IMAGERIE DES MASSES KYSTIQUES MEDIASTINALES R.Braham Rejeb, M.Saïd J.Souissi, A.Rhaiem, R. SLAMA Services d’imagerie médicale et de pneumologie; Hôpital ô i l de d Ksar Hellal; ll l Tunisie. i i Introduction { { { { { On appelle masse médiastinale kystique(MMK) tout processus liquidien occupant l’espace médiastinal développé aux dépens des éléments du médiastin ou empruntant le médiastin pour se développer.. Ces MMK sont le plus souvent bénignes et d’origine malformative; Leurs découverte est fortuite dans 1/3 des cas. La pathologie médiastinale est extrêmement variée et son approche diagnostique repose sur la confrontation de la clinique, de la biologie et de l’imagerie. L’approche initiale repose encore sur la radiographie du thorax qui reste le moyen d’exploration de base de toute masse médiastinale . Ce n’est que par une parfaite connaissance anatomique et radio anatomique que le diagnostic positif , la localisation précise de la lésion peuvent être déterminées ainsi que l’orientation diagnostique adéquate. { { { { Quand au diagnostic de nature, il reposera sur l’analyse de l’ensemble des caractères sémiologiques aussi bien la radiographie conventionnelle que sur les techniques morphologiques (échographie, TDM et IRM) Notre travail a pour but: À travers une revue iconographiques de 19 dossiers radio cliniques des masses kystiques médiastinales d’insister sur l’intérêt d’une analyse sémiologique, étape primordiale dans l’approche diagnostique de ces différentes masses et de préciser l’apport et la place des autres techniques d’imagerie dans la démarche diagnostiqu. Nous éliminerons dans notre travail les masses liquidiennes d’origine vasculaire Un rappel de la sémiologie radiologique sur la radiographie du thorax nous semble un préambule indispensable pour la compréhension de la pathologie médiastinale Nous avons ensuite soumis au lecteur des dossiers radio cliniques précédés d’un bref rappel de l’histoire clinique et complétés par un commentaire théorique concernant chaque entité étiologique Matériels et méthodes { { { Nous rapportons 19 dossiers radio cliniques des masses kystiques médiastinales. L’age des patients varie de 12 mois à 60 ans. Tous les malades ont été explorés par une radiographie du thorax de face et profil, un examen tomodensitométrique et par une échographie ; un transit oesophagien a été réalisé dans quelques cas . Résultats Revue iconographique des différents masses kystiques médiastinales : 9 9 Origine malformatif:10 cas -Kyste bronchogènique : 3 cas -Duplication oesophagienne : 3 cas - Lymphangiome kystique : 2 cas -Un kyste neuroentérique : 1 cas -Un kyste pleuropericardique :1 cas Kyste thymique : 2 cas 9Des causes infectieuses : -tuberculose ganglionnaire dans 2cas, - kyste hydatique dans 3 cas, -Médiastinite abcédée dans 2 cas L’imagerie et surtout la TDM a confirmé facilement la nature liquidienne de ces masses, l’approche diagnostique se base essentiellement en fonction de la topographie et l’age du malade Observations Kyste bronchogènique Observation 1 { { { { { Enfant de 9 ans consulte pour broncho pneumopathies récidivantes Rx du Thorax( F+P) Échographie TDM Thoracique La chirurgie et l’étude histologique ont conclu à un kyste bronchogénique { { De face,on note une opacité de tonalité hydrique, homogène bien limitée mesurant 5 cm de diamètre siégeant en latero trachéal droit, son bord interne est noyé dans le médiastin, son bord supérieur ne dépassant pas la clavicule témoigant de sa localisation médiastinal antérieure (signe cervicothoracique) Le cliché de profil : confirme le siège antérieur et montre son débordement sur le médiastin moyen { L’échographie, réalisée par voie sus sternale et para sternale antérieur droite: la lésion siège en arrière du tronc veineux brachio céphalique droit et que son contenu est hypoéchogene homogène { En TDM :la masse siège en latero trachéal droit et rétro veineux(TVBC DT); elle est de densité relativement élevée non modifiée après l’injection du produit de contraste Kyste bronchogènique Observation 2 { { { Fille de 14 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, n'ayant aucune symptomatologie fonctionnelle. Une radiographie de thorax systématique a été réalisée. Un complément par une T.D.M thoracique a été réalisé La patiente a été opérée et le diagnostic de kyste bronchogénique a été confirmé par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire. { Radiographies du thorax de face et de profil : présence d'une opacité de tonalité hydrique arrondie de 3 cm de diamètre paravertébrale gauche à limite externe nette siégeant au niveau du médiastin inférieur et postérieur. { T.D.M thoracique : coupes axiales sans et après injection intraveineuse de produit de contraste: Objective une formation kystique de 30 x 25mm au niveau de la gouttière costo-vertébrale gauche de densité pseudoliquidienne (25 UH) homogène à paroi propre ne se rehaussant pas après injection intraveineuse de PDC. { Absence de prolongement endo-canalaire. { Par ailleurs, absence d'anomalies vertébrales ou parenchymateuses. Î Devant le siège et l’aspect tomodensitométrique, le diagnostic retenu en préopératoire était celui d’une tumeur neurogène Kyste bronchogènique Observation 3 { { { { Nourrisson de sexe masculin, âgé de 3mois , sans antécédents pathologiques notables. L’histoire de sa maladie remonte à trois semaines avant son admission, marquée par l’installation d’une polypnée et d’une toux sèche sans fièvre. L’examen a trouvé un enfant apyrétique, en bon état général, eupnéique. A l’auscultation pulmonaire une diminution des murmures vésiculaires a été retrouvée à droite. Le reste de l’examen était sans particularité. La biologie a montré un syndrome inflammatoire { Une radiographie pulmonaire de face a montré une opacité médiastinale supérieure latéro trachéal droite, arrondie, de tonalité hydrique homogène, ces limites supérieur dépasse la clavicule témoignant de son siège postérieur ( signe cervicothoracique) { Une échographie thoracique a été faite et a objectivé une formation kystique à contenu anéchogéne et à paroi fine . { Une tomodensitométrie thoracique a montré une formation arrondie bien limitée par une paroi fine, elle est de siége médiastinale postérieure droite et à contenu liquidien hypodense homogène, ne se réhausse pas après injection du produit de contraste. { { { { Le nourrisson fut alors opéré par thoracoscopie. L’exploration per-opératoire a montré la présence d’une masse kystique du médiastin supérieur et postérieur. L’aspiration de ce kyste retire un contenu mucoïde. Cette formation ne présentait pas de contact avec l’oesophage ou avec la trachée. L’exérèse était totale avec retrait du kyste. L’histologie a confirmé le diagnostic du kyste bronchogènique. LES KYSTES BRONCHOGENIQUES Commentaires { { { { Correspond à une variété de dysembryoplasie respiratoire homoplastique, qui résulterait d’une anomalie précoce de bourgeonnement de l’intestin antérieur primitif. Ils représentent 6 à 15% des tumeurs médiastinales. Ce sont les masses kystiques les plus fréquents du médiastin: 70% d’entre eux siègent dans le médiastin moyen, 20% dans le médiastin postérieur et 10% dans le médiastin antérieur Les localisations médiastinales les plus fréquentes sont paratrachéale, (rétro et latéro trachéales surtout droites) et de la bifurcation trachéale ou carinaires. D’autres localisations peuvent se voir : hilaire, mediastinales inférieurs ( para oesophagienne , para ou rétrocardiaque) { { C’est une pathologie qui se voit surtout chez l’enfant et elle est généralement asymptomatique ,latente dans plus de 50%. Les manifestations cliniques sont diverses. Dans la majorité des cas ( 70%), il s’agit d’un nourrisson souvent de sexe masculin ayant des problèmes respiratoires type dyspnée, toux traitante avec des bronchopneumopathies à répétition. { { { { Ces kystes sont tapissés par un épithélium cylindrique de type bronchique secrétant du mucus. On peut trouver du tissu cartilagineux et des dépôts