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Report Quels coûts pour quels produits hospitaliers ? MORARD, Bernard, SWINARSKI HUBER, Zofia Abstract Dans cet article nous nous proposons de calculer les prix de revient des produits dans une institution hospitalière suisse de taille moyenne. Après un rapide tout d'horizon des produits hospitaliers communément utilisés, nous définirons quel est celui qui convient le mieux à l'organisation en question. Nous présenterons ensuite les méthodes de contrôle de gestion utilisées en Suisse, aux Etats-Unis et en France. Après une brève analyse de ces systèmes nous suggérons une façon différente de résoudre le problème de la répartition des coûts indirects et nous analyserons les propriétés des solutions proposées par.rapport aux formules classiques. A cette occasion, nous constaterons que les résultats obtenus vont à l'encontre des croyances et nous donnerons une explication de ce phénomène. Reference MORARD, Bernard, SWINARSKI HUBER, Zofia. Quels coûts pour quels produits hospitaliers ?. 1999 Available at: http://archive-ouverte.unige.ch/unige:5870 Disclaimer: layout of this document may differ from the published version. Bernard Morard Professeur Ordinaire en Contrôle de Gestion, Président de la Section HEC HEC, Université de Genève 40, boulevard Pont d’Arve CH-1211 Genève 4 Tél. +4122/ 705 81 30 Fax +4122/ 705 81 04 E-Mail : [email protected] Zofia Swinarski Huber Licence en Gestion d’Entreprise, MBA, Assistante-doctorante en Contrôle de Gestion HEC, Université de Genève 40, boulevard Pont d’Arve CH-1211 Genève 4 Tél. +4122/ 705 81 20 Fax +4122/ 705 81 04 E-Mail : [email protected] QUELS COÛTS POUR QUELS PRODUITS HOSPITALIERS ? Mots clés : produit hospitalier, DRG, imputation des charges indirectes, calcul du prix de revient, allocation optimale RÉSUMÉ Dans cet article nous nous proposons de calculer les prix de revient des produits dans une institution hospitalière suisse de taille moyenne. Après un rapide tour d’horizon des produits hospitaliers communément utilisés, nous définirons quel est celui qui convient le mieux à l’organisation en question. Nous présenterons ensuite les méthodes de contrôle de gestion utilisées en Suisse, aux Etats-Unis et en France. Après une brève analyse de ces systèmes nous suggérerons une façon différente de résoudre le problème de la répartition des coûts indirects et nous analyserons les propriétés des solutions proposées par rapport aux formules classiques. A cette occasion, nous constaterons que les résultats obtenus vont à l’encontre des croyances et nous donnerons une explication de ce phénomène. Page 1 INTRODUCTION De nos jours plus personne n’échappe à la compétition et à la recherche de la rentabilité. Baisse des coûts, efficacité, qualité sont des mots d’ordre qui unissent les préoccupations des dirigeants des entreprises de tout secteur. Le secteur de la santé, et tout particulièrement les établissements hospitaliers, n’échappent pas à ces impératifs. Face à la raréfaction des ressources affectées au secteur de la santé, le gestionnaire doit introduire des contraintes de gestion, or la nature de l’activité médicale rend sa tâche bien complexe. Pour commencer, il faut définir quel est le produit final qui sort de la « chaîne de production » de l’hôpital. La deuxième difficulté consiste à introduire un modèle de contrôle de gestion approprié à ce type d’activité. En effet, dans le cas de l’hôpital, il s’agit d’une activité de services, où complexité des processus, politisation de l’organisation, cloisonnement des unités, concentration des pouvoirs au centre opérationnel et standardisation des qualifications rendent quasiment impossible l’introduction d’une forme de contrôle (Halgand 1995). Les nombreux modèles en application sont des modèles formels de contrôle de type classique - axés sur une comptabilité analytique alimentant un système budgétaire -, conçus à l’origine pour le secteur industriel marchand, transposés au domaine non marchand des services de santé (Halgand 1998). Si nous dépassons les aspects éthiques du problème, demeure la définition des prestations hospitalières qui nous conduit tout naturellement vers le problème du coût de ces prestations. Dans la première partie de notre analyse, nous traiterons de la question de la définition du produit et dans la seconde partie nous aborderons la question du coût de ce produit. Pour éviter les généralités sur la question, nous appliquerons les résultats de notre analyse au cas d’un hôpital suisse de taille moyenne. SECTION 1 : La notion de produits hospitaliers Page 2 1.1 Mesures possibles du produit hospitalier Près de la moitié des dépenses de santé concerne l’activité hospitalière (Suisse 1995 : 50%, Pharma Information 1998), il paraît donc naturel de modéliser l’output dans ce secteur en premier. Il existe différentes mesures possibles de l’activité hospitalière : - Nombre de journées d’hospitalisation par patient - Nombre de lits (ou de lits occupés) d’un établissement hospitalier - Nombre d’admissions, de sorties ou de transferts - Nombre