Inviter et engager – Point unique

La documentation pour la gestion des soins coordonnés a été créée en collaboration avec les maillons santé et le groupe de référence clinique.
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Gestion des soins coordonnés
Inviter et engager : fournir aux patients un seul point de contact Publié en juin 2016
Figure 1 : Approche de la gestion des soins coordonnés
Bien que cette approche de la gestion des soins coordonnés soit généralement acceptée dans toute la province, il existe une importante
variation dans les cabinets à chaque étape du processus. Bien que chaque cabinet, organisme, région ou maillon santé puisse avoir
divers secteurs d’intervention privilégiés, l'ensemble des pratiques innovantes et des soutiens de mise en œuvre suivant est conçu pour
aider les équipes à améliorer les soins pour les patients au sein des maillons santé et pour favoriser une harmonisation et une
progression continues des pratiques uniformes dans toute la province. Pour en apprendre davantage au sujet de l'amélioration de la
qualité, visitez le : qualitycompass.hqontario.ca/portal/getting-started.
Pratique innovante
Évaluation des pratiques
innovantes1
Appui du groupe de référence
clinique pour l'expansion
Fournir aux patients un point de contact unique
pour tous les services inclus dans leur plan de soins
coordonnés afin de soutenir le patient tout au long
du processus de planification des soins coordonnés
et pour l'élaboration et la mise en œuvre du plan.
Remarque : Les fournisseurs de soins primaires et
d’autres soins demeurent une partie intégrante de
l'équipe de soins, même s'ils ne sont pas identifiés
comme point de contact unique.
ÉMERGENTE
Propagation provinciale et réévaluation à
l'aide du Cadre d’évaluation des pratiques
innovantes dans un an (juin 2017).
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Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur les évaluations du Cadre d’évaluation des pratiques innovantes, rendez-vous au lien suivant :
http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/qi/health-links/innovative-practices-evaluation-framework-overview-fr.pdf

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Mise en œuvre
Étapes pour la mise en œuvre
Outils et ressources
Outils supplémentaires
1. Identifier un seul point de contact
Nous recommandons au fournisseur (ou toute autre
personne connue) qui lance l'invitation de participer
au maillon santé de demeurer le point de contact
unique du patient. Si ce n'est pas possible, alors
nous recommandons qu'une personne qui établira
une relation continue avec le patient assume le rôle
de point de contact unique. Cette transition devrait
inclure une transition soutenue entre la personne
qui invite et la personne qui assumera le rôle de
point de contact unique.
2. Trouver un autre point de contact unique
En plus d'identifier un point de contact unique, nous
recommandons d'identifier un autre fournisseur ou
contact. Ce fournisseur ou contact agira à titre de
point de contact principal lorsque le point de contact
unique principal est indisponible (p. ex., vacances,
etc.).
3. Veiller à ce que les points de contact uniques
comprennent leur rôle et leurs responsabilités
Assurez-vous que les points de contact uniques
comprennent leur rôle dans le partenariat avec le
patient tout au long du processus de gestion des
soins coordonnés et qu'ils serviront de point de
contact principal pour les problèmes concernant la
santé et le bien-être dans le plan de soins
coordonnés.
4. Communiquer avec le patient
Assurez-vous que le patient, sa famille et ses aidants
puissent identifier leur point de contact unique et
l'autre point de contact, qu'ils sachent comment
prendre contact avec eux et qu'ils comprennent le
rôle et les responsabilités de ces derniers.
5. Communiquer avec l'équipe de soins
Une fois l'équipe de soins constituée, veillez à ce que
ses membres connaissent qui est le point de contact
unique pour ce patient.