calciques dans la paroi des kystes. Il existe souvent un pédicule d’implantation qui relie le kyste à l’arbre aérien et le fixe sur la trachée, la carène, une bronche souche ou une bronche lobulaire. La dégénérescence maligne est exceptionnelle de même que la transformation adenomateuse. Une communication peut exister entre le kyste et l’arbre aérique. Elle est souvent congénitale et rarement acquise lors d’une surinfection. Ces kystes bronchogéniques ne s’associent pas à des malformations vertébrales ce qui les oppose aux kystes médiastinaux à revêtement digestif tel les duplications oesophagiennes ou les kystes neuro-entériques. En fait, le diagnostic exact ne peut être qu’histologique. Kystes brochogéniques : Imagerie 1-La radiographie standard : Montre une opacité arrondie de tonalité hydrique homogène, bien limitée, de taille variable de quelques cm à tous à un hémithorax, de siège le plus souvent sous carénaire ou latérotrahéal droit, déviant la ligne para œsophagienne. Un niveau hydroaérique peut se voir en cas de communication avec l’arbre aérique. Un niveau liquide –liquide lié à un contenu dense de « boue calcique » a été rapporté. Les petits kystes intertrachéobronchiques sont difficilement détectés sur la radiographie du thorax Des troubles de ventilation peuvent être associés : emphysème obstructif, atélectasie ou foyer de pneumonie. 2-L’ECHOGRAPHIE. { Si techniquement elle est possible, elle confirme la nature liquidienne et la paroi fine de la masse. Ce caractère liquidien est parfois plus facile à affirmer en échographie qu’en TDM ou l’IRM du fait du contenu mucineux de kyste. 3-La TDM : c’est l’examen du choix, elle montre le plus souvent une formation arrondie ou ovalaire, à paroi individualisable ou fine , de densité hydrique ( -10uh à 20uh), ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste. Parfois, l’aspect TDM est atypique réalisant : Une prise de contraste autour du kyste ( en cas de surinfection). Une densité élevée de contenu kystique allant jusqu’à 100 uH en rapport avec son contenu gélatineux riche en protéine. 4- L’IRM. Elle semble être supérieure à la TDM dans le diagnostic des kystes bronchogéniques. Elle permet, grâce à l’hyper signal obtenu en séquence pondéré T2 de confirmer la nature kystique de la lésion en cas d’aspect tomodensitométrique atypique. Les duplications digestives Observation 4 { { { Fille âgée de 4 ans présentant des pneumopathies à répétition depuis sa naissance. L'examen physique trouve un enfant eutrophique en bon état général. L'auscultation pulmonaire et la radiogarphie du thorax n’ont pas montré d’anomalies. Le transit œsogastro-duodénal objective une masse de tonalité hydrique postéro-latérale gauche du tiers inférieur de l'œsophage mesurant 2 cm de diamètre exerçant une compression extrinsèque sur ce dernier. Il existe par ailleurs un reflux gastro-œsophagien massif bien visualisé sur l'étude scopique. { L'échographie œsophagienne note la présence d'une formation kystique à paroi propre hypoéchogène homogène avec un renforcement postérieur de 17 mm de diamètre adhérente au bas œsophage. Lésion kystique à contenu liquidien et à paroi fine,adhérente à la face postéro latéral gauche de 1/3 inférieur de l’œsophage sans évidence d’anomalies vertébrales TDM thoracique : Coupes axiales sans et après injection intraveineuse de produits de contraste. { Au terme de ce bilan, le diagnostic de duplication œsophagienne kystique a été le plus probable. L'enfant a été opéré et en peropératoire, on découvre une duplication kystique non communicante de l’œsophage à contenu mucoïde Les duplications digestives Observation 5 { Nourrisson de sexe masculin âgé de 3 mois qui présente dès la naissance des vomissements avec une dyspnée. Il a été admis en urgence au service de chirurgie pédiatrique pour aggravation de la symptomatologie avec une détresse respiratoire aiguë dans un contexte fébrile. { L'examen physique à son admission trouve: y un nourrisson hypotrophique à -2DS ; y une fièvre à 39°C 39 C avec une altération de l'état général y une détresse respiratoire avec score de Silverman à 7 y un hémi-thorax gauche immobile avec une abolition des murmures vésiculaires à l'auscultation. { La radiographie de thorax(F+P) objective une énorme opacité de tonalité hydrique homogène occupant tous l’hemichamps thoracique gauche, elle est noyée dans le médiastin Le transit œso-gastroduodénal montre un refoulement antérieur de tout l'œsophage par cette masse médiastinale postérieure La tomodensitométrie thoracique objective une volumineuse masse kystique de 9 x 8 x 4 cm de grand axe médiastinale postérieure, s'étendant du manubrium sternal jusqu'à l'espace infra-médiastinal postérieur. Cette masse se rehausse en périphérie refoulant le cœur, la trachée et les bronches souches en avant avec une atélectasie du poumon gauche par compression de la bronche souche gauche. Un épanchement pleural gauche de faible abondance a été noté. Par ailleurs, présence d'un rachiskisis antérieur sans évidence de communication de la lésion avec le sac dural. { { Les deux diagnostics les plus probables sont : * Une duplication œsophagienne; * Et un kyste bronchogènique. L'association de la malformation vertébrale, la grande taille de la lésion et l'absence de structure cartilagineuse à son niveau plaide plutôt vers une duplication digestive. La certitude diagnostique a été apporté par le per opératoire et histologie. Vue per opératoire de la duplication kystique ovalaire de l’oesophage Les duplications digestives Observation 6 MM, nourrisson de 2 mois, consultait pour dyspnée et toux traînante sans fièvre. { A l’examen physique : NRS eutrophique, apyrétique avec diminution des murmures vésiculaires à l'auscultation thoracique droite { { Rx du Thorax de Face et Profil: Énorme opacité de tonalité hydrique à contour externe nette et à limite interne noyé dans le médiastin, n’effaçant pas les bords droit du cœur(signe de la silhouette):il s’agit donc d’une opacité mediastinale de siège postérieur, confirmé sur le cliché de profil { TDM: confirme la nature kystique de la masse: formation arrondie à paroi propre de contenu liquidien homogène, refoule l’axe trachéo bronchique sans trouble ventilatoire Les duplications digestives Commentaires: La duplication oesophagienne est une malformation congénitale rare défini comme une formation kystique sphérique ou tubulaire située au contact de l’œsophage et qui comporte : *une paroi avec une musculature en double couche *une innervation par les cellules myoentériques ; *une sous-muqueuse et une muqueuse à épithélium digestif ou dérivé de l'entoblaste { { { La pathogénie des duplications digestives demeure incertaine( anomalies de l'embryogénèse, de l'organogenèse ou de la morphogénèse). Les duplications œsophagiennes représentent 10 à 20% des malformations de l'œsophage et 15 à 20% des duplications digestives . Il existe une prédilection pour le 1/3 inférieur qui représente 60% des cas. La localisation cervicale représente 23% des cas et le 1/3 moyen 17% des cas. Aspect clinique Le diagnostic anténatal La duplication se présente sous forme d'une formation liquidienne arrondie bien limitée, non pulsatile de siège intrathoracique prévertébral Le diagnostic postnatal Les duplications digestives sont découvertes 2 fois sur 3 dans les 6 premiers mois de la vie et 3 fois sur 4 avant l'âge de 2 Le mode de révélation de la duplication digestive dépend de son siège, de sa taille et de son type.Les symptômes révélateurs sont : *Les signes respiratoires : toux, dyspnée, stridor, wheezing, tirage . *Les signes digestifs : troubles de la déglutition , des fausses routes et vomissements. *Les troubles du rythme cardiaque sont engendrés par une masse rétrocardiaque. * Les signes neurologiques: dorsalgie, compression médullaire et radiculaire. *A l’occasion de complications : - détresse respiratoire aiguë par compression ou perforation intra-pleurale, -hémorragie secondaire à une ulcération peptique (hématémèse ou méléna, fistulisation dans les bronches avec hémoptysie) . -Mediastinite par perforation de la duplication { A l'opposé, certaines duplications sont asymptomatiques et sont découvertes fortuitement sur une radiographie du thorax. Imagerie Des Duplications Oesophagiennes 1-La radiographie de thorax de face et de profil { Elle montre le plus souvent une opacité de tonalité hydrique, arrondie ou ovalaire. +De face, elle élargit le médiastin vers la droite ou des deux côtés, déborde l'ombre cardiaque. +De profil, cette opacité siège dans le médiastin postérieur refoulant la clarté trachéo-bronchique et attire l'œsophage Cette opacité siège dans 60% des cas au 1/3 inférieur du médiastin et se projette en arrière sur la partie antérieure des corps vertébraux. Ces clichés permettent également de rechercher des malformations vertébrales cervico-dorsales : rachischisis, hémivertébres, scoliose idiopathique,bloc vertebral.L'association d'une masse médiastinale postérieure et latérale à des malformations vertébrales cervicothoraciques (50% des cas) est particulièrement évocatrice d'une duplication oesophagienne . . 