d’actes médicaux produits - Somme de tous les services rendus au patient - L’ensemble des pathologies ou des cas traités A ces indicateurs de production hospitalière, couramment utilisés dans le secteur de la santé, on peut encore ajouter la distinction entre les patients hospitalisés et ambulatoires. On remarque toutefois que ces mesures, prises séparément, ne rendent que peu compte des prestations médicales réalisées au profit des patients. Cependant, leur usage demeure très répandu - les organes payeurs en Europe les utilisent couramment pour rembourser les hôpitaux - car l’accès à l’information reste assez facile. Certains auteurs estiment que, pour bien décrire l’activité d’un hôpital, il faut considérer plusieurs paramètres à la fois : le nombre de cas pour traduire l’activité médicale, le nombre de jours/patients pour traduire l’activité des services infirmiers et des services hôteliers de l’hôpital et le nombre de lits, en guise de paramètre pour décrire l’investissement en capital (Breyer 1986). Pourtant, si le but final de la recherche du produit hospitalier est d’exprimer la « production » de l’hôpital en termes de produits, générateurs des coûts et des recettes, il est nécessaire de se mettre d’accord sur un paramètre unique. Ce choix se fera de manière consensuelle, en fonction des intérêts des partis concernés (l’intérêt des gestionnaires pour des produits de type DRG) et/ou en fonction des impératifs du système en vigueur (remboursement des hôpitaux par des forfaits journaliers). Page 3 Dans une optique d’élargissement de la politique de santé, on abandonne des objectifs de productivité des soins intra-muros pour les objectifs d’un état de santé de la population. Cette vision plus large devrait aussi trouver un reflet dans les indicateurs de productivité des institutions de la santé. En effet, on pourrait envisager des produits tels que: - L’amélioration de l’état de santé du malade imputable à son séjour hospitalier, ou - L’amélioration de l’état de santé des habitants d’une région. Toutefois, considérant la difficulté de les mesurer, ces deux derniers produits semblent être difficilement applicables dans une problématique de calcul des coûts hospitaliers. Par la suite, nous développerons davantage le produit nommé DRG, qui connaît actuellement une extraordinaire popularité dans les milieux hospitaliers. 1.2 Diagnosis Related Group (DRG ou groupes homogènes de malades) Les DRG représentent une classification faisant appel à la pathologie que présente le patient. Cette approche a été formalisée dans les années 1980 avec les travaux de Fetter qui cherchait à constituer des groupes homogènes de malades. La démarche de la constitution de ces groupes homogènes est la suivante : 1. Les dossiers médicaux des patients sont répartis entre les MDC (Major Diagnosis Categories). Un MDC regroupe toutes les pathologies qui sont diagnostiquées et traitées de la même manière et par le même type de spécialistes. Chacune de ces catégories est construite de manière à correspondre à un organe ou un système, se rapprochant ainsi des différentes spécialités cliniques (Manuel APDRG 1998). On attribuera un MDC à chaque personne quittant l’hôpital, selon son diagnostic principal. Si un patient a subi différentes interventions, on lui attribuera le MDC de la pathologie la plus importante (supposée la plus coûteuse). Un second diagnostic est posé si le séjour d’hospitalisation du patient est prolongé par des complications ou une comorbidité. 2. Après la division en MDC, on segmente selon qu’il y ait eu ou non une procédure chirurgicale. Page 4 3. Pour chaque catégorie, un algorithme de segmentation distingue des groupes dont les consommations de ressources sont significativement différentes (moyennes de durée de séjour). Ces groupes sont retenus s’ils ont une certaine pertinence clinique. 4. On établit des valeurs relatives (cost weights) pour chaque DRG, en divisant le coût moyen de chaque DRG par le coût moyen de l’ensemble des cas, ceci pour une région ou un groupe d’hôpitaux 5. Quand on veut obtenir les coûts des DRG pour un hôpital particulier, on applique les cost weights sur les dépenses d’exploitation relatives aux patients hospitalisés. L’objectif des travaux de Fetter apparaît clairement : standardiser les produits et prestations hospitalières pour construire sur ces derniers une norme de consommation de ressources. En 1984, il affirmera dans la revue Clinical Research : « bien que chaque patient soit unique, tant son diagnostic que son traitement a des attributs ou des facteurs communs avec d’autres patients » (Fetter, Rubin et Rabkin 1984). Dans le tableau 1 nous présentons les cinq systèmes DRG qui existent à l’heure actuelle. Nom Medicare DRGs Nbre Spécificité 492 Décrit tous les cas de patients dans une institution de soins aigus ; une attention particulière et portée aux problèmes de personnes âgées Refined DRGs 1’170 Introduction du concept de complication et comorbidité sur la base du diagnostic secondaire et création d’un DRG pour chaque MDC médical pour des patients décédés dans