Fractures du pilon tibial

Fractures du pilon tibial
S Plaweski
A Huboud-Peron
C Faure
P Merloz
Résumé. – Les fractures du pilon tibial restent un problème d’actualité : sur le plan
thérapeutique, le consensus n’est pas réalisé tant sur le plan stratégique opératoire que
méthodologique ; à court terme, l’importance de la force vulnérante et la situation
directement sous-cutanée du pilon tibial incitent à la plus grande prudence quant à la
réalisation des techniques chirurgicales à foyer ouvert ; à long terme et souvent malgré une
excellente réduction initiale, l’évolution se fait vers l’arthrose. Le symposium Sofcot de 1991
a permis de mettre en évidence les facteurs pronostiques suivants : pour les fractures
partielles, il s’agit des lésions cutanées initiales ; seule une ostéosynthèse à foyer ouvert
semble garante d’un bon résultat tenant compte de la plus grande gravité des déplacements
antérieurs ; pour les fractures totales, l’état cutané et la comminution articulaire apparaissent
les plus pathogènes. L’attitude chirurgicale cherchant à restaurer l’interligne (marche
d’escalier inférieure à 2 mm) et une bonne congruence doit être tempérée par un
pourcentage non négligeable de complications précoces. Le choix thérapeutique d’une
fixation externe associée à une ostéosynthèse première du péroné restaurant la longueur
et/ou à une ostéosynthèse a minima est apparu comme une bonne alternative dans les
fractures comminutives ou avec troubles trophiques.
© 1999, Elsevier, Paris.
Introduction
Lesfracturesdupilontibialdemeurentunproblèmed’actualité.Eneffet, leur
traitement n’est pas univoque et doit prendre en compte non seulement le
versant osseux nécessitant une stabilisation initiale, mais aussi
l’environnement des parties molles, source de fréquentes complications
cutanées ou infectieuses. Afin d’éviter l’évolution arthrosique souvent mal
tolérée avec un retentissement professionnel important, la seule possibilité
thérapeutique nécessite un abord chirurgical reconstituant une surface
articulairecongruente,seulegarantedelameilleurerestitutionfonctionnelle.
Néanmoins, les complications iatrogènes doivent tempérer cette attitude,
imposant une grande prudence rendue nécessaire du fait des lésions cutanées
initiales liées au fort déplacement des fragments ou à leur irréductibilité en
urgence, majorées par l’importance des forces vulnérantes. Par convention,
toute fracture du tibia passant par la surface articulaire tibiale portante distale
doit être étiquetée fracture du pilon tibial, exception faite des fractures
trimalléolaires dont le fragment malléolaire postérieur concerne moins d’un
tiers de la surface articulaire. Ces fractures du pilon tibial au fort potentiel
d’instabilité sagittale se différencient sur le plan diagnostique, thérapeutique
et pronostique des fractures malléolaires qui atteignent les berges latérales de
la mortaise tibiopéronière et au potentiel d’instabilité frontale. Les formes
frontières existent
[46]
: dans le plan frontal, ce sont les volumineux fragments
malléolaires internes avec impaction ostéochondrale du coin supéro-interne
parmécanismed’adduction ;dansleplansagittal,onpeutparfoishésiterentre
un simple tubercule postérieur fracturé ou un fragment plus volumineux
emportant plus d’un tiers de la surface portante. L’examen
tomodensitométrique peut être utile pour départager les lésions et aider la
tactique chirurgicale par le choix de la meilleure voie d’abord.
Stéphane Plaweski : Praticien hospitalier.
Arnaud Huboud-Peron : Interne des Hôpitaux.
Claude Faure : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Philippe Merloz : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’orthopédie-traumatologie, centre hospitalier universitaire Michallon, BP 217 X,
38043 Grenoble cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Plaweski S, Huboud-Peron A, Faure C
et Merloz P. Fractures du pilon tibial. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil
locomoteur, 14-087-A-10, 1999, 15 p.
Historique
La première véritable classification descriptive et anatomique revient à
Decoulxet Razemonen 1961
[16]
:ils individualisentles fractureséclatement-
tassement et les fractures éclatement-torsion. Ils insistent les premiers sur
l’importance des lésions de la berge antérieure du pilon tibial.