2-Le transit œso-gastro-duodénal (T.O.G.D.) Son indication est indiscutable devant des troubles digestifs, respiratoires ou pour compléter l'étude d'une opacité médiastinale. Dans les duplications œsophagiennes kystiques non communicantes, le transit objective la déviation ou l'arrêt de la baryte par une masse extrinsèque ou intramurale. La duplication kystique décrit une image arrondie, régulière refoulant et rétrécissant la lumière œsophagienne . Par ailleurs, cet examen permet aussi de rechercher un R.G.O ou une hernie hiatale associée. 3-L'échographie thoracique et l'écho-endoscopie { { { Trouve son indication essentiellement dans les masses cervico-médiastinales ou dans les duplications siégeant dans le médiastin inférieur Elle confirme le caractère kystique de la lésion en objectivant une image arrondie ou ovalaire liquidienne, vide d'échos, bien limitée . L'échographie précise aussi la taille et les rapports de la duplication avec les organes de voisinage . L'écho-endoscopie constitue un moyen moderne d'investigation, elle affirme le caractère kystique de la masse et renseigne sur l'aspect de la paroi . De même, l'écho-endoscopie œsophagienne permet de confirmer le siège intramural de la lésion en montrant l'absence de plan de clivage avec la paroi œsophagienne avec une continuité de la musculeuse de la duplication avec celle de l'œsophage 4-La tomodensitométrie thoracique : La TDM constitue l'examen de choix pour l'exploration des masses médiastinales. En effet, cet examen va permettre  de confirmer le siège médiastinal postérieur de la lésion ;  de préciser le caractère kystique et la taille ainsi que les rapports de la masse avec les organes voisins (œsophage, trachée, bronches souches et gros vaisseaux) ;  après injection intraveineuse de produit de contraste (PDC), le rehaussement pariétal de la duplication se fait de façon équivalente à celle des autres structures digestives . Ce signe est hautement évocateur d'une duplication ;  mieux étudier les anomalies rachidiennes associées { 5- L'imagerie par résonance magnétique : La duplication apparaît en hypo-signal (T1) et hyper-signal (T2). Grâce à son étude multiplan, l’IRM étudie mieux les rapports de la duplication avec les organes voisins et particulièrement avec l'œsophage, la thyroïde et les vaisseaux . les coupes sagittales de l'IRM permettent d'objectiver les anomalies médullo-vertébrales associées telles que, une méningocèle antérieure, un prolongement intracanalaire de kyste neuro-entérique à travers un défect vertébral . 6-La scintigraphie au technicium 99 m : ne sera contributive qu'en cas de duplication œsophagienne à muqueuse gastrique. L'hétérotopie gastrique de la muqueuse est présente dans près de 50%. Lymphangiome kystique Observation 7 { { { Enfant âgé de 7 ans a consulté pour douleur de l’hypochondre gauche avec fièvre. L’examen clinique a trouvé une matité à la percussion du champ pulmonaire gauche. Une radiographie de thorax de face et de profil a été pratiquée L’enfant a été opéré par coelioscopie avec résection macroscopique complète de la tumeur. L’examen anatomopathologique a conclut à un lymphangiome kystique { La radiographie de thorax a montré une opacité para cardiaque gauche effaçant le bord gauche du cœur et la coupole gauche, de tonalité hydrique homogène à bord externe lobulé, net car silhouetté par la clarté pulmonaire et à bord interne invisible car noyé dans le médiastin. Il s’agit donc d’une opacité médiastinale. En appliquant le signe de recouvrement hilaire, il ne s’agit pas de cardiomégalie ou d’épanchement péricardique. Cette masse déborde la ligne médiane comblant l’angle cardiophrénique droit et effaçant également le bord droit du cœur et la coupole droite. La limite inferieur de l’opacité traverse le diaphragme et s’écarte du rachis (signe de l’iceberg) il s’agit donc d’une masse médiastinale antérieure thoracoabdominal. { { Le complément TDM a montré la présence d’une masse kystique de l’angle cardiophrénique antérieure gauche moulant les cavités cardiaques, contenant des cloisons qui se rehaussent après injection du produit de contraste. Elle fuse vers l’étage abdominal par la fente de Morgani moulant les bords antero superieur du foie. Devant cet aspect radiologique le premier diagnostic le plus probable était un lymphangiome kystique médiastinale antérieure avec un prolongement intra abdominal par la fente de Morgani. Lymphangiome kystique Observation 8 { { { { Nourrisson de sexe masculin, sans antécédents pathologiques notables, hospitalisé à l'âge de 28 jours pour détresse respiratoire d'installation brutale. Le début de la symptomatologie a été marqué par l'installation d'une dyspnée, toux sèche et une fièvre chiffrée à 38°C. A L'examen physique des râles crépitants et ronflants du côté droit avec une déviation des bruits du cœur à droite. La biologie a objectivé une hyperleucocytose à 12600 éléments/mm3 et une CRP à 96 mg/l. La gazométrie a révélé une acidose respiratoire non compensée. Le nourrisson a été ainsi intubé et ventilé et une radiographie du thorax a été réalisée. { La radiographie du thorax a objectivé: - Une importante distension thoracique avec une horizontalisation des côtés. - Un hémi-thorax gauche opaque avec comblement du cul de sac costo-diaphragmatique et une déviation du cœur à droite. -Absence de malformation vertébrale. { Les diagnostiques à évoquer sont : - Une atélectasie du poumon gauche. - Une pleurésie gauche de grande abondance { Une échographie thoracique a été réalisée . elle a révélé une énorme formation kystique uniloculaire à paroi propre et à contenu transsonore de l'espace inframédiastinal postérieur. { La TDM montre une énorme masse liquidienne à paroi fine du médiastin postéro-inférieur, moulant l'aorte et l'œsophage ; refoulant le cœur en avant. La paroi de cette lésion kystique se rehausse discrètement après injection intraveineuse du produit de contraste. Absence de malformation rachidienne { L’enfant a été opéré avec ces deux diagnostics : * une duplication digestive * un lymphangiome kystique ÎLe diagnostic peropératoire a été celui d'un lymphangiome kystique confirmé par l'étude anatomopathologique de la pièce opératoire Lymphangiome kystique Commentaires { { { { { Les lymphangiomes kystiques du médiastin sont des hamartomes vasculaires bénins d’origine dysgénétique dont la localisation purement médiastinale est tout à fait inhabituelle. Ils représentent 1,7 % de l’ensemble des tumeurs kystiques médiastinales. L’âge de découverte se situe dans la fourchette de 2 à 80 ans : 75 % seraient diagnostiqués à l’âge adulte et moins de 5 % avant l’âge de 2 ans. Le plus souvent, les lymphangiomes kystiques sont découverts de manière fortuite. Il existe parfois des signes cliniques d’appel tels qu’une toux, une dyspnée, des douleurs précordiales. Chez l’enfant, il peut s’agir d’une détresse respiratoire. Les lymphangiomes