l’établissement hospitalier All Patient DRGs 641 Conçu à l’instigation de l’Etat de New York dans le cadre de la création du système de paiement prospectif pour tous les patients non-Medicare. Nouvelles catégories pour les patients atteints du virus HIV et les patients souffrant de traumatisme multiple. Adaptation de certains DRG aux patients en pédiatrie Severity DRGs 652 Réévaluation de l’usage de complications et comorbidités dans le cadre des Medicare DRG’s All Patient Refined 1’530 Classification créée sur la base des AP-DRG. Introduction des sous-groupes DRGs décrivant la sévérité de la maladie et des sous-groupes décrivant le risque de mortalité. Tableau 1 : Différents types de DRG (Averill, Muldoon, Vertrees et Goldfield, 1998) La dernière variante (APR DRG) introduit le concept de complexité des soins et sévérité de la pathologie, ce qui contribue à améliorer l’explication de la variation de la consommation de ressources mais porte le nombre de catégories à 1530, tandis que dans le concept de départ, Fetter ne voulait pas dépasser 500 catégories. Page 5 Les DRG représentent des profils de patients ayant reçu des soins relativement homogènes du double point de vue clinique et économique. Cette double approche médico-économique constitue une passerelle entre les deux mondes qui ont habituellement de la peine à communiquer. Le DRG crée un langage commun entre les professionnels (médecins, corps infirmier, techniciens, etc) et les gestionnaires et les aide à mettre en œ uvre une politique cohérente pour l’avenir de l’hôpital. Toutefois, comme pour tout consensus, ni les uns ni les autres ne sont entièrement satisfaits de cette définition du produit hospitalier. Les intérêts professionnels des médecins les incitent à affiner la définition clinique des produits impliquant une multiplication des DRG, ce qui se heurte à l’impératif d’exploitation des données économiques par le contrôleur (Halgand 1998). Les concepteurs du modèle DRG prétendent son applicabilité universelle. Ils supposent ainsi que les spécificités des systèmes de santé nationaux, celles liées à l’organisation interne de l’hôpital, ou des pratiques des soins, n’influencent pas la consommation des ressources. Le DRG a toutefois fait l’objet de nombreuses critiques. En effet, on observe des durées de séjour différentes pour des cas semblables dans des pays différents, ce qui nous amène à penser que les catégories DRG américaines ne correspondent que dans une faible mesure aux catégories recensées dans d’autres pays. Parmi d’autres critiques, c’est le caractère subjectif du choix de l’algorithme de regroupement qui est mis en cause (Escaffre, Gervais et Thenet 1993). On conteste aussi l’importance accordée à la variable « durée de séjour » comme facteur déterminant la consommation des ressources. Le modèle DRG occulte aussi complètement le travail infirmier en le réduisant à l’exécution des décisions médicales. Halgand (1997) pense qu’en définissant le DRG comme produit hospitalier, on assimile l’hôpital public à une entreprise du secteur privé et que le système comptable reposant sur le modèle des DRG peut être analysé comme une tentative de conquête de pouvoir émanant de la technostructure aux dépens du corps médical. Escaffre, Gervais et Thenet (1993) arrivent à la conclusion que les objectifs de l’introduction du contrôle de gestion et du mode de paiement basés sur la catégorisation DRG sont d’abolir le principe de solidarité et de relativiser le pouvoir des médecins qui détiennent pour l’instant le monopole de l’information sur les patients. Regnard (1998) pour sa part, met en doute l’utilisation d’une clé de répartition unique Page 6 (le temps), et conteste la seule prise en compte de la pathologie pour expliquer le coût de prise en charge. 1.3 Relations entre le produit hospitalier et la forme du remboursement Afin de choisir un paramètre qui reflète correctement l’activité d’un hôpital, nous proposons que le produit hospitalier corresponde au système de remboursement pratiqué par l’organe payeur. En effet, pour qu’un hôpital puisse être géré correctement, il faut pouvoir juxtaposer les coûts et les recettes de tous les produits, et dans la mesure du possible, éliminer les produits déficitaires. 1.3.1 Le produit hospitalier, objet de coûts et source de recettes Si l’hôpital est remboursé en fonction de la durée de séjour et du contrat d’assurance du patient (chambre commune, semi-privée, privée), le produit qui s’impose intuitivement sera le jour d’hospitalisation par type de contrat d’assurance. Si en revanche, on décide de calculer les coûts par DRG, le personnel médical, à qui incomberont les diverses tâches administratives supplémentaires, telle la codification des actes, ne suivra pas volontiers les nouvelles consignes. Il verra même dans le DRG un moyen d’ingérence et de contrôle de la part du gestionnaire. Pour qu’il soit pleinement opérationnel, l’outil de contrôle de gestion choisi doit obtenir l’aval du personnel médical. 