CHAPITRE V
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CHAPITRE V ÉTAT DE SANTÉ V.1. Mesure et analyse des problèmes de santé communautaire L'objet du santé publique est des groupes humains et il vise le rôle des facteurs sociaux qui influent la santé, ayant une approche préventive. Hanlon a définie la santé publique comme "la science de la protection des personnes de promouvoir et de regagner de la santé par les efforts organisés de la société." La responsabilité de la santé publique appartient par la loi à l'état, aux institutions et aux services de santé, sociaux, éducatifs par des programmes de prévention et de contrôle, et d'assurer un large accès du public aux services de santé préventifs et curatifs adaptés aux besoins ressentis par la population à un niveau de qualité optimal en termes d'efficacité et le coût. La santé publique est l'ensemble des connaissances, compétences et attitudes qui vise des groupes humaines pour maintenir et améliorer la santé des populations humaines et pour assurer les conditions dans lesquelles les gens peuvent être en bonne santé, y compris les efforts de la communauté organisée pour détecter et prévenir les menaces à la santé humaine. Pratiquement de la santé publique comprend les processus et les pratiques organisationnelles qui sont nécessaires et suffisantes pour assurer la mise en œuvre des principales fonctions de santé publique. Ils ont identifié 10 pratiques en santé publique: 1. l'évaluation des besoins de santé communautaire ; 2. enquêter sur la fréquence des risques pour la santé et les risques dans la communauté; 3. analyse des besoins de santé identifiés, permettant de détecter d'autres facteurs déterminants qui y contribuent; 4. construction et maintien d'une santé publique de soutien; 5. ordre de priorité des besoins de santé identifiés; 6. développement de politiques cohérentes et des plans pour répondre aux besoins de santé prioritaires; 7. utilisation efficace des ressources; 8. suivi des besoins prioritaires dans la communauté; 9. l'évaluation des programmes et des services; 10. l’information et l’éducation du public. Le système social de santé publique fait partie de le système mondial qui cherche à assurer des conditions dans lesquelles les gens peuvent être en bonne santé grâce à l'utilisation de trois principales fonctions de la santé publique et peut être décrite par les résultats. La qualité des soins représente le degré auquel les services de santé offerts aux individus, augmente la probabilité d’apparaître les résultats attendus d.p.d.v les normes professionnelles établies et leur valeur pour les consommateurs. La qualité peut être considérée comme les actions prises en charge qui augmentent la probabilité des résultats bénéfiques pour la santé et réduirent le risque et d'autres effets indésirables. V.2. La santé publique. Buts, objectifs, domaines. Les objectifs de santé publique sont de réduire le disconfort, la maladie, l'incapacité (invalidité, handicap) et les décesses prématurés. Objectifs de santé publique sont les suivants: 1). promotion de la santé par des mesures sanitaires bonnes. 2). les soins de santé par l'entretien de la santé et la prévention des maladies. 3). contrôle de la morbidité et la prévention des maladies et leurs conséquences. 4) recouvrement de la de la santé avec la contribution importante des professionnels, services sociaux et communautaires. La santé publique a des domaines clés : la démographie bio statistique l'épidémiologie l'application des sciences sociales et de santé comportementale au gestion des services médicaux et sociaux droit médical l'éthique et la déontologie. V.3. La santé individuelle et l’état de la santé Si la santé individuelle est définie en vertu de la Constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé comme «un bien-être physique, mental et social, et non pas simplement l'absence de maladie ou d'infirmité », l'étude de la santé, c’est à dire les tendances et les phénomènes déterminants et pas seulement décrire la situation actuelle ou pour une courte période, elle comprend: l'étude des phénomènes démographiques, les phénomènes de la maladie, l'étude du développement somatique et psychique et l’étude d’infirmités ou d’handicap. La santé est une notion complexe, synthétique, se référant à la santé de toute la communauté, exprimée par une série d'indicateurs: 1. L’indicateurs démographiques : la natalité, la fertilité, la mortalité, l'excédent naturel; 2. L’indicateurs médicaux et anthropométriques : la morbidité, la développement physique et mental; 3.L’indicateurs d’hygiène : taux quantitatif, qualitatif des facteurs environnementaux externes (eau, air, sol, la nourriture, le rayonnement); 4. L’indicateurs économique et sociale: le niveau de vie, le revenu, le budget de la famille; 5. L’indicateurs d'activité des services de santé. "Seulement la corrélation permanente de données démographique, de morbidité, de développement physique et mental avec des facteurs complexe environnementaux (naturel et social) et avec des données démontrant l'efficacité des connaissances médicales garantie l'interprétation correcte de la santé de la population." (P . MURESAN) Les facteurs influant sur l'état de santé peuvent être classées selon différents auteurs en plusieurs variantes. La relevant du profil épidémiologique des déterminants de la santé, comme Dever, estiment qu'elle représente un moyen rapide et utile de comprendre pour le médecin, ce qui permet une analyse sérieuse des déterminants de la santé ou de maladie. SOURCE: Enachescu D., M. Mark, la santé publique et de gestion de la santé, TOUS Publishing House, Bucarest, 1997. Le systèmes internes complexes La biologie humaine La maturation