reforme du financement focus sur la remuneration medicale
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REFORME DU FINANCEMENT FOCUS SUR LA REMUNERATION MEDICALE PROPOSITION DU KCE Dr Philippe DEVOS ABSYM Liège-Luxembourg Soins Intensifs - CHC Liège Que changer au financement ? • Financement déficitaire hospitalier : – « Augmentation de la dotation du B2 » • Comment ? – Faire mieux avec la même enveloppe = ne payer que pour les lits occupés et justifiés – Réduire les dépenses = réduire les lits Lier + le B2 aux DRGs – Reste inflationniste (cf T2A) puisque reste lié aux admissions. – Cout de fonctionnement non évalué. La fédération hospitalière de France, après avoir été favorable au T2A demande de faire marche arrière. – Le T2A a été ré-évalué 10x depuis sa création – Quid du rôle social de l’hôpital (ex : pédiatrie) ? Que changer au financement ? • Financement déficitaire hospitalier : – « Augmentation de la dotation du B2 » • Comment ? – Faire mieux avec la même enveloppe = ne payer que pour les lits occupés et justifiés – Réduire les dépenses = réduire les lits – Augmenter l’enveloppe = transférer des sous Honoraire « pur » • Retirer ce qui est prélevé – MAHA 2014 : 40% • Médicotech 59,1% - Autres 19,1% – La partie « personnel » : BMF – La partie « matériel » : fond d’invest. cogéré – Une partie « qualité » : fond qualité cogéré – Une partie « solidarité » : cogérée avec le dir. Méd. : maternité, hygiène, sécurité, gardes, … – Evite que l’hôpital ait un intérêt au volume d’actes : au contraire même. Fond d’investissement • Cogéré : – Les tensions entre CM et gestionnaire ne baisseront pas d’intensité, elle changeront de sujet : rétrocession Vs matériel de qualité. – L’argent n’étant plus , le CM perdra du pouvoir => Revoir ses droits. • L’absym estime que cela retire au médecin la disposition des moyens qu’il estime nécessaire à des soins de qualité : – Demain, des internistes décideront de l’utilité d’acheter un urétéroscope souple pour les uros. – Demain, le gestionnaire décidera si une instrumentiste est nécessaire ou pas ou si le pool doit plutôt engager un médecin pour assister. Il décidera aussi de qui engager. Honoraire pur – Augmenter l’enveloppe = déplacer l’enveloppe « prélèvement d’honoraires » vers le BMF. Est-ce indispensable ? – En quoi le fait que l’argent ne change pas de nombre mais simplement de poche change le financement ? – Autres mesures efficientes à réaliser sur l’amont, l’aval et les alternatives à l’hospitalisation. – Autres mesures pour adapter le financement à l’activité Aussi, Revoir la rémunération • « Juste, équilibrés et transparents » – Système inégalitaire d’honoraires qui valorise certains soins (dialyse, …) et pas d’autres (pédiatrie,…) – Surconsommation d’actes encouragé par l’hôpital – Litiges avec hôpital et le nursing – Désertion d’hôpitaux Honoraire « pur » mais aussi révisé • Retirer ce qui est prélevé • Refonte de la nomenclature : TARMED ou CCAM – Basé sur le temps, le stress et la compétence (études + ancienneté) – Progressif : -2% /an pour les plus « riches ». Honoraire pur et révisé • Refonte de la nomenclature : TARMED ou CCAM – Basé sur le temps, le stress et la compétence – Même salaire horaire : toutes les spécialités sontelles aussi pénibles / stressante ? • On ignore qui donne l’honoraire : – KCE : anesthésistes : Le Pur sera-t-il pur ? – L’ABSYM demande que cela reste un honoraire directement remis de l’INAMI au médecin. Revoir la rémunération médicale • « Juste, équilibrés et transparents » : Système inégalitaire d’honoraires • Rapport audit C INAMI ex 2013 : – En 5 ans, les médecins spécialistes ont vu une chute de leurs honoraires de 470 millions € afin de ré-équilibrer % MG – En 5 ans, 10% du budget global des honoraires spécialisés (250 millions) ont été transférés des spécialités les plus rémunératrices vers les actes intellectuels et les spécialités peu rémunératrices. – En 2013, 40% du budget des honoraires spécialisés concernent des consultations et des surveillances. – Certes il y a encore du travail, – En Nl : un radiologue gagne 296 000 € Vs psychiatre 129 000 €. Et l’Extra-hospitalier ? Allocation de pratique : • fixe + variable, basée sur le service à la population (gardes,…) et différents critères (SLA, …) – Faut-il encourager/décourager l’extraH ? – MAHA : marge consultation : – 7,9% • Encourage le recours aux examens complémentaires • Demain, qui paiera le déficit ? Et l’Extra-hospitalier ? Allocation de pratique : • fixe + variable – Faut-il encourager/décourager l’extraH ? • L’ABSYM pense que tout ce qui peut se faire hors d’un hôpital doit continuer à se faire en dehors. (avec éventuelle participation obligatoire à la garde, aux avis) Pur, révisé et forfaitaire ? • Zones géographiques de soins : – Evaluation des besoins de la population – Définition du nombre de lits requis et d’un budget • Financement résiduel « calculé sur le coût marginal » – Définition de qui peut faire quoi dans cette zone. • • • • Risque de file d’attente, baisse de