HYPONATREMIE ter - Bienvenue au CHR de la Citadelle
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HYPONATREMIE Comment faire ? Luc Radermacher Service de néphrologie CHR Citadelle Hyponatrémie : Introduction • Difficulté car perturbations mixtes ± combinées : – Trouble du métabolisme de l’eau : > 75% – Trouble du métabolisme du sodium (et du chlore) : < 25% • Importance d’établir un diagnostic étiopathogénique avant tout traitement spécifique. Hyponatrémie - rappel de physiologie A) Métabolisme de l’eau libre : H2O ADH Barorécepteurs Osmorécepteurs Hyponatrémie - rappel de physiologie B) Métabolisme du sodium (chlore): NaCl Minéralo. ANP-BNP Appareil juxtaglomérulaire Hyponatrémie - Physiopathologie • A) Pseudo-hyponatrémies: < 1% - Hyperprotéinémie, Hyperlipémie - Perfusions répétées de dextrans et autres expanseurs plasmatiques. • B) Hyponatrémie vraies : - Hyper ou iso-osmolaires : < 10% - Hypo-osmolaires : > 90% Hyponatrémie - Physiopathologie • 1° Hyponatrémie iso ou hyperosmolaires (translocationnelle): – Perfusions rapides de liquides iso-osmotique dépourvus de Na (Sorbitol, acides aminés, Glucosé, …) – Perfusion d’agents hyperosmolaires dépourvus de Na (Mannitol). – Hyperglycémie (Diabète Hyperosmolaire): Glycémie > 9g/l. – Urémie sévère : Urée > 3g/l Hyponatrémie - Physiopathologie • 2° Hyponatrémie hypo-osmolaires; 3 entités cliniques : – Hypovolémiques : ↓ Vol EC → Hypotension, déshydratation – Hypervolémiques : ↑ Vol EC → Oedèmes, épanchements, parfois HTA – Euvolémiques : Vol EC Nl. Hyponatrémie - Physiopathologie • Hyponatrémie hypo-osmolaires hypovolémiques: (ADH tjs ) – Pertes rénales: (FENa > 2%, OsUr ≥ OsPl) • Abus / surdosage diurétiques • Hypominéralocorticisme (Insuff. Cortico-surrénalienne, hyporéninisme, IECA, Sartans, D.ép.K+, pseudohypoaldostéronisme, …) • Néphropathies tubulo-interstitielles soit avec atteinte du segment de dilution soit avec « salt loosing » – Pertes extrarénales: (FENa < 0,5%, OsUr < OsPl) • Pertes digestives (Diarrhée, vomissements, SG, Fistules) • Brûlures étendues • Transpiration profuse (hyponatrémie du marathonien) Hyponatrémie - Physiopathologie • Hyponatrémie hypo-osmolaires « hypervolémiques » : – Par contraction de la volémie efficace (ADH tjs ) : • • • • Décompensation cardiaque Cirrhose Syndrome néphrotique Kwashiorkor – Insuffisance rénale chronique sévère sur néphrite interstitielle. (ADH Nle ou , OsUr = OsPl). Hyponatrémie - Physiopathologie • Hyponatrémie hypo-osmolaires euvolémique: – Avec ADH appropriée : • Syndrome des buveurs de bière et dénutrition sans déshydratation (anorexie mentale) : OsUr < 100 • Potomanie (> 15L / 24H) : OsUr < 100 • Médicaments (analogue de l’ADH: DDAVP, oxytociques. Sensibilisants de l’ADH: Chlorpropamide, Carbama., AINS): OsUr ≥ OsPl – Avec ADH inappropriée (SIADH): OsUr ≥ OsPl • Syndrome paranéoplasique (bronche, estomac, pancréas, vessie, lymphome, SIDA) • Affections pulmonaires chroniques (BPCO, BK, Aspergillose, Mucoviscidose, ventilation assistée + PEEP) • Affections SNC (méningo-encéphalite, néo, abcès, trauma, AVC, SP) • Médicaments neurotropes (antidépresseurs, neuroleptique, opiacés, amphétamines, nicotine, extasy) • Hypothyroïdie et myxoedème Hyponatrémie - Evaluation Hyponatrémie < 135 mmol/l Mesurer OsPl OsPl HypoNa hyperosmol. OsPl HypoNa Hypoosmol. Evaluation Clinique -Hyperglycémie, urémie -Perf. sans Na (Mannitol) Hypovolémie Hypervolémie ADH ADH Oedémes HTA DC, Cirrhose Syndr.néphr. Euvolémie IRC ADH SIADH FENa > 2% FENa < 0,5% Causes rénales Causes extrarénales -Diurétiques -Ins. Minéralo - Salt loosing -Digestives -S.marathon ADH Approprié -S.buveurs bière -Potomanie -Médic.ADH like -Paranéo. -Pneum.chron. -Patho.SNC -Médic. -Myxoedème Hyponatrémie : Epidémiologie locale Graph. IIa : Prévalences annuelles moyennes des hyponatrémies selon l'âge et le sexe Hommes Femmes Tout sexe Polynomial (Hommes) Polynomial (Femmes) 90,0 ‰ 2 R = 0,9999 80,0 ‰ 70,0 ‰ 60,0 ‰ 50,0 ‰ 40,0 ‰ 30,0 ‰ 2 R = 0,9919 20,0 ‰ 10,0 ‰ 0,0 ‰ 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 -10,0 ‰ Tranches d'âges (années) 60-70 70-80 80-90 >90 0% 40% Hommes 35% Femmes Laxatifs Chlorpropamide Carbamazépine AINS Sartans IECA Diurétiques d'épargne Thiazides Diurétiques de l'anse Causes combinées Médicament seul Sans cause évidente Syndrome néphrotique Potomanie Embolies pulmonaire Occlusion intestinale Hypothyroïdie Hypominéralocorticisme Néphropathie sans IR Cirrhose hépatique Paranéoplasique Diarrhée Décomp. cardiaque BPCO Hyperglycémie Dénutrition Etats septiques Ethylisme Insuffisance rénale Hyponatrémie : Epidémiologie locale Graph Ib : Etiopathogénie des hyponatrém ies selon le sexe 50% 45% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Hyponatrémie : Conséquences • A) Hyponatrémie chronique (>99%): – Na pl > 125 mEq/l: asymptomatique – Na pl < 125 mEq/l: troubles neuro aspécifiques réversibles (fatigue, crampes, vertiges, nausées, confusion → coma) • B) Hyponatrémie aiguë (<1%): Troubles neuro rapidement progressifs (< 48H), pour des natrémies parfois > 120 mEq/l : confusion, crampes, convulsions, coma, ACR. Tjs associée à un facteur déclenchant. Hyponatrémie : Traitements • Hyponatrémies chronique: Tout en douceur !!, selon l’étiologie. Une hyponatrémie asymptomatique > 125mEq/l peut-être tolérée : – – – – Traitement causal. Restriction hydrique. Apports sodés. Traitements spécifiques (déméclocycline, urée, Vaptans). – Risque de myélinolyse si correction trop rapide. • Hyponatrémie aiguë: Urgence à traiter en USI ! Hyponatrémie : Conclusions • La prévalence augmente de manière exponentielle avec l’âge. • Etiologie le plus souvent multifactorielle après 60 ans. • Causes avant tout médicamenteuses. • Diagnostic différentiel important entre HypoNa chronique (> 99%) et HypoNa aiguë (< 1%). • Traitement tout en douceur des hyponatrémie chronique