et vieillissement Social Psychi que L’environ nement La génétique Récupération L’état de la santé Le système sanitaire Physique Les risques professionnels Traite ment Prévention Les comportements les risques alimentaires, alcool, drogues Les risques de loisirs V.4. Les indicateurs utilisés pour mesurer et évaluer la santé de la population Pour mesurer et évaluer la santé de la population ont mis au point une série d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs qui peuvent être regroupés, par différents auteurs de différentes manières, mais il y a un certain nombre de nouvelles approches de classification qui tiennent compte de l'élargissement du concept de la morbidité (Wood), ( comprennent la déficience, l’incapacité et l'invalidité, de promouvoir les concepts de santé "positive") et une série d'indices complexes plurifactorielles ( ex. de perception, de fonctionnalité et d'adaptation à l'environnement). (Enachescu) Organisation Mondiale de la Santé se propose de caractériser l’essence de la santé par des indicateurs de santé de synthèse. Classiquement les indicateurs utilisés pour mesurer la santé de la population peuvent être des indicateurs démographiques, indicateurs médicaux et anthropométriques, les indicateurs de l'hygiène, les indicateurs sociaux et économiques de l'efficacité du travail médical. Il vise l'établissement d'indices synthétiques, qui résument de nombreux indices d'analyse de la santé et l'efficacité de l'activité de soins de santé, ce dernier étant tous les activités socio-économiques, culturelles, sanitaires, pour déterminer le niveau de santé de la population. Le mesure de l’état de santé n’a fait pas de grands succès parce que les organes de décision ont besoin d'indices d'analyse sur les questions, les secteurs etc., tandis que les indices synthétiques ont une grande variabilité, certains favorables, positive, d'autres négatives. Dans la littérature de spécialité, en particulier pour les soins de santé est nécessaire tant les indicateurs analytique que les indicateurs synthétiques. 1. Espérance de vie à la naissance et a la différentes années (années 15, 30, 45 et 60) est considéré comme l'indicateur le plus concret et comparable, indicateur synthétique (diachronique et territoriale), qui exprime la force réelle de la mortalité, la force réelle de survie d’un cohorte dans des conditions de «régime de mortalité» qui a été construit sur la table de mortalité, plus précisément, la table de survie d’une génération. 2. La durée de survie sans incapacité comprend pleinement l'incapacité, tant celle partielle que celle définitif, et pas seulement à la population active, mais à toute la population, y compris les enfants et les personnes âgées. 3. Le rapport de dépendance, l'indicateur synthétique de l’état de la santé que montre le ratio de la population inactive : les enfants 0-14 ans +les personne âgées: 60 - (65) ans et plus et la population active entre 14 à 60 (65) ans. 4. La fécondité de la population féminine, l'indicateur important du développement actuel et futur exprimé par le taux total de fécondité ou l’indice nette de reproduction. 5. L’indice de santé est fondée sur mise à l'échelle de la morbidité en fonction d’affections, appelé le CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) de mettre 13 points regroupés sur des affections (d’appareils et systèmes de l’organisme), les critères d'évaluation de la santé, l'échelle étant sur 5 degrés avec une intensité négatif croissante: 0 - aucun trouble (santé); 1-affection bénigne, faible; 2 - troubles modérés; 3 - troubles graves; 4 - troubles très grave. 6. Pour la population âgée Linn a développé un indicateur appelé indicateur d’handicap et de dépendance, à l'échelle de trois degrés: 0 - normale 1 - perturbation modérée, 2 - le perturbation graves Cette échelle est effectuée dans 16 observations d'un vieillissement population soit sur la nutrition rationnelle soit la consommation excessive de drogues ou la présence de troubles fonctionnelles (y compris mentale), comme suit: 1-l’alimentation, 2-la diète, 3 -la consommation de drogues, 4-la parole, 5- l’audition 6–la vue, 7-le marche, 8-l'hygiène individuelle (salle de bain), 9-revêtement avec ou sans aide, 10- l’incontinence, 11- soins personnels (rasage), 12 –la nécessité d’être surveillés pour leur propre sécurité, 13- le patient alité 14- confusion mentale, 15-coopération (communication) avec d'autres, 16-la dépression. Notation varie entre: 16 - le normale 48 - la pathologie. 7. L’indice de santé complexe (Grogno et Woodgate) utilise 10 critères par qu’ils pondèrent sur une échelle en trois degrés de fonctions de l’état physique et mental, comme suit: 1.0 - la fonction normale, 0,5 - la fonction altéré ou réduit 0,0 - fonction absente ou anormale. Les 10 critères à lesquelles se réfère les auteurs du modèle sont les suivants: 1. Travail 2. Loisirs 3. Sensation de malaise, la douleur et la souffrance physique 4. Sensation de malaise et la souffrance, mentale 5. L'absence de plaisir 6. La communication avec l’entourage 7. Sommeil 8. Dépendance à l'hygiène personnelle, alimentation, revêtement, le déplaçant 9. Le plaisir de manger 10. Uriner, déféquer et le degré de déficience des raisons de santé sexuelle. 8. L’indice de la santé physique (Belloc, Breslow, Hochstin) est une classification de la santé en fonction de l’incapacité des activités quotidiennes (travail, l'hygiène personnelle, la marche), la présence de maladies chroniques et d'estimer leurs énergies, en fonction de l'âge. Les personnes interrogées sont classées en 7 groupes, la première classe inclut les cas graves, et la dernière classe inclut les personnes en bonne santé. 