qualité, Biologie et Radio : peu efficace pour maîtriser les coûts. Disputes inter-spécialités Pourrait induire un glissement vers l’extraH : Bien/Mal ? Pur, révisé et forfaitaire ? Partiellement forfaitaire. • Partie forfaitaire liée aux APR-DRG très EBM. – parfois jusqu’à 90 jours après la sortie (Medicare) • Basé sur l’EBM avec avis des SH et des patients. • Extension des forfaits en biologie et imagerie • Forfaitarisation de certaines pratiques actuelles : multidisciplinarité, … • Réduire la nomenclature puisque découplée des coûts non intellectuels • Tjs budget fermé par article pour la partie à l’acte. Partie forfaitaire des Honoraires • Aucun mode de rémunération n’apporte de bénéfice % autre. • En France, forfait pour 30 pathos chroniques : aucun gain financier, alourdissement administratif. • Nl 2000-2005 : +7,6%/an Vs 2006-2008 +5,3%/an • liée aux APR-DRG : Upcoding et creaming ! • Basé sur l’EBM avec avis des SH et des patients. – Montant de référence : Apd et CT • Extension des forfaits en biologie et imagerie – Lutte prescripteur Vs prestataire • Aucun bénéfice qualitatif Partie forfaitaire des Honoraires – Réserver aux sévérité 1 et 2, plus homogènes – Splitter certains DRG trop hétérogènes – Distinguer adulte / Enfant voire + – Tester sur les DRG des montants de référence – Exiger un référentiel de bonne conduite, lié aux pratiques et à l’EBM avec MAJ des coûts. – Correctif régulier sur base des coûts réels – Règles spéciales : USI, … – Négociations incluant les organis. médicales. – Envel. Ouverte : DRG pneumonie et grippe. – Rendre public le cadastre de l’offre et demande Et tant qu’on y est … • Revoir la macro-gouvernance • Promouvoir la qualité : P4Q • financer l’innovation Macro-gouvernance • Revoir la macro-gouvernance – – – – – – Modèle consultatif actuel intenable Inclure les associations de patients Fusion partielle INAMI/SPF fusionner les commissions Conférence interministérielle… Et mutuelles ? Et les assoc de médecins ? • Idem au niveau de l’hôpital : – Dk : Troïka tricéphale : nursing – financier – médical. – UK, Fr, expériences Canada – Voire mieux : Mayo Clinic • Partager des objectifs communs ou des solutions win-win • Clairement revoir les pouvoirs du CM et des chefs de service. P4Q • Donner un bonus significatif : – UK Best practice tariff • Fracture de hanche : chir > 36H, co-suivi chir & gériatre, HBPM, évaluation qualité osseuse,… • Diabéto financés selon HbA1C obtenue. – 1 à 2% du budget • Pénaliser le malpractice – Complications non codable en DRG – Non financement des réadmissions – Plus ? non : MRSA & Medicare P4Q : une fausse bonne idée ? • Le P4Q n’est pas EBM • Donner un bonus significatif : • Diabéto financés selon HbA1C obtenue : cherry picking • Tunnel vision – 1 à 2% du budget : • échec + effet de taille de pool • Difficulté de critères objectifs pour tous • Non financement des réadmissions : • Patient toxico sortant contre avis… Financer l’innovation • Mieux contrôler les achats coûteux n’ayant pas fait preuve d’un avantage (Robot). • Analyse nationale : QALY – Si pas assez d’EBM => projets pilotes basé sur l’expertise et le volume – Dans quel délai ???? – Structurer la répartition géographique (centre de réf) Cout marginal des soins • Quid en décembre si < cout marginal (Prof Annemans)? – DRG pneumonie => Grippe ? • Comment calculer le cout marginal ? – Certains DRG sont des fourre-tout – Monosite dégage 4x plus de résult. Exploit. que multi – cout énergie/vétusteté - … – DRG = regroupement par DDS et pas par cout total • DRG : PTH = Reprise de PTH – DRG Sév 3-4 : forte variabilité de coûts. Risques inhérents au changement Forces de notre système : • 6° meilleur soins de santé (EuroHealth Consumer Index) • Place médiane en efficience financière • Activité mieux centrée sur les soins • Record de l’accessibilité (Univ Montréal) • (Premier ex-aequo de loin avec la Suisse) • Record de la satisfaction patient (Eurobaromètre 2012) • Culture de liberté de choix • Crise de confiance : forfait pharma ABSYM : Plutôt un « oui, mais… » • Participation élargie de tous les acteurs • Touchera aussi le non hospitalier et le paramédical • Pas de précipitation • Essai à petite échelle (projet pilote) • Avec évaluation finale • Transparence totale • Ne pas tout commencer en même temps Les Suppléments… • Large majorité de SH ok pour des suppléments d’hôtellerie. • Les mêmes s’opposent au SHM… • Le KCE ne prend pas position et renvoit au politique le débat de ce qu’est une rémunération acceptable. • L’ABSYM demande le maintien d’une possibilité de libre fixation des honoraires pour les patients non socialement défavorisés (70% supérieurs de la population) LA REFORME • Réformer le BMF en l’axant plus sur les DRG • Réformer les honoraires médicaux – Abolition totale de la rétrocession : PUR – Révisés – Partiellement forfaitaires • Réorganiser le paysage hospitalier – Zones de soins/hôpital & limites de production – Centralisation d’actes – Réduction des lits – Repenser tout l’amont et l’aval MERCI