Gay et Evrard en 1963
[20]
distinguent cinq grandes variétés descriptives de
fractures du pilon tibial :
– les fractures de la marge antérieure, qui peuvent être simples, complexes,
comminutives et à prédominance malléolaire ou marginale, ou
éventuellementpartielles(onclasseainsilesfracturesquidétachentisolément
la malléole interne ou le tubercule de Tillaux) ; on observe éventuellement
une subluxation antérieure de l’astragale associée ; les fractures de la marge
antérieure sont le plus souvent des fractures-tassements, avec refends et
comminution,survenant chezun hommejeuneaprèsuntraumatismeàgrande
énergie ;
– les fractures de la marge postérieure, les plus fréquentes, avec possibilité
de subluxation postérieure de l’astragale ; elles sont généralement des
fractures-séparations à trait simple et à grand déplacement, survenant chez la
femme âgée après un traumatisme bénin ;
– lesfracturesbimarginales,souventcomminutiveset à grand déplacement ;
– lesfractures supramalléolairesàpropagation articulaire ;ellesdétachent la
malléole interne avec un fragment articulaire postéro-interne du plafond
tibial ;
– les fractures sagittales : soit externe (cunéenne externe), soit interne
(cunéenne interne) ; ce sont généralement des fractures-séparations.
Weber
[50]
, en 1965, pour l’Association d’orthopédie (AO) retient trois
variétés en fonction du niveau du trait par rapport à l’interligne. Ruedi et
Algower
[40]
, en 1969, décrivent trois variétés de gravité croissante selon huit
critères radiologiques. Lecestre et Lortat-Jacob
[25]
, en 1976, puis Siguier et
Judet
[42]
, en 1977, classent les fractures du pilon tibial en fractures-
séparations et fractures-tassements de la même façon que les fractures des
plateaux tibiaux. Hourlier
[22]
, en 1981, et Vives
[48]
, en 1984, séparent les
fractures complètes des fractures incomplètes selon l’existence ou non d’une
continuitémétaphysaire, avecdessous-groupes définisenfonction delamise
en évidence d’un trait simple ou d’une comminution. Cette classification a
été modifiée par le symposium Sofcot de 1991
[14]
.
14-087-A-10
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 14-087-A-10
© Elsevier, Paris

Heim
[21]
, en 1990, définit deux groupes à la façon d’Hourlier et Vives :
fractures complètes et incomplètes selon la continuité métaphysaire et
18 sous-groupes.
Rappel anatomique
Pilon tibial
Il est représenté par l’extrémité inférieure renflée du tibia correspondant à
l’épiphysedistale, articulaire,desection quadrangulaire ;lalimite supérieure
est située au niveau de la jonction avec la diaphyse (qui est de section
triangulaire avec une crête antérieure) dans la zone du changement de
direction du bord antérieur (environ 8 cm au-dessus de l’interligne). On lui
décrit cinq faces :
– antérieure, convexe, se terminant par la marge antérieure ;
– postérieure, convexe, se terminant par la marge postérieure, plus
volumineuse et qui descend plus bas que la marge antérieure, ou troisième
malléole de Destot ;
– interne,prolongementdela faceantéro-interne dela diaphyse,se terminant
par une volumineuse apophyse : la malléole interne, sous-cutanée, avec
l’insertion du ligament latéral interne à sa pointe, et dont la face profonde
(externe) est cartilagineuse, verticale et triangulaire à base supérieure en
continuité avec la surface articulaire horizontale du plafond tibial ;
– externe ; l’échancrure péronière correspond à la surface articulaire non
cartilagineuse (seulement recouverte de périoste), concave ou plane, à la
manièred’une gouttière verticaledessinéepar les tuberculesexternesdu tibia
(tubercule antérieur de Tillaux-Chapput, tubercule postérieur plus
volumineux) sur lesquels s’insèrent les ligaments péronéotibiaux antérieur et
postérieur ; cette gouttière accueille la face interne convexe non
cartilagineuse de la malléole externe et correspond donc à l’articulation
péronéotibiale inférieure ;
– inférieure :plafond tibial ;purement articulaire,concave d’avantenarrière
(descendant plus bas en arrière qu’en avant), avec en son milieu une crête
mousse sagittale qui s’articule avec la gorge de la poulie astragalienne
(articulation tibiotarsienne).
