Quels coûts pour quels produits hospitaliers?

PRATIQUE COMPTABLE
Bernard Morard, Zofia Swinarski Huber
Quels coûts pour quels produits
hospitaliers?
Le secteur de la santé face au besoin d’information en matière de coûts
Dans cet article, nous nous proposons de calculer les
prix de revient des produits dans une institution hospitalière suisse de taille moyenne. Après un rapide tour
d’horizon des produits hospitaliers communément
utilisés, nous définirons quel est celui qui convient le
mieux à l’organisation en question. Nous présenterons
ensuite les méthodes de contrôle de gestion utilisées en
Suisse, aux Etats-Unis et en France. Après une brève
analyse de ces systèmes, nous suggérerons une façon
différente de résoudre le problème de la répartition des
coûts indirects et nous analyserons les propriétés des
solutions proposées par rapport aux formules classiques. A cette occasion, nous constaterons que les résultats obtenus vont à l’encontre des croyances et nous
donnerons une explication de ce phénomène.
Introduction
Nous vivons à une époque où plus personne n’échappe à la compétition et à
la recherche de la rentabilité. Baisse
des coûts, efficacité, qualité sont des
mots d’ordre qui unissent les préoccupations des dirigeants des entreprises
de tout secteur. Le secteur de la santé
et tout particulièrement les établissements hospitaliers n’échappent pas à
ces impératifs. Face à la raréfaction des
ressources affectées au secteur de la
santé, le gestionnaire doit introduire
des contraintes de gestion; or, la nature
de l’activité médicale rend sa tâche bien
complexe. Pour commencer, il faut définir le produit final qui sort de la
«chaîne de production» de l’hôpital. La
deuxième difficulté consiste à introduire un modèle de contrôle de gestion
approprié à ce type d’activité. En effet,
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dans le cas de l’hôpital, il s’agit d’une
activité de services où complexité des
processus, politisation de l’organisation, cloisonnement des unités, concentration des pouvoirs au centre opérationnel et standardisation des qualifications rendent quasiment impossible
l’introduction d’une forme de contrôle
(Halgand 1995). Les nombreux modèles en application sont des modèles
formels de contrôle de type classique –
axés sur une comptabilité analytique
alimentant un système budgétaire –,
conçus à l’origine pour le secteur industriel marchand, transposés au domaine
non marchand des services de santé
(Halgand 1998).
Si nous dépassons les aspects éthiques du problème, demeure la définition
des prestations hospitalières qui nous
conduit tout naturellement vers le problème du coût de ces prestations. Dans
la première partie de notre analyse, nous
traiterons la question de la définition
du produit et dans la seconde partie,
nous aborderons la question du coût de
ce produit. Pour éviter les généralités
sur la question, nous appliquerons les
résultats de notre analyse au cas d’un
hôpital suisse de taille moyenne.
1. La notion de produits
hospitaliers
1.1 Mesures possibles du produit
hospitalier
Près de la moitié des dépenses de santé
concerne l’activité hospitalière (Pharma Information 1998); il paraît donc
naturel de modéliser l’output dans ce
secteur en premier.
Il existe différentes mesures possibles de l’activité hospitalière:
Bernard Morard, Professeur ordinaire
en Contrôle de gestion, HEC, Université
de Genève, Genève
– nombre de journées d’hospitalisation par patient;
– nombre de lits (ou de lits occupés)
d’un établissement hospitalier;
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– nombre d’admissions, de sorties ou
de transferts;
– nombre d’actes médicaux produits;
– somme de tous les services rendus au
patient;
– l’ensemble des pathologies ou des
cas traités.
A ces indicateurs de production hospitalière, couramment utilisés dans le
secteur de la santé, on peut encore
ajouter la distinction entre les patients
hospitalisés et ambulatoires. On remarque toutefois que ces mesures, prises séparément, ne rendent que peu compte
des prestations médicales réalisées au
profit des patients. Cependant, leur usage demeure très répandu – les organes
payeurs en Europe les utilisent couramment pour rembourser les hôpitaux – car
l’accès à l’information reste assez facile.
Certains auteurs estiment que, pour
bien décrire l’activité d’un hôpital, il
faut considérer plusieurs paramètres à
la fois: le nombre de cas pour traduire
l’activité médicale, le nombre de jours/
patients pour traduire l’activité des services infirmiers et des services hôteliers
de l’hôpital et le nombre de lits, en guise
de paramètre pour décrire l’investissement en capital (Breyer 1986). Pourtant, si le but final de la recherche du
produit hospitalier est d’exprimer la
«production» de l’hôpital en termes de
produits, générateurs des coûts et des
recettes, il est nécessaire de se mettre
d’accord sur un paramètre unique. Ce
choix se fera de manière consensuelle,
en fonction des intérêts des partis concernés (l’intérêt des gestionnaires pour
des produits de type DRG) et/ou en
fonction des impératifs du système en
vigueur (remboursement des hôpitaux
par des forfaits journaliers).