1.3.2 Le choix du produit en fonction de l’information disponible Malgré les systèmes d’information de plus en plus sophistiqués, le problème majeur des petites structures hospitalières est le manque d’information relative à la consommation des ressources par patient (médicaments, prothèses, produits sanguins, matériel médical, etc.). Certains hôpitaux, en voulant maximiser l’information sur la consommation de ressources par patient, attribuent des points aux examens de laboratoire et aux actes techniques. Toutefois, cette méthode qui utilise la règle de trois pour tout fondement scientifique (pour une période donnée, le total des coûts du laboratoire est divisé par le total des points qu’il « produit » et multiplié par le nombre de points « consommés » par Page 7 le patient), ne peut pas fournir une information fiable quant aux ressources véritablement consommées par le patient. 1.3.3 Le choix du produit en fonction de la taille des établissements hospitaliers Pour des petits hôpitaux qui ne dépassent pas 150 lits et 5000 cas traités par an, la catégorisation des patients en plus de 500 groupes DRG ne donnerait pas de résultats statistiquement fiables. Une catégorisation en quelques groupes distincts, tels que le type d’intervention, paraît plus appropriée aux petits hôpitaux. 1.3.4 Application pratique Nous avons appliqué nos réflexions théoriques à un cas pratique d’un hôpital suisse de taille moyenne, dont nous tairons le nom pour cause de confidentialité. Il s’agit d’un hôpital privé, disposant de plus de 150 lits, dont l’occupation oscille autour de 65%, qui traite des cas d’hospitalisation de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique) dont la durée moyenne est comprise entre cinq et huit jours. La facture du patient est établie en fonction du type de son contrat d’assurance (chambre privée, semi-privée, commune) et du nombre de jours de séjour hospitalier. Le tableau suivant résume l’occupation et les coûts de l’hôpital pendant les derniers trois ans. Cas 96 Jours 96 DMS 96 Médecine 96 1’089 11.34 Chirurgie 2’032 12’196 6.00 Obstétrique 616 4’611 7.49 Total 2’744 17’896 Charge totale 13’069’765 Coût moyen 4’763.03 730.32 Cas 97 Jours 97 DMS 97 159 1’412 8.88 2’101 10’524 5.01 683 4’202 6.15 2’943 16’138 12’463’051 4’234.81 772.28 Cas 98 Jours 98 DMS 98 175 1’262 7.21 2’237 11’129 4.97 716 4’331 6.05 3’128 16’722 12'211’303 3’903.87 730.25 Tableau 2 : Résumé de la fréquentation de l’hôpital (nombre de cas, nombre de jours, durée moyenne de séjour sur la période 1996-1998) On observe un net abandon des contrats d’assurance privée au profit des contrats d’assurance en chambre commune, ce qui réduit de façon substantielle les recettes de Page 8 l’hôpital, le prix journalier variant de 1000 frs entre les deux catégories. La durée moyenne de séjour par pathologie a baissé, mais comme le nombre d’admissions a augmenté, le taux d’occupation de l’hôpital est resté le même. Il n’y a pas eu de variations notoires dans le coût moyen par jour ; on observe par contre une nette baisse du coût moyen par cas. Nous constatons qu’il existe une forte corrélation entre les jours d’hospitalisation et la charge. Compte tenu de nos conclusions précédentes, nous proposons pour cet hôpital l’emploi conjugué de deux types de produit hospitalier : 1. correspondant au type de remboursement pratiqué par l’organe payeur : contrat d’assurance privée, semi-privée et chambre commune 2. correspondant au type d’intervention : chirurgie, médecine et obstétrique SECTION 2 : Le problème de l’estimation des coûts Nous allons à présent aborder la question du calcul des coûts des produits hospitaliers. Tout d’abord nous décrirons brièvement les méthodes utilisées en Suisse, aux Etats-Unis et en France, ensuite nous aborderons la problématique des objectifs poursuivis par différentes méthodes de calcul des prix de revient. 2.1 Calcul des coûts hospitaliers en Suisse A l’heure actuelle en Suisse, peu nombreux sont les hôpitaux qui calculent le coût de leurs prestations. Toutefois, on observe que cette préoccupation gagne du terrain, du fait des nouvelles obligations réglementaires. La santé est une préoccupation du ressort des cantons, ce qui résulte en une situation législative très inégale à travers le pays. La nouvelle Loi sur l’assurance maladie (LAMal) veut uniformiser cette situation, pour, entre autres, rendre possibles des comparaisons entre les hôpitaux et entre les cantons. Depuis 1996, tous les hôpitaux suisses ont l’obligation de tenir une comptabilité analytique par centre de charges (comptabilité analytique VESKA) et de communiquer leurs résultats à l’Office fédéral de la Statistique. A la fin de l’année 1999, le Conseil Fédéral décidera quelle sera l’unité finale d’imputation de l’avenir : centre de charge, cas, APDRG ? Certains hôpitaux font œ uvre de pionniers, misant soit sur un type de Page 9 produit particulier (DRG), ou sur une méthode de contrôle de gestion (ABC), mais la majorité attend la décision du gouvernement avant d’investir dans une structure particulière. 