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AFFECTIONS ANALES cours polyvalent 2eme année ICFP 2014

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AFFECTIONS ANALES
Anatomie du rectum
Le rectum se situe entre le côlon en haut et l'anus en bas
C’est un cylindre de 15 à 18 cm de long: portion terminale du tube
digestif
Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction avec le côlon
sigmoïde, plus large ensuite
Situé en avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx,
en arrière de l'appareil uro-génital (vessie, prostate chez l'homme,
et vagin et utérus chez la femme).
Coupe frontale du canal anale
HEMORROIDES
Prolapsus hémorroïdaire interne
Thrombose hémorroïdaire externe
Réaction hémorroïdaire œdémateuse et thrombotique.
Introduction
•
La maladie hémorroïdaire est la pathologie
• la plus fréquemment rencontrée en proctologie
• Il n'existe aucun parallélisme entre l'importance
de la maladie anatomique hémorroïdaire
et les symptômes décrits par les patients.
MALADIE HÉMORROÏDAIRE :
Ensemble des complications liées aux dilatations
veineuses sous muqueuses (hémorroïdes internes)
ou sous-cutanées (hémorroïdes externes).
• Étiologies
On retient habituellement des facteurs déclenchants:
– mécanique: cancer +++
– inflammatoire : maladie intestinale
– métabolique multiple: trouble coagulabilité
– l'hérédité
– Trouble du transit: surtout constipation
– les épices, l'alcool
– la grossesse
Manifestations cliniques
HÉMORROÏDES INTERNES
• Douleur: plusieurs aspects
– sensation de cuisson ou de pesanteur périnéale
accentuée lors du passage de la selle ou de
l'exercice physique
– Crise douloureuse aigue intense: complications
– Durée: quelques heures à quelques jours
• Prurit anal
• Rectorragies :
– se traduisent par l'émission de sang rouge au
décours immédiat d'un épisode défécatoire
– habituellement non mélangé aux matières.
– peuvent se rencontrer dans les cancers du rectum
ou autres pathologies tumorales+++
Diagnostic positif
• Examen clinique:
– Inspection: prolapsus spontané ou après effort de
poussée
– Toucher rectal:
• Primordial
• Douloureux
• Éliminer un cancer +++
• Examens para cliniques:
– Endoscopie : anuscopie , rectoscopie
– En présence d'une symptomatologie
hémorragique, cet examen ne doit pas rassurer et
doit imposer la recherche d'une autre étiologie
(coloscopie).
Classification
• Degré 1: hémorroïdes internes ( anuscopie)
• Degré 2: hémorroïdes extériorisées et réductibles
spontanément
• Degré 3: prolapsus réductible manuellement
• Degré 4: prolapsus permanent irréductible
Traitement
• Les modalités thérapeutiques peuvent faire appel à
un traitement médical simple, à un traitement
endoscopique ou à un traitement chirurgical
• le choix thérapeutique dépend de l'aspect
anatomique de la maladie hémorroïdaire, du type de
symptômes et des habitudes du thérapeute.
• Règles hygiéno-diététiques :
– suppression des épices, des vins alcoolisés,
utilisation de bain de siège, Suppression du
papier toilette,
– la régularisation du transit : le traitement d'une
constipation permet de diminuer la fréquence des
crises hémorroïdaires
Le traitement médical
les médicaments anti-hémorroïdaires :
extrêmement nombreux: c'est dire l'efficacité toute
relative de ces thérapeutiques.
• Elles ont pour but de calmer la composante
inflammatoire (topiques locaux à base d'Héparine
Hydrocortisone), des propriétés antalgiques par le
biais d'anesthésiques locaux
• jouer sur la composante œdémateuse de la crise
(Veinotoniques)
•
favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de
titane).
Le traitement endoscopique
• méthodes très diverses :
– les injections sclérosantes,
– la ligature élastique
– la photocoagulation infrarouge
– la cryothérapie,
– l'électrocoagulation
• Ces techniques se font en ambulatoire, sans
anesthésie (la muqueuse du bas rectum n'est pas
sensible à la douleur) et elles sont bien tolérées
Le traitement chirurgical
Indication: échec des traitements endoscopiques ou
parce que la maladie anatomique est trop évoluée pour
laisser espérer une efficacité du traitement endoscopique
Technique: Hémorroïdectomie visant à enlever les plexus
hémorroïdaires externes et internes sous anesthésie
générale
Les complications :
Hémorragies postopératoires (chute d'un fil de ligature)
Une évolution sténosante cicatricielle
Troubles mineurs de la continence (discriminions gaz
selles dans les suites immédiates
Hémorroïdes externe = Thrombose hémorroïdaire externe
•Formation d'un caillot dans le plexus hémorroïdaire
externe accompagné d'un œdème
•Douleur: de début brutal, intense et continue, non
influencée par la défécation
•Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite inférieure de la
zone cutanée lisse
•En l'absence de traitement, régression en 2 à 7 jours,
parfois avec marisque séquellaire
Traitement: incision
FISSURES
Introduction
• Ulcération superficielle de la partie sous pectinéale
du canal anal.
• Cette lésion siège au niveau d'une zone de fragilité du
canal anal
• Sa survenue est liée à un traumatisme mécanique
sur un anus fragilisé (passage d'une selle dure).