été formalisée dans les années 1980
avec les travaux de Fetter qui cherchait
à constituer des groupes homogènes de
malades. La démarche de la constitution de ces groupes homogènes est la
suivante:
1. Les dossiers médicaux des patients
sont répartis entre les MDC (Major
Diagnosis Categories). Un MDC
regroupe toutes les pathologies qui
sont diagnostiquées et traitées de la
même manière et par le même type
de spécialistes. Chacune de ces catégories est construite de manière à
correspondre à un organe ou un système, se rapprochant ainsi des différentes spécialités cliniques (Manuel APDRG 1998). On attribuera
un MDC à chaque personne quittant
l’hôpital, selon son diagnostic principal. Si un patient a subi différentes interventions, on lui attribuera le MDC
de la pathologie la plus importante
(supposée la plus coûteuse). Un second diagnostic est posé si le séjour
d’hospitalisation du patient est prolongé par des complications ou une
comorbidité.
2. Après la division en MDC, on segmente selon qu’il y ait eu ou non une
procédure chirurgicale.
3. Pour chaque catégorie, un algorithme
de segmentation distingue des groupes dont les consommations de ressources sont significativement différentes (moyennes de durée de séjour). Ces groupes sont retenus s’ils
ont une certaine pertinence clinique.
Par la suite, nous développerons davantage le produit nommé DRG, qui
connaît actuellement une extraordinaire popularité dans les milieux hospitaliers.
1.2 Diagnosis Related Group
(DRG ou groupes homogènes
de malades)
Les DRG représentent une classification faisant appel à la pathologie que
présente le patient. Cette approche a
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Zofia Swinarski Huber, Licenciée en
Gestion d’entreprise, MBA, Assistantedoctorante en Contrôle de gestion, HEC,
Université de Genève, Genève
4. On établit des valeurs relatives (cost
weights) pour chaque DRG, en divisant le coût moyen de chaque DRG
par le coût moyen de l’ensemble des
cas, ceci pour une région ou un
groupe d’hôpitaux.
5. Quand on veut obtenir les coûts des
DRG pour un hôpital particulier, on
applique les cost weights sur les dépenses d’exploitation relatives aux
patients hospitalisés.
L’objectif des travaux de Fetter apparaît clairement: standardiser les produits et prestations hospitalières pour
construire sur ces derniers une norme
de consommation de ressources. En
1984, il affirmera dans la revue Clinical
Research: «bien que chaque patient
soit unique, tant son diagnostic que son
traitement a des attributs ou des facteurs communs avec d’autres patients»
(Fetter, Rubin et Rabkin 1984). Dans le
tableau 1, nous présentons les cinq systèmes DRG qui existent à l’heure actuelle.
La dernière variante (APR DRG) introduit le concept de complexité des
soins et sévérité de la pathologie, ce qui
contribue à améliorer l’explication de
la variation de la consommation de ressources mais porte le nombre de catégories à 1530, tandis que dans le concept de départ, Fetter ne voulait pas
dépasser 500 catégories.
Les DRG représentent des profils de
patients ayant reçu des soins relativement homogènes du double point de
vue clinique et économique. Cette
double approche médico-économique
constitue une passerelle entre les deux
mondes qui ont habituellement de la
peine à communiquer. Le DRG crée
un langage commun entre les professionnels (médecins, corps infirmier,
techniciens, etc) et les gestionnaires et
les aide à mettre en œuvre une politique cohérente pour l’avenir de l’hôpital. Toutefois, comme pour tout consensus, ni les uns ni les autres ne sont
entièrement satisfaits de cette définition du produit hospitalier. Les intérêts
professionnels des médecins les incitent à affiner la définition clinique des
produits impliquant une multiplication
des DRG, ce qui se heurte à l’impératif
d’exploitation des données économiques par le contrôleur (Halgand 1998).
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Les concepteurs du modèle DRG
prétendent son applicabilité universelle. Ils supposent ainsi que les spécificités des systèmes de santé nationaux,
celles liées à l’organisation interne de
l’hôpital, ou des pratiques des soins,
n’influencent pas la consommation des
ressources. Le DRG a toutefois fait
l’objet de nombreuses critiques. En
effet, on observe des durées de séjour
différentes pour des cas semblables
dans des pays différents, ce qui nous
amène à penser que les catégories
DRG américaines ne correspondent
que dans une faible mesure aux catégories recensées dans d’autres pays.
Parmi d’autres critiques, c’est le caractère subjectif du choix de l’algorithme
de regroupement qui est mis en cause
(Escaffre, Gervais et Thenet 1993). On
conteste aussi l’importance accordée à
la variable «durée de séjour» comme
facteur déterminant la consommation
des ressources. Le modèle DRG occulte aussi complètement le travail infirmier en le réduisant à l’exécution des
décisions médicales. Halgand (1997)
pense qu’en définissant le DRG comme
produit hospitalier, on assimile l’hôpital public à une entreprise du secteur
privé et que le système comptable reposant sur le modèle des DRG peut
être analysé comme une tentative de
conquête de pouvoir émanant de la
technostructure aux dépens du corps
médical. Escaffre, Gervais et Thenet
(1993) arrivent à la conclusion que les
objectifs de l’introduction du contrôle
de gestion et du mode de paiement
basés sur la catégorisation DRG sont
d’abolir le principe de solidarité et de
relativiser le pouvoir des médecins qui
détiennent pour l’instant le monopole
de l’information sur les patients. Regnard (1998), pour sa part, met en doute
l’utilisation d’une clé de répartition
unique (le temps), et conteste la seule
prise en compte de la pathologie pour
expliquer le coût de prise en charge.