1. les handicapés physiques graves 2. les handicapés physiques mineures 3. la présence de deux ou plusieurs maladies chroniques 4. la présence d'une maladie chronique 5. la présence de symptômes chroniques (persistant) non physiologique 6. l'absence de trouble +la sensation de faiblesse ou moyennes de l'énergie 7. l’absence de trouble + existence d’une sensation normale d’énergie. 9. Index de Santé IS (Suchet) repose sur l'examen systématique de la population par 15 tests sanguins, pour détecter les signes d’une maladie. Appliquer la formule: IS=15 x nombre des personnes en bonne santé Nombre des résultats normaux sont obtenus quatre catégories des groupes de population: - Excellente santé IS = 10-15 - Une bonne santé IS = 7-9 - La santé médiocre IS= 4-6 - La santé mauvais IS=3 11. L’indice de développement humain: un indic complexes pour caractériser la couverture nationale de trois aspects fondamentaux du développement humain: longévité (espérance de vie a la naissance), le niveau de la culture (le taux de adultes non alphabétisée plus le taux de scolarité de l'enseignement primaire, secondaire et tertiaire de la population) et le standard de vie décent, qui est estimé par le produit intérieur brut rapporté par une personne. 12. L’indice Gini établi la mesure dans laquelle la distribution nationale de produits ou la consommation entre les individus dans un pays a une répartition parfaitement égale. Une valeur de 0 représente une égalité parfaite et la valeur de 100 une inégalité totale. 13. Les indicateurs de base de l'état de santé des enfants et la santé des enfants dans la Région européenne pris en compte: a. La mortalité de toutes causes chez les enfants (0-1, 1-4, 5-14, 1-19 ans); b. La mortalité en raison de certaines causes chez les enfants entre 1-19 ans (maladies infectieuses, les anomalies congénitales, le cancer, les accidents); c. La morbidité - incidence: 1. la rougeole à tous les âges 2. le diabète insulinodépendant chez les enfants entre 0-14 ans, 3. le cancer chez les enfants entre 0-14 ans; 4. la prévalence de l'asthme chez les 13-14%. d. Les déterminants de la santé 1.La santé et bien-être: • la satisfaction de vie estimé à l'âge de 15 ans (pourcentage d'enfants de l'âge de 15 ans qui estiment qu’ils sont au-dessus de la moyenne sur une échelle de satisfaction de la vie à l'échelle Cantril entre 6 et 10); • la pauvreté relative de 0-17 ans (enfants vivant dans une famille dont le revenu est inférieur au revenu moyen national); • un mauvaise situation socio-économique à l'âge de 11-15 ans (le pourcentage d'enfants entre 11-15 ans qui montrent un faible niveau économique de la famille sur un échelle qui tienne compte des biens d'une famille sur une voiture, la modalité d'occupation des chambres, des vacances en famille, et leur ordinateur; • la vie de famille monoparentale à l'âge 11-15 ans; 2. Les déterminants socio-économiques: • L’espérance de vie scolaire (les nombre total des années quid'un enfant qui peut être recus s'attendre à le recevoir en supposant que la probabilité de l'admission dans le système scolaire à un âge donné est égal au niveau actuel des admissions à cet âge ); • les nourrissons de moins de 6 mois qui sont allaités partiel; • un bon soutien des parents à l'âge de 15 ans (pourcentage d'enfants de 15 ans qui ont estimé qu'il est facile de parler à leur mère); • l’exposition les enfants de moins de 5 ans au tabagisme passif. 3. Les déterminants de famille : • Les agressions : l'incidence annuelle des fractures a 0-14 ans; • La santé assez bonne ou mauvaise à l'âge de 15 ans (pourcentage d'enfants de l'âge de 15 ans qui estiment que la santé est assez bonne ou mauvaise); • le nombre de suicides 0-14 ans; • années de vie sans incapacité pour 1000 d’enfants d’âge 0-14 ans et l'espérance de vie en bonne santé, 4.Les déterminants liée de la modalité de vie chez les enfants âgés de 15 ans: • le tabagisme (la proportion d'enfants de 15 ans qui disent qu'il fume quotidiennement); • La consommation d'alcool (le pourcentage des enfants de l'âge de 15 ans qui disent qu'ils boivent de l'alcool par semaine); • La consommation de cannabis (le pourcentage d'enfants de l'âge de 15 ans qui ont déclaré qu’utilisé du cannabis au cours des 12 derniers mois); • excès de poids (le pourcentage d'enfants de 15 ans qui ont un poids lourd, préobésité et obésité comparant des données de poids et la taille déclarés par enfants et les normes internationales d’indice de masse corporelle correspondante de 25,0 à 29,0 pour surpoids et au moins 30,0 pour obésité), IMC = poids (kg) / taille (m2) 5. Les déterminants liée de soins de santé: • La mortalité néonatale précoce pour 1000 nouveau-né vivantes; • Les enfants de moins d'un an, vaccinés contre l'hépatite B (B3); • Santé dentaire à 12 ans (le nombre des dents cariées, absentes ou obturées à l'âge de 12 ans); • Survivants de la leucémie 0-14 ans (l’estimation nationale de la survie cumulative observée à 5 ans); Au niveau des pays devraient être mis en place un système informatique qui permet l'enregistrement continuellement et la mise à jour des données proposé par l'OMS comme étant important d'aborder la perspective de l'évaluation de la santé de la population et on comprendre des données réelles comme: profil démographique, la situation politique et socio-économiques, l’état de santé de la population, les services des santé publique, les estimations des ressources nécessaires pour les services de santé publique, services de financement de la santé publique, les politiques de santé, l'analyse SWOT des services de santé publique. Pour les déterminants de la santé et des maladies serait important de disposer de systèmes efficaces de prévention et de contrôle des maladies transmissibles, les