Annexe – Auditif - La Mutuelle Saint

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INFORMATION COMPLEMENTAIRE À DESTINATION
DU SERVICE MÉDICAL ET DE L’ACTION SOCIALE POUR APPAREIL AUDITIF
ACTION SOCIALE / Annexe AUDITIF
AS
Action Sociale
Formulaire strictement condenel
A joindre au formulaire de demande d’aide nancière « Commission Acon Sociale »
accompagné de l’audiogramme.
Identification de l’audioprothésiste :
u Nom :
u Prénom :
u NNI :
u Adresse :
Adhérent
Date de la facture :
Mutuelle Saint-Martin Action Sociale
Régie par le code de la Mutualité - SIREN n°537 676 280
Siège Social : 3 rue Duguay-Trouin - 75280 Paris Cedex 06
Tél. [phone] - Fax : [phone]
www.mutuellesaintmarn.fr
AS
Action Sociale
Oreille gauche : - 1er appareil ou - Renouvellement d’appareil
Oreille droite : - 1er appareil ou - Renouvellement d’appareil
u Catégorie et Type d’Appareil :
u Situation clinique de l’adhérent :
u Évaluation après appareillage :
Date et signature de l’adhérent
Le
Date et signature de l’audioprothésiste
Le