ABRAXANE (nab-paclitaxel) – (PDF, 1,4 Mo)

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10140F (16-05)
DEMANDE D’AUTORISATION PRÉALABLE
MÉDICAMENTS HOSPITALIERS
Nom du médicament Forme Teneur Posologie Poids du paent Durée prévue du traitement
Le paent reçoit ou recevra le traitement en milieu hospitalier : Oui Non
Si non, veuillez expliquer la raison :
Diagno sc
Abraxane : Adénocarcinome du pancréas métastaque - Le traitement sera-t-il administré en associaon avec la gemcitabine? Oui Non
Cancer du sein métastaque
Camptosar : Cancer métastaque du côlon ou du rectum - Le traitement sera-t-il en associaon avec la leucovorine et le 5-uorouracil? Oui Non
Cérézyme : Maladie de Gaucher
Clolar : Leucémie aigüe lymphoblasque récidivante ou réfractraire
Élaprase : Syndrome de Hunter
Eloxan : Cancer du côlon de stade III Cancer colorectal métastaque
Elelyso : Maladie de Gaucher de type 1 Manifestaons hématologiques chez un enfant aeint de maladie de Gaucher de Type 3
Halaven : Cancer du sein métastaque
Hercepn : Cancer du sein au stade précoce Cancer du sein métastaque Adénocarcinome gastrique
Istodax : Lymphone T périphérique - Le paent est-il candidat à une gree? Oui Non
Képivance : Inammaon de la muqueuse buccale chez les paents soumis à une chimiothérapie myélotoxique
C. P. 3950
Lévis (Québec) G6V 8C6
Téléc. : 418 838-2134
1 877 838-2134
ASSURANCE COLLECTIVE - RÈGLEMENTS D’ASSURANCE MALADIE
Veuillez lire les direcves au verso du formulaire et remplir le présent formulaire au complet. S’il manque des renseignements, il sera retourné à l’adhérent.
B - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
J’aeste que les déclaraons faites sur le présent formulaire sont exactes et complètes. Aux strictes ns de la geson du dossier et du règlement de la présente réclamaon,
j’autorise Desjardins Sécurité nancière, compagnie d’assurance vie, ci-après nommée Desjardins Assurances : a) à ne recueillir auprès de toute personne physique ou
morale ou de tout organisme public ou parapublic que les seuls renseignements personnels détenus à mon sujet qui sont nécessaires au traitement de mon dossier. Sans
que cee liste soit exhausve, cee collecte pourra se réaliser auprès de professionnels de la santé ou d’établissements de santé, ou de compagnies d’assurance; b) à ne
communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu’elle déent à mon sujet et qui sont nécessaires à l’objet du dossier; c) à uliser
les renseignements personnels nécessaires à ces ns qui sont contenus dans d’autres dossiers qu’elle déent déjà et dont l’objet est accompli. Le présent consentement vaut
également pour la collecte, l’ulisaon et la communicaon de renseignements personnels concernant mes personnes à charge, dans la mesure où elles sont visées par ma
demande.Une photocopie de la présente autorisaon a la même valeur que l’original.
Signature de l’adhérent Date
Nom et prénom du parent ou du tuteur légal (si nécessaire)
Signature du paent, du parent ou du tuteur légal (si nécessaire) : Date :
( ) -
A - IDENTIFICATION DU PATIENT À REMPLIR PAR L’ADHÉRENT.
Nom et prénom du paent Lien de parenté avec l’adhérent Date de naissance du paent
Adhérent Conjoint Personne à charge
Nom et prénom de l’adhérent N° de contrat N° de cercat
No, rue, appartement Ville Province Code postal
Nos de téléphone : Résidence : Travail : Poste :
Puisque la réponse à votre demande comporte des renseignements condenels, veuillez indiquer par quel moyen vous désirez être avisé de la décision :
Par télécopieur : Par courrier (la réponse à votre demande sera expédiée à l’adresse indiquée dans cee secon)
( ) -
AAAA MM JJ
( ) -
RÉGIME Est-ce qu’une demande de remboursement a été soumise auprès de votre régime provincial?
PROVINCIAL Oui - Veuillez fournir une copie de l’acceptaon de la demande ou du refus. Copie jointe à ce formulaire.
Non - Veuillez expliquer les raisons :
PROGRAMME DE Est-ce que le paent est inscrit à un programme de support aux paents? Oui Non
SUPPORT AUX PATIENTS Si Oui - Nom du programme :
- Nom de la personne contact : No de téléphone : ( ) - Poste :
g
C - SECTION DU MÉDECIN TRAITANT À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT.
Nom et prénom du médecin (EN LETTRES MAJUSCULES) No de permis Spécialité
No, rue, bureau Ville Province Code postal
No de téléphone : No de télécopieur :
Signature du médecin : Date :
( ) - ( ) -

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DIRECTIVES ET COORDONNÉES DE RETOUR
1. Remplissez les secons A et B.
2. Demandez à votre médecin de remplir la secon C. Tous les frais requis pour faire remplir ce formulaire ou pour obtenir des renseignements médicaux addionnels sont à
la charge de l’adhérent.