2.2 Calcul des coûts hospitaliers aux USA Aux USA, la question a été tranchée en théorie depuis l’institution en 1965 de Medicare, le plus large programme d’assurance maladie qui couvre 37 millions de personnes âgées. Dans cette organisation, le remboursement se fait sur deux modes suivant que le patient soit hospitalisé ou non. Dans l’hypothèse d’un patient ambulatoire, le remboursement se fait sur la base du coût présenté par l’institution. Dans le cas d’une hospitalisation, il se fait sur la base d’un coût standard par DRG. Les deux méthodes de calcul du coût hospitalier couramment utilisées aux Etats-Unis sont le RCC (Ratio of Cost to Charges) et les unités de valeur relatives (Relative Value Unit). Le RCC est basé sur le principe suivant : on calcule le ratio coûts/recettes d’une unité de soins; ce ratio est ensuite appliqué au prix de chaque acte accompli par cette unité pour en trouver le coût. Cette méthode, utilisée par Medicare, considère que la proportion coût/prix reste la même pour tous les actes d’une unité de soins. On qualifie cette méthode de « top-down » parce qu’elle part de l’ensemble de dépenses et recettes de l’unité de soins pour aboutir au coût d’un acte. La méthode RVU mesure la valeur relative des ressources consommées par chaque acte. Plus l’acte est complexe, plus son RVU sera élevé. Cette approche est qualifiée de « bottom-up » parce qu’elle prend origine au niveau de l’acte et remonte vers l’unité de soins (Baker 1998). Pour estimer les autres éléments de coût imputables au patient, les hôpitaux disposent d’une base d’allocation recommandée par le HCFA (Health Care Financing Administration) : 1 2 3 Département ou postes Dépréciation : bâtiments et installations fixes Dépréciation : équipements mobiles Frais du personnel médical Base de répartition Surface Francs ou surface Salaires bruts Page 10 4 5 6 7 8 9 10 11 Administration Générale Maintenance, réparation et gestion opérationnelle Blanchisserie Ménage Cuisine et cafétéria Administration infirmière Services centraux, Achat et Pharmacie Accueil et gestion de dossiers médicaux Coût direct Surface Poids du linge Heures Nombre de repas Heures de service Coût des biens acquis Temps passé Tableau 3 : Règles de répartition suggérées par le HFCA (Eldenburg et Kallapur 1997) En faisant la somme de tous les coûts des ressources consommées par le patient, on arrive au coût de son séjour. 2.3 Calcul des coûts hospitaliers en France En France, la méthode de calcul des coûts utilisée dans les hôpitaux est la méthode des sections homogènes. Cette méthode découpe l’organisation en sections homogènes, répartit ensuite la charge sur ces sections en fonction des unités d’œ uvre. L’unité d’œ uvre doit traduire l’activité de la section et permettre la mesure de sa performance. De ce fait, une unité d’œ uvre pourrait être représentée par une consommation de charge ou la réalisation de produits de la section. Toutefois, la complexité des soins ne permet pas d’identifier spontanément des centres d’analyse homogènes. « La structure des coûts hospitaliers français, qui se traduit par une très forte proportion d’éléments indirects calculés à partir de la clé de répartition “ durée de séjour ”, et qui s’explique par la faiblesse des moyens informationnels des établissements - incapables de saisir les coûts « en direct » - a pour conséquence de réduire le coût total à la durée de séjour, lorsque le modèle [DRG] est utilisé dans un hôpital français » (Halgand 1998). En effet, les coûts indirects, représentant plus de 70% des coûts totaux, sont d’abord calculés à partir de la clé de répartition « durée de séjour » et ensuite imputés au prorata de la durée de séjour aux produits. Voici quelques suggestions faites aux hôpitaux publics français en matière de mode de répartition des charges : Charges par nature Base de répartition Page 11 - Actes d’investigation et de traitement Actes des professions paramédicales Médicaments, produits et dérivés sanguins, prothèses et implants Transport médical Charges de personnel soignant et médical Lettres clés ou indices de complexité relative Imputés directement au patient si l’identification du patient est disponible Nombre de journées pondérées par un index de charge de travail relatif Tableau 4 : Règles de répartition (Frutiger et Fessler 1991) 2.4 Problème de l’imputation des charges indirectes Comme nous venons de le voir, l’information recueillie au niveau du patient reste très faible (montant des charges directes), ce qui réduit la problématique du calcul du coût du produit hospitalier dans une large mesure à celle de l’imputation des charges indirectes. Toutes les règles de répartitions (tableaux 3 et 4), que nous pourrions nommer classiques et qualifier d’arbitraires, supposent implicitement que les coûts des objets considérés (journées, pathologies ou DRG) sont identiques par unité du critère de répartition. Par exemple, si on raisonne en nombre de jours par pathologie, chacun des jours aura un coût identique. Cette façon de procéder correspond à une grossière approximation, car techniquement le coût d’un malade apparaît supérieur dans les premiers jours, puis va progressivement en décroissant, s’apparentant en fin de séjour à un coût d’hôtellerie. De plus, l’argument suivant lequel la conservation de la même règle permettrait d’avoir une idée de la tendance des coûts par produits, relève plus de la croyance que d’une démonstration rigoureuse. Il faut alors constater que la seule pertinence des coûts ainsi calculés repose, en grande partie, sur la subjectivité profonde de leurs auteurs. Par conséquent, on peut supposer sans risque de se tromper, que ces répartitions engendrent des coûts sans grand rapport avec le niveau véritable des coûts des prestations. 