Éléments vasculonerveux
Il nous semble important de préciser ces éléments en raison de leurs atteintes
fréquentes à l’origine de lésions cutanées aponévrotiques importantes ; ils
doivent être respectés lors des abords chirurgicaux.
En avant : l’artère tibiale antérieure (accompagnée de ses deux veines
satellites et du nerf tibial antérieur), descendant juste en arrière du tendon de
l’extenseur propre du gros orteil ; les branches superficielles du nerf
musculocutané dans le tissu sous-cutané et antéroexterne ; l’artère péronière
antérieure, plaquée à la face antérieure du péroné ; la veine saphène interne,
en avant de la malléole interne.
En arrière : l’artère tibiale postérieure (accompagnée de ses deux veines
satellites et du nerf tibial postérieur) descendant dans sa propre loge entre les
fléchisseurs commun en dedans et propre du gros orteil en dehors ; le nerf
saphène externe, en arrière des péroniers, superficiel ; l’artère péronière
postérieure.
La figure 1 met en évidence les éléments risquant d’être mis en danger par
l’abord chirurgical.
Vascularisation du pilon tibial
Il est important de rappeler qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur le
pilon tibial comme sur l’astragale, rendant sa vascularisation précaire.
On rappellera les vascularisations séparées pour les zones épiphysaire et
métaphysaire
[1]
:
– système artériel osseux métaphysaire : plexus anastomotique
périmétaphysaireavec apport directparla tibiale postérieureetles péronières
et apport indirect par la tibiale antérieure ;
– système artériel osseux épiphysaire, de trois types :
– artères épiphysaires directes issues de la tibiale postérieure et de la
péronière postérieure ;
– artèrescapsuloépiphysaires :tibialeantérieurepourlacapsuleantérieure
de l’articulation tibiotarsienne ou artères péronières pour l’articulation
péronéotibiale inférieure ;
– artères métaphysoépiphysaires périostées, de rôle plus modeste.
Vascularisation cutanée
Elle est issue de deux plexus sus-aponévrotiques
[1]
:
– antérieur, issu des tibiales antérieures et péronières antérieures ;
– postérieur, issu des tibiales postérieures et péronières postérieures.
Cette disposition anatomique a donc des implications thérapeutiques
évidentes (fig 2), imposant une analyse parfaite des traits de fracture
permettant ainsi d’en déduire la voie d’abord la moins iatrogène.
Structure osseuse et rôle biomécanique
Transmission du poids du corps
Une surface articulaire très réduite assure la transmission distale de la quasi-
totalité du poids du corps humain, avec par conséquent des pressions
articulaires énormes.
Pour Pol Le Cœur et Lelièvre
[27]
, les contraintes mécaniques sont transmises
essentiellement par le tibia. Ramsay
[38]
évalue la surface portante
tibiotarsienne à 4 cm
2
. Blaimont
[5]
insiste sur le rôle de la malléole externe
dans la transmission des contraintes, ce qui augmente la surface portante à
9,5 cm
2
.Quarante pourcent del’appuiest assurépar lescontactsmalléolaires
et 60 % par la surface portante tibiopéronière.
Complexité de l’articulation tibiotarsienne
L’articulation tibiotarsienne est de type trochléenne ou poulie à un degré de
liberté : dans la mortaise tibiopéronière s’emboîte le tenon astragalien pour
donner des mouvements de flexion-extension presque pure, dans un plan
oblique de 15° en dehors par rapport au plan sagittal. Cette simplicité n’est
qu’apparenteet uneanalyse plusfinede cettearticulation révèledenombreux
micromouvements associés :
1
2
3
TA
PA
PP
TP
1Vascularisation cuta-
née
[1]
. 1. Injection de la ti-
biale antérieure (TA) ; 2. in-
jection de la tibiale posté-
rieure (TP) ; 3. injection de
l’artère péronière antérieure
(PA) et postérieure (PP)
(d’aprèsAubry et Fievé
[1]
.