• Elle siège le plus habituellement au niveau du partie
postérieure
• Sa physiopathologie relèverait à la fois d'un
processus mécanique et d'un processus ischémique
(zone de fragilité moins bien vascularisée).
• L'évolution de cette lésion est chronique et
s'accompagne d'une réaction inflammatoire du
sphincter interne de l'anus
Diagnostic
• Signes cliniques:
– la douleur fissuraire est pathognomonique
– douleurs anales défécatoires.
– Il s'agit habituellement d'une brûlure avec un
rythme dit à trois temps car
Elle est provoquée par la défécation
apparaissant au passage de la selle,
s'effaçant ensuite pendant quelques minutes pour
réapparaître secondairement avec une intensité
accrue pendant plusieurs heures.
– Elle s'accompagne parfois de petits saignements
à l'essuyage.
– le suintement en dehors des selles,
– l'anus humide
… c’est une ulcération en forme de raquette, au niveau
des plis radiés de l’anus
• A l'examen clinique:
– aisément visible lors du déplissement des plis
radiés de l'anus
– une forme d'ulcération en raquette.
– Toucher rectal : est souvent rendu impossible et
douloureux par l'existence d'un spasme
• Évolution
• peut se faire vers la cicatrisation spontanée
• mais les récidives sont fréquentes notamment si
l'étiologie de cette fissure n'a pas été traitée
(constipation).
• Dans les formes chroniques, elle peut
s'accompagner d'une surinfection réalisant alors un
abcès sous-fissuraire
Traitement
•
il faut toujours essayer de traiter la cause de cette
fissure anale si elle peut être individualisée
(constipation)
• Privilégier le traitement médical d'une fissure
d'allure jeune et récente
• Mais ne pas hésiter à recourir à un geste chirurgical
si cette fissure est infectée ou si elle apparaît
ancienne (fissuration creusante, élément satellite,
symptomatologie durable).
Le traitement médical
• règles hygiéno-diététiques
• laxatifs : Lutter contre constipation:
• Les analgésiques locaux
• topiques locaux associant un antispasmodique actif
sur le muscle lisse (sphincter interne) et des
topiques cicatrisants
• MAIS: l'efficacité est inconstante et qu'une fois
cicatrisée, cette fissure risque de récidiver.
Traitement sclérosant
•
l'injection sous-fissuraire d'un produit sclérosant
visant à créer un bloc fibreux dans le fond de cette
fissure en regard du sphincter interne.
• Ce geste réalisable en ambulatoire permet parfois la
cicatrisation complète des fissures
• mais avec un risque néanmoins non négligeable de
surinfection (abcès).
Le traitement chirurgical
• BUTS:
– l'ablation de la fissure,
– relâchement du canal anal
• La technique:
– fissurectomie +/– une section partielle du sphincter interne
(léiomyotomie postérieure)
– accompagnée d'une petite plastie de la muqueuse
rectale sus-jacente (anoplastie postérieure).
• Avantage :
– une analyse histologique de cette fissure
– diagnostic différentiel avec le cancer du canal
anal
• Inconvénient: d'un assez long temps de
cicatrisation (4 semaines).
FISTULES ANALES
L’infection part des glandes d’Hermann et Desfosses,
donne un abcès primaire dans l’espace inter-sphinctérien
d’où elle peut soit remonter dans la couche longitudinale,
soit traverser le sphincter externe.
Introduction
• l'infection d'une glande de la ligne pectinée à
l'intérieur de l'anus (glande d'Hermann et Desfosses)
•
le point de départ se situe dans le canal anal : on
parle d'orifice interne ou orifice primaire
• Cette infection se traduit par un trajet suppurant,
dépassant le sphincter interne et intéressant parfois
le sphincter externe avant de s'extérioriser par un
orifice (orifice externe) à la peau.
• il existe toujours un orifice interne et toujours un
orifice externe à cette fistule.
• Tant que l'orifice interne persiste, le risque de
poursuite de la suppuration n'est pas écarté
Une fistule est une communication anormale entre
deux organes qui normalement ne communiquent pas
entre eux.
Une fistule anale fait communiquer l'intérieur du canal
anal avec la peau de la marge anale par une sorte de
tunnel qui chemine à travers les muscles de l'anus
(les sphincters) pour s'ouvrir à la peau par un orifice
appelé orifice externe (ou orifice secondaire).
Clinique
• Phase aigue:
– Abcès anal: tuméfaction luisante, rénitente,
lancinante, douloureuse
• Phase chronique: fistulisation
– Issu de pus, sérosités
– TR: induration, orifice externe visible
• L’abcèdation peut passer inaperçue
Abcès de la marge anale responsable
d'une tuméfaction douloureuse.
Les petits bourgeons à proximité de l'anus
correspondent aux orifices externes d'une
fistule par lesquels s'écoule du pus.
Traitement chirurgical
• une incision cutanée en ambulatoire pour évacuer
l'abcès et soulager pour un temps le patient, en lui
permettant d'attendre le geste chirurgical.
• le traitement antibiotique ++
• Les traitements antibiotiques seules sont inefficaces
et le traitement est exclusivement chirurgical, visant la
mise à plat du trajet.
• Quand un trajet fistuleux intéresse une portion trop
importante du sphincter externe, le risque d'incontinence
justifie de réaliser plusieurs temps opératoires afin
d'abaisser progressivement le trajet fistuleux, sans
sectionner d'un seul coup le sphincter anal
Merci de votre attention
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