2.4.1 Les objectifs d’un système de prix de revient Toutes ces pratiques font largement appel aux règles de répartition les plus classiques de la comptabilité analytique qui sont décriées par ABC (Activity Based Costing). En fait, Page 12 cette forme de critique apparaît assez inconsistante si l’on veut bien remarquer qu’un système de prix de revient peut avoir au moins deux objectifs : 1. Transmettre une information à l’intérieur ou à l’extérieur de l’organisation, 2. Estimer au mieux un prix de revient. Dans le premier cas de figure, la connaissance du vrai prix de revient demeure relativement accessoire, car il s’agit de convaincre l’organe payeur (caisses maladie, l’Etat ou le patient) que les coûts facturés sont bien les coûts supportés. Dans cette situation, l’hôpital a l’intérêt de présenter le coût le plus élevé pour maximiser ses recettes. Cette situation de fait, apparaît dans le phénomène d’augmentation des coûts des patients ambulatoires aux Etats-Unis depuis la mise en place du système Medicare, comme rapporté par Eldenburg et Kallapur (1997). A n’en pas douter, comme le suggèrent les auteurs, il s’agit purement et simplement de manipulations comptables visant à financer, en les subventionnant, les séjours des patients hospitalisés par les ambulatoires, car les coûts des premiers sont fixés et les seconds libres (ou tout du moins négociables). On peut retrouver cette démarche dans toute institution financée sur la base de budgets définis en terme de prestation auprès d’un organisme public ou parapublic. Dans le second cas de figure, le problème consiste à approcher le mieux possible le coût de la prestation. Pour y parvenir, différentes alternatives se présentent, les unes liées aux règles classiques - direct costing, sections homogènes, méthode des standards -, les autres à l’approche ABC. La première alternative nous ramène au cas des règles classiques, sauf s’il ne s’agit que de charges directes, cas tout à fait théorique. En ce qui concerne ABC, une fois sorti du champ du discours développé par Kaplan et Cooper, les applications probantes et documentées sont extrêmement rares dans le secteur industriel et encore plus dans celui de la santé. En effet, il est très peu fréquent que l’on sache comment une application ABC a été réalisée et quels ont été les résultats. Cette nébulosité des concepts et des résultats transparaît parfaitement au travers des travaux de Dugdale et Jones (1997) qui, reprenant une enquête portant sur l’utilisation de ABC au Royaume-Uni, réalisée par Innes et Mitchell (1995) et plébiscitant cette approche, aboutissent à des conclusions diamétralement opposées à ces derniers. Ce type de Page 13 conclusion demeure assez caractéristique de la méthode ABC, dont les prétentions apparaissent bien excessives par rapport à ses réalisations. 2.4.2 Caractéristiques d’un système de prix de revient Si à présent notre objectif correspond à la recherche d’une estimation de coût aussi proche que possible de la réalité, il convient de s’interroger sur les caractéristiques désirables d’un système de coût. Sans perte de généralité, un système de coût doit présenter au moins trois caractéristiques : 1. La charge à affecter doit être strictement identique à la charge affectée 2. La solution obtenue doit être unique 3. La charge doit augmenter si le nombre de patients augmente (la fonction de coût est monotone). A ces trois propriétés désirables, il faudrait en ajouter une quatrième, afin que les coûts obtenus multipliés par les quantités permettent d’approcher la charge réelle de la période. Cette dernière condition suppose que l’on puisse donner une forme à la relation fonctionnelle liant la charge aux coûts. A priori, il n’y a pas de raison de privilégier une forme fonctionnelle plutôt qu’une autre, ce qui nous permet d’admettre initialement une relation linéaire entre charge et produits hospitaliers. 