maladies non transmissibles, la promotion de la santé et l'éducation sanitaire, l'évaluation des déterminants de la santé, la santé environnementale, la prévention des accidents, la sécurité alimentaire, la nutrition, la santé maternelle et infantile, la santé occupationnelle, la santé aux personnes âgées, santé bucco-dentaire, la sécurité du sang, la génétique et les maladies rares, la santé globale avec une participation internationale. Tout aussi importante à réaliser est l'existence d'une stratégie de développement, la création d'un cadre juridique adéquat et de mise en œuvre effective, les systèmes d'assurance de la qualité, assurer les besoins de santé l’assurance technologiques, le système d'information sanitaire, le développement du force de travail, les laboratoires de santé publique. La tendance démographique fait appelle à la nombre totale de la population, la structure par groupes d’âge: les enfants, la population active, les personnes âgées, le sexe, l'excédent naturel, la part de la population urbaine vis-à-vis des zones rurales, la structure ethnique, la structure sur la religion, la population de la capitale, le taux de la fécondité, taux brut de natalité, taux brut de mortalité, le mouvement de la migration intérieure et extérieure, la migration net, les réfugiés, le nombre estimatif de la population rrom ne enregistrée officiellement. Pour le statut socio-économique est important à considérer: l'évolution du PIB, PIB par habitant dans l'évolution, la croissance annuelle du PIB, le chômage, les disparités, les inégalités: le coefficient de Gini, la consommation qui revienne au 20% des plus pauvres et au 20% les plus riches de la population, le taux de chômage au 20% les plus pauvres et au 20% les plus riches de la population, la part de la population vivant dans la pauvreté ou l'extrême pauvreté, le revenu minimum et moyenne, le nombre de personnes vivant dans une chambre, le taux de la dépendance, l'accès à l'enseignement primaire, secondaire, la part de la population qui a une couverture d'assurance de santé, la participation de la société civile dans l'assurance de la santé. Pour la santé de la population sont importantes des données: l’indice de développement humain, l'espérance de vie à la naissance selon le sexe, l'espérance de vie en bonne santé à la naissance, la mortalité infantile dans 1000 nouveau-né vivantes, la mortalité maternelle, taux de mortalité standardisé des décesses pour les maladies infectieuses et parasitaires, la morbidité et la mortalité des maladies qui n’ont été bénéficié de vaccin, l'incidence de la tuberculose, l'incidence le VIH /SIDA, les décès attribuables à la consommation du tabac, la prévalence du tabagisme dans la population adulte et des enfants, la part de la population qui a des conditions bonne d'hygiène, l'accès à l'eau potable, le pourcentage d'enfants souffrant de malnutrition : l'obésité, le surpoids, et le taux d'obésité dans la population générale, les carences en iode, en fer chez les enfants, les décès par accidents du travail pour 100.000 habitants, la concentration annuelle de SO2 dans la capitale. Pour les services de la santé sont considérées importants: le système de dépistage et de contrôle pour les maladies transmissibles, les maladies transmises par des vecteurs, les infections nosocomiales, les attributions du personnel médical pour rapporter des données et la coopération avec la réseau de la médecine vétérinaire. Les études d'impact des facteurs environnementaux, la surveillance et le contrôle à l'exposition aux risques professionnel, la qualité de l'air, de l'eau, d’établissements humains, le risque de pollution chimique, de surveillance aux aliments et toutes les risques liées de consommation. Il est nécessaire l’existence des laboratoires pour investigations dans la santé, des protocoles pour collecter, stockage et transportation des produits biologiques. Pour la surveillance des situations d’urgences en santé publique doit être un plan national de surveillance, d'investigation en cas des catastrophes naturelles, chimiques, de rayonnement, les maladies transmissibles, le bio terrorisme, un système de communication rapide et des protocoles d'évacuation, y compris l’existence d'une organisme qui comprend les experts pour intervention en cas d'urgence. La planification et le politique des ressources humaines sont les domaines très importants pour assurer les interventions efficaces dans la santé et pour développer du système de la santé. Ainsi sont urgences la planification, le développement de carrière et la formation professionnelle des ressources humaines en santé publique, y compris un niveau de la décentralisation de gestion des ressources humaines. Classique, l'un des approches utilisés pour mesurer l’état de santé de la population est la suivante (D Enachescu) Indicateurs de niveau (le résultat de l'action des facteurs influant sur la santé) 1. Démographiques (vie / non vie): la mortalité, la natalité - de fréquence - les probabilités, le risques 2. Morbidité: - Classiques - Conséquences de la maladie (déficience, l'incapacité) - Gravité (scores) - Combiner 3. Les indicateurs globaux pour la santé de - qui sont base sur l'incapacité fonctionnelle - qui sont base sur la perception de la santé / maladie Les indicateurs de facteurs: • biologiques • d’environnement • les comportements • les services de santé (ressources, disponibilité, l'utilisation) Indicateurs complexes Approches nouvelles: - Développer le concept de maladie (Wood): déficience, incapacité, invalidité; - La promotion du concept de la santé "positive" - Les indices globaux: de perception, fonctionnelles et pour adaptation à l'environnement. Les facteurs