Sphincter anal Comment l`explorer en 2017?
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Sphincter anal Comment l’explorer en 2017? • Henri Damon • Hôpital Édouard Herriot • • • Clinique Protestante • • Hospices Civils de Lyon Lyon Caluire et Cuire [email protected] LIENS D’INTÉRÊT • Medtronic, Allergan, Covidien, Coloplast, Ipsen, Bayer, Aptalis Objectifs pédagogiques • Connaître l’anatomie et la physiologie du sphincter anal. • Indications de la manométrie anorectale et apport de la haute résolution. • Quand demander une échographie endoanale ? • Connaitre les choix thérapeutiques en fonction des anomalies constatées. Connaître l’anatomie du sphincter anal Coupe transversale Avant Pubo-Rectal Sphincter Externe Coupe frontale Sphincter Interne Connaître la physiologie du sphincter anal (1) Illustration par la Manométrie Haute Résolution (MHR) MHR Sonde souple 12 capteurs MHR 3D Sonde rigide 256 capteurs Connaître la physiologie du sphincter anal (2) Continence au repos & Continence volontaire Repos Contraction volontaire Connaître la physiologie du sphincter anal (3) Continence à l’effort • A l’effort (toux, rire, exercice physique) – Augmentation de pression abdominale • Contraction réflexe du sphincter externe • Réflexe à la toux Réflexe à la Toux Connaître la physiologie du sphincter anal (4) RRAI: Réflexe recto-anal inhibiteur • Arrivée de matières dans le rectum : – RRAI : • réflexe recto-anal inhibiteur • Le relâchement du SAI permet l’analyse du bol fécal RRAI Connaître la physiologie du sphincter anal (5) • Lors de la poussée volontaire: – Relaxation du sphincter anal Poussée volontaire Indications de la manométrie anorectale et apport de la haute résolution. Paramètres recueillis • Pression – Repos – Contraction volontaire (durée et amplitude) • Réflexes – RRAI – Réflexe à la toux • Sensibilité rectale • Coordination abdomino-périnéale capteurs gonflage ballonnet Indications de la MAR • Constipation • Incontinence anale • Douleurs chroniques? Constipation chronique • Confirmer le diagnostic clinique de constipation terminale • Préciser le mécanisme – Asynchronisme abdomino-pelvien – Hypertonie anale de repos – Mégarectum fonctionnel • Si RRAI absent – Mégarectum fonctionnel – Hirschprung?: • Chez adulte : formes courtes et ultra-courtes • Diagnostic avant 30 ans • Confirmation du diagnostic: – Macrobiopsies rectales chirurgicales ou endoscopiques pour le futur? Incontinence anale • Préciser le mécanisme – Atteinte du sphincter anal? • Hypotonie de repos: atteinte du SI • Baisse de la contraction volontaire : atteinte du SE – Perturbation de la sensibilité rectale? • Microrectie : pathologie inflammatoire • Mégarectum fonctionnelle: constipation chronique • Cas particulier : IA à pressions normales • Rechercher autre pathologie non sphinctérienne: – colique, endocrinienne, iatrogène… Apport de la Manométrie Haute Résolution Deux voies de recherche • Défect du sphincter anal • Troubles de la statique rectale – Descente périnéale – Prolapsus rectal Reconstruction en 3D du canal anal Recherche d’une rupture sphinctérienne? Défect antérieur? • Comparison of three-dimensional high-resolution manometry and endoanal ultrasound in the diagnosis of anal sphincter defects. Vitton V & al. Colorectal Dis. 2013;15(10):e607-11. – 100 patients (93 F) – MAR 3D et EEA – Concordance faible pour le diagnostic de • • Défect du SAI : 59,3% Défect du SAE: 55,9% • Can 3D high resolution anorectal manometry detect anal sphincter defects in patients with faecal incontinence? Rezaie & al. ColoRectal Disease 2016. – 39 patients présentant une IA – 3D EEA et MAR 3D – Valeur prédictive négative de la MAR 3D: 92 % Recherche d’un trouble de la statique rectale (1) • Assessment of Obstructive Defecation by High-Resolution Anorectal Manometry Compared With