1
2
3
6
5
4
2Voies d’abord idéales
[1]
. Les flèches indiquent les zones privilégiées d’incision cuta-
née.1.Voieantérolatérale ;2.voielatérale ;3.voiepostérolatérale ;4.voiemédiale ;5.voie
postéromédiale ; 6. voie postérieure (d’après Aubry et Fievé
[1]
.
FRACTURES DU PILON TIBIAL Appareil locomoteur14-087-A-10
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–en flexion dorsale (amplitude 20°) : pour Pol Le Cœur
[27]
, la partie la plus
large de l’astragale s’engage dans la mortaise tibiopéronière, d’où un
écartementpassif avecunehorizontalisation desligamentsde la syndesmose,
uneélévationet une rotation interne dupéroné ;pourClose et Inman
[12, 23]
,en
flexion dorsale, il existe une rotation interne automatique du tibia par rapport
à l’astragale avec une charge se déplaçant progressivement vers l’avant ;
–en flexion plantaire (amplitude 40°), le phénomène inverse se produit : on
observe un rapprochement des malléoles (actif grâce aux péroniers latéraux),
unabaissement etune rotationexternedu péroné(Pol LeCœur) ;pourInman,
il s’agit d’une rotation externe automatique du tibia ainsi qu’un déplacement
de la charge vers l’arrière.
La cheville est donc un système articulaire complexe avec ses spécificités :
– contraintes de pression élevées ;
– rôle majeur de la syndesmose ;
– fonction principale de flexion-extension ;
– combinaison permanente de nombreux petits mouvements.
Éléments limitant les flexions
Les éléments limitant les flexions sont :
–en flexion dorsale, un butoir osseux en avant (marge antérieure du tibia
contre le col de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en arrière
(capsule postérieure, tendon d’Achille, faisceaux postérieurs du ligament
latéral externe et du ligament latéral interne) ;
–en flexion plantaire, un butoir osseux en arrière (malléole postérieure
contre le tubercule postérieur de l’astragale) et les tensions
musculoligamentaires en avant (capsule antérieure, muscles extenseurs de la
cheville et du pied, faisceaux antérieurs du ligament latéral externe et du
ligament latéral interne).
Ces éléments expliquent la limitation des amplitudes articulaires avec une
perte du mouvement d’ouverture de la pince malléolaire probablement à
l’origine d’une aggravation des phénomènes arthrosiques après fracture du
pilon tibial.
Stucture osseuse et zones de solidité
La résistance osseuse du pilon tibial est inférieure à la résistance du dôme
astragalien ; l’astragale exerce donc un effet de bélier en cas de traumatisme
et s’enfonce dans le pilon sans forcément subir elle-même de lésions. La
trabéculation osseuse du pilon est convergente vers le dôme astragalien et
divergente vers les corticales métaphysaires ; la résistance osseuse du pilon
est ainsi supérieure à celle de la métaphyse ; le pilon s’y enfonce donc lors
desfractures-tassements.Leréseau trabéculaireest aussiplus denseen arrière
et en dehors qu’en avant (la corticale postérieure est plus épaisse que la
corticale antérieure) alors que les stuctures capsuloligamentaires sont plus
résistantes en arrière ; chez l’adulte jeune, la zone de résistance maximale est
doncpostérieure.Le mécanisme lésionnel associéàune plus faible résistance
du pilon explique une des grandes fréquences des fractures marginales
antérieures. En revanche, chez les sujets âgés, les fractures marginales
postérieures sont plus fréquentes du fait de l’ostéoporose qui fragilise la
malléole postérieure.
Mécanisme et physiopathologie
Le mécanisme lésionnel est le plus souvent indirect par l’intermédiaire du
pied, à la suite d’une chute verticale, d’un accident de circulation, d’une
rotation avec pied bloqué... Dans chaque situation traumatique, les forces
vulnérantes s’exercent différemment et il peut être intéressant de les
distinguer de façon schématique.