influent l’état de la santé: a. facteurs biologiques humains: le bagage génétique individuel, la croissance, le vieillissement; b. l'environnement: les aliments, l’eau, l'air, la pollution, l'habitation, les microorganismes, les accidents, la violence, l'urbanisation / l’isolation, l'aliénation et le stress; c. le style de la vie: décisions, actions, conditions de vie; d. le système de soins de santé : l'organisation des services dans laquelle les professionnels de la santé et d'autres experts travaillent pour promouvoir, maintenir et surveiller ou rétablir de la santé. Les services comprennent non seulement des professionnels mais aussi des mesures pour la protection et la promotion de la santé et la prévention des maladies: la pratique médicale, soins infirmiers, hospitalisation, soins dentaires la fourniture des médicaments, les soins psychiatriques, autres services pour santé. L’état de la santé peut être maintenue, améliorée ou, par contraste, modifiée grâce à changement des facteurs conditionnels. Les soins de santé comprend des activités professionnelles dans le réseau sanitaire, et le garde de la santé par chaque individu. Les influences possibles de l'environnement sur la santé communautaire imposer un contrôle sur les facteurs qui déterminent des accidents, sur l’environnement résidentielle et professionnelle, mais aussi la qualité de l'eau, de l'air, des sols, de la pollution et les vecteurs. En réalité, la santé n'a pas de frontières, ce qui signifie que tous les problèmes de santé locale ou nationale sont, ou peuvent devenir, les questions de santé internationale, et vice versa. La promotion, la préservation ou la restauration de la santé peuvent être réalisée par plusieurs méthodes appliqués individuellement ou combinés. 1. Un environnement sain: physique, chimique, biologique, sociaux 2. L’immunité renforcée: l'immunoprophylaxie 3. Changement des comportements: la maladie de « style de la vie» (cardiopathies ischémiques, les cancers du tabagisme, les accidents - les trois premières sont placés dans les causes de décès prématuré et évitable) 4. L’état nutritionnel adéquat: la malnutrition, les maladies, la nutrition (diabète, obésité, maladies cardiaques, cancer) 5. Les nouveau-nés en bonne santé: grâce à soins prénataux des femmes enceintes et surveillance de la santé infantile en bonne santé et des enfants malades 6. Soins de santé prudente Prévention de la maladie nécessite une stratégie qui comprend des mesures prises au cours de la santé individuelle ou de la population, des mesures recommandé à l'exposition aux facteurs causals et des mesures après la maladie. Prévention Au niveau de la population générale, l'intervention peut se faire à trois niveaux: primaire, secondaire et tertiaire. La prévention primaire inclut toutes les mesures que s'adresse aux personnes en bonne santé pour rester en bonne santé, pour prévenir la survenue des maladies et pour diminution de l'incidence de la maladie au niveau de la population, par le changement des facteurs de risque dans la population. Ce type de prophylaxie est la prérogative de la médecine préventive, appliquée par le médecin et aussi de la santé publique, par les mesures qui doivent être pris par d'autres secteurs, pas seulement de nature médicale. Les méthodes de prévention comprennent l’immunoprophylaxie, la chimio prophylaxie de la tuberculose, la fluoration de l'eau, l'hygiène, l'éducation sanitaire sur le changement de comportement nocif pour la santé, l'utilisation de traitements (hormones), l'identification des cas à risque élevé. D’autres secteurs impliqués dans le développement de la prévention primaire doit établir des mesures d'assainissement de l'environnement (air, eau, sol), la nutrition, la médecine du travail. Parce que les principaux problèmes de l'état de santé actuel des populations sont causés par la pollution chimique, le stress et le mode de vie, la responsabilité d'amélioration de la santé est l’apanage tant des services de santé que autres secteurs. La prévention secondaire comprend des mesures visant la détection précoce des maladies, ainsi, est l'échec de la prévention primaire, d’éviter les conséquences de la maladie (durée, invalidité), le contrôle de la maladie par un traitement approprié. Les mesures de la prévention secondaire appliquées à des groupes homogènes de patients visent à réduire la prévalence de la maladie par la guérison et la réduire de la durée de maladie. La prévention secondaire comprend : le screening, la dispensarisation, et le contrôle périodique. Les mesures de prévention tertiaire suivre d’éviter les handicaps, les soins de rétablissement médical, professionnel et social des individus, afin d'éviter une incapacité complète par des mesures thérapeutiques qui visent la stabilisation morpho-fonctionnelles de l’organisme et l’assurance d’une indépendance dans les activités sociales. Après divers auteurs, les mesures de prévention sont: 1. La prévention primordial: la prévention de l'émergence et de la consolidation dans la population des facteurs étiologiques ou des facteurs de risque n'existaient pas auparavant. 2. La prévention primaire: le maintien de la santé par la prévention de l'exposition aux facteurs de risque ou épidémiologiques existant dans la population. 3. La prévention secondaire: le dépistage précoce de les maladies et la correction des écarts par le traitement précoce. On va effectuer par screening et conseils ("connseling). 