Magnetic Resonance Defecography. Bande de pression positive Heinrich H et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(7). • 24 patients – IRM : Prolapsus intra-anal – MAR 3D: • Bande de pression positive à la partie proximale du canal anal. • Indépendante de la zone de haute pression du sphincter anal Zone de haute pression du sphincter anal Poussée volontaire Recherche d’un trouble de la statique rectale (2) • Three-dimensional highresolution anorectal manometry and diagnosis of excessive perineal descent: a comparative pilot study with defaecography. Poussée Repos Benezech A & al. Colorectal Dis. 2014;16(5):O1705 • 19 patientes – Age médian 53 ans – MAR 3D + Défécographie – Excellente concordance pour le diagnostic de périnée descendant. Descente Quand demander une échographie endoanale ? • Bilan d’incontinence anale sévère • Post partum Bilan d’incontinence anale sévère • Recherche d’un Défect « significatif » • Défect significatif: – Extension: • > 90 degrés – Atteinte combiné du SAI et du SAE – Atteinte sur toute la hauteur du sphincter anal Post partum • Question : quel mode d’accouchement après un 1er accouchement dystocique? • PHRC Laurent ABRAMOWITZ (JFHOD 24 mars 2017, 12h15) – Evaluation de la continence anale après un 2ème accouchement lorsque le premier a été traumatique : étude randomisée multicentrique. • Si défect significatif – Information sur le risque d’IA après 2ème accouchement – Mais également information sur le risque de la césarienne • La future parturiente doit pouvoir prendre part à la décision sur son propre mode d’accouchement Connaitre les choix thérapeutiques en fonction des anomalies constatées. • Adapter le projet thérapeutique – Au degré de plaintes du patient. • Adapter le bilan fonctionnel – Au projet thérapeutique – Aux symptômes et aux données de l’examen clinique • Bilan de 1ère ligne : uniquement clinique. Explorations En quoi influent elles sur la décision thérapeutique? Données EBM? Apport de la Manométrie ano-rectale • Avant rééducation périnéale? – Confirmer un asynchronisme – Évaluation de la sensibilité rectale • Troubles de la sensibilité rectale accessibles à la rééducation – Mégarectum fonctionnel – Microrectie • Avant chirurgie? – Confirmer une éventuelle hypotonie – Rechercher un asynchronisme et/ou des anomalies de la sensibilité : indication de rééducation associée (plutôt en post opératoire). – Intérêt médico-légal? • MAR 3D – Diagnostic de défect fonctionnel? – Bilan de la statique rectale ? Apport de l’EEA: Défect échographique significatif et IA • Question: – NMS ou réparation? • 1ère situation: – Traumatisme récent – Survenue d’une IA au décours de ce traumatisme – Réparation en 1ère intention • 2ème situation – Traumatisme ancien – Survenue d’une IA à distance du traumatisme – Neuromodulation en 1ère intention • Même si défect significatif Contrat de soin avec le patient • Pathologie FONCTIONELLE • But de la prise en charge : améliorer – Les symptômes – La qualité de vie Points forts • La manométrie ano-rectale (MAR) et l’EEA doivent être réalisées à l’issue d’un interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux. • Ils sont indiqués dans le cadre de la prise en charge des pathologies fonctionnelles ano-rectales, après échec du traitement médical (régulateurs du transit, conseils diététiques). • L’EEA est actuellement l’examen de référence pour le diagnostic de défect du sphincter anal. • La MAR haute définition est une nouvelle technique prometteuse, dont les informations fournies sont particulièrement riches. Son apport dans la pratique clinique doit être précisé. • L’impact réel de ces deux explorations sur la prise en charge du patient est difficile à évaluer. Néanmoins, il s’agit d’explorations nécessaires avant discussion d’une éventuelle indication chirurgicale.