 Liste de vérification des activités
du point de contact (voir
l'Annexe A)
 « Engagement du patient dans la
coordination des soins et
obtention du consentement à
partager l’information avec
l’équipe de soins des maillons
santé » (webinaire de Qualité des
services de santé Ontario;
22 septembre 2015). Disponible
au :
http://www.hqontario.ca/portals
/0/documents/qi/health-
links/ccp-webinar-step-2-fr.pdf
 Trousse d'outils des maillons
santé du Centre-Est; Planification
des soins coordonnés (anglais).
Disponible au :
http://healthcareathome.ca/cent
raleast/en/who/Documents/Heal
th_Links/toolkit/CEHealthLinks-
Toolkit-V2.pdf
 Guide du patient pour la
planification des soins (anglais).
Maillon santé du nord-est de
Toronto. Disponible au :
http://sunnybrook.ca/uploads/1/
welcome/about/netl/150610_pla
nning_your_care_patient_workb
ook.pdf
 Le processus d'établissement
du point de contact unique
dans un maillon santé doit être
fondé sur les processus
opérationnels de ce maillon
santé et être acceptable pour
les partenaires. Par exemple,
certains maillons santé ont mis
en place des ressources
supplémentaires dans le
système de santé régional pour
assumer ces responsabilités
(comme les « navigateurs »),
alors que d'autres tirent profit
des fournisseurs existants (des
fournisseurs dans un seul
organisme, comme le CASC, ou
des fournisseurs dans plusieurs
organismes de la région) ou
d'autres personnes impliquées
dans les soins de la personne.
Le choix du point de contact
unique doit refléter l'approche
régionale.
 Si le point de contact unique
n'est pas un dépositaire
d’information sur la santé,
alors le fournisseur,
l'organisme et le maillon santé
doivent s'assurer que la gestion
et le partage de l'information
sur la santé respectent
l'ensemble des lois, règlements
et autres associés.
Mesure
Les mesures d'amélioration de la qualité sont utilisées pour aider à surveiller les progrès de la mise en place d'un changement et pour
établir si le changement a contribué à une amélioration. Tout comme un fournisseur de soins de santé peut surveiller le rythme
cardiaque ou la pression artérielle afin de cerner la réaction d'un patient à un traitement, la collecte d'information relative aux
processus pour la prestation améliorée des soins permet à l'équipe de savoir si elle se dirige vers l'obtention d'un environnement de

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soins hautement fiable. Pour en apprendre davantage sur l'amélioration de la qualité et les mesures, visitez le
qualitycompass.hqontario.ca/portal/getting-started.
Les mesures suivantes ont été élaborées pour aider à établir : 1) si les pratiques innovantes relatives à la gestion des soins coordonnés
sont mises en œuvre; et 2) les effets de ces pratiques sur les processus des maillons santé et les résultats des soins pour les patients, la
population ou le système.
Les maillons santé, les organismes et les fournisseurs qui choisissent de mettre en œuvre une ou plusieurs pratiques innovantes de
gestion des soins coordonnés sont vivement encouragés à recueillir des données relatives aux mesures associées et à signaler celles-ci
à Qualité des services de santé Ontario. Cela permettra d'améliorer l'analyse lors du prochain examen (prévu en juin 2017), ce qui
profitera à tous les maillons santé.
Mesures suggérées
(veuillez consulter l'Annexe B pour des détails supplémentaires)
Mesure suggérée des résultats
Mesure suggérée des processus
Information supplémentaire
 % de patients qui indiquent avoir
d'abord eu recours à leur point de
contact unique pour répondre à leurs
besoins en matière de gestion de
soins coordonnés.
 % de patients qui indiquent qu'ils sont
d'accord (oui/non) avec l'énoncé qui
dit qu'ils savent avec qui
communiquer relativement à leur
plan de soins et comment prendre
contact avec cette personne.
 Recommandation pour les maillons
santé de récolter et de signaler les
données pendant au moins 3 mois.
 Les modèles de la plateforme
d’analyse des mesures d’amélioration
de la qualité et de production de
rapports (QI RAP) seront offerts si le
maillon santé choisit de les utiliser.