1.3 Relations entre le produit
hospitalier et la forme
du remboursement
Afin de choisir un paramètre qui reflète correctement l’activité d’un hôpital, nous proposons que le produit hospitalier corresponde au système de
remboursement pratiqué par l’organe
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Tableau 1
Différents types de DRG
(Averill, Muldoon, Vertrees et Goldfield, 1998)
Nom
Nombre
Spécificité
Medicare DRG
492
Décrit tous les cas de patients dans une
institution de soins aigus; une attention
particulière et portée aux problèmes de
personnes âgées.
Refined DRG
1170
Introduction du concept de complication
et comorbidité sur la base du diagnostic
secondaire et création d’un DRG pour
chaque MDC médical pour des patients
décédés dans l’établissement hospitalier.
All Patient DRG
641
Conçu à l’instigation de l’Etat de New
York dans le cadre de la création du
système de paiement prospectif pour
tous les patients non-Medicare. Nouvelles catégories pour les patients atteints
du virus HIV et les patients souffrant de
traumatisme multiple. Adaptation de
certains DRG aux patients en pédiatrie.
Severity DRG
652
Réévaluation de l’usage de complications et comorbidités dans le cadre des
Medicare DRG.
All Patient Refined
DRG
1530
Classification créée sur la base des
AP-DRG. Introduction des sous-groupes
décrivant la sévérité de la maladie et des
sous-groupes décrivant le risque de
mortalité.
payeur. En effet, pour qu’un hôpital
puisse être géré correctement, il faut
pouvoir juxtaposer les coûts et les recettes de tous les produits et, dans la
mesure du possible, éliminer les produits déficitaires.
1.3.1 Le produit hospitalier, objet
de coûts et source de recettes
Si l’hôpital est remboursé en fonction
de la durée de séjour et du contrat
d’assurance du patient (chambre commune, semi-privée, privée), le produit
qui s’impose intuitivement sera le jour
d’hospitalisation par type de contrat
d’assurance. Si, en revanche, on décide
de calculer les coûts par DRG, le personnel médical, à qui incomberont les
diverses tâches administratives supplémentaires (p. ex. la codification des
actes), ne suivra pas volontiers les nouvelles consignes. Il verra même dans le
DRG un moyen d’ingérence et de contrôle de la part du gestionnaire. Pour
qu’il soit pleinement opérationnel,
l’outil de contrôle de gestion choisi doit
obtenir l’aval du personnel médical.
1.3.2 Le choix du produit en fonction
de l’information disponible
Malgré les systèmes d’information de
plus en plus sophistiqués, le problème
majeur des petites structures hospitalières est le manque d’information relative à la consommation des ressources par patient (médicaments, prothèses, produits sanguins, matériel médical, etc.). Certains hôpitaux, en voulant maximiser l’information sur la consommation de ressources par patient,
attribuent des points aux examens de
laboratoire et aux actes techniques.
Toutefois, cette méthode qui utilise la
règle de trois pour tout fondement
scientifique (pour une période donnée,
le total des coûts du laboratoire est divisé par le total des points qu’il «produit» et multiplié par le nombre de
points «consommés» par le patient), ne
peut pas fournir une information fiable
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quant aux ressources véritablement
consommées par le patient.
1.3.3 Le choix du produit en fonction
de la taille des établissements
hospitaliers
Pour des petits hôpitaux qui ne dépassent pas 150 lits et 5000 cas traités par
an, la catégorisation des patients en
plus de 500 groupes DRG ne donnerait
pas de résultats statistiquement fiables.
Une catégorisation en quelques groupes distincts, tels que le type d’intervention, paraît plus appropriée aux petits hôpitaux.
1.3.4 Application pratique
Nous avons appliqué nos réflexions
théoriques à un cas pratique d’un hôpital suisse de taille moyenne, dont nous
tairons le nom pour cause de confidentialité. Il s’agit d’un hôpital privé, disposant de plus de 150 lits, dont l’occupation oscille autour de 65%, qui traite
des cas d’hospitalisation de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique) dont la durée moyenne est comprise entre cinq et huit jours. La facture
du patient est établie en fonction du
type de son contrat d’assurance (chambre privée, semi-privée, commune) et
du nombre de jours de séjour hospitalier. Le tableau 2 résume l’occupation et
les coûts de l’hôpital pendant les trois
dernières années.
On observe un net abandon des contrats d’assurance privée au profit des
contrats d’assurance en chambre commune, ce qui réduit de façon substan-
tielle les recettes de l’hôpital, le prix
journalier variant de CHF 1000 entre
les deux catégories. La durée moyenne
de séjour par pathologie a baissé, mais
comme le nombre d’admissions a augmenté, le taux d’occupation de l’hôpital est resté le même. Il n’y a pas eu de
variations notoires dans le coût moyen
par jour; on observe par contre une
nette baisse du coût moyen par cas.