2.4.3 Méthode optimale En tenant compte de ces propriétés, il nous sera possible de déterminer quels sont les coûts unitaires des produits hospitaliers. Nous admettons qu’au cours de T périodes, les coûts unitaires restent constants. Posons des variables suivantes : - ct : le montant de la charge observée au moment t , avec t = 1..T - pit : le nombre de prestations hospitalières de type i réalisées au moment t, avec i = 1 ..n, par hypothèse T>n - ε t : terme résiduel correspondant à la période t - ai : coût unitaire complet inconnu de la prestation i - ε t* :terme résiduel correspondant à la période t Page 14 - ai* :coût unitaire variable inconnu de la prestation i - a0 : partie fixe, charge non affectée Au moment t , nous pouvons envisager la relation charge / produit suivant deux formulations alternatives telles que : n (1) ct = ∑ ai* pi + a 0 + ε t* i =1 n (2) ct = ∑ a i pit + ε t . i =1 Si nous désirons estimer les coefficients ai* , ai , a0 , il faut résoudre les problèmes ciaprès : T (3) Min∑ (ct − a0 − t =1 n ∑a i =1 * i p it ) 2 ou : T Min∑ (ct − (4) t =1 T n ∑ap i =1 T sc : ∑ ct = ∑ t =1 i it )2 n ∑ap i it . t =1 i =1 La forme des problèmes (3) et (4) appelle quelques remarques. En ce qui concerne le problème (3), cette formulation correspond à celle très commune d’une minimisation au sens des moindres carrés. Comme nous admettons qu’une partie de la charge n’est pas liée à l’activité, d’un point de vue comptable, nous raisonnons en coûts partiels où les coefficients ai* représentent les coûts variables unitaires. En ce qui concerne le problème (4), la spécificité porte sur la contrainte qui traduit la condition d’égalité comptable. De fait, toute la charge est affectée et nous raisonnons en coûts complets. Si l’on stipule des conditions sur la distribution des résidus ε t (normalité), on peut spécifier des propriétés statistiques aux coefficients ai . Page 15 On observera rapidement ici que la linéarité de la fonction de coût se réfère à une formulation économique très simple où les coûts marginaux sont constants (rendement d’échelle constant). Bien évidemment, on peut penser que cette formulation est relativement statique car elle n’intègre aucune forme d’innovation technologique. A cette question, on peut répondre de trois façons : - Si l’on choisit une forme fonctionnelle de degré supérieur, on perd le lien entre coût du produit et charge attribuée au produit, - Les pratiques médicales pour des interventions communes ne se renouvellent que très lentement, on peut donc supposer que la technologie reste relativement stable sur une période de trois ans, - Il existe peu d’études sur la forme des fonctions de coût dans le secteur hospitalier intégrant comme variables explicatives les prestations finales rémunérées, et a priori le test d’une forme linéaire présente l’avantage de la simplicité. SECTION 3 : Application au cas pratique 3.1 Présentation de la situation et calcul des coûts Des discussions précédentes, nous pouvons conclure que la question du coût des prestations est ouverte. Pour progresser dans l’étude du problème, nous allons étudier un cas concret d’estimation de prix de revient dans l’hôpital déjà décrit sous le point 1.3.4. La charge à répartir comprend tous les frais de personnel infirmier et administratif, consommables et frais généraux. Les honoraires des médecins étant facturés directement aux caisses maladie, ces frais n’apparaissent pas dans la comptabilité de l’institution. Dans l’hypothèse où quelques incertitudes subsistent sur la qualité de l’information (charges ou prestations), un travail de filtrage préalable de l’échantillon s’impose. Cette analyse porte en particulier sur les périodes à éliminer, car non homogènes avec le reste de l’échantillon. On peut procéder de plusieurs façons en utilisant différentes méthodes robustes (du type Least Median Square). Page 16 Au tableau 5, nous avons procédé au calcul des coûts sur la base des modèles définis pour l’hypothèse des coûts complets . Ces coûts sont établis pour la période globale de 36 mois. Coûts unitaires (frs) Période (1996-1998) Coùt / jour / patient en francs suisses Répartition par activité 1996 1997 1998 Echantillon de base =34 périodes commune 810.64 commune 48% 57% 60% semi-privée 753.11 semi-privée 37% 31% 29% privée 345.58 privée 15% 12% 11% Echantillon de base = 36 périodes Chirurgie médecine 555.33 764.84 Chirurgie 68% 66% 68% médecine 6% 8% 7% obstétrique 1’214.69 obstétrique 26% 26% 25% Tableau 5 : Structure des coûts (coûts complets) et des activités par périodes 3.2 Commentaire des résultats Abordons en premier les résultats trouvés pour les différents types d’intervention. Parmi les trois catégories recensées, nous observons que l’obstétrique est l’intervention la plus coûteuse. En effet, ce type d’intervention nécessite 1.3 poste de personnel infirmier par patient, tandis que les deux autres catégories ne nécessitent que 0.7 poste personnel soignant par patient. Les coûts du personnel constituant 70% de la charge totale, on comprendra pourquoi la journée de séjour en obstétrique coûte aussi cher. La charge que nous avons allouée ne tient pas compte de l’amortissement de l’équipement ni du loyer. Cela explique pourquoi la journée de séjour en médecine, nécessitant une présence intense du corps infirmier, apparaît comme plus chère que la journée de séjour en chirurgie qui, une fois l’opération terminée et le patient sorti de la salle de réveil, ne nécessite pas beaucoup de soins. Si on observe maintenant les coûts des trois catégories de chambres, on remarque que, étonnamment, la chambre privée est la moins chère des trois. Intuitivement, c’est un patient « chambre privée » qui consomme davantage de ressources. Effectivement, la