kystiques peuvent se compliquer d’hémorragie intra kystique, de médiastinite et de chylothorax. Leur évolution est marquée par un pouvoir infiltrant qui envahit et détruit de proche en proche les structures avoisinantes. La dégénérescence maligne est exceptionnelle. { { Sur le plan embryologique ; le lymphangiome kystique résulte d’une perturbation tératogène qui entraîne le séquestre du tissu lymphatique contenu dans l’un de ces sacs qui, faute de connexion avec le système veineux, croît et évolue indépendamment du réseau normal. Les lymphangiomes kystiques médiastinaux antérieurs résulteraient de la migration d’éléments lymphatiques initialement séquestrés à l’étage cervical et qui auraient suivi dans leur déplacement vers le bas d’autres éléments migrateurs comme le thymus, les bourgeons bronchiques, le coeur ou le péricarde. Sur le plan anatomopathologique, il s’agit d’un hamartome vasculaire. C’est une structure kystique souvent multiloculaire . le revêtement interne est endothélial et limite un tissu fibrograisseux dans lequel on retrouve de nombreuses fibres musculaires lisses inconstantes, des fibres élastiques et des nodules lymphoïdes organisés ou non en ganglions. { Sur la radiographie de thorax: Les lymphangiomes kystiques du médiastin apparaissent comme une masse polylobée, de densité hydrique, homogène, sans calcification, déplaçant ou non les structures anatomiques normales. Leur limite externe est nette et continue, convexe vers le poumon, avec un raccordement en pente douce vers le médiastin. On peut avoir une pleurésie uni ou bilatérale qui est le plus souvent chyleuse. { En tomodensitométrie: La masse est bien circonscrite, non infiltrante. Elle se moule sur les contours du médiastin, enveloppe les gros vaisseaux sans déplacer les structures médiastinales adjacentes. Elle change de forme lors des modifications positionnelles. La densité est homogène, liquidienne ou tissulaire basse (–50 à +30 UH). Il n’y a pas de calcifications. Le lymphangiome kystique peut être uni ou multiloculaire, où on peut voir de fines cloisons. { L’imagerie par résonance magnétique nucléaire / Permet de différencier la formation kystique des tissus sous-cutanés graisseux, de la graisse médiastinale et des muscles striés. L’association de lésions cloisonnées avec hypo- et hypersignal en T1, et un hypersignal en T2 est un argument de grande valeur et traduit la présence de lésions pseudo kystiques à contenu variable, certaines contenant un liquide à T1 long pauvre en graisse et d’autres un liquide à T1 plus court donc plus riche en graisses ou en sang frais { Le diagnostic différentiel est posé, dans cette localisation avec le kyste pleuro péricardique, le kyste thymique, le tératome kystique et le kyste hydatique médiastinal, mais le fait de mouler les structures sans les déplacer ou les comprimer est très évocateur de lymphangiome kystique. { Le traitement radical des lymphangiomes kystiques exige leur résection chirurgicale totale. L’absence de plan de clivage explique les difficultés opératoires, imposant parfois le sacrifice, lorsqu’ils sont atteints, des nerfs récurrents, phréniques, pneumogastriques. LES KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES Observation 9 Homme de 52 ans hospitalisé pour des douleurs de l’hypochondre droit dans un contexte fébrile Explorations réalisées: { Radiographie du Thorax (F+P) { Echographie abdominale qui a éliminé une urgence hépatobiliaire { TDM thoracique { La Rx du thorax objective une opacité de tonalité hydrique homogène, de l’angle cardio phrénique droit. Cette opacité est bien limitée en haut, en dehors et effaçant en dedans le bord droit du coeur. On remarque la bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires inférieurs à travers cette opacité témoignant de sa nature extra parenchymateuse don très probablement médiastinale. Sa localisation antérieur est confirmé sur le cliché de profil qui montre une opacité de forme triangulaire reposant sur le diaphragme à base antérieur et à sommet postérieur { { L’échographie a montré une lésion anéchogène, homogène, avec des fines cloisons, elle repose sur le diaphragme et vient au contact du péricarde sans épanchement péricardique associé. L’examen TDM thoracique avant et après injection du produits de contraste confirme la nature liquidienne de cette lésion sans visualisation des cloisons évocateur d’une lésion classique de l’angle cardiophrénique qui est le kyste pleuropéricardique. LES KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES Commentaires { { Les kystes pleuro péricardiques sont rares 7% des tumeurs médiastinale leur développement est le résultat d’un défaut embryologique lors de la formation des cavités coelémiqu : il s’agit de formations liquidiennes contenant un liquide clair en eau de roche, à paroi mince, dont le siège est essentiellement médiastinal antérieur au contact du diaphragme dans l’angle cardiophrénique antérieure droit ( 70% des cas), plus rarement costophrénique gauche, hilaire ou médiastinale supérieure. Le kyste vraie est uniloculaire et ne communique pas le péricarde. Il doit être différencié du diverticule congénitale du péricarde qui, lui communique avec le péricarde. Les kystes pleuro péricardiques sont les plus souvent asymptomatiques, les plus volumineux peuvent être responsables de douleurs précordiales, des toux ou de dysphagie. { La radiographie du Thorax: montre une opacité bien limitée ,de densité hydrique, homogène, arrondie ou ovalaire, de l’angle cardio phrénique antérieur surtout droit, mobile lors du changement de position. ÎSur le cliché de profil, on retrouve l’opacité qui prend parfois un aspect triangulaire avec une base antérieure et un prolongement inter lobaire au pied de la grande scissure. . Les clichés positionnels permettent de rechercher la mobilité qui démontre le caractère rénitent de la lésion. La modification du volume positionnelle traduit une communication avec la cavité péricardique et donc un diverticule congénital du péricarde. L’aspect du kyste sur le cliché profil est caractéristique : opacité au contact du sternum et du diaphragme à limité postéro-supérieure ogivale ou polyédrique. { ECHOGRAPHIE THORACIQUE : par voie sous diaphragmatique et inter costale :La topographie péricardique est la nature kystique expliquent la bonne sensibilité de l’échographie qui montre le caractère liquidien et uniloculaire de la lésion. { La TDM et L’IRM THORACIQUE : La masse est de densité liquidienne homogène sans paroi identifiable. La présence d’un aspect pointu au niveau de la partie non déclive du kyste est un argument en faveur du diagnostic. Il existe fréquemment un prolongement inter lobaire dans le pied de la grande scissure qui confère au kyste un aspect triangulaire sur certaines coupes. L’hémorragie intra kystique est exceptionnelle. En IRM, le contenu liquidien est à l’origine d’un signal hypodense en T1 est très hypertense en T2. LES KYSTES NEUROENTERIQUES Observation 10 Fille de 10 mois, sans ATCD particuliers, est hospitalisée par le biais d’urgences de pédiatrie pour l’installation brutale d’un tableau fébrile avec toux et dyspnée Examens réalisés: { Radiographie du Thorax: { TDM Thoracique { On note sur cette radiographie une opacité de tonalité hydrique homogène de 12 cm de grand axe, de siège para cardiaque gauche n’effaçant pas le bord gauche de cœur et refoulant légèrement le médiastin du coté controlatéral. A noté la scoliose rachidienne avec anomalies vertébrales cervico thoraciques jusqu’en D5 présentant un défect corporéal médian particulièrement net en d4d5(aspect en aile de papillon) { La TDM thoracique a confirmé le la nature liquidienne de la masse, sa topographie postérieure LES KYSTES NEURO ENTERIQUES Commentaires: { { { { Ces sont les lésions kystiques les plus fréquentes du médiastin postérieur Ils sont en rapport avec la séparation incomplète de l’endoderme et de la notocorde pendant la vie fœtale. Ils sont localisés dans le médiastin postérieur ou moyen, fréquemment