4. La prévention tertiaire: l’amélioration de la souffrance des patients grâce à un traitement palliatif et symptomatique, la récupération et la réinsertion sociale et familiale des individus. On va adressée en particulier aux malades avec des maladies chroniques mais aussi ceux qui ont des maladies aiguës. La santé individuelle ne peut être pleinement réalisés que dans le cadre de la santé de la famille qui détermine à son tour, la santé de la communauté dans le contexte d'un support juridique adéquat. Entre la pensée médicale devant un nouveau cas de maladie et le diagnostic de l'état de santé d'une communauté, il y a un certain nombre de similitudes, étant approximativement les mêmes étapes de diagnostic mais la pensée du médecin doit s'adapter à la vue d'ensemble, pour la communauté, ce qui rend l'extrapolation de la connaissance médicale individuel à la communauté, étant nécessaire aptitudes intellectuelles pour résoudre les problèmes de santé communautaires. Algorithme de raisonnement de diagnostic de la santé de la communauté est similaire à celle du diagnostic individuel mais ayant quelques particularités. L’individu 1. L’identification du personne (nom, âge, sexe, profession) La collectivité 1.L’identification du groupe (répartition par âge, l'âge moyen est de "l'âge" du groupe, la répartition par sexe- détermination de la proportion des hommes, des femmes, la distribution en fonction d'autres variables comme ex. grade de scolarité) 2. Anamnèse L’individu L'examen clinique Les examens de laboratoire Les informations doit être comparé avec les «modèles» qui sont connus La collectivité On va recueillir des informations standardisées, on va calculer des indices et les résultats seront comparés avec des modèles de référence L 3. Le diagnostique de santé (maladie) des individus (l’individu) 3. Le diagnostic de santé de la communauté (la collectivité) 4. Déterminer l'étiologie de la maladie établie. (l’individu) 4. Déterminer la cause (s) probablement impliqué (la collectivité) 5. Traitement Causal ou symptomatique (l’individu) 5. "Le traitement" visant une programme d’intervention communautaire pour les facteurs de risque (par exemple changement les comportements), ou d'une maladie dont la fréquence a été déterminée (la collectivité) 6. Contrôle (l’individu) 6. Contrôle par la surveillance de la santé de la communauté (la collectivité) Par: Santé Enachescu D. et gestion publiques, Ed Tous, 1997 Entre la santé de communauté et de médecine individuelles il y a des différences dans l'approche: La santé et la médecine communautaire 1. On va prendre soin d’une collectivité bien définies: du point de vue géographique et démographique. La santé et la médecine individuelle 1. Les personnes isolées qui sollicitent soins. La santé et la médecine communautaire 2. Les personnes et familles en bonne santé et / ou malades La santé et la médecine individuelle 2. Priorité pour les patients La santé et la médecine communautaire 3. Travaille d'équipe: les équipes interdisciplinaires pour santé et maladie La santé et la médecine individuelle 3. la professionnelle de la santé va travailler isolement La santé et la médecine communautaire 4. Soins intégrés La santé et la médecine individuelle 4. Le diagnostic clinique et la thérapie individuelle La santé et la médecine communautaire 5. Applicabilité générale: le recherche sur les questions de santé / maladie et des besoins collectifs exprimés par la communauté. La santé et la médecine individuelle 5. Applicabilité isolée pour chaque patient La santé et la médecine communautaire 6. La préoccupation prioritaire pour l'environnement: économique, physiques, biologiques, psychologiques, sociaux, La santé et la médecine individuelle 6. préoccupation secondaire pour l'environnement du patient La santé et la médecine communautaire 7. La planification aux activités en ce qui concerne les problèmes et les besoins, l'épidémiologie comme outil de priorité; participation de l’utilisateur La santé et la médecine individuelle 7. Sans planification, sans l'épidémiologie, sans participation des usagers La santé et la médecine communautaire 8. Les résultats sont appréciés plus que ceux qui ne sont pas malades. La santé et la médecine individuelle 8. Les résultats sont appréciés par les patients soignes. La santé et la médecine communautaire 9. L’équipe de santé doit prendre l'initiative, il y a un rapport permanent avec la communauté. La santé et la médecine individuelle 9. Le rapport n'existe pas si les individus ne sont pas malades. La santé et la médecine communautaire 10. Priorité: la prévention médicale et sociale et l'éducation sanitaire. La santé et la médecine individuelle 10. Priorité : le traitement de la maladie Par: Santé Enachescu D. et gestion publiques, Ed Tous, 1997 Il est largement reconnu que le facteur social est le principal dans la détermination de l’état de la santé. Au niveau mondial, le développement socioéconomique est un critère pour la classification des Etats dans la catégorie des pays développés ou les pays en train de développer. Ce facteur détermine toute la structure de l'État, il met sa marque sur tous les domaines de la vie : social, politique, culturel, économique et très important sur la santé de la population. L'impact sur la santé causes, le nombre et la structure de la population par les groupes d’âge, le sexe, le résidence, les catégories socio-professionnelle, l'activité économique, etc. Les experts des Nations Unies considère qu'il est nécessaire d'analyser de façon plurifactorielle des Etats pour classer dans une catégorie ou d’autre de développement. A coté de produit intérieur brut (PIB), ils recommandent l'analyse de l’état de santé basée sur des indicateurs démographiques (le type et le niveau de la natalité et de la fécondité, la mortalité générale, la mortalité infantile, la mortalité maternelle, l’indice de dépendance, et l'espérance de vie à la naissance à des âges différents, etc.). Dans le concept de soins