surface occupée par le patient « chambre privée » est plus grande, mais étant donné que la charge sur laquelle on se base ne tient pas compte du loyer (le bâtiment appartient à la fondation qui gère l’hôpital), le coût de chaque catégorie de patient devrait être le Page 17 même. Or, à l’étude du tableau 6, nous constatons que la catégorie « chambre privée » contient proportionnellement moins de patients/obstétrique, spécialité la plus chère (en 1998 seulement 12% de patients « chambre privée » ont effectué un séjour en obstétrique contre 27% et 29% de patients « chambre commune » et « chambre semiprivée ». Année 1996 Chambre Commune Mi-Privée Privée 1997 Commune Mi-Privée Privée Commune Mi-Privée Privée 1998 Chirurgie Médecine 69% 4% 65% 7% 74% 10% 65% 65% 68% 66% 63% 76% Obstétrique 27% 28% 17% 6% 10% 17% 7% 7% 12% 29% 25% 15% 27% 29% 12% Tableau 6: Répartition de l’activité hospitalière A titre d’information supplémentaire, nous calculons au tableau 7, les coûts des contrats d’assurance sur la base du modèle des coûts partiels : Coûts Charge fixe Chambre commune Chambre mi privée Chambre privée Test F R2 Coefficients 797’061.29 89.18 327.42 177.88 Ecart type de l'erreur 78544.445 83.5825 116.702 219.3247 5.8179 0.3529 P test t 10.1479 1.067 2.8056 0.811 p 0 0.294 0.0085 0.4233 0.0027 Tableau 7 : Coûts variables et charge fixe par catégorie de contrats On remarquera que la hiérarchie des coûts est ici très différente, puisque le coût des chambres semi-privées domine. Nous pensons que ce coût variable unitaire est si élevé parce que le coût de la sous-utilisation de la capacité de production de l’hôpital se répercute sur les chambres semi-privées. En effet, c’est pour cette catégorie de chambres qu’on observe une grande différence entre la capacité d’accueil et le nombre d’admissions. Page 18 SECTION 4 : Conclusions Le choix du produit hospitalier. Plusieurs facteurs ont joué en faveur du choix de la journée par type de contrat d’assurance ou par type d’intervention médicale comme meilleur produit hospitalier ou meilleure unité finale d’imputation. Tout d’abord, on observe une meilleure corrélation entre le nombre de journées et la charge. Ensuite, compte tenu de la taille relativement modeste de l’établissement et de son système d’information peu développé, nous avons jugé démesuré de procéder à une classification du type DRG. Un autre facteur qui a influencé notre choix était le type de remboursement à la journée qui est pratiqué en Suisse. Toutefois, la nouvelle loi sur l’assurance maladie laissant davantage de liberté aux négociations tarifaires entre les établissements fournisseurs de soins et les caisses maladie, on verra certainement bientôt apparaître des remboursements par cas, par pathologie, voire même par capitation. A ce moment là, nous devrons peut-être revoir l’unité finale d’imputation utilisée. Le calcul des coûts par produit est indispensable pour permettre des négociations tarifaires entre les hôpitaux et les assurances. Pour éviter que certains produits en subventionnent d’autres, il faut garder une relation raisonnable entre les coûts et les prix de ces produits. Dans notre exemple, nous observons une évolution du type de contrat d’assurance de la « patientèle » de l’hôpital : de 48% on passe à 60% de patients assurés chambre commune. Compte tenu d’une grande différence entre les tarifs des chambres communes et privées et suite au déplacement des patients vers la chambre commune, l’hôpital a vu ses recettes baisser. Ce phénomène a encore été accentué par le coût journalier d’un patient en chambre commune plus élevé que celui d’un patient en chambre privée. La méthode de calcul des prix de revient. Nous avons utilisé la méthode de l’allocation optimale, qui nous semble idéale dans ce cas de figure. Il s’agit d’une méthode rapide, ne nécessitant pas de mise en place d’un système d’information complexe, ni d’allocations arbitraires de la charge indirecte, ni de savoir combien de temps a été passé à effectuer chaque activité, ni de résumé de toutes les interventions et soins qui ont été prodigués au patient. Cette méthode peut être appliquée sur des données venant directement de la comptabilité financière. A la grande différence avec la méthode ABC, Page 19 celle-ci est très peu coûteuse, ce qui représente un avantage certain, surtout aujourd’hui, quand tant d’efforts sont consentis à contenir les dépenses du secteur de la santé. BIBLIOGRAPHIE AVERILL R.F., MULDOON J.H., VERTREES J.C., The Evolution of Casemix Measurement Using Diagnosis Related Groups (DRGs), 3M HIS Working paper, 5-98 BAKER J., Activity Based Costing and Activity Based Management for Health Care, An Aspen Publication, 1998 BREYER F., The specification of a hospital cost function, Journal of Health Economics 6 (1987) 147-157 CARGNELLO-CHARLES E., MORARD B., TRAHAND J., VIALLANEX P., Contrôle et pertinence des coûts : une approche formelle, Economies et Sociétés, n°7-8, 1997 DUGDALE D., JONES T.C., How many companies use ABC for stock valuation ? 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