3. Pour obtenir un remboursement suite à l’approbaon du médicament, veuillez uliser votre carte de paiement Express Scripts Canada en pharmacie ou soumere vos
reçus originaux par la poste. Les médicaments admissibles doivent être fournis par un pharmacien ou par un médecin s’il n’y a pas de pharmacien.
4. Envoyez le formulaire :
- par courrier : Desjardins Assurances
Assurance collecve, Règlements d’assurance maladie
C. P. 3950, Lévis (Québec) G6V 8C6
- par télécopieur : Desjardins Assurances
Assurance collecve, Règlements d’assurance maladie,
au 418 838-2134 ou au 1 877 838-2134 (sans frais)
En vertu de son programme d’autorisaon préalable, Desjardins Assurances approuve le paiement de certaines réclamaons qui répondent à des critères établis en
collaboraon avec des conseillers en soins de santé. Si l’informaon gurant sur votre formulaire est complète, le temps de traitement habituel est de 5 jours ouvrables.
À sa récepon, la présente demande sera examinée condenellement. Dans certains cas, des renseignements d’ordre diagnosque ou clinique addionnels peuvent être requis.
Si le traitement se poursuit au-delà de la période autorisée, vous serez appelé à présenter une nouvelle demande et à fournir des renseignements jusant la prolongaon du
traitement. Pour les détenteurs de carte de paiement Express Scripts Canada, votre pharmacien sera avisé de l’expiraon prochaine de la période d’autorisaon.
L’assurance doit être en vigueur et le paent toujours couvert à la date à laquelle les frais ont été engagés. Cee autorisaon préalable est sujee à changement si le contrat
est modié au moment où les frais sont engagés.
Lorsque Desjardins Assurances refuse une autorisaon préalable, elle refuse le paiement d’un produit, mais ne remet pas en queson l’avis du médecin.
Si vous avez des quesons, n’hésitez pas à communiquer avec notre Centre de contact avec la clientèle.
C - SECTION DU MÉDECIN TRAITANT (SUITE)
Diagn osc (suite)
Kyprolis Myélome mulple récidivant - Le traitement sera-t-il administré en associaon avec la lénalidomide et la dexaméthasone? Oui Non
Mabcampath : Leucémie lymphoïde chronique à cellules B (LLC-B) chez les paents n’ayant jamais été traités auparavant
Leucémie lymphoïde chronique à cellules B (LLC-B) chez les paents qui ont déjà été traités auparavant
Mozobil : Lymphome non hodgkinien et présence de myélomes mulples
Myozyme : Maladie de Pompe - Veuillez préciser l’âge au moment de l’apparion des symptômes :
Resert : Uvéite chronique non infeceuse aectant la pare postérieure de l’oeil
Soliris : Hémoglobinurie paroxysque nocturne Syndrome hémolyque et urémique atypique
Taxotère : Cancer du sein opérable avec aeinte ganglionnaire Cancer du sein avancé localisé ou métastaque
Cancer du sein avancé localisé ou métastaque (traitement de première intenon) Cancer du poumon non à petes cellules
Cancer de la prostate Cancer ovarien Carcinome spinocellulaire de la tête et du cou
Torisel : Adénocarcinome rénal métastaque
Uvadex : Traitement palliaf des manifestaons cutanées du lymphome cutané à cellules T (avec système de photophérèse)
Visudyne : Dégénérescence maculaire liée à l’âge Myopie pathologique avec néovascularisaon
Syndrome d’histoplasmose oculaire présumée avec néovascularisaon
Velcade : Myélome mulple non traité Myélome mulple progressif Lymphome du manteau réfractaire
Lymphome du manteau non traité - Le paent est-il candidat à la gree de cellules souches ? Oui Non
Vpriv : Maladie de Gaucher
Yondelis : Cancer ovarien Liposarcome/Léiomyosarcome
Zaltrap : Cancer colorectal métastaque - Le traitement sera-t-il administré en associaon avec le protocole FOLFIRI? Oui Non
Autre(s) indicaon(s) thérapeuque(s) - Veuillez préciser :
Médicaments ou traitements antérieurs
Est-ce que le paent a déjà ulisé des médicaments ou reçu des traitements pour cee pathologie? Oui Non
Si non, veuillez expliquer :
Si oui, veuillez énumérer les médicaments ou les traitements déjà ulisés pour cee pathologie :
Nom du médicament ou du traitement Posologie Période du traitement Réacon au traitement
Renouvellement de prescripon
Veuillez fournir une preuve objecve de l’ecacité du médicament :
Le médicament sera admissible à un remboursement seulement s’il rencontre les critères de l’assureur, s’il n’est pas administré en milieu hospitalier et s’il n’est pas admissible en vertu
d’un régime provincial d’assurance médicaments ou d’un programme gouvernemental.
Si vous êtes inscrit à un régime d’assurance médicaments provincial, veuillez d’abord lui soumere votre demande puisqu’il est possible qu’il couvre ce médicament. S’il refuse votre
demande, vous pourrez nous transmere une copie de son avis de refus et du formulaire rempli par votre médecin aux ns de l’analyse de votre dossier.
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