Nous constatons qu’il existe une forte
corrélation entre les jours d’hospitalisation et la charge. Compte tenu de nos
conclusions précédentes, nous propo-
hospitaliers. Tout d’abord nous décrirons brièvement les méthodes utilisées
en Suisse, aux Etats-Unis et en France,
ensuite nous aborderons la problématique des objectifs poursuivis par différentes méthodes de calcul des prix de
revient.
2.1 Calcul des coûts hospitaliers
en Suisse
A l’heure actuelle en Suisse, peu nombreux sont les hôpitaux qui calculent le
coût de leurs prestations. Toutefois, on
«Afin de choisir un paramètre qui reflète correctement
l’activité d’un hôpital, nous proposons que
le produit hospitalier corresponde au système
de remboursement pratiqué par l’organe payeur.»
sons pour cet hôpital l’emploi conjugué
de deux types de produit hospitalier:
• correspondant au type de remboursement pratiqué par l’organe payeur:
contrat d’assurance privée, semi-privée et chambre commune;
• correspondant au type d’intervention:
chirurgie, médecine et obstétrique.
2. Le problème de
l’estimation des coûts
Nous allons à présent aborder la question du calcul des coûts des produits
observe que cette préoccupation gagne
du terrain, du fait des nouvelles obligations réglementaires. La santé est une
préoccupation du ressort des cantons,
ce qui résulte en une situation législative très inégale à travers le pays. La
nouvelle Loi sur l’assurance maladie
(LAMal) veut uniformiser cette situation, pour, entre autres, rendre possibles des comparaisons entre les hôpitaux et entre les cantons. Depuis 1996,
tous les hôpitaux suisses ont l’obligation de tenir une comptabilité analytique par centre de charges (comptabilité analytique VESKA) et de communiquer leurs résultats à l’Office fédéral
Tableau 2
Résumé de la fréquentation de l’hôpital (nombre de cas, nombre de jours, durée moyenne
de séjour sur la période 1996 –1998)
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Total
Charge totale
Coût moyen
Cas 96
Jours 96
DMS 96
96
1089
11,34
2032
12 196
6,00
616
4611
7,49
2744
17 896
13 069 765
4763,03
730,32
Cas 97
Jours 97
DMS 97
159
1412
8,88
2101
10 524
5,01
683
4202
6,15
2943
16 138
12 463 051
4234,81
772,28
Cas 98
Jours 98
DMS 98
175
1262
7,21
2237
11 129
4,97
716
4331
6,05
3128
16 722
12 211 303
3903,87
730,25
44
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de la statistique. A la fin de l’année
1999, le Conseil fédéral décidera quelle
sera l’unité finale d’imputation de l’avenir: centre de charge, cas, APDRG?
Certains hôpitaux font œuvre de
pionniers, misant soit sur un type de
produit particulier (DRG), ou sur une
méthode de contrôle de gestion (ABC),
mais la majorité attend la décision du
gouvernement avant d’investir dans
une structure particulière.
2.2 Calcul des coûts hospitaliers
aux USA
Aux Etats-Unis, la question a été tranchée en théorie depuis l’institution en
1965 de Medicare, le plus large programme d’assurance maladie qui couvre 37 millions de personnes âgées.
Dans cette organisation, le remboursement se fait sur deux modes selon l’hospitalisation ou non du patient. Dans
l’hypothèse d’un patient ambulatoire,
le remboursement se fait sur la base du
coût présenté par l’institution. Dans le
cas d’une hospitalisation, il se fait sur la
base d’un coût standard par DRG.
Les deux méthodes de calcul du coût
hospitalier couramment utilisées aux
Etats-Unis sont le RCC (Ratio of Cost
to Charges) et la méthode des unités de
valeur relatives (Relative Value Unit).
Le RCC est basé sur le principe suivant:
on calcule le ratio coûts/recettes d’une
unité de soins; ce ratio est ensuite appliqué au prix de chaque acte accompli
par cette unité pour en trouver le coût.
Cette méthode, utilisée par Medicare,
considère que la proportion coût/prix
reste la même pour tous les actes d’une
unité de soins. On qualifie cette méthode de «top-down» parce qu’elle part
de l’ensemble de dépenses et recettes
de l’unité de soins pour aboutir au coût
Tableau 3
Règles de répartition suggérées par le HFCA
(Eldenburg et Kallapur 1997)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Département ou postes
Base de répartition
Dépréciation: bâtiments et installations fixes
Dépréciation: équipements mobiles
Frais du personnel médical
Administration générale
Maintenance, réparation et gestion opérationnelle
Blanchisserie
Ménage
Cuisine et cafétéria
Administration infirmière
Services centraux, achat et pharmacie
Accueil et gestion de dossiers médicaux
Surface
Francs ou surface
Salaires bruts
Coût direct
Surface
Poids du linge
Heures
Nombre de repas
Heures de service
Coût des biens acquis
Temps passé
d’un acte. La méthode RVU mesure la
valeur relative des ressources consommées par chaque acte. Plus l’acte est
complexe, plus son RVU sera élevé.
Cette approche est qualifiée de «bottomup» parce qu’elle prend origine au niveau de l’acte et remonte vers l’unité de
soins (Baker 1998).
