Prothèse Totale de Genou en ambulatoire

Prothèse Totale de Genou
en ambulatoire
Mon expérience
Toulouse Capio, Les Cèdres
23 mai 2014
Dr Jérôme VILLEMINOT
Capio Clinique Ste Odile - HAGUENAU
+ Une nouvelle culture ! + 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Ben oui, pourquoi vouloir changer ? + Pourquoi ?
§  30% de mortalité en moins à 2 ans, en cas d’utilisation de
la RRAC systématique (études sur 1500 PTG et PTH)
§  L’intérêt de la RRAC et de l’ambulatoire
o  Proportionnel à l’âge
o  Exponentiel à partir de 85 ans
Comment continuer à faire sans la RRAC ?
En Angleterre, incitation financière à la RRAC
Chez nous : disparition des bornes basses
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Une nouvelle culture ! + Origine
§  Dynamique de réduction de la durée moyenne de séjour
o  Manque de places à la clinique
o  Raisons économiques (Tarification à l’activité)
§  Incitations du groupe CAPIO
o  Raisons économiques
o  Savoir-faire et médecine de qualité
o  Pari sur les bornes basses !
§  Introduction de nouvelles techniques
o  LIA (Local Infiltration Analgesia)
o  RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie)
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Assez facile… + Démarrage
§  Mise en place de la RRAC
o  LIA : gain important sur la douleur, moins d’effets
indésirables
o  Convaincre les patients du bienfondé d’une sortie
rapide
§  Responsabilisation du patient
o  Le préparer au mieux o  L’amener à décider de sa sortie
§  Sensibilisation des équipes
o  Médicale, soignante, secrétariat…
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Trop rapide ? + Accélération
§  Très rapide
o  Résultats très étonnants et satisfaisants
o  Douleur très bien gérée
o  Reprise d’autonomie quasi-immédiate
§  Ecoute du patient
o  Conditions de l ’ambulatoire en hospitalisation
traditionnelle
§  Rappels à l’ordre
o  Problèmes techniques (LIA, nécrose cutanée…)
o  Effet rebond (fin de vie de la LIA)
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Ca roule ! + Stabilisation
§  Améliorations techniques
o  LIA : optimisation
o  Pas de garrot
o  Anesthésie (jeûne, pas de prémédication, corticoïdes…)
§  Retours des patients
o  Optimisation du retour à domicile
o  Essai de l’ambulatoire concluant
§  Management du patient, des équipes
o  Information pré-opératoire, coaching du patient
o  Formation des équipes
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Chalenge, défi, ou raison ? + Jusqu’où ?
§  Ambulatoire ?
o  Nous avons démontré que c’était possible
o  Au départ, pas une finalité
o  Et maintenant, c’est une évidence!
o  … « on est quand même mieux chez soi » …
§  Pour tout le monde et pour toutes les chirurgies
§  C’est un long, très long chemin… pour les promoteurs!
La RRAC, la prise en charge de référence ?
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + C’est long… + Comment ?
§  L’information et l’accompagnement du patient
o  Surtout avant l’intervention
¤  Consultations ª  Chirurgien
ª  Infirmière
¤  Documents très détaillés (scénario)
§  Anesthésie « moderne »
§  Prise en charge de la douleur post-opératoire agressive
§  Retour rapide à domicile
§  Le but est de réduire l’impact psychologique et physique
de l’intervention
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Pas facile… + Changer
§  La mise en place de la RRAC passe d’abord par un
changement de culture
o  Des acteurs
o  Médicaux
o  Equipes de soins
o  Administratifs
o  De l’établissement
o  Tutelles
o  Organismes payeurs
o  De la structure
o  Organisation et management
o  Architecture
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Unie pour le patient ! + L’équipe
§  Obligation de la création d’une équipe
o  Centrée sur le couple chirurgien/anesthésiste
o  Paramédicaux
o  Secrétariats
o  Administratifs
o  Libéraux
o  …
o  On ne peut plus travailler seul…
Ø  « Entreprise médicale »
Ø  Sous-traitants
Ø  Clients
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Ils sont fous… + Recette miracle ?