primaires d’état de la santé, la responsabilité pour la santé de la population n'est pas seulement l’attribution des services de soins de santé. Il est nécessaire la participation individuelle pour défendre leur propre santé. Cela nécessiterait une éducation pour la santé menée depuis l'enfance, pour lutter contre les habitudes néfastes pour la santé, le changement les comportements malsains, le rôle et la responsabilité individuelle dans la promotion de la santé communautaire. La communauté doit être activement impliqués dans la défense de la santé individuelle et collective par des mesures saines appropriées pour protéger et promouvoir l'état de bien être du point de vue physique, mental et social pour tous les membres. Les facteurs de décision (politiques, administratives, etc.) doivent comprendre que sans leur participation dans la promotion de la santé ne peut pas accomplir un progrès réels pour le pays. Dans ces circonstances, la société a une partie importante dans la défense et la promotion de la santé. En raison de la croissance continue des coûts des soins de santé, la société doit trouver ses propres solutions, pour atteindre la meilleure santé possible pour tous les membres, même si les ressources disponibles sont limitées. En plus, à coté de respecter des dispositions légales, chaque individu impliqué dans ces questions devrait avoir la liberté de penser, de trouver leurs propres solutions pour répondre aux situations nouvelles. En l'altération de l'état de santé de la population sont impliqués un certain nombre de facteurs, qui, soit par action directe à court ou à long terme sur les individus ou la communauté soit par une action indirecte sur l'environnement, peuvent causer des changements avec les conséquences à la long terme au niveau individuel ou communautaire. Ils agissent de façon isolée ou de façon complexe en détérioration de la santé, mais le déterminisme de la pathologie est le plus souvent plurifactorielle, bien que les développements de la médecine moderne met en lumière tous les jours des mystères de la santé et de la maladie. Il y a des maladies dont l'étiologie est certaine, comme ceux des maladies transmissibles, les certaines maladies non transmissibles et les maladies dans lesquelles les facteurs de déclenchement peuvent exiger une évolution imprévisible. Dans la santé publique est extrêmement difficile de percevoir clairement l'impact réel des différents facteurs pour déterminer une question ou des plusieurs questions (au niveau individuel, familial, communautaire, juridique et au système des soins de santé), c'est pourquoi ils sont appelés «les facteurs de risque», «les facteurs de protection» ou «les facteurs indifférents », selon le lien épidémiologique existant entre leur action et l’apparition de la maladie. Sur la base de données provenant d'enquêtes épidémiologiques, la force d'association épidémiologique est mesurée par le risque relatif (RR), et l'impact d’action des facteurs de risque dans la population est mesurée par le risque attribuable (AR). Le risque relatif, le risque attribuable la conclusion RR> 1 RR = 1 RR <1 RA> 0 RA = 0 RA <0 facteur de risque facteur indépendamment facteur de protection Agissant dans la période d'enfance et d'adolescence, les facteurs de risque, vont déterminer les modifications en matière de santé les plus courantes, en raison de la vulnérabilité élevé de ces groupes de population, en particulier lorsque le développement socio-économique du pays est précaire, le système de soins de santé est déficitaire, les politiques de santé inadéquats, la participation, individuels et collectifs sont faibles, et le soutien législative de la santé est inefficace. Les facteurs influant sur la mortalité, qui est exprimé par l'espérance de vie a à la naissance, sont des facteurs économiques (le développement économique et social), la répartition du revenu national, la structure par groupes d’âge de la population, les facteurs liés de la qualité de l'environnement, des connaissances et des technologies. L'expérience internationale montre que le plus grand impact sur la société est donnée par l’éducation, le budget pour la nourriture,le budget alloué pour les soins de santé primaires de la santé et pour l'environnement. Des soins de santé adéquats peuvent être fournis dans les systèmes de santé publique équilibrés, conforme à la réalité concrète et spécifique dans chaque pays. En Roumanie, la réforme des soins de santé et de sécurité sociale nécessite les assurances sociales de maladie en raison de la croissance du coût des soins médicaux. Dans la littérature de spécialité, en fonction des sources de financement ont été décrit trois types de systèmes de santé: 1. L'assurance de maladie type Bismarck, basée sur les primes d'assurance obligatoire, en fonction du revenu et pas de l’état de la santé des assurés; 2. Système national de santé, de type Beveridge, financées par l'impôt général; 3. Le système d’assurance volontaire, qui caractérise le marché privé de la santé, avec un financement privé, les primes d'assurance sont lies aux risques des assurés. Les principales sources de collecter des fonds sont les suivants: les impôts fiscales générales, les primes d'assurance obligatoires pour toutes les personnes, les primes d'assurance volontaire, les paiements directs, qui sont distribués par différents mécanismes de paiement pour les fournisseurs de soins de santé: le paiement par le salaire, paiement par habitant, le paiement par acte médical (les modalités de paiement pour les fournisseurs individuels des soins médicales). Dans les établissements médicaux (hôpitaux) sont utilisés des mécanismes plus complexes telles que le paiement pour la journée