 Tous les patients qui reçoivent des
soins par l'intermédiaire d'un maillon
santé sont inclus dans le groupe-
échantillon.
Références
 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Guide sur le modèle évolué de maillons santé [Internet]. Ontario : ministère de
la Santé et des Soins de longue durée [cité en mai 2016]. Accessible à l’adresse :
http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/transformation/docs/Guide-to-the-Advanced-Health-Links-Model.pdf

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Gestion des soins coordonnés
Annexe A :
Point de contact unique – Liste de vérification des activités Publiée en juin 2016
Comment cette liste de vérification du point de contact unique est-elle utilisée?
Cette ressource a été conçue pour aider les fournisseurs des maillons santé à mettre en œuvre la pratique qui consiste à fournir aux
patients un point de contact unique pour tous les services inclus dans leur plan de gestion des soins coordonnés. Cette personne
appuiera le patient tout au long du processus de planification des soins coordonnés et de l'élaboration à la mise en œuvre et à la
réévaluation du plan de soins coordonnés. Cette ressource est destinée à appuyer (et non pas à remplacer) la prise de décision
opérationnelle et clinique dans les maillons santé et dans les soins cliniques des patients.
Qui assumera le rôle de point de contact unique?
Qualité des services de santé Ontario a réalisé une analyse environnementale des pratiques en place au sein des maillons santé qui
étaient utilisées à la fin 2015. Lors de cette analyse et pendant le travail continu avec les maillons santé, il est apparu que plusieurs
maillons santé ont adopté la pratique qui consiste à fournir aux patients un point de contact unique afin de les aider tout au long du
processus de gestion des soins coordonnés et pour servir de principal contact concernant ses besoins en matière de santé et de bien-
être. Cependant, la façon dont cette pratique est mise en œuvre varie en fonction des maillons santé provinciaux. Par exemple, certains
maillons santé tirent profit des fournisseurs existants au sein du maillon santé (soit un ou plusieurs fournisseurs dans un organisme,
soit plusieurs fournisseurs dans plusieurs organismes), alors que d'autres ont créé de nouveaux rôles pour remplir spécialement ces
fonctions pour les maillons santé (p. ex., des navigateurs). Les maillons santé sont encouragés à fournir aux patients un point de contact
unique pour les aider dans la gestion des soins coordonnés; l'approche de la mise en œuvre demeure à la discrétion des RLISS et des
maillons santé.
Quelles activités peuvent-elles être réalisées par le « point de contact unique »?
Identifier le patient
 Identifier les patients ayant de multiples problèmes de santé et des besoins complexes grâce à des évaluations cliniques et à des
méthodes de recherche de cas fondée sur des données probantes à tout moment du parcours thérapeutique du patient.
Inviter et engager
 Utiliser des stratégies de communication centrées sur la personne afin d'inviter et d'engager le patient dans la coordination de ses
soins avec l'équipe des maillons santé.
 Utiliser un processus complet ou un formulaire qui permet aux patients ou aux décideurs substituts de fournir leur consentement
pour tous les éléments des soins coordonnés à la fois (peut être implicite ou explicite).
 Fournir aux patients un point de contact unique pour tous les services inclus dans leur plan de soins coordonnés afin de soutenir le
patient tout au long du processus de gestion des soins coordonnés et pour l'élaboration et la mise en œuvre du plan, et désigner un
autre point de contact unique.
Faire une entrevue et lancer le plan de soins coordonnés
 Mettre en œuvre l'approche des « patients partenaires ». Cette approche inclut ce qui suit :
o Travailler à réaliser l'entrevue avec le patient à l'emplacement choisi par le patient.
o Obtenir le témoignage, les valeurs et les objectifs du patient selon son point de vue.
o Collaborer avec le patient pour choisir les membres de l'équipe de soins.

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o Fournir une copie du plan de soins coordonnés au patient.