à droite et contiennent du tissu neural en plus du tissu gastro-intestinal. Les anomalies vertébrales sont plus fréquentes qu’au cours des duplications oesophagienne à type d’hémi vertèbre de vertèbre papillon ou de scoliose. La vertèbre anormale est habituellement au dessus de la portion principale du kyste, mais il existe des formes ave présence des kystes intra spinaux. La communication avec le tractus digestif est possible et se traduit par un niveau hydroaérique. Le kyste peut avoir une extension endocanalaire et se comporter comme une tumeur endorachidienne. { { { Les kystes neuro-entériques sont les plus souvent relevés par une symptomatologie respiratoire non spécifique telle une dyspnée, un stridor, des broncho-pneumopathies à répétition. Environ 50% des neurologiques à type de déficit moteur ou sensitif. Parfois leur découverte est fortuite. L’imagerie confirme la masse et permet de préciser les anomalies vertèbo-médullaires associées. L’IRM peut montrer l’existence d’une fistule ou d’un tractus fibreux s’étendant entre la vertèbre et le kyste médiastinal. Kyste Thymique Observation 11 { { Homme de 45ans, sans ATCD pathologiques notables, consultait pour des douleurs thoraciques paroxystiques avec dyspnée évoluant depuis une année. L’examen clinique est sans particularité. {La Rx du thorax de F+P: Montre Une opacité médiastinale antérieure, (signe de la silhouette) de tonalité hydrique homogène, de contour externe convexe et régulier et environ de 5cm de diamétre . { Les coupes axiales TDM objective une masse de densité liquidienne à paroi fine, non rehaussé après l’injection de PDC et siégeant dans la loge thymique. { Le diagnostic peropératoire était soit un kyste thymique simple, soit un kyste hydatique malgré une sérologie négative ou soit un thymome kystique. { Le patient a été opéré par une thoracotomie sous mammaire gauche découvrant un kyste thymique occupant la quasi-totalité du thymus. Ce diagnostic a été confirmé histologiquement. Kyste Thymique Observation 12 { { { Homme de 44 ans, consultait pour asthénie, et dyspnée modéré et dysphagie. L’examen physique était normal Échographie cervicale: masse kystique de 9x 5 cm basi cervicale, para médiane droite, indépendante de la thyroïde; Son écho structure est liquidienne homogène sans cloison, elle refoule l’axe vasculaire jugulocarotidienne qui reste perméable { Rx du thorax (F+P): opacité médiastinale de tonalité hydrique homogène du défilé cervico thoracique, la limite supéro externe droite reste visible au dessus de la clavicule (signe cervico thoracique) témoignant du siége postérieur de la masse { Échographie cervicale: masse kystique de 9x 5 cm basi cervicale, paramediane droite, indépendante de la thyroïde; Son échostructure est liquidienne homogène sans cloison, elle refoule l’axe vasculaire jugulocarotidienne qui reste perméable { Transit oesophagien: Compression extrinsèque manifeste de l’œsophage thoracique(d1 –d4)qui est refoulé vers la gauche sans signes de communication avec l’oesophage { TDM thoracique: confirme le caractère liquidien et homogène de la masse qui se prolonge de l’orifice cervico thoracique jusqu’en sus carènaire, elle est bien limité par une paroi fine propre. Elle est de siège postérieur, s’insuniant entre la trachée, la veine cave supérieure, le tronc veineux brachio céphalique droit et la veine azygos, ces derniers sont comprimés et refoulés par la masse mais restent perméable. La masse est en contact intime avec l’œsophage qui est refoulé { Au terme de ce bilan radiologqiue, les hypothèses diagnostiques sont : * Une duplication oesophagienne à révélation tardive. * Un kyste bronchogénique. ÎLe malade a été opéré, en pèr opératoire il s’agissait d’une masse mediastinale postéro supérieure, para et rétrotrachéal droite adhérente à la grande veine azygos, elle est multiloculaire d’allure angiomateuse, à contenu sanguin. L’étude anatomopathologique: 1-macroscopie: formation kystique multiloculaire de 6 cm de diamètre, renfermant un liquide séro hématique d’aspect multilcloisoné. 2- Histologie: il s’agit d’une formation kystique multiloculaire; Les cavités sont dilatées, bordées d’un revetement cubique simple ou aplati régulier, reposant sur une paroi fibreuse siège d’un remaniement inflammatoire chronique avec presence de plusieurs amas lymphoides matures matures; Cette masse kystique se continue en péripherie avec le parenchyme thymique qui est d’architecture normale;Absence de signes de malignité associés. Kyste Thymique Commentaires: { { { { Rare, 3 % des masses médiastinales antérieures et 1% des tumeurs mediastinales. Congenital:: z Reliquat du canal thymopharyngé. z 50 % découvert aucours de 2 premières décades. z < 6 cm. z 50% cervico médiastinal et plus marqué à gauche. Acquis: post traumatique, post opératoire (thoracotomie), post radiothérapie, au cours d’un processus inflammatoire et ou infectieuse(hydatique, tuberculose). RX du Thorax: masse mediastinal antérieur siégent à n’importe où sur le trajet embryonnaire du thymus du cou au diaphragme. { L’échographie en première intention en cas de localisation cervico thoracique. Elle confirme la nature kystique de la masse thymique: contenu anéchogène ou échogène en cas de complications hémorragique ou infectieuse. Uniloculaire (kyste congénital)ou multiloculaire(kyste acquis) { L’écho doppler est un examen complémentaire de choix en cas de localisation cervicale associée. Elle permet de préciser les rapports anatomiques du kyste notamment avec les vaisseaux du cou et le caractère non circulant du liquide kystique { La TDM: montre une masse liquidienne bien limitée avec une paroi très fine parfois imperceptible (kyste congénital) pour les kystes acquis la masse est hétérogène uni ou mutiloculaire avec une paroi bien individualisable. En cas de complications hémorragiques ou infectieuses du kyste ,il prend une forte atténuation posant le diagnostic différentiel avec les masses solides { L’IRM: la masse est en hyposignal T1, Hypersignal T2 avec parfois des cloisons en hyposignal. Pour les kystes cervico médiastinal ,le kyste est ou moins partiellement situé dans la gaine carotidienne. { L’imagerie peut suggérer l’origine thymique de kyste mais ne peut en aucun cas donner un diagnostic histologique de certitude et éviter l’exploration chirurgicale. Une exérèse complète du kyste doit être pratiquée afin d’exclure l’existence de tout éventuel foyer de localisation néoplasique au sein de la lésion. { 1: Kyste hydatique médiastinal et pleural Observation 13 z z z z Fille de 20 ans, ATCD: RAS, consultait pour des douleurs thoraciques isolées, examen clinique sans particularités. L’imagerie: { Rx thorax: opacité médiastinale supérieure avec un cul de sac costo-diaphragmatique droit discrètement émoussé. { TDM thoracique. { Echo abdomino-pelvienne: RAS. Conduite thérapeutique : chirurgie : résection de 2 KH multi vésiculaire : pleural et médiastinal antérieur. Evolution : favorable. Coupes TDM axiales sans et avec injection de PDC: Masse kystique bien limitée multi vésiculaire de l’étage moyen du médiastin antérieur associée à une masse kystique type III pleurale droite. Kyste hydatique cervico mediastinal Observation 14 { S.S, fille de 12 ans, d’origine rurale avec notion d’élevage d’animaux dans l’entourage. Elle a était opérée, il y a 1 an pour hydatidose hépatique, les suites opératoires étaient simples. . { L’histoire actuelle remonte à 8 mois par l’apparition d’une masse cervicale antéro latérale gauche. L’examen clinique trouvait une patiente apyrétique, en bon état général. La masse est indolore, de 6 cm de grand axe, rénitente, mobile par rapport au plan superficiel, avec une peau saine en regard. Par ailleurs: absence d’adénopathies, loge thyroïdienne libre. { { Une échographie cervicale a été réalisée, complétée par un examen tomodensitométrique: { . La coupe échographique montrait une volumineuse masse ovalaire, bien limitée, de 6 cm de grand axe. Elle est d’échostructure très hétérogène à