Différentes forces vulnérantes dans les fractures
du pilon tibial
–Une force vulnérante principale : il s’agit d’une compression axiale par la
poulie astragalienne, mais pas unique car elle ne produirait qu’un type de
fracture,enfoncementcentral du plafond tibial avec éclatementdesmargeset
des malléoles (elle ne se voit que si le point d’impact est parfaitement centré,
ce qui annule les forces de glissement associées).
–Plusieurs forces vulnérantes associées : elles déplacent la composante de
compression sur la surface d’appui tibiale :
– flexion dorsale forcée : il s’agit d’une fracture marginale antérieure par
impact de l’astragale sur la marge antérieure où se concentrent les
contraintesdanscetteposition oùil existeune structureosseuse plusfragile
qu’en arrière (plus ou moins associée à une ostéoporose) ;
– flexion plantaire forcée : une fracture marginale postérieure par impact
del’astragalesur la malléole postérieure qui descendplusbasquela marge
antérieure, donc dans ce mécanisme plus vulnérable (même si sa structure
osseuse est plus dense) ;
– abduction forcée : forces de compression du côté de la flexion (la
malléole péronière associée à une zone d’appui externe du plafond tibial)
et forces de tension à l’opposé (malléole interne) ;
– adduction forcée : idem avec compression sur la zone interne de la
surface d’appui tibiale et enfoncement à ce niveau ;
– forces de torsion ou de rotation : il s’agit d’une fracture spiroïde basse
du tibia irradiant vers le plafond ;
– forces de glissement ou de translation antéropostérieure, possibles dans
cette articulation de type poulie dont les marges antérieure et postérieure
sontpeu rétentives,et inévitablesdèsque lesforces decompressionnesont
pas parfaitement centrées ; elles peuvent ainsi conduire à une luxation
tibiotarsienne antérieure ou postérieure, avec dans ce cas une fracture de la
malléole postérieure et qui fait obstacle à l’effraction de la poulie
astragalienne.
–Fracture de la fibula : l’importance de la pince bimalléolaire et du
mouvement d’ouverture explique la fréquence de l’atteinte de la fibula en
position sus-ligamentaire essentiellement dans les mécanismes par rotation
ou par flexion dorsale et compression ; les fractures sous-ligamentaires sont
observées dans les mécanismes en adduction avec volumineux fragment
malléolaire médial ou marginomalléolaire et impaction ostéochondrale
(formes frontières).
Conclusion
Le traumatisme associe une force vulnérante principale (la compression) à
d’autres forces accessoires dans des proportions diverses. La somme de ces
forces aboutit ainsi à :
– un enfoncement au point d’impact ;
– des déplacements et lésions associés.
Le plus souvent, on est confronté à des fractures complexes dont les
mécanismes sont difficiles à préciser car résultant de plusieurs forces
vulnérantes combinées et soumises à de nombreux facteurs : le niveau des
contraintes, l’orientation des forces, la position du membre, les contractions
musculaires, les mouvements dans la syndesmose...
Généralement, on peut néanmoins dégager une force principale qui
conditionnelesensdu déplacementde lafracture etpar conséquentlatactique
opératoire. Il est important de souligner à nouveau que les fractures du pilon
tibial se voient préférentiellement dans les traumatismes à haute énergie. Il y
a toujours plus ou moins une composante de compression axiale
prédominante,responsabledes lésions de séparation articulaireauniveaudes
surfaces,maissurtoutd’enfoncement. Cesmêmes forcesde compressionsont
aussiresponsablesd’une contusion osseuse sous-chondrale ou cartilagineuse
capable de se décompenser secondairement sous la forme d’une arthrose
précoce postcontusionnelle.
Classifications
Classification actuelle moderne des fractures
du pilon tibial (fig 3, 4)
Elle a été mise au point à l’occasion du symposium de la Sofcot de 1991
consacréauxfracturesdupilontibial
[14, 32]
.Profondémentinspiréedestravaux
de Vives, Hourlier et De Lestang
[15, 22, 48]
et de l’analyse de Gay et Evrard
[20]
,
cette classification très souple repose sur des critères simples à visée
thérapeutique et pronostique issus de l’analyse statistique de la série de
706 dossiers.
