Consentement éclairé Traitement de blanchiment personnel au

Consentementéclairé
Traitementdeblanchimentpersonnelauperoxyde
Patient:__________________________
Adresse:__________________________ Téléphone:____________________
Cetraitementdeblanchimentpersonnelnedoitêtrefaitquesouslarecommandationetla
supervisiond’undentiste.
Leperoxyded’hydrogèneetleperoxydedecarbamidesontutilisésdepuisplusieursannées
commeantiseptiquesoraux.Ilssontdepuispeuutiliséscommeagentsdeblanchiment.
Lesrésultatsnesontpasgarantisetpeuventvarierd’unpatientàunautreselonletypeet
l’ampleurdelacoloration.Laplupartdespatientsverrontuneaméliorationentreuneetquatre
semainesaprèsledébutdutraitement.Uneattentionméticuleuseauxinstructionsdevotre
dentisteassureralesmeilleursrésultats.Dessoinsd’hygiènebuccaleattentifs,soiedentaireet
brossemaintiendrontlablancheuretpréviendrontlarécurrencedetaches.Ilestrecommandé:
1 d’éviterlesboissonscolorées24hrsaprèsleblanchiment.
2 Garderlesproduitsdeblanchimentaufrigidaire.
3 Utiliserunrincebouchefluoruré.
Lessymptômessuivantspeuventsemanifesterencoursdetraitement,sensibilitédesdentsau
chaudetaufroid,sensationdemaldegorge,irritationdestissus(langue,genciveset/ou
muqueuses),inconfortpassagerdel’articulation.
Cessymptômessonthabituellementlégersmaisdevraientêtrerapportésàvotredentiste.Siun
symptômesemanifestedefaçonsévère,discontinuerletraitementetconsultervotredentiste
immédiatement.
Ilestcontreindiquéd’utiliserceproduit:
1 sivousêtesenceinte
2 sivousallaitez
3 Sivousfumez
4 Sivousavezuntraitementd’orthodontie(broches)
Uneretoucheautraitementestpossibleannuellementsilestachesreviennent.Lesgouttièressont
réutilisablesetvouspouvezvousprocurerdesseringuesdegelàlaréception.
J’ailuetjecomprendsl’informationetlesinstructionsquim’ontétédonnées.Jesaisquela
couleurdemesobturationsetmescouronnes(s’ilyalieu)nechangerontpas.Jesaisquele
blanchimentestuntraitementesthétiquequinecontribuepasàlasantédentaire.