thérapeutique/crise
Quelque soit le tt :
Il est recommandé de le prendre le plus tôt
possible.
Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise
pourrait réduire le taux de patients totalement soulagés,
augmenter le risque de récurrence et d ’intolérance et
prolonger le handicap (accord professionnel)
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/crise
 Pour les triptans et les dérivés ergotés: il est recommandé
d ’attendre l ’apparition de la céphalée pour traiter une crise
avec aura (accord professionnel)
 Pour tous les patients, il est recommandé de comptabiliser le
nombre total de prises de tt par mois afin de repérer une
utilisation abusive, fréquente chez le migraineux et
susceptible d ’entrainer des céphalées chroniques
quotidiennes par abus médicamenteux (accord
professionnel)
Recommandations HAS
Traitements de fond
Efficacité des différentes molécules
GRADE A (avec AMM)
 Flunarizine, méthysergide, métoprolol, oxérotone, pizotifène,
propranolol
GRADE A (avec AMM « algies rebelles »)
 Amitriptyline
GRADE A (Sans AMM spécifique migraine)
 Gabapentine, aténolol, nadolol, naproxène sodique, timolol,
divalproate de sodium
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Traitements de fond
Efficacité des différentes molécules
GRADE B (avec AMM)
 DHE, indoramine
Pas de preuve d ’efficacité: aspirine, fluoxétine, cyclandélate,
dihydroergocryptine
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quand mettre en place un tt de fond?
Il est recommandé de le débuter
 en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises mais aussi
du handicap familial, social et professionnel généré par les
crises
 Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de
tt de crise/mois et cela même en cas d ’efficacité afin
d ’éviter l ’abus médicamenteux
L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à une démarche
d ’éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond,
agenda)
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quelles molécules utiliser?
 Aucune molécule n ’a démontré de supériorité d ’efficacité
par rapport aux autres (GRADE A)
 Le choix du tt repose donc sur les effets indésirables, les CI et
les éventuelles pathologies associées
 Compte tenu du rapport bénéfice./risque, il est proposé
d ’utiliser:
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Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quelles molécules utiliser?
 Première intention: un des 4 suivants
Propranolol, métoprolol, oxérotone et amitriptyline
 Deuxième intention: un des 5 suivants
Pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et
indoramine
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quelles molécules utiliser?
Le méthysergide est efficace mais expose aux risques de fibrose
et doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux
autres traitements
La DHE est un tt de fond largement utilisé en France, bien
toléré, dont l ’efficacité reste à démontrer
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Stratégie thérapeutique/tt de fond
Comment débuter le tt?
Il est recommandé de débuter en monothérapie, à faible dose
progressivement croissante en tenant compte des effets
indésirables pour atteindre une posologie optimale
Comment évaluer le tt de fond?
Il est jugé efficace lorsqu ’il réduit la fréquence des crises d ’au
moins 50% à 3 mois. Il faut tenir compte également de la
diminution de la consommation des tt de crise, de l ’intensité
et de la durée des crises
Recommandations HAS
Stratégie thérapeutique/tt de fond
Que faire en cas d ’échec?
 La posologie peut être augmentée en l ’absence d ’effets
indésirables
 Un autre tt de fond peut être proposé
 L ’association de 2 tt de fond à plus faible dose peut être
envisagé dans le but de réduire les effets secondaires après
avoir testé les tt séparément
 Si échecs répétitifs, il faut évaluer l ’observance ou se méfier
d ’un passage en abus médicamenteux
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Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quand et comment arrêter le tt?
 En cas de succès, le tt est à poursuivre 6 mois à un an puis
diminué très lentement avant de l ’arrêter. Le même
traitement pourra être repris si la fréquence des crises
augmente à nouveau.
Autres traitements
 La relaxation, le bio-feedback et les thérapies cognitives et
comportementales ont fait preuve d ’efficacité (GRADE B).
Pas de preuve pour l ’acupuncture, l ’homéopathie et les
manipulations cervicales