Tout d’abord, elle distingue les fractures incomplètes des fractures
complètes :
– dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuité
métaphysaire pour l’une des corticales, et seul un secteur de l’épiphyse est
détaché et sert ainsi de base à la reconstruction épiphysaire ;
– dans les fractures complètes ou totales, l’épiphyse fracturée est séparée de
la partie proximale du tibia (solution de continuité métaphysaire complète).
Ensuite, selon que la fracture est complète ou incomplète, les critères de
discrimination retenus sont différents :
– danslesfractures incomplètes (43 % de la série) (fig 4), on décrit le trait de
fracture principal et le secteur épiphysaire détaché (à la manière de Gay et
Evrard) :
– fractures marginales antérieures (qu’il faut séparer en fractures à trait
articulaire unique et fractures à traits articulaires multiples, qui n’ont
absolument pas les mêmes implications pronostiques) ;
– fractures marginales postérieures (peu de refends articulaires du fait de
la meilleure résistance osseuse de la marge postérieure) ;
– fractures sagittales (interne ou externe) ;
– fractures diaphysaires à terminaison intra-articulaire ;
FRACTURES DU PILON TIBIALAppareil locomoteur 14-087-A-10
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– dans les fractures complètes (57 % de la série) (fig 3), le facteur
discriminant retenu est la présence d’un déplacement antéropostérieur et son
sens :
– déplacement antérieur, les plus fréquentes (homme jeune, refends,
comminution, tassement) ;
– déplacement postérieur (femme d’âge moyen, refends, comminution) ;
– fractures complètes sans déplacement antéropostérieur (qui sont les moins
arthrogènes car elles respectent généralement la congruence articulaire).
Classification de Ruedi et Heim (AO, 1982) [39]
Couramment utilisée par les Anglo-Saxons, elle est descriptive et à visée
pronostique (fig 5) :
– typeA : fracture extra-articulaire (métaphysaire) ;
– typeB :fracturearticulaireàtrait(s)simple(s)réalisantuneséparation,sans
comminution épiphysaire (mais comminution métaphysaire possible : sous-
type B3) ;
– type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution épiphysaire
fréquente.
Chaque type A, B ou C est divisé en trois sous-types 1, 2 et 3. À noter que
seuls les types B et C sont véritablement des fractures du pilon tibial.
Fréquence, épidémiologie, étiologie
Suivantles séries, lafréquencegénérale représente de14à 28 % desfractures
du cou-de-pied de l’adulte. En traumatologie sportive, si les statistiques
antérieures
[3]
observaient une fréquence non négligeable des fractures du
pilon tibial dans la pratique du ski, celle-ci a fortement diminué en raison des
progrès techniques concernant la chaussure de ski et sa coque rigide
montante.
Lasériede 142 patients deGayet Evrard
[20]
(1963)quifut longtemps la seule
référence, puis la série de 80 fractures du pilon tibial revue par Brandeis pour
sa thèse en 1982
[9]
et l’importante série de 692 patients présentée à la Sofcot
en 1991 fournissent toutes les trois des critères épidémiologiques
parfaitement superposables :
– âge,sexe :lafréquencemaximale se situe entre 20 et 50 ans avec deux pics
de fréquence (vers 25 ans, il s’agit plutot d’un homme et vers 50 ans, plutôt
d’une femme) ; la prédominance masculine est globale (57 % à 65 %) et on
retrouve70 %d’actifsdont38 %detravailleursdeforce (28 % d’accident de
travail) ;
– cas particulier pour la traumatologie du ski où le sex-ratio est proche de 1,
avec un âge moyen de 40 ans ;
– étiologie : dans les trois séries, on retrouve les mêmes causes traumatiques
avec des pourcentages très voisins, ce qui conduit à distinguer deux grands
schémaslésionnels ;cephénomène avaitdéjà étésouligné parGay etEvrard :
– traumatisme violent (deux tiers des cas) : chute d’un lieu élevé (dans la
moitié des cas), ou accident de la voie publique (dans 25 % des cas dont
4 % de piétons) ; accidents de ski concernant plutôt des hommes jeunes et
sources de fractures marginales antérieures ;
– traumatismes bénins (un tiers des cas) : chutes banales, faux-pas etc,
concernant des femmes plus âgées et source de fractures marginales
postérieures (ostéoporose).