Pour estimer les autres éléments de
coût imputables au patient, les hôpitaux disposent d’une base d’allocation
recommandée par le HCFA (Health
Care Financing Administration), (cf.
tableau 3).
En faisant la somme de tous les coûts
des ressources consommées par le patient, on arrive au coût de son séjour.
2.3 Calcul des coûts hospitaliers
en France
En France, la méthode de calcul des
coûts utilisée dans les hôpitaux est
la méthode des sections homogènes.
Cette méthode découpe l’organisation
en sections homogènes, répartit ensuite
Tableau 4
Règles de répartition (Frutiger et Fessler 1991)
Charges par nature
Base de répartition
– Actes d’investigation et de traitement
– Actes des professions paramédicales
Lettres-clés ou indices de complexité
relative
– Médicaments, produits et dérivés
sanguins, prothèses et implants
– Transport médical
Imputés directement au patient si
l’identification du patient est disponible
– Charges de personnel soignant et
médical
Nombre de journées pondérées par
un index de charge de travail relatif
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la charge sur ces sections en fonction
des unités d’œuvre. L’unité d’œuvre
doit traduire l’activité de la section et
permettre la mesure de sa performance. De ce fait, une unité d’œuvre
pourrait être représentée par une consommation de charge ou la réalisation
de produits de la section. Toutefois, la
complexité des soins ne permet pas
d’identifier spontanément des centres
d’analyse homogènes. Quelques suggestions faites aux hôpitaux publics
français en matière de mode de répartition des charges sont représentées au
tableau 4.
«La structure des coûts hospitaliers
français, qui se traduit par une très forte
proportion d’éléments indirects calculés à partir de la clé de répartition
«durée de séjour», et qui s’explique par
la faiblesse des moyens informationnels des établissements – incapables de
saisir les coûts «en direct» – a pour
conséquence de réduire le coût total à
la durée de séjour, lorsque le modèle
[DRG] est utilisé dans un hôpital
français» (Halgand 1998). En effet, les
coûts indirects, représentant plus de
70% des coûts totaux, sont d’abord calculés à partir de la clé de répartition
«durée de séjour» et ensuite imputés au
prorata de la durée de séjour aux produits.
2.4 Problème de l’imputation
des charges indirectes
Comme nous venons de le voir, l’information recueillie au niveau du patient
reste très faible (montant des charges
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directes), ce qui réduit la problématique du calcul du coût du produit hospitalier dans une large mesure à celle de
l’imputation des charges indirectes.
• transmettre une information à
l’intérieur ou à l’extérieur de l’organisation,
• estimer au mieux un prix de revient.
Toutes les règles de répartition (tableaux 3 et 4), que nous pourrions nom-
Dans le premier cas de figure, la connaissance du vrai prix de revient de-
«Si à présent notre objectif correspond à la
recherche d’une estimation de coût aussi proche que
possible de la réalité, il convient de s’interroger sur
les caractéristiques désirables d’un système de coût.»
mer classiques et qualifier d’arbitraires,
supposent implicitement que les coûts
des objets considérés (journées, pathologies ou DRG) sont identiques par
unité du critère de répartition. Par
exemple, si on raisonne en nombre de
jours par pathologie, chacun des jours
aura un coût identique. Cette façon de
procéder correspond à une grossière
approximation, car techniquement le
coût d’un malade apparaît supérieur
dans les premiers jours, puis va progressivement en décroissant, s’apparentant en fin de séjour à un coût d’hôtellerie. De plus, l’argument suivant lequel la conservation de la même règle
permettrait d’avoir une idée de la tendance des coûts par produits, relève
plus de la croyance que d’une démonstration rigoureuse. Il faut alors constater que la seule pertinence des coûts
ainsi calculés repose, en grande partie,
sur la subjectivité profonde de leurs auteurs. Par conséquent, on peut supposer sans risque de se tromper que ces
répartitions engendrent des coûts sans
grand rapport avec le niveau véritable
des coûts des prestations.
meure relativement accessoire, car il
s’agit de convaincre l’organe payeur
(caisses maladie, l’Etat ou le patient)
que les coûts facturés sont bien les
coûts supportés. Dans cette situation,
l’hôpital a intérêt de présenter le coût
le plus élevé pour maximiser ses recettes. Cette situation de fait apparaît dans
le phénomène d’augmentation des
coûts des patients ambulatoires aux
Etats-Unis depuis la mise en place du
système Medicare, comme rapporté par
Eldenburg et Kallapur (1997). A n’en
pas douter, comme le suggèrent les auteurs, il s’agit purement et simplement
de manipulations comptables visant à
financer, en les subventionnant, les séjours des patients hospitalisés par les
ambulatoires, car les coûts des premiers
sont fixés et les seconds libres (ou tout
du moins négociables). On peut retrouver cette démarche dans toute institu-
ques – direct costing, sections homogènes, méthode des standards –, les autres
à l’approche ABC. La première alternative nous ramène au cas des règles
classiques, sauf s’il ne s’agit que de
charges directes, cas tout à fait théorique. En ce qui concerne ABC, une fois
sorti du champ du discours développé
par Kaplan et Cooper, les applications
probantes et documentées sont extrêmement rares dans le secteur industriel
et encore plus dans celui de la santé. En
effet, il est très peu fréquent que l’on
sache comment une application ABC a
été réalisée et quels ont été les résultats.