prédominance hypoéchogène pseudo tissulaire . On individualise des bandes ou pseudo cloisons hyperéchogènes, rubanées, entrecroisées rappelant l’image d’une membrane hydatique. Cette masse se prolonge en bas dans l’orifice cervico-thoracique. { { La tomodensitométrie cervico thoracique a confirmé la nature liquidienne de la masse. Elle est homogène, à paroi fine, occupant l’étage sous hyoïdien, refoulant en dedans le lobe gauche de la thyroïde, en bas l’axe vasculaire jugulo carotidien, et elle se développe entre le muscle sterno cleido mastoïdien qui est refoulé en dehors et le muscle sterno hyoïdien. Les coupes TDM à l’étage thoracique ont montré l’extension de la masse dans le médiastin antéro-supérieur. A ce niveau, la masse paraît cloisonnée délimitant au moins trois formations kystiques. { Au total , il s’agit d’une volumineuse masse kystique cervico médiastinale gauche, se développant au dépend des tissus mous. Le diagnostic du kyste hydatique cervico thoracique a été évoqué devant les ATCD de la patiente, l’aspect clinique et échographique de la masse ainsi que la réapparition d’un deuxième arc 5 à la sérologie hydatique de contrôle. { La fille était opérée par voie cervicale transversale. Après incision des plans superficiels et de l’aponévrose moyenne, le sterno cleido mastoïdien est récliné en dehors, le muscle sterno hyoïdien en dedans ; on a découvert une masse kystique blanchâtre; Le contenu du kyste était jaune brunâtre avec une membrane proligère flétrie évoquant un kyste hydatique. Le geste opératoire a consisté en une aspiration du contenu du kyste, ablation de la membrane proligère, toilette par du sérum hypertonique et drainage de la cavité résiduelle. Kyste Hydatique médiastinal Observation 14 { { Femme de 36 ans opérée deux ans auparavant par sternotomie médiane, pour une polykystose hydatique pleuro péricardique et pulmonaire, est hospitalisée pour l’exploration d’une hémoptysie. Imagerie réalisée : Rx du thorax. TDM thoracique. { Sur la radiographie thoracique on note une ouverture de la carène avec une empreinte régulière de compression extrinsèque sur la face interne de la bronche souche droite ces signes indirects témoignent de la présence d’une lésion du médiastin moyen et postérieur exerçant un effet compressif sur la bronche droite { La coupe TDM avec injection IV du PDC, objective une formation kystique multiloculaire de 4 cm de diamètre siégeant en sous carénaire légèrement latéralisé à droite. La paroi de la lésion se rehausse. { L’aspect en imagerie fait évoquer une récidive hydatique, ce qui a été confirmé par la chirurgie: kyste hydatique du médiastin postérieur Kyste Hydatique médiastinal Commentaire z z z La localisation médiastinale de l’hydatidose est très rare même en zone d’endémie. Elle représente 0,1 à 0,5% des localisations hydatiques intrathoraciques. Dans les pays d’endémie, le KH médiastinal représente 4 % de toutes les masses médiastinales. L’atteinte est rarement primitive par voie artérielle ou lymphatique. L’atteinte est souvent secondaire par extension pleuro pulmonaire, cardio péricardique ou retroperitonéale. Le KH médiastinal est le plus souvent unique, uni vésiculaire et indépendant des organes mediastinaux. z z z Toutes les localisations dans le médiastin sont possibles avec une prédilection pour le médiastin postérieur (55%). La principale caractéristique des KH primitifs du médiastin est leur tendance à la calcification contrairement aux kystes pulmonaires ; ceci peut être expliqué par l'absence de ventilation des lésions médiastinales. La symptomatologie est dominée par les signes de compression médiastinale. z La radiographie du thorax de face montre un élargissement du médiastin. z L’échographie est contributive dans les localisations mediastinales supérieur, postérieur ou juxta diaphragmatique. Elle visualise une formation kystique uni ou multivésiculaire à paroi fine, et permet de déceler un éventuel épanchement pleural ou péricardique associé. . z La TDM et l’IRM objectivent le KH et permettent de préciser son caractère simple ou compliqué et ces rapport avec les organes de voisinages. Médiastinite et Abcès médiastinal Observation15 { { { { { Nourrisson âgé de 12 mois qui s’est présenté dans un tableau septicémique à point de départ cutané. Les hémocultures étaient positives au staphylocoque aureus. La radiographie de thorax montrait un élargissement du mediastin avec un foyer de condensation parenchymateuse contenant un bronchogramme aérien lobaire inférieur et comblement de cul de sac pleural droit . La TDM thoracique. L’évolution a été favorable après ponction scanno-guidée et antibiothérapie adoptée. { La TDM objectivait un aspect dense et hétérogène de la graisse mediastinale avec de multiples collections hypodenses confluentes de taille variable, médiastinal antéro-supérieure, hilaire droit et sous carnaire . rehaussement périphérique de ces logettes apres l’injection IV du produit de contraste.Atteinte infectieuse pleuropulmonaire droite associé. Médiastinite Et Abcès médiastinal Observation 16 { { { { { Homme de 60ans, bronchitique chronique, hospitalisé pour douleurs thoraciques, une polypnée et une cyanose des extrémités le tout évoluant dans un contexte fébrile depuis 3 jours. RX du thorax. TDM thoracique. Vu le contexte infectieux sévère et l’existence de signes de cœur pulmonaire aigu et l’aspect radiologique, le premier diagnostic à évoquer est une collection abcédée mediastinale. L’aspect hémorragique du liquide ramené à la ponction sous contrôle TDM et l’amélioration rapide sous traitement antibiotique sont des arguments indirects pour la nature bactérienne de cette lésion. { { Sur la radiographie de face, on note: une distension thoracique avec une hyperaéraration parenchymateuse pulmonaire bilatérale et diffuse en rapport avec des poumons emphysémateux Un élargissement du médiastin supérieur par une opacité médiastinale para trachéale droite de 8 cm de grand axe, de tonalité hydrique non homogène avec présence en son sein quelques bulles d’air. Cette opacité refoule à droite la ligne para oesophagienne et la trachée dans sa partie supérieur { Les coupes TDM montrent une formation hypodense liquidienn(17uh), fusant sur 7 cm de la région de la crosse aortique jusqu’à,la partie antérolatérale droite de la trachée. Cette lésion prend fortement le produit de contraste en péripherie et contient quelques bulles aeriques. Médiastinite et abcès médiastinales Commentaires { { { { { Les infections aigues du médiastin sont rares mais elles sont très graves. Ces infections font suite le plus souvent, à une perforation ou à une rupture oesophagienne ou trachéale, Elles entraînent habituellement une médiastinite postérieure. Les médiastinites de siège antérieur sont le résultat d’une contamination médiastinale lors d’une intervention septique (sternotmies pour la chirurgie cardiaque). la contamination peut se faire par contiguité à partir d’un foyer septique : Bucco pharyngé et /ou cervical. D’un organe thoracique tel un empyème pleural, une péricardite purulente ou une ostéomyélite costale ou sternale. Le kyste hydatique du médiastin peut se compliquer et être à l’origine d’une suppuration médiastinale. Les médiastinites aigues primitives nécrosantes hémorragiques sont exceptionnelles et proviennent de la propagation hématogène lors d’une septicémie. { { { { { Le tableau clinique est souvent celui d’une suppuration profonde associant la fièvre ,douleur et dyspnée . En imagerie : les signes dépendent de l’étiologie et de la localisation du processus infectieux et de son caractère collecté ou non. La RX du thorax : élargissement du médiastin dans sa partie supérieur avec des limites flous. Un pneumomédiastin, un emphysème cervical profond et sous cutané sont retrouvé en cas perforation oesophagienne. Les abcès médiastinaux se présentent soit comme une masse mediastinale, (opacité le plus souvent localisée dans le médiastin postéro supérieur) homogène soit fréquemment comme une image