Bilan clinique et radiologique
Clinique
Interrogatoire
Il recherche les circonstances, le mécanisme principal du traumatisme, les
antécédents...
Examen local
Les complications cutanées sont fréquentes : ouverture ou très fréquemment
décollement cutané, contusion, hématome, réalisant une menace par mise en
tension des parties molles (très fines dans cette région) sur les reliefs osseux
et par conséquent entraînant une ischémie cutanée locale avec apparition de
phlyctènes précoces et risque de nécrose cutanée majeur si la réduction n’est
pas obtenue rapidement. La classification de Tscherne et Gotzen
[45]
est
particulièrement adaptée aux fractures du pilon :
– stade 0 : indemne ;
– stade 1 : simple contusion ;
– stade 2 : contusions étendues (peau ou muscles), phlyctènes ;
– stade 3 : nécrose, décollements, syndromes compartimentaux.
3Fractures avec rupture métaphysaire totale. Classification Sofcot 1991.
A.Avec déplacement antérieur.
B. Sans déplacement antéropostérieur.
C.Avec déplacement postérieur.
AB
C
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Les lésions cutanées peuvent avoir un potentiel de gravité plus grand qu’une
ouverture initiale franche. Leur présence impose au moins une réduction en
urgence. L’abord chirurgical, s’il est tenté, doit être le plus précoce possible
etrespecterles zones contuses. Les complicationslocalestrophiquespeuvent
devenir dramatiques et justifient pour certains auteurs le recours aux
techniques chirurgicales de fixation externe associée ou non à une
ostéosynthèse a minima.
Les complications vasculonerveuses sont rares.
À la palpation, on recherche les points douloureux sur les plans
ligamentaires :ligamentlatéral interne, ligamentlatéralexterne (la recherche
de laxités est à proscrire !).
Examen général
On recherche des lésions associées dans le cadre d’un polyfracturé ou d’un
polytraumatisé (traumatismes à grande énergie).
L’étude du terrain concerne l’âge, l’état trophique locorégional, les
pathologies pouvant altérer la fonction motrice (artérite, lésions
neurologiques d’origine centrale ou périphérique) associées ou non à des
examens complémentaires de type doppler ou artériographique.
Ànoterqu’uneartériopathie desmembres inférieursest unecontre-indication
à toute ostéosynthèse à foyer ouvert.
Bilan radiographique standard
–Clichés de cheville de face et de profil : ce sont des clichés de débrouillage
suffisants pour affirmer le diagnostic de fracture du pilon tibial et/ou d’un
diastasis et/ou d’une fracture de la malléole externe associée.
–Clichés de jambe de face et de profil, et du pied de face et de profil :
recherche de lésions ostéoarticulaires locales associées telles que
prolongation du trait de fracture dans la diaphyse tibiale, fracture de
l’astragale (fracture complète du corps de l’astragale ou fracture
ostéochondrale du dôme), fracture du calcanéus...
Bilan radiographique complémentaire
Il peut être réalisé pour une meilleure compréhension des différents traits de
fractures ; il a ainsi une incidence sur la tactique chirurgicale. Les clichés de
cheville sont réalisés après réduction ou après mise en traction d’attente, de
face, de profil, de trois quarts, en rotation interne de 10° pour dégager la
malléole externe et le tubercule de Tillaux, ou toute autre incidence
particulière.
De la bonne compréhension de la fracture dépend l’attitude thérapeutique ;
uncomplémentdebilanpeutdoncs’avérernécessairelorsquecertainsaspects
de la fracture semblent encore obscurs après ces clichés radiologiques
standards. Ces examens plus spécialisés ne doivent pas être réalisés en
routine.
4Fractures avec rupture métaphysaire partielle. Classification Sofcot 1991.
A. Fracture marginale antérieure à trait articulaire unique.
B.Avec refend.
C. Fracture marginale postérieure.
D. Fracture sagittale.
E. Fracture spiroïde du tibia irradiée au pilon.
A B
D
C
E
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