 Élaborer un plan de conférence sur les soins qui tient compte des préférences du patient concernant l'heure, le confort, l'espace
disponible, l'emplacement et l'intimité, dans la mesure du possible.
 Créer une liste des personnes qui seront invitées à la conférence sur les soins et inclure leurs coordonnées.
 Confirmer que le patient comprend les étapes suivantes, les accepte et se sent suffisamment préparé.
 Organiser la conférence sur les soins, qui peut comprendre une séance d'information pour l'équipe de soins sur les maillons santé,
la gestion des soins coordonnés et les rôles de chacun relativement à la conférence et à l'élaboration du plan de soins coordonnés.
 Confirmer les détails avec le patient lorsque la planification est terminée.
 Commencer à rédiger l'ÉBAUCHE initiale du plan de soins coordonnés.
Tenir une conférence sur les soins
 Faciliter la présentation de la conférence sur les soins (au besoin), ce qui comprend le but visé et les objectifs de la conférence, les
présentations et la clarification des rôles pour les membres de l'équipe de soins, ainsi qu'un sommaire de l'information recueillie
pendant l'entrevue.
 Faciliter la tenue de la conférence sur les soins tout en étant réceptif à l'expérience du patient lors de la conférence.
 Tenir compte des besoins en matière de sécurité, d'hébergement, de nourriture, de formation et d'emploi, ainsi que des besoins
spirituels, financiers, psychologiques et émotionnels.
 Résumer les conclusions de la conférence sur les soins et confirmer les éléments du plan de soins coordonnés avec le patient et les
autres membres de l'équipe de soins.
 Établir et clarifier les étapes suivantes, le plan de réévaluation et la planification de la prochaine conférence sur le cas.
 Achever le document du plan de soins coordonnés et le transmettre au patient et à l'équipe de soins.
 Veiller à ce que le plan de soins coordonnés soit inclus dans les données des indicateurs de la planification des soins coordonnés et
s'assurer que le maillon santé et les RLISS recueillent les données des indicateurs des soins primaires (cette information est ensuite
transmise à Qualité des services de santé Ontario tous les trimestres).
Exécuter le plan de soins coordonnés
 Créer des rôles, des responsabilités et des obligations interdisciplinaires.
 Établir une entente de communication bidirectionnelle ou une compréhension entre le point de contact unique, le patient et les
autres membres de l'équipe de soins afin de promouvoir l'échange d'information et de bâtir une relation de confiance.
 Utiliser une approche fondée sur des données probantes pour montrer aux patients comment gérer eux-mêmes leurs maladies.
 Utiliser des outils pour aider le patient à comprendre sa maladie et à faire les choix appropriés, par exemple les objectifs SMART
(spécifique, mesurable, acceptable, réaliste, temporellement défini), le bilan comparatif des médicaments et les outils d'évaluation
de la compétence informationnelle en santé.
 Rester à jour en ce qui a trait aux renvois, aux tests et aux changements d'états.
 Assurer un suivi régulier avec les patients pour les aider à atteindre leurs objectifs.
 Utiliser la technologie, comme les vidéoconférences et les outils de messagerie électronique, pour automatiser et accélérer la
communication au sein de l'équipe.
Réévaluer ou mettre à jour le plan de soins coordonnés
 Veiller à ce que le plan de réévaluation (élaboré durant la conférence sur les soins), ou les autres « déclencheurs » (p. ex., après un
certain temps, etc.), soit réalisé comme prévu.
 Utiliser la technologie, comme les vidéoconférences et les outils de messagerie électronique, pour automatiser et accélérer la
communication au sein de l'équipe.
Transitions
 Se préparer et préparer le patient aux transitions soutenues.
 S'assurer que l'information sur le patient fasse également partie de la transition (en temps opportun); utiliser des résumés à la
sortie normalisés, des rapports cliniques et le plan de soins coordonnés afin de faciliter la transition de l'information.