d'hospitalisation, selon le secteur, le système de paiement DRG (diagnosis-related- grups-) des budgets globaux annuels. Les groupes de diagnostic Le système des groupes de diagnostic (DRG-Diagnosis Related Groups) est un système de classification pour patients hospitalisés, basée sur le diagnostic à la sortie de l’hôpital, dans chaque groupe de diagnostic étant inclus des patients présentant des pathologies et les coûts de traitement similaires. En d'autres termes, DRG est une classification des patients qui fournit un moyen de mettre en corrélation les types de patients traités à l'hôpital (case -mix des hôpitaux) avec des ressources qui ont été utilisée par l’hôpital. Grâce à des groupes de diagnostic on va analyser les caractéristiques de chaque malade sortie de l’hôpital ; en fonction de ça, les patients sont répartisses dans un groupe distinct de diagnostic. De cette façon, le système DRG fournit une "image" du travail de l'hôpital, en essayant de standardisée ses résultats d’activité. Le mot clé dans le système DRG est le patient sorti de l’hôpital (s'il est libéré). Les principales caractéristiques des groupes de diagnostic sont l'uniformité clinique et financière. Le système DRG adopté en Roumanie contient 499 groupes de diagnostics répartisses dans le catégorie médicaux et chirurgicales et sont conçus pour couvrir la pathologie aigue aux patients hospitalisés. Les groupes de diagnostics ont été développé tout d'abord aux Etats-Unis dans les années 70 à l'Université Yale, par un groupe de médecins, des économistes et des statisticiens, dirigée par le professeur Robert Fetter et John Thomson, qui avait essayé d'imaginer un système d'évaluation de la qualité des soins hospitaliers. Par la suite, l'Administration Fédérale de Financement des Soins de Santé aux États-Unis (HCFA) a décidé de l'utiliser dans le financement des hôpitaux depuis 1983. Actuellement, il existe de nombreux pays qui utilise ce système pour évaluer l'activité des hôpitaux, par exemple: USA, Belgique, Italie, France, Irlande, Autriche, Espagne, Hongrie, Allemagne, Singapour, Norvège, Finlande, Suède, Danemark, le Portugal, l'Australie - à financer les hôpitaux publics et privés. En Roumanie, le système DRG a été testé dans plusieurs projets coordonnés par le Ministère de la Santé, le Centre des Statistiques Sanitaire et Documentation médicale, la Caisse d'Assurance de Maladie, l'Institut National de RechercheDéveloppement en Santé et avec le soutien financier de l'USAID de Roumanie. Le système a été officiellement introduit comme un mécanisme de financement depuis 2002. Pour le classement de chaque patient dans un groupe de diagnostic est nécessaire réalisation de quatre étapes principales: 1. L'obtention de données cliniques sur des patients libéré - obligatoire sept variables pour chaque patient: l’âge, le sexe, la durée d’hospitalisation, les diagnostics principales et secondaires, des interventions chirurgicales ou d'autres procédures effectuées, l'état à la sortie de l’hôpital et le poids à la naissance (pour les nouveaunés) 2. Codification des diagnostics et des procédures en vue de normaliser les rapports 3. La collection sous forme électronique des données requises pour la classification dans les groupes DRG dans une base de données. 4. Regroupement basé sur un algorithme de chaque patient dans un groupe de diagnostic Pour utiliser le système DRG pour financer les hôpitaux, sont nécessaires deux étapes: 1. La fixation des coûts pour chaque groupe de diagnostics ; ils sont basés sur les coûts de patients dans chaque groupe de diagnostic 2. L’allocation budgétaire pour les soins hospitaliers, basé sur le nombre et le type de patients sorties de l’hôpital (case-mix de chaque hôpital) et la liste des groupes DRG Les principales caractéristiques du système de financement basé sur le cas résolus (DRG) utilisée en Roumanie sont les suivants: - le financement fondées sur le cas résolu (DRG) - sur la base des résultats exprimés dans le nombre et le type des patients traités à l'hôpital et non à de structures hospitalières ( nombre de lits, personnel, etc), conduisant à une répartition plus objective des budgets entre hôpitaux. - ce système de financement est basé sur le principe «l'argent suit le patient» - le principe de base de l'assurance de maladie; - système de financement de cas résolu (DRG) implique la transparence dans l'utilisation des ressources, le financement est «au vue» et, est connu par tout le monde (patients, hôpitaux, la Caisse d’assurance, le Collège des médecins le Ministère, les Syndicats, etc.). - le système de financement sur le cas résolu fait la différence pas selon le type des hôpitaux mais selon la complexité des cas - par le système de financement sur le cas résolu (DRG) l'hôpital est encouragé à traiter le patient plus rapidement et aux meilleures conditions, pour que les argents reçus tienne compte de patient et pas de nombre de jours d'hospitalisation - les donnes recueillies par le système permettent de réévaluer les activités cliniques des hôpitaux (tant au niveau de département que au niveau de médecin) En conclusion, les principaux objectifs du système DRG en termes de son utilisation comme un outil pour évaluer les résultats de l'activité et / ou de financement des hôpitaux sont les suivants: 1. Evaluation les résultats de hôpital en vue de: a) l’augmentation de l’efficacité b) l’amélioration de la qualité c) la gestion axée sur les résultats 2. Evaluation et la modélisation des prestataires de services hospitaliers en vue : a).de contracter des services b). établir des politiques adéquates à la santé pour répondre à les besoins de la population 3. La répartition plus objective des ressources aux hôpitaux
