Le modèle word de la déclaration de soupçon - CENTIF-CI

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MINISTERE DE
L’ECONOMIE ET DES FINANCES
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Cellule Nationale de Traitement
des Informations Financières
II Plateaux, 7ème Tranche
01 B.P. 2549 Abidjan 01
Tel : [phone]/92
Fax : [phone]
REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
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Union – Discipline – Travail
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DECLARATION DE SOUPCONS
 Article 26 de la loi n°2005-554 relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux
 Article 18 de l’ordonnance n°2009-367 relative à la lutte contre le financement du terrorisme
 Arrêté n° 077/MPMEF/CENTIF du 01 Juin 2015 portant modification de l’arrêté 338/MEF/CENTIF
fixant le modèle de déclaration de soupçon
ORGANISME DECLARANT
Libellé de l’organisme …………………………………....................................................................................................................
Adresse complète……………...................................…………………………………………..…………………………………………………………...
BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..……..
Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...…..
PERSONNE PHYSIQUE DECLARANTE
Nom………..……………………………………………...............................................................................…………………………………………
Prénoms…………………………………..............................................................................………………………………………………………
Fonction……………………………………………………..............................................................................……………………………………
Téléphone…………………………………………….............…… Fax ………………..............................………………………………………...…..
Mail… ………………………………………................................................................................……………………………………………………
BP ……….………………........………….……………… Ville …………………………..............................................…………………………..……..
INFORMATIONS GENERALES
Date de la déclaration : ……….…./……….…../……….….
Référence interne : .......……………………………………….
 Complément à une déclaration antérieure ?
Si OUI, précisez la référence ............................................................................................................................
 Cette déclaration comporte des pièces complémentaires ?
Si OUI, les énumérer ........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
L Le es s d dé éc cl la ar ra at ti io on ns s d de e s so ou up pç ço on ns s s so on nt t c co on nf fi id de en nt ti ie el ll le es s e et t n ne e p pe eu uv ve en nt t ê êt tr re e c co om mm mu un ni iq qu ué ée es s a au u p pr ro op pr ri ié ét ta ai ir re e d de es s s so om mm me es s o ou u à à l l’ ’a au ut te eu ur r d de es s
o
op pé ér ra at ti io on ns s ( (A Ar rt ti ic cl le e 2 26 6 d de e l la a l lo oi i 2 20 00 05 5- -5 55 54 4 d du u 0 02 2 d dé éc ce em mb br re e 2 20 00 05 5 – – A Ar rt ti ic cl le e 1 18 8 d de e l l’ ’o or rd do on nn na an nc ce e 2 20 00 09 9- -3 36 67 7 d du u 1 12 2 n no ov ve em mb br re e 2 20 00 09 9) )
 L Le es s d dé éc cl la ar ra at ti io on ns s d de e s so ou up pç ço on ns s n ne e p pe eu uv ve en nt t ê êt tr re e t tr ra an ns sm mi is se es s à à l l’ ’a au ut to or ri it té é j ju ud di ic ci ia ai ir re e d de e m mê êm me e q qu ue e l l’ ’i id de en nt ti it té é d de e l la a p pe er rs so on nn ne e d dé éc cl la ar ra an nt te e
(
(A Ar rt ti ic cl le e 2 29 9 d de e l la a l lo oi i 2 20 00 05 5- -5 55 54 4 d du u 0 02 2 d dé éc ce em mb br re e 2 20 00 05 5 – – A Ar rt ti ic cl le e 2 21 1 d de e l l’ ’o or rd do on nn na an nc ce e 2 20 00 09 9- -3 36 67 7 d du u 1 12 2 n no ov ve em mb br re e 2 20 00 09 9) )

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ANALYSE
Soupçons
 Blanchiment de capitaux
 Financement du terrorisme
Motifs de la Déclaration
 Cas de suspicion portant sur des sommes ou opérations provenant d’un crime ou d’un délit
 Cas de suspicion faisant suite à une fraude fiscale
 Cas de doute sur l’identité du donneur d’ordre
 Cas de doute sur l’identité du bénéficiaire effectif
 Cas d’opérations ayant un lien avec les juridictions à haut risque ou juridictions non coopératives
 Opérations refusées par le client ou n’ayant pu être menées à terme de son fait
 Opérations impliquant une personne ou entité concernée par une procédure de gel de fonds ou des
ressources financières
 Opérations relatives à des fonds ou des biens faisant l’objet d’une procédure de saisie ou de confiscation
 Autres motifs, à préciser :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Statut des opérations
 Déjà exécutées
 Annulées par le client
 A exécuter
 Refusées par l’organisme déclarant
Le : ...…./……../…........
Détail des transactions suspectes
Date ou Période : ………………………………………………………… Type d’opération : ………….…………………..…………………………
Montant total en jeu : ………………………………………………… Devise : ……………………………..………………………………….………
Nombre d’opérations: ………………..……………………………… Lieu : ……….………………………………………………………………….….
Caractéristiques des opérations
 Espèces
 Chèques
 Changes de devise
 Transferts électroniques
 Titres
 Polices d’assurance
 Billets à ordre
 Dons
 Autres, à préciser : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
Numéro de compte : …………………..…………………………… Type de Compte : …………………..……………..…………………………
Nombre de personnes physiques concernées : ….……… Nombre de personnes morales concernées : ……...……