Cette nébulosité des concepts et des
résultats transparaît parfaitement au
travers des travaux de Dugdale et
Jones (1997) qui, reprenant une enquête portant sur l’utilisation de ABC
au Royaume-Uni, réalisée par Innes et
Mitchell (1995) et plébiscitant cette approche, aboutissent à des conclusions
diamétralement opposées à ces derniers. Ce type de conclusion demeure
assez caractéristique de la méthode
ABC, dont les prétentions apparaissent
bien excessives par rapport à ses réalisations.
2.4.2 Caractéristiques d’un système
de prix de revient
Si à présent notre objectif correspond à
la recherche d’une estimation de coût
aussi proche que possible de la réalité,
il convient de s’interroger sur les caractéristiques désirables d’un système de
coût. Sans perte de généralité, un système de coût doit présenter au moins
trois caractéristiques:
«On peut supposer sans risque de se tromper que ces
répartitions engendrent des coûts sans grand rapport
avec le niveau véritable des coûts des prestations.»
2.4.1 Les objectifs d’un système
de prix de revient
Toutes ces pratiques font largement
appel aux règles de répartition les plus
classiques de la comptabilité analytique qui sont décriées par ABC (Activity Based Costing). En fait, cette
forme de critique apparaît assez inconsistante si l’on veut bien remarquer
qu’un système de prix de revient peut
avoir au moins deux objectifs:
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tion financée sur la base de budgets définis en terme de prestation auprès d’un
organisme public ou parapublic.
Dans le second cas de figure, le problème consiste à approcher le mieux
possible le coût de la prestation. Pour y
parvenir, différentes alternatives se présentent, les unes liées aux règles classi-
• la charge à affecter doit être strictement identique à la charge affectée;
• la solution obtenue doit être unique;
• la charge doit augmenter si le nombre de patients augmente (la fonction de coût est monotone).
A ces trois propriétés désirables, il
faudrait en ajouter une quatrième, afin
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Bernard Morard, Zofia Swinarski Huber, Quels coûts pour quels produits hospitaliers?
que les coûts obtenus multipliés par les
quantités permettent d’approcher la
charge réelle de la période. Cette dernière condition suppose que l’on puisse
donner une forme à la relation fonctionnelle liant la charge aux coûts. A
priori, il n’y a pas de raison de privilé-
multipliés par les quantités de ces
produits (Σ u1, 2..n *q1, 2..n)).
Pour trouver les coûts unitaires
u1, 2..n des produits hospitaliers, nous
allons minimiser la somme des écarts
entre la charge observée de la période
«Malgré les systèmes d’information de plus en plus
sophistiqués, le problème majeur des petites structures
hospitalières est le manque d’information relative
à la consommation des ressources par patient.»
gier une forme fonctionnelle plutôt
qu’une autre, ce qui nous permet d’admettre initialement une relation linéaire
entre charge et produits hospitaliers.
2.4.3 Méthode optimale
En tenant compte de ces propriétés, il
nous sera possible de déterminer quels
sont les coûts unitaires u1, 2..n des n
produits hospitaliers. Nous admettons
qu’au cours de T périodes, les coûts unitaires u1, 2..n restent constants. Si pour
chaque période t nous disposons de la
charge totale supportée par l’établissement hospitalier c1, 2 ..t et de quantités
produites q1, 2..n de n produits hospitaliers, nous pouvons envisager l’égalité
comptable entre:
– la somme des charges observées des
périodes (Σ c1, 2 ..t) et
– la somme des charges estimées des
périodes (coûts complets unitaires
et la charge estimée de la période. Pour
que ce système d’équations ait une
seule solution, il faut que le nombre de
périodes t soit égal ou supérieur au
nombre de produits n. Mathématiquement, on peut exprimer cette relation
de façon suivante:
T
t=1
3. Application au cas
pratique
ui qit)2
i=1
T
T
n
c =u q
sc:
– si l’on choisit une forme fonctionnelle de degré supérieur, on perd le
lien entre le coût du produit et la
charge attribuée au produit;
– les pratiques médicales pour des interventions communes ne se renouvellent que très lentement, on peut
donc supposer que la technologie
reste relativement stable sur une
période de trois ans;
– il existe peu d’études sur la forme des
fonctions de coût dans le secteur hospitalier intégrant comme variables
explicatives les prestations finales rémunérées, et a priori le test d’une
forme linéaire présente l’avantage de
la simplicité.
3.1 Présentation de la situation
et calcul des coûts
n
(ct –
Min
forme d’innovation technologique. A
cette question, on peut répondre de
trois façons:
t
t=1
i
.
it
t=1 i=1
On observera rapidement ici que la
linéarité de la fonction de coût se réfère
à une formulation économique très
simple où les coûts marginaux sont
constants (rendement d’échelle constant). Bien évidemment, on peut penser que cette formulation est relativement statique car elle n’intègre aucune
Des discussions précédentes, nous pouvons conclure que la question du coût
des prestations est ouverte. Pour progresser dans l’étude du problème, nous
allons étudier un cas concret d’estimation de prix de revient dans l’hôpital
déjà décrit sous le point 1.3.4.
