Episodes multiples de cas de bactéries hautement - CClin Sud-Est

Episodes multiples de cas de
bactéries hautement résistantes
(EPC et ERG) dans un centre
hospitalier
… Comment résister ? …
Dr. S. DAVIDIAN – Pharmacien hygiéniste
CH MONTELIMAR
Journée d’échanges des réseaux ATB et BMR SUD-EST
15 novembre 2012
L’épidémie en quelques chiffres …
… ERG + …
- Cas index ERG + : Juillet 2011
• 24 ERG positifs :
– 12 DCD (non en lien avec ERG)
– 11 RAD + 1 EHPAD
• 13 transmissions ERG positifs (durant l’ensemble
des épisodes)
• 500 patients contacts
L’épidémie en quelques chiffres …
… EPC + …
- Cas index EPC + : Décembre 2011
- ECBU positive
- Pas de notion d’hospitalisation à l’étranger
• 9 EPC positifs (4 patients DCD + 1 patient négativé)
• 0 transmission EPC positif (durant l’ensemble des
épisodes)
• 600 patients contacts
Encore plus de chiffres …
• 22 Episodes (au moins un patient positif)
• Gestion de :
– 33 patients positifs (ERG ou EPC)
– 1139 patients contacts
• 4170 prélèvements
Zone cohorting « dédiée » avec
équipe dédiée
• Zone de 6 lits dans un service :
– 1 IDE et 1 AS dédiées jour et nuit
– 1 ASH fait le secteur en dernier
• deux périodes (2 services) :
– Du 19/03 au 24/04/2012
– Du 24/04 au 09/07/2012
Zone cohorting « dédiée » et équipe dédiée
• Oui mais !!!
– Accueil de patients ERG ou EPC positifs
– Pour ne pas perdre d’activité (T2A oblige) …
Accueil de patients contacts …
– Mais également accueil de patients ni
contacts, ni positifs, …
– Patients double dépistage :
• Nous avons généré 102 nouveaux contacts avec
double dépistage (EPC et ERG)
– Trouble dans l’esprit des soignants (quels type de
dépistage ?, combien ? …)
Zone de cohorting « dédiée »
… Difficultés rencontrées …
– Nombre de lits dans la zone de cohorting ?
– A partir de combien de patients positifs faut-il la
mettre en place ?
– Dans quel service ? Quelle spécialité ?
– Quels types de patients ? Questionnement éthique
(perte de chance ?)
– Le manque de personnel
– Difficulté d’anticiper et de définir une ligne de
conduite …
… les poches de résistance …
• Résistance des équipes médicales :
– Incompréhension des consignes
• Risque immédiat … et risque de santé publique
• Équipe soignante dédiée (médecin ? Kiné ? … )
… les poches de résistance …
• Résistance des équipes médicales :
– Incompréhension des consignes
• Risque immédiat … et risque de santé publique
• Équipe soignante dédiée (médecin ? Kiné ? … )
– Perte de lit, peur de voir le patient rester longtemps dans le
service,
– Peur de voir son service devenir LE service d’accueil des
nouveaux patients positifs
– Difficulté d’informer les patients contacts (incompréhension des
patients et des familles … )
… les poches de résistance …
• Résistance des soignants :
– Lourdeur du protocole d’isolement
– Incompréhension des consignes
– Fantasme / aux risques, angoisse réelle du personnel (un arrêt
maladie, …) … zone « des pestiférés » …
… les poches de résistance …
• Résistance de l’administration
– Perturbation des organisations
– Mobilisation des ressources
– Pas le personnel en nombre suffisant …
– Pertes d’activités (logique comptable … ) …
… les poches de résistance …
• Résistance des patients contacts :
– Incompréhension …
– Difficulté pour avoir accord du patient pour la surveillance
– Si patient contact sort .. Difficulté d’avoir les résultats du suivi …
manque de fiabilité de certains résultats …
– Plainte de patient …
• Résistance des établissements voisins
– Difficultés pour faire muter un patient positif ou même contact sur un
autre établissement ;
… les coûts … Addition salée
Evaluation du coût du cohorting :
•
•
Réorganisation des soins :
0.90 ETP IDE/mois
0.90 ETP AS/mois
Matériel de protection :
•
31 500 € /3 mois
26 250 €/3 mois
9 203 Euros
Baisse de recette par fermeture de lit :
63 000 Euros
Evaluation du coût des prélèvements :
197 206 Euros
• Energie dépensée par l’EOH …malheureusement
difficile à chiffrer … 3 H / jour depuis début épidémie …
Et le patient dans tout ça ?
• Perte de son statut de patient …
… mais devient LE patient positif et sa pathologie : le
« syndrome de la patate chaude » :
• La première question qui se pose, faut-il vraiment
l’hospitaliser dans notre établissement ?
• Le deuxième dans quel service ? Qui va accepter de le
prendre ?
• Dans quel service va-t-il générer le moins de cas
contacts ?
• …
• Et enfin … il vient pourquoi déjà ?
Conclusion …
… Politiquement correcte …
Les apports de cette épidémie
… points positifs …
• Amélioration des pratiques PS et PC par
les équipes de soins,
• Renforcement des liens avec l’EOH,
• Amélioration des informations données
aux patients,
• MEP d’une fiche « alerte » informatisée
dans le dossier du patient.
Les apports de cette épidémie
… points négatifs …
• Epidémie longue et épuisante
…banalisation de ce type de BHR
• Chronophage … « énergivore »
• Difficulté de faire passer les messages
surtout lors de retour en EHPAD
• Patients considérés comme des
« pestiférés » …
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De la zone géographique
dédiée et de l’équipe dédiée …
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A partir de notre expérience
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At urte Pas de preuve scientifique
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…Conclusion …
Zone géographique dédiée et/ou
équipe dédiée ?
• Finalement qu’est-ce qui est véritablement
important ?
• Equipe dédiée ?… oui mais :
– En partie : Quid du médecin ? Quid des kiné ?
… et toutes les équipes transversales ? …
– Les mêmes soignants sur les deux zones …
ªconsignes pas comprises par tous les acteurs
Zone géographique dédiée et/ou
équipe dédiée ?
• Zone géographique dédiée dans
« l’esprit » des soignants :
• Matérialisation d’une zone de danger
• Précautions standards et complémentaires
deviennent obligatoire ?
– Risque de transmission pour le patient
– Peur du soignant d’être « contaminé »
• Consignes plus compréhensibles pour les soignants
CONCLUSION
• Pour prévenir l’émergence et la diffusion
des EPC et ERG …
– RESPECT :
• Des précautions standards
• Des précautions complémentaires
– Travailler avec les acteurs de terrain sur le
bon usage des antibiotiques … qui ne doivent
pas être automatiques