hydro-aérique du médiastin. L’opacification oesophagienne par un produit hydrosoluble peut préciser le siège de la perforation, mettre en évidence un éventuel corps étranger ou une pathologie tumorale . { { La TDM est l’examen de choix pour le diagnostic et le bilan d’extension, elle montre un aspect dense et hétérogène de la graisse mediastinale avec de multiples collections hypodenses ou hydroaériques de taille variable. Le pneumomédiastin ou l’emphysème sous cutané associés sont bien visualisés La TDM permet également de guider un geste percutané de ponction et ou drainage Tuberculose ganglionnaire médiastinal Observation 17 Femme âgée de 44 ans, se plaint d’une toux sèche, d’une dysphagie aux solides, le tout évoluant depuis quelques semaines. Son état général est conservé. Examens réalisés: { Des radiographies du thorax de face et de profil sont réalisées. { TDM thoracique { L’évolution sous traitement anti-tuberculeux a confirmé ce diagnostic { Il n’existe pas de masse médiastinales patente, on note cependant une opacité plus accentuée qu’ailleurs de la région sous carénaire avec une discrète surélévation et un refoulement en dehors de la bronche souche droite. Ce cliché peut passer facilement pour normal, mais la symptomatologie clinique incite à plus d’exploration et en particulier à une opacification digestive. La silhouette médiastinale, le cœur et le parenchyme pulmonaire sont d’aspect normal La TDM confirme le siège sous carénaire et le refoulement de l’œsophage à gauche et en arrière et montre que cette masse est solide se rehaussant en périphérie. Le siège et l’aspect TDM sont très évocateurs d’adénopathies tuberculeuses. L’évolution sous traitement antituberculeux a confirmé ce diagnostic. Tuberculose Ganglionnaire mediastinal Observation 18 Fille de 22 ans, consultait pour tuméfaction cervicale évoluant depuis 2 semaines dans un contexte d’altération général avec fièvre et sueurs nocturne Examens réalisés: { Echographie cervicale { TDM Thoracique { Multiples adénopathies cervicales bilatérales largement nécrosées,s’étendant dans le médiastin a travers l’orifice cervico thoracique Sur les coupes TDM:adénopathies multiples cervico médiastinal: antérieur retrosternal,latéro trachéal droit. Ils sont hypodense voir liquidien avec rehaussement périphérique en cocarde. A noté la présence d’une caverne apicale droit avec un infiltrat nodulaire biapicale évoquant la tuberculose pulmonaire et ganglionnaire Tuberculose Ganglionnaire mediastinal Commentaires: { La tuberculose ganglionnaire Autant l’atteinte ganglionnaire est un élément du diagnostic de la primoinfection tuberculeuse, autant elle est rare dans la tuberculose commune pouvant dans certains cas apparaître isolée et revêtant parfois un aspect pseudo-tumoral. a/ La primo infection tuberculeuse: L’atteinte ganglionnaire est vue dans 35% des cas. Les adénopathies sont le plus souvent unilatérales. Les chaînes les plus fréquemment atteintes sont les chaines paratrachéales et trachéobronchiques surtout droites . Les adénopathies sont parfois volumineuses, entraînant des troubles de la ventilation. 2-Les adénopathies tuberculeuses tardives: Ces atteintes sont rares ( 5% des cas), et souvent associées aux lésions parenchymateuses. Elles sont surtout hilaires, latérotrachéales droites et sous carénaires. Parfois elles peuvent être isolées, posant un problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs non ganglionnaires du médiastin. Les adénopathies sont de densité basse au scanner pouvant se confluer formant ainsi des masses à bords peu nets et adhérer aux structures de voisinages. La TDM permet de montrer l’aspect caractéristique de nécrose centrale avec rehaussement en cocarde en sachant que ceci peut se voir dans d’autres atteintes infectieuses et certaines métastases. Discussion Les moyens d’explorations et sémiologie radiologiques des masses kystiques médiastinales { Les Moyens d’imagerie les plus employées pour explorer le médiastin reste la radiographie standard, examen de base pour orienter le diagnostic et la TDM constitue un complément nécessaire pour le diagnostic positif et étiologique d’une masse médiastinale. { L’échographie permet surtout la distinction entre une masse solide et kystique. L’IRM n’est pas supérieur au scanner pour les masses kystiques du médiastin. Le choix de ces différents moyens d’explorations radiologiques dépend essentiellement de la Topographie de la masse médiastinale permettant un bilan lésionnelle complet pour une meilleure prise en charge thérapeutique. 1-Radiographie thorax : reste l’examen à réaliser en première intention dans l’exploration du médiastin. Cependant on cannait les limites de son interprétation qui repose entre autres, sur l’analyse des clartés et des opacités et sur l’analyse des lignes médiastinales permettant de détecter une lésion et le localiser mais sans possibilité d’analyse tissulaire pour identifier la nature kystique ou solide de la masse. a/la radiographie de thorax de face : les opacités représentent l’essentiel de la pathologie médiastinale indépendamment de leurs étiologies, elles ont des caractères sémiologiques communs sur la radiographie thoracique de face qui présente l’avantage de ne pas superposer le médiastin et le poumon. Seule l’incidence de face permet d’affirmer l’existence d’une masse médiastinale. Caractères généraux des opacités médiastinales. { { { Ce sont des opacités de densité hydrique, le plus souvent homogène ; à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon et se raccordant en pente douce avec le médiastin. A limite interne invisible car noyé dans le médiastin . Quant elle est discrète ou de petite taille, une lésion médiastinale peut être repéré sur un déplacement ou une anomalie des contours externe du médiastin ou un déplacement d’une des lignes médiastinales. Une fois repérée la lésion médiastinale peut être localisée dans un des compartiments principaux du médiastin antérieur moyen et postérieur. Cette précision topographique est assurée par un ensemble d’éléments sémiologiques à rechercher: . +Signe de la silhouette: { C’est l’élément de base de l’interprétation en radiographie de thorax. { « Si deux opacités de tonalité hydrique sont situées au contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur inter face, alors leurs limites respectives disparaissent au niveau du contact ». { Il précise donc le siège de la lésion qui se situe dans le même plan que la structure dont la silhouette a disparu (cœur, aorte, diaphragme). +Signe de la convergence du hile : -Il permet de différencier une masse médiastinale antérieure ou moyenne d’une cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique. -« Lorsque les rameaux artériels périphériques convergent vers l’opacité perdent leur silhouette sur son bord externe, cette opacité correspond à l’artère pulmonaire. Si par contre , les vaisseaux restent visibles à trvers l’opacité, celle-ci est une masse médiastinale pathologique . ». +Signe cervico thoracique : Il localise sur une radiographie de face, une opacité du défilé cervico thoracique, lorsque son bord externe est visible au dessus de la clavicule, cette masse est de topographie postérieure. A l’inverse, si elle est de topographie antérieure, noyé dans la graisse du creux sus claviculaire qui est de siège antérieure, son bord externe n’est pas visible au dessus de la clavicule. +Le signe de recouvrement du hile : Permet de différencier une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique. Normalement le hile pulmonaire gauche se projette en dehors du bord 1cm en dedans du contour externe gauche de médiastin. +Signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal : « Lorsque une masse médiastinale inférieure para-vertèbrale à contours externe qui traverse le diaphragme en s’écartant du rachis, elle est thoracique et abdominale. Lorsque son bord inféro externe rejouint le rachis, elle est sus diaphragmatique . ». +Signe de l’attraction de l’œsophage : « Quand une masse du médiastin moyen latéralisée à droite ou à gauche, attire l’œsophage vers elle au lieu de la refouler. ». La présence de ce signe rend probable l’origine du processus dans la paroi oesophagienne. . b- radiographie thorax de profil : Son intérêt est surtout de localiser l’opacité. *La division du médiastin en trois compartiments selon Felson garde sa valeur pour l’approche étiologique des opacités médiastinales. C’est cette division que nous avons adopté pour l’étude des différents masse kystiques mediastinales : - Médiastin antérieur : c’est l’espace compris entre le sternum en avant, le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœur en arrière. - Médiastin moyen : en arrière du précèdent, il est limité en arrière par une ligne virtuelle passant 1cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux. - Médiastin postérieur : en arrière du médiastin moyen. Il va jusqu'à la paroi thoracique postérieure. 