Le modèle word de la déclaration de soupçon - CENTIF-CI
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MINISTERE DE
L’ECONOMIE ET DES FINANCES
--------------------------------------------------
Cellule Nationale de Traitement
des Informations Financières
II Plateaux, 7ème Tranche
01 B.P. 2549 Abidjan 01
Tel : 00(225) 22 52 63 90/91/92
Fax : 00(225) 22 52 51 19
REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
--------------------------------------------------
Union – Discipline – Travail
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DECLARATION DE SOUPCONS
Article 26 de la loi n°2005-554 relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux
Article 18 de l’ordonnance n°2009-367 relative à la lutte contre le financement du terrorisme
Arrêté n° 077/MPMEF/CENTIF du 01 Juin 2015 portant modification de l’arrêté 338/MEF/CENTIF
fixant le modèle de déclaration de soupçon
ORGANISME DECLARANT
Libellé de l’organisme …………………………………....................................................................................................................
Adresse complète……………...................................…………………………………………..…………………………………………………………...
BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..……..
Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...…..
PERSONNE PHYSIQUE DECLARANTE
Nom………..……………………………………………...............................................................................…………………………………………
Prénoms…………………………………..............................................................................………………………………………………………
Fonction……………………………………………………..............................................................................……………………………………
Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...…..
Mail… ………………………………………................................................................................……………………………………………………
BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..……..
INFORMATIONS GENERALES
Date de la déclaration : ……….…./……….…../……….….
Référence interne : .......……………………………………….
Complément à une déclaration antérieure ?
Si OUI, précisez la référence ............................................................................................................................
Cette déclaration comporte des pièces complémentaires ?
Si OUI, les énumérer ........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
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ANALYSE
Soupçons
Blanchiment de capitaux
Financement du terrorisme
Motifs de la Déclaration
Cas de suspicion portant sur des sommes ou opérations provenant d’un crime ou d’un délit
Cas de suspicion faisant suite à une fraude fiscale
Cas de doute sur l’identité du donneur d’ordre
Cas de doute sur l’identité du bénéficiaire effectif
Cas d’opérations ayant un lien avec les juridictions à haut risque ou juridictions non coopératives
Opérations refusées par le client ou n’ayant pu être menées à terme de son fait
Opérations impliquant une personne ou entité concernée par une procédure de gel de fonds ou des
ressources financières
Opérations relatives à des fonds ou des biens faisant l’objet d’une procédure de saisie ou de confiscation
Autres motifs, à préciser :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Statut des opérations
Déjà exécutées
Annulées par le client
A exécuter
Refusées par l’organisme déclarant
Le : ...…./……../…........
Détail des transactions suspectes
Date ou Période : ………………………………………………………… Type d’opération : ………….…………………..…………………………
Montant total en jeu : ………………………………………………… Devise : ……………………………..………………………………….………
Nombre d’opérations: ………………..……………………………… Lieu : ……….………………………………………………………………….….
Caractéristiques des opérations
Espèces
Chèques
Changes de devise
Transferts électroniques
Titres
Polices d’assurance
Billets à ordre
Dons
Autres, à préciser : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
Numéro de compte : …………………..…………………………… Type de Compte : …………………..……………..…………………………
Nombre de personnes physiques concernées : ….……… Nombre de personnes morales concernées : ……...……
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INDICES DE BLANCHIMENT DE CAPITAUX OU DE
FINANCEMENT DU TERRORISME
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IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
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Personne physique
Nom : ………………………………………………...…….……………..
Prénom(s) : ……………………………………………….……………..
Père : ……………………..…………………….……………………….…
Mère : …………………………………………..………………………...
Date de naissance : ….…./….…../…...........….
Lieu de naissance : ..………………………….……...…………….
Nationalité : ………………………..……………….………………...
Situation matrimoniale : ……..……………….…….……….….
Conjoint (e) : ……………………..………………………………….…
Activité professionnelle : ………..….…………………………..
Employeur : ……………..………………..……………………………
Document d’identité
Type : ……………………………………………………..……….……..…………
N° : …………………..…………………………………………………………….…
Valide du ….…./….…../…...........…. au ….…./….…../…...........….
Délivré par : ..........................................................................
Adresse : B.P. : ………………………..……..…………………..………….….
Domicile : …………………………………………..……………………………..
Tél. : ………………………….…… Fax : ..……………..………….………...
Mobile : ……………………………..…………………..………………………...
E-mail : ………………………………………………………………………………
Personne morale
Raison sociale : …………………………….………………………
………………………………………………………………………
Sigle : ……………….…………………………………………………..
Forme juridique : …………………….……………………………
N° Compte contribuable : ..…………….…………………….
Date de déclaration fiscale : ….…./….…../…...........….
N° Registre de commerce : .……………….………………….
Date d’inscription au registre : ….…./….…../…...........….
Secteur d’activité : …………..……………………………………
……………………………………………...………………………
Adresse : B.P. : ……………………………………..…….…………
Siège social : ……………………………..………………………….
Tél. : …………………………… Fax : ..…………………………..
Mobile : ………………………………………..……………………..
E-mail : …………………………………………………………………
Site web : ………..……………………………………………………
Dirigeant déclaré
Nom : …………………………………………………………..……………………
Prénom(s) : ………………………………………..….….……………………..
Père : ………………………..……..…………..…………….……………………
Mère : ………………………………..……………..………..……………………
Qualité : ………………………………………….…….……….…………………
Date de naissance : ….…./….…../…...........….
Lieu de naissance : ..………………………….………….………………….
Nationalité : ……………………………………..………………………………
Situation matrimoniale : ……………………..….……….…….…………
Conjoint (e): ………………………………………...…………………..………
Activité professionnelle déclarée : ………..…………………….……
………………………………………………………………....………………………
Employeur : …………………………………………..….………………………
Document d’identité du dirigeant
Type : …………………………………………..…………..………………………
N° : …………………………………………………..…………………………….…
Valide du ….…./….…../…...........…. au ….…./….…../…...........….
Délivré par : ........................................................................
Relations d’affaires
Type de client :
Occasionnel
Habituel
Connu du déclarant
Relation client terminée
Date d’entrée en relation : ….…./….…../…...........….
Date d’arrêt de la relation : ….…./….…../…...........….
Eléments clés de la relation (Profil du client, Dysfonctionnements constatés, Activités) : ………………..……….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Elément ayant suscité la relation : .……………….……………………………………………………………………………………..……………
Supports utilisés par la personne
Types
Références
Description, Modalités, Observations
……………….………..……………
……………….………..……………
……………….………..………………………
…….………..…………………………….……
……………….………..…………………………….………..…………
……………….………..…………………………….………..…………
Autres informations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à ………………………….., le ………………………………………………… Signature du déclarant.
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