La charge à répartir comprend tous
les frais de personnel infirmier et administratif, consommables et frais
généraux. Les honoraires des médecins
étant facturés directement aux caisses
Tableau 5
Structure des coûts (coûts complets) et des activités par périodes
Coûts unitaires (CHF)
Période (1996 –1998)
Coût/jour/patient en francs suisses
Répartition par activité
1996
1997
1998
48
Chambre
Intervention
commune
semi-privée
privée
chirurgie
médecine
obstétrique
810,64
753,11
345,58
555,33
764,84
1214,69
commune
48 %
57 %
60 %
semi-privée
37 %
31 %
29 %
privée
15 %
12 %
11 %
chirurgie
68 %
66 %
68 %
médecine
6%
8%
7%
obstétrique
26 %
26 %
25 %
L’Expert-comptable suisse 1-2/00
PRATIQUE COMPTABLE
Bernard Morard, Zofia Swinarski Huber, Quels coûts pour quels produits hospitaliers?
maladie, ces frais n’apparaissent pas
dans la comptabilité de l’institution.
Dans l’hypothèse où quelques incerti-
journée de séjour en médecine, nécessitant une présence intense du corps infirmier, apparaît comme plus chère que
patients/obstétrique, spécialité la plus
chère (en 1998 seulement 12 % de patients «chambre privée» ont effectué
un séjour en obstétrique contre 27% et
29% de patients «chambre commune»
et «chambre semi-privée»).
Tableau 6
Répartition de l’activité hospitalière
Année
Chambre
Chirurgie
Médecine
Obstétrique
1996
Commune
Mi-Privée
Privée
69 %
65 %
74 %
4%
7%
10 %
27 %
28 %
17 %
1997
Commune
Mi-Privée
Privée
65 %
65 %
68 %
6%
10 %
17 %
29 %
25 %
15 %
1998
Commune
Mi-Privée
Privée
66 %
63 %
76 %
7%
7%
12 %
27 %
29 %
12 %
tudes subsistent sur la qualité de l’information (charges ou prestations), un
travail de filtrage préalable de l’échantillon s’impose. Cette analyse porte en
particulier sur les périodes à éliminer,
car non homogènes avec le reste de
l’échantillon. On peut procéder de plusieurs façons en utilisant différentes
méthodes robustes (du type Least
Median Square).
Au tableau 5, nous avons procédé au
calcul des coûts sur la base des modèles
définis pour l’hypothèse des coûts
complets. Ces coûts sont établis pour
la période globale de 36 mois.
3.2 Commentaire des résultats
Abordons en premier les résultats trouvés pour les différents types d’intervention. Parmi les trois catégories recensées, nous observons que l’obstétrique est l’intervention la plus coûteuse.
En effet, ce type d’intervention nécessite 1,3 poste de personnel infirmier par
patient, tandis que les deux autres catégories ne nécessitent que 0,7 poste personnel soignant par patient. Les coûts
du personnel constituant 70% de la
charge totale, on comprendra pourquoi
la journée de séjour en obstétrique
coûte aussi cher. La charge que nous
avons allouée ne tient pas compte de
l’amortissement de l’équipement ni
du loyer. Cela explique pourquoi la
L’Expert-comptable suisse 1-2/00
la journée de séjour en chirurgie qui,
une fois l’opération terminée et le patient sorti de la salle de réveil, ne nécessite pas beaucoup de soins.
Si on observe maintenant les coûts
des trois catégories de chambres, on remarque que, étonnamment, la chambre privée est la moins chère des trois.
Intuitivement, c’est un patient «chambre privée» qui consomme davantage
de ressources. Effectivement, la surface
4. Conclusion
Le choix du produit hospitalier. Plusieurs facteurs ont joué en faveur du
choix de la journée par type de contrat
d’assurance ou par type d’intervention
médicale comme meilleur produit hospitalier ou meilleure unité finale d’imputation. Tout d’abord, on observe une
meilleure corrélation entre le nombre
de journées et la charge. Ensuite,
compte tenu de la taille relativement
modeste de l’établissement et de son
système d’information peu développé,
nous avons jugé démesuré de procéder
à une classification du type DRG. Un
autre facteur qui a influencé notre
choix était le type de remboursement à
la journée qui est pratiqué en Suisse.
Toutefois, la nouvelle loi sur l’assurance maladie laissant davantage de liberté aux négociations tarifaires entre
les établissements fournisseurs de soins
et les caisses maladie, on verra certainement bientôt apparaître des remboursements par cas, par pathologie,
voire par capitation. A ce moment là,
«La nouvelle loi sur l’assurance maladie laissant
davantage de liberté aux négociations tarifaires
entre les établissements fournisseurs de soins
et les caisses maladie, on verra certainement bientôt
apparaître des remboursements par cas,
par pathologie, voire par capitation.»
occupée par le patient «chambre privée» est plus grande, mais étant donné
que la charge sur laquelle on se base ne
tient pas compte du loyer (le bâtiment
appartient à la fondation qui gère
l’hôpital), le coût de chaque catégorie
de patient devrait être le même. Or, à
l’étude du tableau 6, nous constatons
que la catégorie «chambre privée» contient proportionnellement moins de
nous devrons peut-être revoir l’unité
finale d’imputation utilisée.