§  Certainement pas, et le risque majeur est d’y croire…
§  C’est un ensemble de process
o  Remise en question permanente
o  Construction lente
o  Ajustements réguliers
o  Formation des acteurs
o  Il faut un « leader »
o  Rôle essentiel
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Attention ! + Ne pas croire…
§  La RRAC est une simple infiltration intra-articulaire
§  Il suffit de donner des documents à mes patients
§  L’organisation que j’ai vue ailleurs est transposable chez
moi
§  RRAC = Ambulatoire
L’échec est le plus grand danger !
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Enfin… + Mon expérience
§  Période de 3 ans (34 mois)
§  213 prothèses de genou consécutives en RRAC
o  195 PTG
o  18 PUC
§  Prothèse sans ciment, rotule prothésée
§  Exclusion des reprises de PTG
§  LIA, pas de drainage
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Des chiffres ! + Répartition
Sexe et âge
§ 
Femmes % Moyenne d’âge Plus âgé Plus jeune 53 % 68 84 40 Hommes 47 % 64 86 40 Global 100 % 66 86 40 Globale Hospitalisa;on SSR Ambulatoire 66 62 73 62 (p > 0,05) Jeune / Agé 40 / 86 40 / 81 46 / 86 46 / 78 DMS (jours) 4,30 (5,03) 4,11 6,13 (p < 0,05) 0 §  Sexe et âge, DMS / type de prise en charge
Moyenne d’âge 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Globale + Prise en charge
§  Répartition selon le type de prise en charge
Hospitalisa;on SSR Ambulatoire Total PTG 84 82 29 195 PUC 13 2 3 18 Total 97 84 32 213 46 % 39 % 15 % 100 % % 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Des camemberts ! + Evolution
§  Type de prise en charge / année
Nombre de PTG la 2ème année Nombre de PTG la 1ère année Ambus 2% SSR 53% 23 mai 2014 Hospit 45% Nombre de PTG la 3ème année Ambus 8% SSR 31% SSR 45% Hospit 47% Dr Jérôme VILLEMINOT Ambus 31% Hospit 38% + Des histogrammes ! + Evolution, bis
Type de prise en charge / année
§ 
35 31 28 30 26 29 27 23 25 23 20 15 10 5 5 1 0 Nombre de PTG la 1ère année Nombre de PTG la 2ème année Ambus 23 mai 2014 Hospi SSR Dr Jérôme VILLEMINOT Nombre de PTG la 3ème année + Curieux ? + Données opératoires
§  Influence du garrot / durée opératoire
Nombre Durée opératoire Avec garrot 135 58,5 Sans garrot 78 54,1 Total 213 57 §  Différence de durée statistiquement significative…
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Où est mon avocat ? + Complications
§  Reprises chirurgicales
Nombre % Contexte Sepsis 2 0,9 % PUC Reprise de cicatrice 2 0,9 % Nécrose cutanée Mobilisa;on / AG 5 2,3 % 1 PUC, 4 PTG 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Et alors ? + Et en ambulatoire ?
§  Aucune reprise chirurgicale
§  Aucune complication thromboembolique
§  1 « non-sortie » (erreur d’indication)
§  2 retours le soir pour réfection de pansement
o  1 retour à domicile
o  1 gardé pour la nuit (éloignement géographique)
o  Plus aucun depuis l’utilisation d’Exacyl®
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Et alors ? + Critiques
§  Série encore trop légère ? Mais…
§  Recul de 2 ans maximum ? Mais…
§  Etude rétrospective (disparité entre le début et actuellement)
§  Manque de critères o  Douleur (Pas colligé pour tous les patients)
o  Score fonctionnel (Pas suffisamment de retour)
o  ...
§  Nécessité d’une étude prospective, multicentrique
Dr Jérôme VILLEMINOT 23 mai 2014 + A votre avis ? + Satisfaction du patient
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Une nouvelle culture ! + Finalement
§  Ce n’est pas une révolution chirurgicale
§  C’est management chirurgical, qui replace le patient au
centre de sa prise en charge
§  Oui, c’est une vraie nouvelle culture
§  La satisfaction du patient est étonnante
La RRAC doit devenir la prise en charge de référence
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT + Une nouvelle culture ? + Merci !
23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT