Le modèle word de la déclaration de soupçon - CENTIF-CI
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MINISTERE DE L’ECONOMIE ET DES FINANCES REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE -------------------------------------------------- Union – Discipline – Travail -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- Cellule Nationale de Traitement des Informations Financières II Plateaux, 7ème Tranche 01 B.P. 2549 Abidjan 01 Tel : 00(225) 22 52 63 90/91/92 Fax : 00(225) 22 52 51 19 DECLARATION DE SOUPCONS Article 26 de la loi n°2005-554 relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux Article 18 de l’ordonnance n°2009-367 relative à la lutte contre le financement du terrorisme Arrêté n° 077/MPMEF/CENTIF du 01 Juin 2015 portant modification de l’arrêté 338/MEF/CENTIF fixant le modèle de déclaration de soupçon ORGANISME DECLARANT Libellé de l’organisme ………………………………….................................................................................................................... Adresse complète……………...................................…………………………………………..…………………………………………………………... BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..…….. Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...….. PERSONNE PHYSIQUE DECLARANTE Nom………..……………………………………………...............................................................................………………………………………… Prénoms…………………………………..............................................................................……………………………………………………… Fonction……………………………………………………..............................................................................…………………………………… Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...….. Mail… ………………………………………................................................................................…………………………………………………… BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..…….. INFORMATIONS GENERALES Date de la déclaration : ……….…./……….…../……….…. Référence interne : .......………………………………………. Complément à une déclaration antérieure ? Si OUI, précisez la référence ............................................................................................................................ Cette déclaration comporte des pièces complémentaires ? Si OUI, les énumérer ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Les déclarations de soupçons sont confidentielles et ne peuvent être communiquées au propriétaire des sommes ou à l’auteur des opérations (Article 26 de la loi 2005-554 du 02 décembre 2005 – Article 18 de l’ordonnance 2009-367 du 12 novembre 2009) Les déclarations de soupçons ne peuvent être transmises à l’autorité judiciaire de même que l’identité de la personne déclarante (Article 29 de la loi 2005-554 du 02 décembre 2005 – Article 21 de l’ordonnance 2009-367 du 12 novembre 2009) - 1/ 4- ANALYSE Soupçons Blanchiment de capitaux Financement du terrorisme Motifs de la Déclaration Cas de suspicion portant sur des sommes ou opérations provenant d’un crime ou d’un délit Cas de suspicion faisant suite à une fraude fiscale Cas de doute sur l’identité du donneur d’ordre Cas de doute sur l’identité du bénéficiaire effectif Cas d’opérations ayant un lien avec les juridictions à haut risque ou juridictions non coopératives Opérations refusées par le client ou n’ayant pu être menées à terme de son fait Opérations impliquant une personne ou entité concernée par une procédure de gel de fonds ou des ressources financières Opérations relatives à des fonds ou des biens faisant l’objet d’une procédure de saisie ou de confiscation Autres motifs, à préciser : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Statut des opérations Déjà exécutées Annulées par le client A exécuter Refusées par l’organisme déclarant Le : ...…./……../…........ Détail des transactions suspectes Date ou Période : ………………………………………………………… Type d’opération : ………….…………………..………………………… Montant total en jeu : ………………………………………………… Devise : ……………………………..………………………………….……… Nombre d’opérations: ………………..……………………………… Lieu : ……….………………………………………………………………….…. Caractéristiques des opérations Espèces Changes de devise Titres Billets à ordre Chèques Transferts électroniques Polices d’assurance Dons Autres, à préciser : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… Numéro de compte : …………………..…………………………… Type de Compte : …………………..……………..………………………… Nombre de personnes physiques concernées : ….……… Nombre de personnes morales concernées : ……...…… - 1/ 4- INDICES DE BLANCHIMENT DE CAPITAUX OU DE FINANCEMENT DU TERRORISME Décrire tous les éléments permettant d’identifier clairement le soupçon qui motive la déclaration - 1/ 4- IDENTIFICATION DE LA PERSONNE Remplir une fiche d’identification pour chaque intervenant Personne physique Nom : ………………………………………………...…….…………….. Document d’identité Type : ……………………………………………………..……….……..………… Prénom(s) : ……………………………………………….…………….. N° : …………………..…………………………………………………………….… Père : ……………………..…………………….……………………….… Valide du ….…./….…../…...........…. au ….…./….…../…...........…. Mère : …………………………………………..………………………... Délivré par : .......................................................................... Date de naissance : ….…./….…../…...........…. Lieu de naissance : ..………………………….……...……………. Nationalité : ………………………..……………….………………... Adresse : B.P. : ………………………..……..…………………..………….…. Domicile : …………………………………………..…………………………….. Situation matrimoniale : ……..……………….…….……….…. Tél. : ………………………….…… Fax : ..……………..………….………... Conjoint (e) : ……………………..………………………………….… Mobile : ……………………………..…………………..………………………... Activité professionnelle : ………..….………………………….. E-mail : ……………………………………………………………………………… Employeur : ……………..………………..…………………………… Personne morale Raison sociale : …………………………….……………………… ……………………………………………………………………… Sigle : ……………….………………………………………………….. Forme juridique : …………………….…………………………… N° Compte contribuable : ..…………….……………………. Date de déclaration fiscale : ….…./….…../…...........…. N° Registre de commerce : .……………….…………………. Date d’inscription au registre : ….…./….…../…...........…. Secteur d’activité : …………..…………………………………… ……………………………………………...……………………… Adresse : B.P. : ……………………………………..…….………… Siège social : ……………………………..…………………………. Tél. : …………………………… Fax : ..………………………….. Mobile : ………………………………………..…………………….. E-mail : ………………………………………………………………… Site web : ………..…………………………………………………… Relations d’affaires Type de client : Occasionnel Habituel Connu du déclarant Relation client terminée Dirigeant déclaré Nom : …………………………………………………………..…………………… Prénom(s) : ………………………………………..….….…………………….. Père : ………………………..……..…………..…………….…………………… Mère : ………………………………..……………..………..…………………… Qualité : ………………………………………….…….……….………………… Date de naissance : ….…./….…../…...........…. Lieu de naissance : ..………………………….………….…………………. Nationalité : ……………………………………..……………………………… Situation matrimoniale : ……………………..….……….…….………… Conjoint (e): ………………………………………...…………………..……… Activité professionnelle déclarée : ………..…………………….…… ………………………………………………………………....……………………… Employeur : …………………………………………..….……………………… Document d’identité du dirigeant Type : …………………………………………..…………..……………………… N° : …………………………………………………..…………………………….… Valide du ….…./….…../…...........…. au ….…./….…../…...........…. Délivré par : ........................................................................ Date d’entrée en relation : ….…./….…../…...........…. Date d’arrêt de la relation : ….…./….…../…...........…. Eléments clés de la relation (Profil du client, Dysfonctionnements constatés, Activités) : ………………..……….……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Elément ayant suscité la relation : .……………….……………………………………………………………………………………..…………… Supports utilisés par la personne Types Références ……………….………..…………… ……………….………..……………………… ……………….………..…………… …….………..…………………………….…… Description, Modalités, Observations ……………….………..…………………………….………..………… ……………….………..…………………………….………..………… Autres informations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fait à ………………………….., le ………………………………………………… Signature du déclarant. - 1/ 4-
