Fissure anale - Hepatoweb.com

Fissure anale
Séminaire DES
13.01.2012
O. Roux
Epidémiologie
•  Deuxième cause de consultation en
proctologie
•  Touche les deux sexes
•  Tous les âges : 30-50 ans
•  Postpartum : 9% primipare
Physiopathologie
•  Theorie mécanique
•  Théorie vasculaire
•  Théorie
traumatique
•  Théorie
sphincterienne
Physiopathologie
•  Théorie traumatique
w Passage d’une selle dure -->
traumatisme de l’anoderme
w Diarrhée « traumatise » muqueuse
w Constipation peut aussi être secondaire à
la douleur
Physiopathologie
•  Théorie mécanique w Décussation des fibres du faisceau
superficiel du SAE forme un Y à somment
supérieur (Triangle de Minor)
w Relaxation SAE --> Sous tension de la
muqueuse par le SAI --> augmente
l’impact postérieur du passage des selles
SAE/SAI = Sphincter Anal Externe / Interne
Physiopathologie
•  Théorie vasculaire artérielle
w  Vascularisation dépend de l’artère rectale
inférieure
w  Variantes anatomiques avec hypoperfusion du
pôle postérieur
w  Les artérioles distales passent à travers fibres du
SI
w  Hypoperfusion du pôle postérieur chez les
sujets sains
Physiopathologie
•  Théorie sphinctérienne
w Hypertonie SAI en manométrie (sauf post
partum)
w Primitive vs secondaire ?
w Augmentation de la pression du SAI après
relaxation secondaire RRAI (overshoot)
RRAI : réflexe rectoanal inhibiteur
Définition
w Ulcération épithéliale
w Contracture du sphincter anal
w Douleur anale en trois temps
Clinique
•  Douleur fissuraire : w Déclenchée par le passage des selles
w Rémission transitoire
w Récidive de la douleur
w Peut être associée §  Prurit anal
§  Rectorragies
Clinique
•  Ulcération anale
w En forme de larme ou de raquette
w Postérieure (80%), ou antérieure
w Lorsqu’elle est latérale elle n’est pas
idiopathique
Fissure anale aiguë
Clinique
•  Contracture du canal anal
w Lié à la contracture du sphincter interne
w A l’origine de l’hypertonie canalaire
w Gêne l’examen clinique
w Lié au stress de la selle dure
w Sauf post-partum ++
Clinique
•  Fissure aiguë
w  Ulcération en forme de raquette
w  Fond rosé, et à berges fines
w  En forme de raquette ou de larme
•  Fissure chronique (> 6 semaines)
w  Ulcération plus creusante
w  Atteinte de fibre transversale du SI
w  Fibrose ou bourrelet périfissuraire
Fissure chronique
•  Plus creusant
•  Bourrelet peri
Fissuraire
Marisque
Fissure infectée
•  Incidence 10-15 %
des FA
•  Présence d’un trajet
fistuleux intersphincterien ou
sous muqueux
•  Collection purulente
sous fissuraire
Diagnostic différentiel
•  Doit être évoqué systématiquement en cas
d’atypie
w  Durée des symptômes > 8 semaines
w  Fissure indolore, présence d’un syndrome rectal,
hypotonie
w  Localisation latérale ou antérieure chez l’homme
w  Epaississement des berges de la fissure
w  Signes associés : pseudo marisque,
adénopathie…
Diagnostic différentiel
•  Maladie de Crohn
•  Carcinome épidermoïde
•  Infectieuse (syphilis, HSV,
chlamydiae…)
•  Traumatique
•  Hémopathies malignes
•  Maladies de système (Behçet)
•  Radique
Fissure à CMV
Carcinome épidermoïde de
l’anus
Prise en charge
•  Objectif
w Cicatrisation
w Amélioration de la qualité de vie
w Soulager la douleur
w Eviter la récidive
w Prise en charge d’une pathologie sousjacente (cf. dg différentiel)
Prise en charge
•  Traitement médical --> 1ère intention
w Traitement non spécifique
§  Prise en charge de la douleur
•  Per os
•  Application locale anesthésiant - Pas d’injection
§  Régularisation transit --> Ttt constipation
•  Riche en fibre
•  Laxatifs non irritants
•  Topiques locaux
Traitement médical spécifique
•  Toxine botulique
•  Dérivés nitrés
•  Antagonistes calciques
Traitement médical spécifique
•  Dérivés nitrés
w AMM en deuxième intention.
w Glycéryl trinitrate (Rectogesic®) : en
application 2/jours
w Efficacité sur la douleur +/- sur la
cicatrisation
w Céphalées dans 30 à 50 % des cas Traitement médical spécifique
•  Toxine botulique
w  But : lever le spasme musculaire du SE
w  Injection périfissuraire
w  Jusqu’à 80 % de cicatrisation mais discuté dans
des études randomisés
w  Trouble de la continence transitoire dans 3 à 5%
des cas.
w  Pas d’AMM dans cette indication
Sphinctérotomie latérale
interne
•  Sous AG (ou AL)
•  Section latérale du
sphincter anal interne
•  Amélioration
symptômes 95 % des
cas
Fissurectomie
Autres techniques
•  Fissurectomie associée : w Anoplastie muqueuse §  Exérèse d’un triangle cutanéo-muqueux
emportant la FA
w Lambeau d’avancement
w Préserve l’appareil sphinctérien +++
Algorithme thérapeutique
Fissure anale
Traitement de la constipation
Laxatifs - Antalgiques
Cicatrisation
Non Cicatrisation
Persistance symptômes
Traitement topique
Toxine botulique
Non cicatrisation
Pas de symptôme
Echec
Chirurgie
Conclusion
•  Pathologie fréquente
•  Sémiologie typique
w En cas d’atypie penser aux diagnostic
différentiels
•  Traitement conservateur en première
intention
•  Recours à la chirurgie en cas d’echec
du traitement médical