AFFECTIONS ANALES Anatomie du rectum Le rectum se situe entre le côlon en haut et l'anus en bas C’est un cylindre de 15 à 18 cm de long: portion terminale du tube digestif Diamètre variable, étroit au niveau de sa jonction avec le côlon sigmoïde, plus large ensuite Situé en avant du plan osseux constitué par le sacrum et le coccyx, en arrière de l'appareil uro-génital (vessie, prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la femme). Coupe frontale du canal anale HEMORROIDES Prolapsus hémorroïdaire interne Thrombose hémorroïdaire externe Réaction hémorroïdaire œdémateuse et thrombotique. Introduction • La maladie hémorroïdaire est la pathologie • la plus fréquemment rencontrée en proctologie • Il n'existe aucun parallélisme entre l'importance de la maladie anatomique hémorroïdaire et les symptômes décrits par les patients. MALADIE HÉMORROÏDAIRE : Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses sous muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous-cutanées (hémorroïdes externes). • Étiologies On retient habituellement des facteurs déclenchants: – mécanique: cancer +++ – inflammatoire : maladie intestinale – métabolique multiple: trouble coagulabilité – l'hérédité – Trouble du transit: surtout constipation – les épices, l'alcool – la grossesse Manifestations cliniques HÉMORROÏDES INTERNES • Douleur: plusieurs aspects – sensation de cuisson ou de pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle ou de l'exercice physique – Crise douloureuse aigue intense: complications – Durée: quelques heures à quelques jours • Prurit anal • Rectorragies : – se traduisent par l'émission de sang rouge au décours immédiat d'un épisode défécatoire – habituellement non mélangé aux matières. – peuvent se rencontrer dans les cancers du rectum ou autres pathologies tumorales+++ Diagnostic positif • Examen clinique: – Inspection: prolapsus spontané ou après effort de poussée – Toucher rectal: • Primordial • Douloureux • Éliminer un cancer +++ • Examens para cliniques: – Endoscopie : anuscopie , rectoscopie – En présence d'une symptomatologie hémorragique, cet examen ne doit pas rassurer et doit imposer la recherche d'une autre étiologie (coloscopie). Classification • Degré 1: hémorroïdes internes ( anuscopie) • Degré 2: hémorroïdes extériorisées et réductibles spontanément • Degré 3: prolapsus réductible manuellement • Degré 4: prolapsus permanent irréductible Traitement • Les modalités thérapeutiques peuvent faire appel à un traitement médical simple, à un traitement endoscopique ou à un traitement chirurgical • le choix thérapeutique dépend de l'aspect anatomique de la maladie hémorroïdaire, du type de symptômes et des habitudes du thérapeute. • Règles hygiéno-diététiques : – suppression des épices, des vins alcoolisés, utilisation de bain de siège, Suppression du papier toilette, – la régularisation du transit : le traitement d'une constipation permet de diminuer la fréquence des crises hémorroïdaires Le traitement médical les médicaments anti-hémorroïdaires : extrêmement nombreux: c'est dire l'efficacité toute relative de ces thérapeutiques. • Elles ont pour but de calmer la composante inflammatoire (topiques locaux à base d'Héparine Hydrocortisone), des propriétés antalgiques par le biais d'anesthésiques locaux • jouer sur la composante œdémateuse de la crise (Veinotoniques) • favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane). Le traitement endoscopique • méthodes très diverses : – les injections sclérosantes, – la ligature élastique – la photocoagulation infrarouge – la cryothérapie, – l'électrocoagulation • Ces techniques se font en ambulatoire, sans anesthésie (la muqueuse du bas rectum n'est pas sensible à la douleur) et elles sont bien tolérées Le traitement chirurgical Indication: échec des traitements endoscopiques ou parce que la maladie anatomique est trop évoluée pour laisser espérer une efficacité du traitement endoscopique Technique: Hémorroïdectomie visant à enlever les plexus hémorroïdaires externes et internes sous anesthésie générale Les complications : Hémorragies postopératoires (chute d'un fil de ligature) Une évolution sténosante cicatricielle Troubles mineurs de la continence (discriminions gaz selles dans les suites immédiates Hémorroïdes externe = Thrombose hémorroïdaire externe •Formation d'un caillot dans le plexus hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème •Douleur: de début brutal, intense et continue, non influencée par la défécation •Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite inférieure de la zone cutanée lisse •En l'absence de traitement, régression en 2 à 7 jours, parfois avec marisque séquellaire Traitement: incision FISSURES Introduction • Ulcération superficielle de la partie sous pectinéale du canal anal. • Cette lésion siège au niveau d'une zone de fragilité du canal anal • Sa survenue est liée à un traumatisme mécanique sur un anus fragilisé (passage d'une selle dure). • Elle siège le plus habituellement au niveau du partie postérieure • Sa physiopathologie relèverait à la fois d'un processus