2- L’echographie thoracique : { { Trouve sa place essentiellement dans l’identification de la nature de la masse. L’étude du mediastin est réalisée de préférence avec une sonde sectorielle permettant des incidences plus variées de 3 à 7mhz. Les voies d’abord sont nombreuses. - La voie sus sternale et les voies sus claviculaires permettent d’explorer le médiastin supérieur et moyen. - Les voies sous xiphoïdiennes, trans hépatiques, trans spléniques pour explorer le médiastin inférieur. - La voie para sternale permet d’étudier le médiastin chez le nouveau né et l’enfant jusqu’à 8-10 ans. . { { Le médiastin est beaucoup plus accessible au faisceau ultra sonore chez l’enfant que chez l’adulte en particulier tant qu’il existe un thymus plus ou moins volumineux qui donne une excellente fenêtre acoustique comme le foie et la rate. Dans le cas où l’examen est techniquement faisable et chaque fois que la topographie de la lésion le permet, l’échographie doit être le 2e examen à pratiquer. Elle est très sensible dans la détection des masses antérieur. Elle est facilement réalisable en cas de l’apex pulmonaire ou une lésion de l’espace inframediastinal postérieur. Elle permet de caractériser une lésion solide d’une autre liquidienne ou mixte, couplée au doppler elle élimine aisément les masses vasculaire. 3-La tomodensitométrie : La TDM constitue la meilleure technique d’exploration du médiastin. Elle peut être la seule technique d’imagerie dont on aura besoin immédiatement après l’individualisation d’une lésion médiastinale sur les radiographies standard. La TDM fournie une analyse topographique plus précise selon Heitzman. Elle distingue neufs territoires et permet une approche topographique des processus expansifs qui se développent dans le médiastin: 1-orifice cervico médiastnal. 2-espace rétro sternal pré aorticocave. 3-angles cardio phréniques antérieur. 4-angles cardio phrénique postérieur. 5-espace para trachéo-oesophagien. 6-espace sous et rétro carinaire . 7-gouttière costo vertébrale. 8-espace inframédiastinal postérieur où espace retrocrural. 9-médiastin paraorificiel. La TDM permet de : *Renseigner sur la topographie précise de la masse, son extension et ses rapports avec les structures adjacentes. *Donner ses caractéristiques densitométriques et donc préciser son caractère liquidien, homogène ou hétérogène. 4-imagerie par résonnace magnétique:IRM L’IRM ne peut pas se substituer à la TDM qui apporte déjà un large nombre des solutions diagnostiques dans l’exploration des masses médiastinales. Approche diagnostic positif et étiologique { { { La pathologie médiastinale est extrêmement variée et son approche diagnostique repose sur la confrontation de la clinique, de la biologie et de l’imagerie l’approche initiale repose encore sur la radiographie du thorax qui reste le moyen d’exploration de base de toute masse médiastinale , et c’est d’une parfaite connaissance anatomique et radio anatomique que le diagnostic positif et la localisation précise de la lésion peuvent être déterminées et par la même l’orientation diagnostique adéquate Distinguer une opacité médiastinale d’une opacité pleuro pulmonaire sur un cliché de thorax représente l’étape initiale dans l’approche diagnostique Quand au diagnostic de nature, il reposera sur l’analyse de l’ensemble des caractères sémiologiques aussi bien la radiographie conventionnelle que sur les techniques morphologiques (échographie, TDM et IRM L’opacité médiastinale doit répondre à certains critères { { L’opacité médiastinale représente la principale expression du syndrome médiastinal et est très souvent de découverte fortuite. L’approche étiologique d’une masse kystique médiastinale est facilitée par la determination de son siège et de sa nature. *Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin et localiser une anomalie permet donc d’évoquer préférentiellement certains diagnostics. * Cette localisation est très souvent précisée grâce aux différents signes radiologiques traduisant le retentissement de la lésion sur les structures médiastinales avoisinantes. POUR LE MÉDIASTIN ANTÉRIEUR : les masses kystiques à évoquer sont: * Les kyste thymique. * Les kystes dermoïdes représentent environ 10% des tumeurs du médiastin et siègent presque exclusivement dans le médiastin antérieur. Sur la radiographie du thorax, une fois sur trois, on peut déceler des calcifications avec des ossifications organoides, pathognomoniques de ces lésions. *Les kystes pleuro péricardiques siégent dans 9 fois sur 10 dans le médiastin antérieur et à droite dans 70% des cas occupant l’angle cardiophrenique. *Moins fréquemment le lymphangiome kystique: il s’agit souvent d’une masse cervicothoracique, multiloculaire par des cloisons vascularisées,elle moule sans refoulés les organes adjacentes POUR LE MÉDIASTIN MOYEN : Localiser une masse dans le médiastin moyen permet de cerner rapidement les possibilités diagnostiques, il s’agit fréquemment d’un kyste bronchogènique (opacité unique , sous la carène latéralisée à droite, à densité élevé) et secondairement les adénopathies nécrosées pseudo kystiques d’origine tuberculose { POUR LE MÉDIASTIN POSTÉRIEUR il s’agit essentiellement de : * Les duplications oesophagiennes , * Les kystes neuro entériques. * Les meningoceles sont plus rares. { { Le kyste hydatique du médiastin quoique rare reste une étiologie à évoquer dans notre pays. Il peut se localiser dans les trois compartiment du médiastin. Les autres pathologies médiastinales non tumorales correspondent à des processus diffus de nature inflammatoire aiguë ou chronique représenté essentiellement par les médiastinites. Conclusion { { { { { Les masses médiastinales kystiques sont d’étiologies très diverses largement dominés par les causes malformatives L’imagerie a une place primordiale dans le diagnostic positif et étiologiques L’opacité médiastinale représente la principale expression du syndrome médiastinal ; et est très souvent de découverte fortuite *Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin et localiser une anomalie permet donc d’évoquer préférentiellement certains diagnostics Cette localisation est très souvent précisée grâce aux différents signes radiologiques traduisant le retentissement de la lésion sur les structures médiastinales avoisinantes La TDM constitue la meilleure technique d’exploration du médiastin. Elle peut être la seule technique d’imagerie dont on aura besoin immédiatement après l’individualisation d’une lésion médiastinale sur les radiographies standard. { La TDM permet de : *Renseigner sur la topographie précise de la masse, son extension et ses rapports avec les structures adjacentes. *Donner ses caractéristiques densimétriques et donc préciser son caractère liquidien, homogène ou hétérogène. Les autres moyens d’exploration peuvent être parfois d’un grand apport tel : le transit oesophagien dans la pathologie du médiastin moyen, l’échographie surtout chez l’enfant et pour les lésions ayant une fenêtre acoustique suffisante, L’IRM pour les rares cas des masses médiastinales d’aspect atypique. { Fin