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INDICES DE BLANCHIMENT DE CAPITAUX OU DE
FINANCEMENT DU TERRORISME
D
Dé éc cr ri ir re e t to ou us s l le es s é él lé ém me en nt ts s p pe er rm me et tt ta an nt t d d’ ’i id de en nt ti if fi ie er r c cl la ai ir re em me en nt t l le e s so ou up pç ço on n q qu ui i m mo ot ti iv ve e l la a d dé éc cl la ar ra at ti io on n

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IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
R
Re em mp pl li ir r u un ne e f fi ic ch he e d d’ ’i id de en nt ti if fi ic ca at ti io on n p po ou ur r c ch ha aq qu ue e i in nt te er rv ve en na an nt t
Personne physique
Nom : ………………………………………………...…….……………..
Prénom(s) : ……………………………………………….……………..
Père : ……………………..…………………….……………………….…
Mère : …………………………………………..………………………...
Date de naissance : ….…./….…../…...........….
Lieu de naissance : ..………………………….……...…………….
Nationalité : ………………………..……………….………………...
Situation matrimoniale : ……..……………….…….……….….
Conjoint (e) : ……………………..………………………………….…
Activité professionnelle : ………..….…………………………..
Employeur : ……………..………………..……………………………
Document d’identité
Type : ……………………………………………………..……….……..…………
N° : …………………..…………………………………………………………….…
Valide du ….…./….…../…...........…. au ….…./….…../…...........….
Délivré par : ..........................................................................
Adresse : B.P. : ………………………..……..…………………..………….….
Domicile : …………………………………………..……………………………..
Tél. : ………………………….…… Fax : ..……………..………….………...
Mobile : ……………………………..…………………..………………………...
E-mail : ………………………………………………………………………………
Personne morale
Raison sociale : …………………………….………………………
………………………………………………………………………
Sigle : ……………….…………………………………………………..
Forme juridique : …………………….……………………………
N° Compte contribuable : ..…………….…………………….
Date de déclaration fiscale : ….…./….…../…...........….
N° Registre de commerce : .……………….………………….
Date d’inscription au registre : ….…./….…../…...........….
Secteur d’activité : …………..……………………………………
……………………………………………...………………………
Adresse : B.P. : ……………………………………..…….…………
Siège social : ……………………………..………………………….
Tél. : …………………………… Fax : ..…………………………..
Mobile : ………………………………………..……………………..
E-mail : …………………………………………………………………
Site web : ………..……………………………………………………
Dirigeant déclaré
Nom : …………………………………………………………..……………………
Prénom(s) : ………………………………………..….….……………………..
Père : ………………………..……..…………..…………….……………………
Mère : ………………………………..……………..………..……………………
Qualité : ………………………………………….…….……….…………………
Date de naissance : ….…./….…../…...........….
Lieu de naissance : ..………………………….………….………………….
Nationalité : ……………………………………..………………………………
Situation matrimoniale : ……………………..….……….…….…………
Conjoint (e): ………………………………………...…………………..………
Activité professionnelle déclarée : ………..…………………….……
………………………………………………………………....………………………
Employeur : …………………………………………..….………………………
Document d’identité du dirigeant
Type : …………………………………………..…………..………………………
N° : …………………………………………………..…………………………….…
Valide du ….…./….…../…...........…. au ….…./….…../…...........….
Délivré par : ........................................................................
Relations d’affaires
Type de client :
 Occasionnel
 Habituel
 Connu du déclarant
 Relation client terminée
Date d’entrée en relation : ….…./….…../…...........….
Date d’arrêt de la relation : ….…./….…../…...........….
Eléments clés de la relation (Profil du client, Dysfonctionnements constatés, Activités) : ………………..……….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Elément ayant suscité la relation : .……………….……………………………………………………………………………………..……………
Supports utilisés par la personne
Types
Références
Description, Modalités, Observations
……………….………..……………
……………….………..……………
……………….………..………………………
…….………..…………………………….……
……………….………..…………………………….………..…………
……………….………..…………………………….………..…………
Autres informations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Fait à ………………………….., le ………………………………………………… Signature du déclarant.