mécanique et d'un processus ischémique (zone de fragilité moins bien vascularisée). • L'évolution de cette lésion est chronique et s'accompagne d'une réaction inflammatoire du sphincter interne de l'anus Diagnostic • Signes cliniques: – la douleur fissuraire est pathognomonique – douleurs anales défécatoires. – Il s'agit habituellement d'une brûlure avec un rythme dit à trois temps car Elle est provoquée par la défécation apparaissant au passage de la selle, s'effaçant ensuite pendant quelques minutes pour réapparaître secondairement avec une intensité accrue pendant plusieurs heures. – Elle s'accompagne parfois de petits saignements à l'essuyage. – le suintement en dehors des selles, – l'anus humide … c’est une ulcération en forme de raquette, au niveau des plis radiés de l’anus • A l'examen clinique: – aisément visible lors du déplissement des plis radiés de l'anus – une forme d'ulcération en raquette. – Toucher rectal : est souvent rendu impossible et douloureux par l'existence d'un spasme • Évolution • peut se faire vers la cicatrisation spontanée • mais les récidives sont fréquentes notamment si l'étiologie de cette fissure n'a pas été traitée (constipation). • Dans les formes chroniques, elle peut s'accompagner d'une surinfection réalisant alors un abcès sous-fissuraire Traitement • il faut toujours essayer de traiter la cause de cette fissure anale si elle peut être individualisée (constipation) • Privilégier le traitement médical d'une fissure d'allure jeune et récente • Mais ne pas hésiter à recourir à un geste chirurgical si cette fissure est infectée ou si elle apparaît ancienne (fissuration creusante, élément satellite, symptomatologie durable). Le traitement médical • règles hygiéno-diététiques • laxatifs : Lutter contre constipation: • Les analgésiques locaux • topiques locaux associant un antispasmodique actif sur le muscle lisse (sphincter interne) et des topiques cicatrisants • MAIS: l'efficacité est inconstante et qu'une fois cicatrisée, cette fissure risque de récidiver. Traitement sclérosant • l'injection sous-fissuraire d'un produit sclérosant visant à créer un bloc fibreux dans le fond de cette fissure en regard du sphincter interne. • Ce geste réalisable en ambulatoire permet parfois la cicatrisation complète des fissures • mais avec un risque néanmoins non négligeable de surinfection (abcès). Le traitement chirurgical • BUTS: – l'ablation de la fissure, – relâchement du canal anal • La technique: – fissurectomie +/– une section partielle du sphincter interne (léiomyotomie postérieure) – accompagnée d'une petite plastie de la muqueuse rectale sus-jacente (anoplastie postérieure). • Avantage : – une analyse histologique de cette fissure – diagnostic différentiel avec le cancer du canal anal • Inconvénient: d'un assez long temps de cicatrisation (4 semaines). FISTULES ANALES L’infection part des glandes d’Hermann et Desfosses, donne un abcès primaire dans l’espace inter-sphinctérien d’où elle peut soit remonter dans la couche longitudinale, soit traverser le sphincter externe. Introduction • l'infection d'une glande de la ligne pectinée à l'intérieur de l'anus (glande d'Hermann et Desfosses) • le point de départ se situe dans le canal anal : on parle d'orifice interne ou orifice primaire • Cette infection se traduit par un trajet suppurant, dépassant le sphincter interne et intéressant parfois le sphincter externe avant de s'extérioriser par un orifice (orifice externe) à la peau. • il existe toujours un orifice interne et toujours un orifice externe à cette fistule. • Tant que l'orifice interne persiste, le risque de poursuite de la suppuration n'est pas écarté Une fistule est une communication anormale entre deux organes qui normalement ne communiquent pas entre eux. Une fistule anale fait communiquer l'intérieur du canal anal avec la peau de la marge anale par une sorte de tunnel qui chemine à travers les muscles de l'anus (les sphincters) pour s'ouvrir à la peau par un orifice appelé orifice externe (ou orifice secondaire). Clinique • Phase aigue: – Abcès anal: tuméfaction luisante, rénitente, lancinante, douloureuse • Phase chronique: fistulisation – Issu de pus, sérosités – TR: induration, orifice externe visible • L’abcèdation peut passer inaperçue Abcès de la marge anale responsable d'une tuméfaction douloureuse. Les petits bourgeons à proximité de l'anus correspondent aux orifices externes d'une fistule par lesquels s'écoule du pus. Traitement chirurgical • une incision cutanée en ambulatoire pour évacuer l'abcès et soulager pour un temps le patient, en lui permettant d'attendre le geste chirurgical. • le traitement antibiotique ++ • Les traitements antibiotiques seules sont inefficaces et le traitement est exclusivement chirurgical, visant la mise à plat du trajet. • Quand un trajet fistuleux intéresse une portion trop importante du sphincter externe, le risque d'incontinence justifie de réaliser plusieurs temps opératoires afin d'abaisser progressivement le trajet fistuleux, sans sectionner d'un seul coup le sphincter anal Merci de votre attention