Le calcul des coûts par produit est
indispensable pour permettre des négociations tarifaires entre les hôpitaux et
les assurances. Pour éviter que certains
produits en subventionnent d’autres, il
faut garder une relation raisonnable
entre les coûts et les prix de ces pro49
PRATIQUE COMPTABLE
Bernard Morard, Zofia Swinarski Huber, Quels coûts pour quels produits hospitaliers?
duits. Dans notre exemple, nous observons une évolution du type de contrat d’assurance de la «patientèle» de
l’hôpital: de 48% on passe à 60% de
patients assurés chambre commune.
Compte tenu d’une grande différence
entre les tarifs des chambres communes et privées et suite au déplacement
des patients vers la chambre commune,
l’hôpital a vu ses recettes baisser. Ce
phénomène a encore été accentué par
le coût journalier d’un patient en chambre commune plus élevé que celui d’un
patient en chambre privée.
La méthode de calcul des prix de revient. Nous avons utilisé la méthode de
l’allocation optimale, qui nous semble
idéale dans ce cas de figure. Il s’agit
d’une méthode rapide, ne nécessitant
pas de mise en place d’un système d’information complexe, ni d’allocations
arbitraires de la charge indirecte, ni de
savoir combien de temps a été passé à
effectuer chaque activité, ni de résumé
de toutes les interventions et soins qui
ont été prodigués au patient. Cette
méthode peut être appliquée sur des
données venant directement de la
comptabilité financière. A la grande
différence avec la méthode ABC, celleci est très peu coûteuse, ce qui représente un avantage certain, surtout aujourd’hui, quand tant d’efforts sont
consentis à contenir les dépenses du
secteur de la santé.
Escaffre J.-P., Gervais M., Thenet G., Le contrôle
de gestion à l’hôpital public demande-t-il nécessairement un calcul de coûts par produit?, Cahier
n° 44 du Lab. Stratégie-Contrôle, Rennes, juillet
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proposition constructiviste pour le nouveau management hospitalier, Comptabilité, Contrôle,
Audit, tome 3, volume 2, septembre 1997.
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coûts des activités cliniques, Comptabilité, Contrôle, Audit, tome 4, volume 1, mars 1998.
ZUSAMMENFASSUNG
Was kosten welche Spitalleistungen?
Im vorliegenden Beitrag werden die
Problematik der Kosten und der Leistungsdefinition in einem Spital mittlerer Grösse (weniger als 100 Betten)
analysiert. Wir rufen in diesem Zusammenhang in Erinnerung, dass sich die
allgemeine Kostenproblematik im Gesundheitswesen in zwei verschiedene
Fragestellungen unterteilt: die Konzeption der Spitalleistung und die Frage
der Kosten dieser Leistungen.
Anhand einer synthetischen Analyse
der DRG (Diagnosis Related Group)
und ihrer Varianten werden Ursprung
und die Entwicklung der Konzeption
der Spitalleistungen beleuchtet, indem
die Autoren jeweils Anwendung, Vorteile und Nachteile knapp darstellen.
Ausserdem wird auf die delikate Frage
der universellen Anwendbarkeit eines
Werkzeugs wie der DRG eingegangen.
50
Des weiteren wird aufgezeigt, dass
die Spitalleistung – sowohl Kostenfaktor als auch Einnahmequelle für das
Spital – abhängig von der Zahlungsweise des Schuldners der Vergütung
definiert werden sollte; falls dies nicht
geschieht, bleibt sie eine theoretische
Begrifflichkeit ohne grossen Nutzen
für das Spital. Die amerikanischen
Spitäler haben übrigens das System
der DRG nach der Entscheidung von
Medicare angenommen, auf ein System prospektiver Zahlungen, errechnet auf der Grundlage der DRG, umzustellen.
Ist auch der Begriff der «Spitalleistung» Gegenstand zahlreicher Arbeiten und Veröffentlichungen gewesen,
so bleibt die Frage der Kostenberechnung aus dem einfachen Grund diffus,
dass die Problematik der Verteilung
indirekter Kosten nicht gelöst ist. Daher werden die verschiedenen denkbaren Verteilungsmodelle mit den
ihnen eigenen Ungewissheiten aufgezählt und miteinander verglichen.
Ausserdem wird aufgezeigt, dass die
Konzeption der Kosten von Spitalleistungen aufgrund mangelnder Präzision, verstärkt durch vorschnelle
Auslegungen, viel zu wünschen übrig
lässt.
Letztendlich wird versucht, eine andere Vorgehensweise zur Lösung der
Kostenproblematik vorzuschlagen. Die
Autoren unterziehen sie einer praktischen Anwendung und die Eigenschaften der vorgeschlagenen Lösungen
werden im Vergleich mit den klassischen
Formeln analysiert.
BM/ZSH/CHW
Der Schweizer Treuhänder 1-2/00